Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 25 гр.Бургас 04.03.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаски окръжен
съд, първо гражданско отделение, в открито заседание на двадесет и трети януари
две хиляди и двадесета година в състав;
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ИВАН ВОДЕНИЧАРОВ
При секретаря В.Димитрова, като разгледа докладваното от съдията т.д.№ 207 по описа за 2018 год. за да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е образувано по
искова молба на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД
с ЕИК *********, представлявано от д-р Спасимир Иванов, представляван от
адв. Мария Милева-Желева – БАК, съд. адрес гр. Бургас, ж.к. Изгрев, бл. 184,
вх.1, ет. 1 против НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с ЕИК *********,
представлявана д-р К.Плочев чрез старши юрисконсулт Елена Йорданова, съд. адрес
гр. Бургас, парк Езеро
Ищецът твърди, че е лечебно заведение регистрирано по ЗЛЗ и ТЗ, като
дейността му се подчинява на постановеното в тези закони. На осн. чл. 59 от ЗЗО
и Националния рамков договор за медицински дейност 2015 г. страните са сключили
индивидуален договор № 020623/19.02.2015 г. Съгласно договора ищеца оказва
болнична медицинска помощ по клинични пътеки /КП/ на здравноосигурени лица, а
ответника е следвало да заплаща за оказаната на пациентите помощ. Срокът за
заплащане е 30-то число на месеца, следващ отчетния /чл. 35/, в случая – до 30
април. Правоотношенията между страните се основават, освен на посочените
нормативни актове и на други, по – конкретно за предмета на делото – Методика
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ. Към договора били
сключени и анекси: -Споразумение № 1/04.03.2015 г., с което се допълва списъка
на лекари работещи по договора с НЗОК; Анекс № 2/05.03.2015 г., с който се
допълват утвърдените суми за заплащане на извършената дейност през месец
февруари 2015 г. /записани в колона м. март/, тъй като към датата на анекса все
още не са прогнозирани стойности за месеца; Анекс № 3/24.03.2015 г., с който за
първи път са определени стойности за оказана помощ /лимити/ за дейности плез
месец март /записани в колона м. април/, както и за следващите месеци от
годината до месец ноември включително. Вписаните в колона април стойности за
дейността през месец март са в размер от 415 127 лв. В сумата били
включени и надвишаващите лимита/стойността суми за месец февруари в размер от
79 157 лв., които били заплатени на 24.04.2015 г. Разликата между двете суми
се явявала определения лимит на ищеца за дейността през месец март 2015 г.,
който е в размер на 335 970 лв. Договорирането е било осъществено в края
на месец март, като от 01.03.2015 г. вече са извършени хоспитализации, а някои
са започнали по време на датата на анекса. Поради това е невъзможно да се
предвиди и планира към същата дата броя на хоспитализациите за целия месец,
както и вида им. До определянето им с договорна клауза ищеца се е намирал в
положение на „непредвидимост“ по отношение стойността, която ще му бъде
заплатена за дейността през месец март ; Допълнително споразумение №
4/07.04.2015 г. Съгласно промените в него, плащането вече ще се извършва
съобразно ПМС № 57/16.03.2015 г. Това споразумение е сключено след приключване
дейността за месец март и е влязло в сила със задна дата – от 20.03.2015 г. на
основанието същото ПМС. Според това постановление месец марот е първия месец, в
който ответника не заплаща цялата отчетена дейност, а само тази по месечните
лимити определяни едностранно по административен ред. Лимитите са договорени на
24.03.2015 г. и късното им определяне е препятствало ищеца да предвиди
измененията в договора, които имат действие занапред. Другата промяна се отнася
до задължението на ответника в срок до 17 часа на седмия работен ден следващ
отчетния период, да изплаща на ищеца месечно известие съдържащо отхвърлена от
заплащане дейност, лекарествени продукти и др. и основанията за това.
Ответникът не е изпълнил това задължение нито до 17 часа на 09.04.2015 г., нито
по-късно. Така сумата, която е предмет на искането в случая е отчитана, но не е
била отхвърлена за плащане от ответника.
Отчетената в ежедневните отчети пред ответника извършена медицинска
дейност по клинични пътеки за периода 01.03.2015 г. – 31.03.2015 г. е в размер
на 423 437 лв. Заплатената от ответника стойност за месец март 2015
г. е в размер на 335 957 лв., за
което са издадени фактури. Останалата незаплатена част за извършената от ищеца
дейност е в размер на 86 572
лв. На 14.01.2016 г-. ищецът връчил
нотариална покана на ответника с искане
да се заплати посочената незаплатена сума. Ответникът е върнал приложените
документи и отказал да заплати сумата. Плащане няма и до датата на исковата
молба. Ищецът обобщава, че е лечебно заведение по см. на закона и изпълнява
болнична медицинска помощ ; сумата от 86 572 лв. е за извършена дейност,
отчетана е и не е заплатена ; лимитът за март 2015 г. е определен, когато вече
хоспитализациите са били осъществени ; ответника не е изпълнил задължението си
отхвърли заплащането за отчетената дейност. По този начин ищецът е изпълнил
задължението си да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, но ответника
не е изпълнил задължението си да плати. По този начин ответника реализира
икономии за сметка на ищеца.
Ищецът отправя искането: да бъде осъден ответника да
заплати:
сумата от 86 572
лв., представляваща стойността на договорена, отчетена в ежедневни отчети
медицинска дейност по оказана болнична помощ – лечение на 129 пациенти по
клинични пътеки през месец март 2015 г., ведно с лихва от датата на исковата
молба до заплащането.
Претендира и разноски.
Правна
квалификация на правата претендирани от ищеца: Правното основание на искането е
чл. 79 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД.
Обстоятелства, на които ответника възразява:
Ответната страна
не признава основателността на иска.
Твърди, че няма
основание да плаща по процесния договор, тъй като сумата надвишава определените
стойности за медицински дейности по Приложение 2 – стойност и обезми на
дейността, медицинските изделия и лекарствените продукти за злокачествени
заболявания в условия на болнична медицинска помощ, както и чл. 4 от Закона за
бюджета на НЗОК, с който НС на НЗОК определа и утвърждава за всяка РЗОК обща
стойност на разходите по месеци.
На следващо място
твърди, че няма основание да плаща, тъй като не е отчетена дейността в рамките на отчетния период след
завършването й на осн. ПМС № 57/16.03.2015 г. Това договорно неизпълнение е
фиксирано в чл. 30, ал.2, т. 2 от договора и съгласно неговото приложение
отчети не се приемат, когато отчитането е извън срокщ. В случая отчетите са от
22.12.2015 г. Алтернативно, при приемане че се дължи, оспорва размера на иска.
Конкретно по
въведените обстоятелства твърди:
Ищецът не е бил в
състояние на „непредвидимост“. Било му е известно, че извършената и отчетена
дейност следва да е в рамките на Приложение № 2, както и стойностите не следва
да надвишават размера на определените и при период, за който няма определена
стойност, всички отчетени в ежедневните отчети случаи се отнасят като „надвишаващи
стойността по чл. 42“ – чл. 40, ал.2, чл. 20, т.6, чл. 42, ал.1, чл. 33, ал.4
отдоговора. Освен това ищеца е подписал анекс № 4 от 07.04.2015 г., с което е
приел окончателния определен лимит за заплащане на дейността. Подписал е
индивидуалния договор от 19.02.2015 г., в който е посочено основанието за
неплащане на надлимитна дейност т.е. бил е запознат с последиците от
неизпълнението му. Изпълнителят – ищец е следвало да се съобразява със
съдържанието на договора и ако дейността надвишава по стойност определената в
Приложение 2 към договора и не е спазил
посочените разпоредби за изменение на стойностите по Приложение 2, ответника
няма основание да плаща. Случаят се отнася до дейности, чийто обем е нормативно
определен. Договорените обеми в НРД се контролират от НЗОК и БЛС, които
контролират и текущото изпълнение на бюджета. В случай на установено
превишаване или неизпълнение на договорени обеми или други отклонения, в
едномесечен срок се договарят промени. Процесния договор следва да се подчинява
и е в съответствие на императивните разпоредби отнасящи се до случая – ЗЗО,
Договора между НЗОК и БЛС, ЗБНЗОК и др. Ответникът има ограничен бюджет и в
неговите рамки го администрира. Ответникът се позовава на ПМС № 57/16.03.2015
г. въвеждащо условието стойностите представени от изпълнителя на болничната
медицинска помощ да не надвишават размера на стойностите определени в
Приложение 2 към индивидуалния договор. Коригирането и определянето на
стойностите е предмет на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и е обвързано с бюджетните
средства, които не позволяват корекции и допълнителни стойности по приложение 2 към процесния договор.
По повод твърдените от ищеца хоспитализации на
лица, които имат право да избират болничното заведение ответникът възразява, че
правото на избор не е оправдание за извършване на дейност над определената
месечна стойност. Изпълнителят е длъжен да следи обема и да се съобразява с
посочените разпоредби за изменение на стойностите по Приложение 2 и да
организира дейността си съобразно договорения обем. В тази връзка следва да
формира листа на чакащи /планова хоспитализация/, да планира и правилно
разпределя приема на пациенти за месеца, като съобразява плановата
хоспитализация с извършената вече спешна. На ишеца е било известно, че е
необходимо извършената и отчетена дейност по клинични пътеки да е в рамките на
стойностите посочени в приложението, както и стойността на отчетените дейности
да не надвишава размера на определените стойности.
Волята на страните
в договора е ясно изразена – изключена е обвързаността на ответника-възложител
от оказана болнична помощ по клинични
пътеки, която надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. посочени в
приложение 2 към договора. По изключение, при особени тежки случа и или
форсмажор изпълнителят следва незабавно да информира с писмо РЗОК, като случаят
се внася в НЗОК за разглеждане и решение. В случая претендираната сума е именно
за „надлимитна дейност“, над определения в договора размер за времето от март
до ноември 2015 г. Ищецът има право да получава договореното заплащане – чл. 4,
ал.1 за извършена, отчетена и потвърдена от ответника дейност, като при
незаплащане има право и на лихва. Ответникът се позовава на договора - чл. 42,
стойността на отчетите да не надвишава размера на определените стойности. В
случая е била възможна актуализация. С анекса от 07.04.2015 г. чл. 42 е
отменен, а чл. 40, ал.6 е изменен и предвижда, че не може да се отчитат
дейности надвишаващи стойностите за месеца в приложение 2 към договора. В чл.
40, ал.8 се предвижда при достигане на месечните стойности водещи до липса на
капацитет за хоспитализации, освен спешни, изпълнителят да формира листа на
чакащи за следващия месец. При спешно лечение изпълнителят изпраща писмо до
РЗОК. Но това ищецът не е направил. В същото време е отчел дейности в по-голям
обем и стойности, като не е организирал правилно работата си според
договореното. Поради това ответникът няма задължение да плаща.
В заключение
ответникът по повод липсата на известия за отхвърляне от заплащане на дейност
твърди, че е неоснователно, защото е резултат от договорно неизпълнение. Ищецът
не може да отчита дейност на стойност надвишаваща определената за месеца, а
дейността не е отчетена в предвидените срокове.
В допълнителна искова молба ищецът не
признава оспорванията. Възражението, че липсва отчет в предвидения срок не
отговаря на договореното и не е въпрос за неизпълнение на договорно задължение
от негова страна. Позовава се също на чл. 40, ал.6 от анекса от 07.04.2015 г.,
че ако се отчете надлимита с отчетните документи, то това е основание за
отхвърляне на заплащането. При определяне на част от дейностите като надлимитни
ответника следва да приема само тези, които отчитат извършената дейност от
определения лимит. При отчитане на надлимит от изпълнителя ответника следва да
му изпрати задължителни за изпълнение писмени указания. Изпълнителят следва в
кратък срок да ги коригира, да издаде кредитно известие към фактурата и да
отчете само лимита, като ако не направи това ще му бъде отхвърлена цялата
отчетена за месеца дейност. Поради това не може да липсва основание за плащане
от страна на ответника, тъй като обратното е нонсенс. Посочва, че ответника не
сочи доказателства оборващи факта че лимитът за месец март е определен при вече
проведени и започнали хоспитализации, вкл. планирани такива, в края на месеца –
анекс № 3824.03.2015 г., т.е. до 24.03.2015 г. няма изобщо определени
стойности, които да е възможно или да не е възможно да се надвишават Поради
това са налице основанията за плащанията за тази дейност, тъй като ищеца до
тази дата няма изобщо лимит. Ищецът твърди, че липсва клауза в договора
задължаваща го да следи достигнатия обем, като формира листа на чакащи.
Позовава се на чл. 182 НРД, според който следва да се определи ден за
хоспитализация, а не да се отлагат всички планови хоспитализации за следващия
месец, както ответникът твърди. Посочената от него нормативна база – чл. 22 от
наредбата за право на достъп до медицинска помощ се отнася до оказване на помощ
и формиране на листа за чакащи пациенти, когато лечебното заведение няма
капацитет за хоспитализацията им. Липсата на капацитет означава липса на
свободни легла и физическа невъзможност на лечебното заведение за прием, а не
наличие на свободни легла за прием, нуждаещи се пациенти, работещ персонал, но
пък наложен лимит задължаващ за отлагане на прием и формиране на листи, което е
липса на финансов капацитет. В договора
няма задължение, което да вменява на ищеца да бездейства със свободни легла, а
нуждаещите се пациенти да се отлагат за планов прием, нито има забрана за
планов прием в последните дни от месеца. Клаузата за ежеседмично информиране на
изпълнителя за достигнати определени стойности е въведена като задължение едва
с анекса от 07.04.2015 г. и е в сила от 20.03.2015 г. и няма как да е изпълнена
от ответника в периода 01.03. – 31.03, нито ищеца да е бил информиран от кога
надвишава лимита си. Липсват и доказателства за такива известия. Липсва клауза
в договора след 24.03.2015 г. ищецът при изчерпване на лимита да не оказва
болнична помощ и да се спират планови приеми от достигане на лимита. Обратното
за добросъвестно изпълнение на дейността ищецът следва постоянно да осигурява
достъп до болнична помощ, да разполага по всяко време с медицински специалисти,
да осигурява 24-часово изпълнение на лечебната дейност, да поддържа постоянно
медицинската апаратура в изправност. За изпълнението на тези възложени от
ответника задължения не е поставено ограничение на приема на здравноосигурени лица
– съобразно лимита на осигурените средства. Съгласно ПМС № 57/16.03.2015 г-.
ответника е в задължение да заплати на изпълнителя на болнична помощ за всеки
отделен случая по клинична пътека при наличието на изброени условия – чл. 10,
ал. 1 от Приложение 2Б, като за всички прентендирани в случая за заплащане
изпълнени клинични пътеки посочените критерии са налице. В тази връзка се
поддържа, че ответника не е изпращал до ищеца известия за отхвърляне от плащане
за претендирания надлимит, което е договорено от страните. Това представлява
неизпълнение на договорни задължения от страна на ответника по чл. 32, , ал.11
от договора т.е изпълнените клинични пътеки са отчетени и не са били отхвърлени
за плащане от ответника с месечно известие. Отчетената дейност не е заплатена
от ответника с аргумента, че е достигнат и надвишен месечния лимит по
Приложение № 2 към договора. Същите са въведени с решение на Надзорен съвет на
ответника от 27.01.2015 г., кото в тази му част е прогласено за нищожно от
АдмС-София, потвърдено с решение на ВАС.
В допълнителен отговор ответната страна поддържа тезата си.
Превишаването на
стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането. Задължението
на ответника е да плати, но в рамките на определените стойности по чл. 4 ЗБНЗОК
за 2015 г. Дейността не е отчетена по съответния ред и срокове съгласно
договора и ПМС № 57/16.03.2015 г., като приложените спецификации и дебитно
известие са от 22.12.2015 г. Дейността нито е договорена, нито е отчетена по
съответния ред и срок. Още на 05.03.2015
г. /анекс № 2/ е посочена стойността за месец март и от тази дата са определени
и утвърдени сумите за заплащане съгласно
стойностите по приложение. Ответникът е приел договорно задължение да плат, но
само в рамките на договорените стойности по приложението. Задължението не е
безусловно, то е в рамките на бюджета. Коригиране на стойности може да има само
при писмено искане и то в регламентирания срок за представяне на отчетите за
месеца. При надвишаване изпълнителя подава писмено заявление за увеличение на
стойността на разходите за дейността. Такова заявление ищеца не е подавал в
съответния срок. Подадено е мотивирано искане на 09.06.2015 г. – извън срока и
същото не е конкретно за месеца, а за годишните стойности за болнична помощ,
т.е ищеца не се е възползвал от възможността за увеличение на стойността. Относно
понятието „липса на капацитет“ твърди, че няма легална дефиниция и може да се
отнася както за липса на легла за прием така и за липса на финансов капацитет.
Признава, че всяко здравноосигурено лице има право на достъп до медицинска
помощ, но при надвишаване на договорния лимит и въпреки желанието на пациента
да се лекува именно в заведението с надвишен лимит, няма пречка да му бъде
отказано и да бъде насочен към друго заведение.
В съдебно
заседание чрез адв Ж. искът се поддържа, ангажират се доказателства и се
пледира за уважаване.
Ответната страна
чрез юк Демирева и юк Йорданова оспорват иска, пледират за отхвърлянето му.
Фактическа обстановка:
Страните не спорят, че на ищеца е разрешено от
МЗ да осъществява лечебна дейност и че е лечебно заведение регистрирано в
регистъра на МЗ осъществяващо лечебна дейност.
В това качество ищецът е сключил с ответника
НЗОК договор № 020623/19.02.2015 г. на осн. чл. 59 ЗЗО и в изпълнение на НРД
между НЗОК и БЛС. Съгласно договора ищецът се задължил да оказва болнична
медицинска помощ на здравно осигурени лица срещу задължението на възложителя
НЗОК да заплаща обемите на извършената и отчетена болнична медицинска помощ по
договорените цени. Заплащането е следвало да бъде осъществено в срок до 30-то
число на месеца, следващ отчетния с изключение на плащания, за които е
предвиден друг срок /чл. 35/. Договорът е бил анексиран четири пъти, като за
случая са важими три от тях. С анекс от 05.03.2019 г. е променено приложение №
2 към договора, като е допълнено с
утвърдените суми за заплащане през месец март за дейността през месец февруари.
С анекс от 24.03.2015 г. на основание решение на НС на НЗОК са договорени
утвърдените от НС годишни стойности за дейностите по болничната медицинска
помощ към договора и разпределението им
по месеци. Стойностите за колона месец март 2015 включват дейности за месец
февруари 2015 г. Според точка 2.2 от анекса колона април включва отчетената
дейност от месец февруари 2015 г., чиято стойност надвишава определените
стойности за този месец и утвърдените
стойности за дейността през месец март 2015 г. Определени са стойностите за
останалите месеци по колони от май до декември, включващи определените
стойности за дейност съответно април 2015 г. – ноември 2015 г. С последния
анекс от 07.04.2015 г. е договорено плащането да се извършва в съответствие с
ПМС № 57 / 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане
на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т.2 ЗЗО по : методика за остойностяване
и методика за заплащане, както се изменят и допълват множество от договорните
клаузи.
На 14.01.2016 г.
на ответника е връчена нотариална покана. В нея ищецът се позовава на ПМС №
57/2015 г. и на факта на оказана надлимитна медицинска помощ на здравно осигурени
лица имащи право на безплатна медицинска помощ, посочено е че лечебното
заведение търпи загуби от март 2015 г., като не е получило заплащане за общо
1 654 лекувани здравно осигурени пациенти по клинични пътеки и е отправил
покана да се заплати в рамките на месечен срок .
С отговор на
поканата от 16.01.2016 г. НЗОК е отказала да плати с аргумента, че извършените
дейности надвишават стойностите посочени в приложение 2 към договора.
Съдът е
назначил експертизи.
Вещото лице по съдебно-медицинската
експертиза е изследвало и анализирало приложените по делото документи за 129
направления за хоспитализация по които е работил ищеца като лечебно заведение,
както и другите доказателства по делото и е извършило съответните справки по
НРД и съпътстващите го нормативни документи.
Дава заключение, че пациентите лекувани по 57 обследвани клинични пътеки
са действително хоспитализирани в условията на спешност, като на всички е
издадена епикриза със спешна диагноза, подписана от двама лекари и подпечатана
с печата на болницата. За лечението може да бъде направен извода, че е
осъществено с добро качество. Документалното отразяване на приложеното лечение
на заболяванията по КП отговаря на приложимите стандарти за лечение , като
всички отговарят на критериите за заплащане на КП съгласно процесния договор.
Спазени са условията за завършена КП по см. на §1, т.2 от ДР на НРД за МД за
2015 г. По останалите 72 случая на планов прием също са изпълнени изискванията съгласно
договора между страните : индикация за хоспитализация, изпълнен
диагностично-лечебен алгоритъм на съответната КП, поставена окончателна
диагноза., спазване условията за дехоспитализация и са изпълнени условията за
завършена КП. Всички 129 КП са документирани и одобрени от МЗ.
Вещото лице по
съдебно-икономическата експертиза дава заключение, че в приложението № 2 към
договора и към анекс № 2 за извършване на плащането през 2015 г. – април, отнасяща
се за извършена дейност през месец март, не е посочена стойност определена на
ищеца за дейност по КП. За дейността през месец март в колоната за месец април е
посочена стойност, определена на ищеца по КП в размер на 415 127 лв. Тази
сума включва стойност на извършена дейност над лимита за м. февруари 2015 г. – 79 157 лв., за
която е издадено дебитно известие от 03.04.2015 г. и стойност над лимита за дейности по КП за
месец март 2015 г. – 335 957 лв., за която е издадена фактура от
14.04.2015 г. Стойността на цялата извършена медицинска дейност в лечебното заведение
през месец март 2015 г. , включваща 671 бр. отчетени лечения е в общ размер
422 529 лв. Стойността на заплатената от НЗОК извършена дейност за март
2015 г. включваща 542 бр. отчетени лечения е в общ размер 335 957 лв., за
която стойност е издадена фактурата. Единичните цени и общата стойност на
обобщените в спецификацията 129 лечения са правилно посочени и отговарят на
тези посочени в таблицата по чл. 19 от договора. Общата стойност на процесните
129 лечения е за сумата от 86 572 лв., включваща: 57 случая на
хоспитализация по спешност от 32 988 лв. и 72 случая на хоспитализация с
планов прием - 53 584 лв. Обобщената
в представената от ищеца спецификация за 129 направления за хоспитализация
напълно съвпадат с представената от ответната НЗОК „Детайлна справка КП-НМС на
Лайф хоспитал от 01.03.2015 г. до 31.03.2015 г“ по номера на История на
заболяването и Клинични пътеки, както и по данните за времето на прием и
изписване.
При такива факти съдът намира от правна
страна:
Спорът се свежда до следното: Следва ли да бъде
заплатено изработеното от лечебното заведение чрез лечение на здравно осигурени
лица, което лечение е предмет на НРД-2015 г., на процесния договор и анексите към него или не следва да бъде
заплатено поради това, че е „надлимитно“ и не подлежи на плащане, тъй като
надхвърля отпуснатия на лечебното заведение лимит за първото тримесечие на 2015
г.
Съдът
намира, че плащане следва да бъде извършено и за надлимитните дейности по
съображенията:
Конституцията
на РБ – чл. 52 постановява, че гражданите имат правото на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния
бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други
източници при условия и по ред, също определени
със закон.
Такъв
закон е Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, който в чл. 5 е посочил
принципите на задължителното здравно осигуряване, а в чл. 35 е установил
правото на задължително здравно осигурени лица да получат медицинска помощ на здравни дейности, гарантирани от бюджета
на НЗОК, както и да избират лекуващ лекар от съответното лечебно заведение,
което е сключило договор с НЗОК.
В
изпълнение на постановленията на Конституцията и закона – чл. 53 ЗЗО, НЗОК и
БЛС сключват НРД за медицинските дейности.
На основание посочените нормативи е сключен
и процесния договор между ответната НЗОК и ищеца, като лечебно заведение - изпълнител
на медицинската помощ по см. на ЗЗО. В договора ищецът се е задължил в чл. 5 да
осигурява договорената безплатна медицинска помощ по НРД за 2015 г. ; да оказва
безплатна медицинска помощ при спазване установените в НРД правила и изисквания за диагностика и лечение ; да
разполага с медицински специалисти по време на изпълнението на договора ; да
осигурява непрекъснато изпълнение на лечебната дейност ; да не изисква
заплащане или доплащане от здравно осигурените лица, извън посочените
изключения, както и да осигурява условия гарантиращи правата на здравно
осигурените лица в качеството им на пациенти при оказване на болничната помощ.
Както в законовите източници, така и в процесния договор не е предвидено
лечебното заведение, като изпълнител, да осъществява медицинските услуги за
своя сметка. На задължението на лечебното заведение да предостави пълния обем
медицинска помощ, който не може да бъде ограничаван, противостои задължението
на НЗОК да заплати за оказаната помощ по договорените КЗ без да бъдат поставяни
лимити. Този извод е съобразен с договорната воля на страните, тъй като
договора не предвижда лечебното заведение да прекрати оказване на медицинска
помощ след изчерпване на определените по договора стойности. Лимитът е въведен
с решение от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК, но същото в тази част е било
прогласено за нищожно от АдмС-София град
по адм. д. № 7527/2015 г., потвърдено от ВАС по адм. д. № 11702/2016 г.,
поради което следва да се приеме, че няма правно основание за въвеждане на
лимит. Независимо от това с установените лимити не следва да бъдат ограничавани
правата на здравно осигурените лица да получат свободен достъп до медицинска
помощ, както и да избират свободно лекар и лечебно заведение в обхвата на
здравните дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Още повече, че определените
обеми и стойности са прогнозни и биха могли да бъдат надхвърлени извън волята
на лечебното заведение, за което в ЗБНЗОК е заложен резерв. Заложените в закона
принципи за заплащане на безплатната медицинска помощ изключват прехвърляне на
финансовата тежест за лечението на здравно осигурени лица от държавата на
лечебните заведения, като изпълнители или на здравно осигурените лица за
оказаната медицинска помощ в обхвата по закона, тъй като това би било нарушение
на правата им.
При
установеното по делото реално изпълнение на договорните задължения на ищцовото
лечебно заведение и са спазени съответните процедури, извършените дейности по
чл. 45 ЗЗО подлежат на плащане от НЗОК в исковия размер от 86 575 лв,
който е установен по делото от вещото лице.
Налага се
крайния извод за основателност на иска, който следва да се уважи в посочения
размер, ведно с лихва от исковата молба.
При това
разрешение на спора на ищеца следва да се присъдят разноски в размер на 7 615,
88 лв., съгласно списък, за каквато сума ответника да се осъди да заплати.
Като се води от тези мотиви съдът
Р Е
Ш И
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с ЕИК *********,
представлявана д-р К.Плочев чрез старши юрисконсулт Елена Йорданова, съд. адрес
гр. Бургас, парк Езеро да заплати на
МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД с ЕИК
*********, представлявано от д-р Спасимир Иванов, представляван от адв. Мария
Милева-Желева – БАК, съд. адрес гр. Бургас, ж.к. Изгрев, бл. 184, вх.1, ет. 1
сумата от 86 572 лв.,
представляваща стойността на договорена, отчетена в ежедневни отчети медицинска
дейност по оказана болнична помощ – лечение на 129 пациенти по клинични пътеки
през месец март 2015 г., ведно с лихва от датата на исковата молба до
заплащането.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА
КАСА с ЕИК *********, представлявана д-р К.Плочев чрез старши юрисконсулт Елена
Йорданова, съд. адрес гр. Бургас, парк Езеро да заплати на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД с ЕИК *********, представлявано от д-р
Спасимир Иванов, представляван от адв. Мария Милева-Желева – БАК, съд. адрес
гр. Бургас, ж.к. Изгрев, бл. 184, вх.1, ет. 1 сумата от 7 615, 88 лв., съдебни разноски съгласно списък.
РЕШЕНИЕТО
може да се обжалва пред АС-Бургас в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
Окръжен съдия: