Р Е Ш
Е Н И Е № 260062
Гр. Пловдив, 4.11.2020 година
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АПЕЛАТИВЕН СЪД, трети граждански състав в открито съдебно заседание на четиринадесети октомври две хиляди и двадесета
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Стела Дандарова
ЧЛЕНОВЕ: Вера Иванова
Катя Пенчева
с участието на секретаря Анна Стоянова разгледа докладваното от съдията
Вера Иванова въззивно търговско
дело № 424
по описа за 2020 година и, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е въззивно по
реда на чл. 258 и сл. от ГПК.
Обжалвано е решение № 20240, постановено на 17.07.2020
г. по т.д. 2/2020 г. на Окръжен
съд–С., с което е осъдена нзок-гр.С. да заплати на МБАЛ- Д-р Б.Ш. АД С.следните
суми: сумата 2 543 лв.,
представляваща извършена, но незаплатена болнична медицинска помощ за
здравноосигурени лица за периода от 1.03.2017 г. до 31.03.2017 г. по договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210235/18.02.2015 г., изменен и
допълнен с допълнително споразумение № 35/27.05.2016 г., ведно със законната
лихва върху сумата, считано от предявяване на иска 6.01.2020 г. до
окончателното й изплащане, и сумата 670,42 лв., представляваща мораторната
лихва за забавено плащане на сумата 2 543 лв. за периода от 1.05.2017 г.
до 6.01.2020 г.; сумата 13 368 лв., представляваща извършена, но
незаплатена болнична медицинска помощ за здравноосигурени лица за периода от
1.04.2017 г. до 31.05.2017 г. по договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 210235/23.05.2017 г., ведно със законната лихва върху сумата,
считано от предявяване на иска6.01.2020 г. до окончателното й изплащане, и
сумата 3 500,96 лв., представляваща мораторните лихви за забава върху
сумата 13 368 лв., считано от падежа на всяко месечно задължение до датата
на предявяване на иска в съда 6.01.2020 г.; сумата 68 959 лв.,
представляваща извършена, но незаплатена болнична медицинска помощ за
здравноосигурени лица за април, май и октомври 2018 г. по договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки № 210235/23.05.2018 г., ведно със
законната лихва върху сумата, считано от предявяване на иска 6.01.2020 г. до
окончателното й изплащане, и сумата 11 196,28 лв., представляваща
мораторните лихви за забава върху сумата 68 959 лв., считано от падежа на
всяко месечно задължение до датата на предявяване на иска в съда 6.01.2020 г.,
а също и сумата 8 464,64 лв.- съдебните разноски по делото.
Жалбоподателят Н.з.к. моли решението да бъде
отменено като неправилно по съображения, изложени във въззивната жалба от 23.07.2020
г., и да бъде постановено от въззивния съд решение, с което да бъдат отхвърлени
предявените срещу НЗОК искове. Като ответник в производството пред окръжния съд
оспорва исковете като неоснователни. Не заявява искане за събиране на нови
доказателства във въззивното производство. Претендира за присъждане на разноски.
Ответникът по жалбата МБАЛ- Д-р Б.Ш.
АД С.моли тя да бъде отхвърлена като
неоснователна по съображения, изложени в отговора от 4.08.2020 г. Като ищец в
производството пред окръжния съд предявява обективно кумулативно съединени
искове с правно основание чл. 79, ал.1 от ЗЗД във вр. с чл. 59,ал.1,вр. чл. 47 от ЗЗО и чл. 86,ал.1 от ЗЗД за осъждане на ответника да му заплати дължими суми,
както следва: сумата 2 543 лв., представляваща извършена, но незаплатена
болнична медицинска помощ за здравноосигурени лица за периода от 1.03.2017 г.
до 31.03.2017 г. по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
210235/18.02.2015 г., изменен и допълнен с допълнително споразумение №
35/27.05.2016 г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от
предявяване на иска 6.01.2020 г. до окончателното й изплащане, и сумата 670,42
лв., представляваща мораторната лихва за забавено плащане на сумата 2 543
лв. за периода от 1.05.2017 г. до 6.01.2020 г.; сумата 13 368 лв.,
представляваща извършена, но незаплатена болнична медицинска помощ за
здравноосигурени лица за периода от 1.04.2017 г. до 31.05.2017 г. по договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210235/23.05.2017 г., ведно със
законната лихва върху сумата, считано от предявяване на иска6.01.2020 г. до
окончателното й изплащане, и сумата 3 500,96 лв., представляваща
мораторните лихви за забава върху сумата 13 368 лв., считано от падежа на
всяко месечно задължение до датата на предявяване на иска в съда 6.01.2020 г.;
сумата 68 959 лв., представляваща извършена, но незаплатена болнична
медицинска помощ за здравноосигурени лица за април, май и октомври 2018 г. по
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210235/23.05.2018
г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от предявяване на иска
6.01.2020 г. до окончателното й изплащане, и сумата 11 196,28 лв.,
представляваща мораторните лихви за забава върху сумата 68 959 лв.,
считано от падежа на всяко месечно задължение до датата на предявяване на иска
в съда 6.01.2020 г. Не заявява искане за събиране на нови доказателства във
въззивното производство. Претендира за присъждане на разноски за въззивното
производство.
Пловдивският апелативен съд провери законосъобразността на обжалваното
решение съобразно разпоредбата на чл. 269 от ГПК и във връзка с оплакванията и
исканията на жалбоподателя, прецени събраните по делото доказателства поотделно
и в тяхната съвкупност и намери за установено следното:
Безспорно е между страните,
че на 18.02.2015
г. между болницата-ищец и ответника НЗОК чрез РЗОК-гр.С. е сключен
представеният от ищеца с исковата молба в копие първи договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 210235/18.02.2015 г., както и че на
27.05.2016 г. е сключено между страните допълнително споразумение към същия
договор, представено също в копие от ищеца с исковата молба. Безспорно е също
така, че този договор е действал между страните до 1.04.2017 г. Няма спор също
така, че между страните са сключени и представените от ищеца в копия с исковата
молба втори договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
210235/23.05.2017 г. и трети договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 210235/23.05.2018 г., както и че договорът от 23.05.2017 г. е действал
между страните до влизането в действие на договора от 23.05.2018 г. (на
1.04.2018 г. за посочени клинични пътеки и от 23.05.2018 г. за други, посочени
клинични пътеки). Не се спори също така, че през месец март на 2017 г. при
действието на първия договор болницата е оказала болнична медицинска помощ
на пациенти-здравноосигурени български
граждани, за което претендира плащане на исковата сума 2 543 лв. като
неиздължена за възнаграждение за извършена дейност по клинични пътеки. Не се
спори и че през месеците април и май на 2017 г. при действието на втория
договор болницата е оказала болнична медицинска помощ на пациенти-здравноосигурени български граждани,
за което претендира плащане на исковата сума 13 368 лв. като неиздължена за възнаграждение
за извършена дейност по клинични пътеки. Няма спор и че през месеците април,
май и октомври на 2018 г. при действието на третия договор болницата е оказала
болнична медицинска помощ на
пациенти-здравноосигурени български граждани, за което претендира плащане
на исковата сума 68 959 лв. като неиздължена за възнаграждение за извършена
дейност по клинични пътеки. Няма спор, че тези суми не са изплатени от
ответника НЗОК по една единствено причина - че те са извън рамките на
стойностите, посочени в Приложенията № 2 към всеки от договорите. Спори се
между страните дали ищецът има право да получи от ответника исковите суми, след
като те са за стойност на лечение на здравноосигурени пациенти, извършено след
достигането на стойностите, посочени в Приложенията №2 към договорите.
С подадената на 6.01.2020 г.
искова молба болницата-ищец твърди, че по силата на всеки от трите договори тя
се е задължила да извършва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на
здравноосигурени лица, съответно, с влагане при изпълнение на определени
клинични пътеки на медицински изделия по утвърден с решение на НС на НЗОК
списък, като НЗОК чрез съответната РЗОК дължи плащане до 30-то число на месеца,
следващ отчетния. Твърди, че в изпълнение на своите задължения съгласно закона
и договора болницата през месец март на 2017 г., през месеците април и май на
2017 г. и през месеците април, май и октомври на 2018 г. е извършила и отчела
болнична помощ в полза на здравноосигурени лица, която е приета от ответника
чрез персонализираната информационна система на НЗОК, но не е заплатена. Затова
претендира за присъждането на трите искови суми 2 543 лв., 13 368 лв.
и 68 959 лв. (като по отношение на третата сума за главница, както и за
мораторна лихва върху нея, е допуснато изменение на иска в съдебното заседание
на окръжния съд на 24.06.2020 г.) ведно със законни лихви и ведно с мораторни
лихви (съответно, 670,42 лв., 3 500,96 лв. и 11 196,28 лв.).
С отговора на исковата молба
ответникът НЗОК заявява, че годишната обща стойност на разходите за болнична
медицинска помощ за 2017 г. и 2018 г. се определя по правила, регламентирани в
чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г., като НЗОК определя за всяка РЗОК
годишна обща стойност на разходите, разпредЕ. по месеци, а РЗОК определят
стойността за дейностите по чл.4,ал.1 от същия закон към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци, като
стойностите за изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, по месеци
и по тримесечия са задължителни за тези изпълнители и са неразделна част от индивидуалните
им договори с НЗОК съгласно чл. 7,ал.2 от Правилата за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл. 4,ал.1,т.1 и т.2 и за използване
на средства от резерва по чл. 1,ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2017 г. и за 2018
г. Позовава се на решение № 2/22.02.2007 г. по конст.д. № 12/2006 г. на
Конституционния съд на Република България, с което е прието, че медицинската
помощ, до която осигурените лица имат право на свободен достъп при условията на
равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и
обем, именно който законно определен размер на финансови средства намира израз
в стойностите по Приложение №2 към договорите, което е в съгласие с цялата
относима нормативна уредба. Посочва относими към спора правни норми от
действащите в исковия период нормативни актове (ЗЗО), с оглед на които според
ответника следва да се даде отговор на основния въпрос по делото, а именно
дължи ли НЗОК заплащане на стойности извън определените в Приложение № 2 към
всеки от трите договора. Заявява, че съгласно посочените разпоредби на ЗЗО
стойностите на разходите за видовете медицинска дейност, залегнали в разходната
част на бюджета на НЗОК, гарантират заплащането на медицинската помощ, която се
реализира чрез механизма на договаряне, предвиден в НРД и съобразно рамките на
бюджета на НЗОК, респективно, в договорите с изпълнителите. Посочва, че
нормативен акт, който регламентира заплащането на медицинската помощ през
процесния период, е ПМС №57/16.03.2015 г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55,ал.2,т.2 от ЗЗО,
с което се въвежда Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ, Приложение №2Б към чл.2 на ПМС, съгласно която основно условие за
заплащане на всеки един отделен случай по клинична пътека, процедура и за
вложени медицински изделия, включени в Приложение № 10, и процедури по
Приложения №12,13 и 15 към член единствен от Наредба №40/2004 г. е същите да са
отчетени по реда на тази методика (чл. 10,ал.1,т.5, чл.11,ал.1,т.4, чл.16,т.3),
а според чл. 21,ал.1 от Методиката стойностите на дейностите в болнична
медицинска помощ по договорите на изпълнителите на БМП се определят съгласно
чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са неразделна
част от индивидуалните им договори (Приложение №2 към индивидуалните договори).
Заявява, че съгласно чл. 28,ал.1 от договора от 18.02.2015 г. и чл.32,ал.1 от
договорите от 23.05.2017 г. и 23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки възложителят заплаща договорената и извършена дейност по КП на
изпълнителя след представяне на първични и финансовоотчетни документи, а в
случая лечебното заведение не е изпълнило това задължение, не е фактурирало
извършената и претендирана в настоящото производство дейност. Заявява, че
ищецът е извършил надлимитна дейност по клинични пътеки, която не е отчел в
срока и по реда, предвиден в договорите. Счита, че в случая е налице начална
липса на основание за заплащане на изпълнителя на болнична медицинска помощ,
тъй като се касае за несъответствие с правни разпоредби, а именно отсъствие на
изискване по ЗЗО, НРД за медицинските дейности 2015 г., 2017 г. и 2018 г., ПМС
№57 и Правилата, което да позволява плащането на сумите за дейности,
надвишаващи договорените. Заявява, че сключвайки договор при условията и по
реда на НРД за медицинските дейности от 2015 г., 2017 г. и 2018 г. изпълнителят
на болнична медицинска помощ се е съгласил да изпълнява предвидените в същия и
свързаните с него нормативни актове изисквания. Заявява, че текстът на чл.
20,т.6 от договора от 18.02.2015 г., съответно, чл. 25,ал.6 от договора от
23.05.2017 г., предпоставя императивно като условие за заплащане на
медицинската помощ извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите,
посочени в Приложение 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на
болнична медицинска помощ“. Заявява, че листата на чакащи е свързана с
планиране на болничния прием и нейната задължителност е правно регламентирана в
Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, приета с ПМС №
119/22.05.2006 г., в относимата към процесния период редакция от 2011 г. на чл.
22,ал.1, а именно че при липса на капацитет за планова хоспитализация лечебното
заведение изготвя листа на чакащите за всяка клиника и/или отделение, като
същото задължение е посочено и в нормата на чл. 21,ал.4 от ПМС № 57/16.03.2015
г., в сила от 20.03.2015 г., а именно че при достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ, а с допълнително споразумение, подписано
от страните, е изменен чл.1,ал.2,т.1, като е въведено задължение на възложителя
(НЗОК) съгласно изискванията и при условията на ПМС № 57/16.03.2015 г. Твърди,
че ищецът не е изпълнявал през целия процесен период свое договорно и
нормативно заложено задължение, поради което е надхвърлял системно определените
стойности по Приложение 2, за които липсва законово задължение на НЗОК да
заплаща. Заявява, че в договора относимите нормативни разпоредби са възпроизведени
без отклонение от действащите нормативни разпоредби. Заявява, че съгласно
нормативната уредба, действаща в процесния период, липсва правно основание за
заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в Приложение №2 към договорите
годишни, респективно, месечни стойности. Заявява, че аналитичният прочит на
текстовете на чл. 28,ал.1, чл. 32,ал.13,т.6 и чл.40,ал.1,ал.2 и ал.3 от
договора от 18.02.2015 г. и съответните разпоредби на договора от 12.05.2017 г.
сочи на извода, че за НЗОК не съществува задължение да закупува медицинска
дейност, надвишаваща определените месечни стойности, посочени в Приложение №2
към договорите. Възразява срещу размера на иска, като счита, че същият е
неправилно определен както по отношение на главницата, така и по отношение на
лихвата.
С допълнителната искова молба
ищецът оспорва възражението на ответника, че за претендираната надлимитна
дейност няма издадени фактури, като заявява, че за всеки един период са
издавани такива и представяни на ответника, който не ги е приемал с аргумент,
че може да се фактурира дейност само в уговорените обеми и е изискал корекция
на същите, което е било и условие за заплащане на лимитната дейност. Посочва,
че по тази причина болницата е издала фактури само за безспорната (лимитна)
част от задълженията на ответника, а за спорните суми (предмет на исковете) е
издал проформа дебитни известия. Заявява, че при влизане в сила на решение за
уважаване на исковете ще бъде коригирана данъчната основа по вече издадените
фактури, като бъде увеличена със стойността на надлимитната дейност и ще бъдат
издадени дебитни известния за нея по чл. 115 от ЗДДС, в съответствие с
практиката, уредена в законодателството при наличие на правен спор и
непостигане на съгласие от страните за съдържанието на дължимата фактура.
С отговора на допълнителната
искова молба ответникът заявява, че са неверни твърденията за всеки период да
са издавани фактури за надлимитната дейност и да са били представяни в РЗОК,
които да не са били приемани. Заявява, че проформа дебитни известния и проформа
фактури не представляват официални документи, не представляват финансовоотчетни
документи съгласно закона и договора. Заявява, че от страна на НЗОК/РЗОК при
извършване на годишната инвентаризация на разчетите и на основание сключените
договори за оказване на болнична помощ за 2017 г. и 2018 г. са изпращани писма
до болницата за потвърждаване на разчетите.
С обжалваното съдебно решение
окръжният съд посочва, че спорът между страните е за това следва ли да се заплати
от НЗОК надлимитната дейност на лечебното заведение за процесните периоди. Съдът
посочва, че съгласно НРД за 20017 г. и НРД за 2018 г. изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните
договор. Съдът намира, че в чл. 35 от ЗЗО е регламентираното правото на
задължително зравноосигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и да избират
лекар от лечебното заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с
РЗОК, като за осигуряването на това право на здравноосигурените лица НЗОК е
длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице, в
която болница то е избрало да се лекува. Затова съдът преценява, че клаузите на
чл. 20,т.6, чл.40,ал.2 и чл. 41 от договора от 18.02.2015 г., съответно на чл.
34, чл. 37, ал.5,6,7 и 8, чл. 40,ал.2 от договора от 23.05.2017 г. и на чл. 34,
чл. 38,ал.4 и ал.7, чл. 39,ал.2 от договора от 23.05.2018 г., съгласно които
НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения
болничен бюджет за съответния месец съгласно Приложение № 2 към договора, са в
противоречие с изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените
лица. Съдът посочва, че е безспорно извършването от ищеца на дейностите, които
са над определените му лимити и за които той е издал представените по делото
проформа фактури, като преценява, че така ищецът е отчел законните права на
здравноосигурените лица, които са потърсили лечение при него през процесните
месеци, изпълнявайки своите задължения по договора като лечебно заведение,
поради което тези суми подлежат на плащане от ответника. Съдът приема, че както
ЗЗО, така и други нормативни актове, уреждащи отношенията по предоставяне на медицинска
помощ, не предвиждат основание да се откаже плащане в полза на изпълнителя на
медицинска помощ на възнаграждение за дейности, надвишаващи уговорените лимити,
като в НРД за 2017 г. и в НРД за 2018 г. не са предвидени ограничения (лимити)
в стойностите на предоставените от изпълнителите на медицинска помощ здравни
услуги, поради което няма основание да се приеме, че дейности, извършени от
изпълнителя на медицинска помощ след достигане на лимита, не подлежат на плащане
от възложителя НЗОК. Съдът счита, че е в противоречие с императивните норми на
ЗЗО (чл. 4,ал.1 и ал.2, чл. 35,ал.1,т.2, чл. 45, чл. 47) да се уговаря между
НЗОК и изпълнителя на медицинска помощ стойности, до които ответникът в
качеството му на възложител да дължи плащане на възнаграждение, а за
медицинската помощ, предоставена след достигане на съответната стойност, да не
се дължи възнаграждение на изпълнителя. Съдът преценява, че достигането на
определени стойности в сключения по реда на чл. 59 от ЗЗО договор не
представлява основание за отказ да се предостави медицинска помощ от
изпълнителя, но и не представлява основание възложителят да откаже плащане на
дейности над лимита, доколкото съответните дейности (над лимита) попадат в
предмета на договора и представляват дължима от ищеца престация в полза на
трето лице (здравноосигурен пациент). Съдът приема, че съгласно чл. 26,ал.2 от ЗЗО със средства от резерва на НЗОК се плащат разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурени
пациенти и според тази норма волята на законодателя е изпълнителят на болнична
медицинска помощ да получи плащане за всички оказани от него здравни услуги и в
случаите, когато е налице отклонение между заложени в договора стойности и
стойност на реално предоставени дейности (надлимитни). Съдът посочва, че този
извод се потвърждава и от нормите на чл. 4,ал.4 от ЗБНЗОК за 2017 г. и от
ЗВНЗОК за 2018 г., съгласно които НС на НЗОК приема правила за използване на
средства от резерва за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ. Съдът намира, че осигурените лица,
в чиято полза са сключени индивидуалните договори по чл. 59 от ЗЗО между НЗОК и
изпълнителя на медицинска помощ, не са страни по процесните договорни
правоотношения, поради което всякакви ограничения в договорите, които по
същество рефлектират върху осъществяване на правата им по чл. 4,ал.1 от ЗЗО, са
нищожни. Съдът посочва и че в одобрената с ПМС № 57/16.03.2015 г. Методика за
остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55,ал.2,т.2 от ЗЗО е
предвидено задължение за плащане на дейност, която надвишава стойността
определение в Приложение №2 – чл. 21,ал.4 от Приложение 2Б на Методиката. Съдът
посочва, че правото на здраве на гражданите, уредено с нормата на чл. 52,ал.1
от Конституцията като право на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна
медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
ред, определени със закон, е в основата на дейностите по осъществяване на
държавната здравна политика и има приоритет пред икономическите съображения за
ефективност на здравните грижи и минимизиране на разходите. Съдът намира, че невключването
на пациентите в листата на чакащите, а своевременното оказване на болнична
помощ, не обосновава извод за недължимост на плащането въобще, защото
нуждаещите се здравноосигурени лица биха получили болничната помощ през същия
месец, ако изберат друго лечебно заведение, което не е надхвърлило лимита за
хоспитализации, или в съответния по-късен момент, но отново в рамките на 2017
г., съответно, на 2018 г., ако бяха включени в листата на чакащите,
следователно и в двата случая се дължи плащане от НЗОК от бюджета й за 2017 г.,
съответно, за 2018 г. и възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл.
26,ал.2 от ЗЗО и чл. 4,ал.4 от ЗБНЗОК за 2017 г., съответно, на ЗБНЗОК за 2018
г. Във връзка с възражението на ответника, че не дължи плащане поради неиздаването
на фактури от ищеца за процесните дейности съдът посочва че съгласно договорите
задължението за представяне на отчетните документи е свързано със заявяване за
плащане само на дейностите, които са в рамките на посочените от възложителя
лимити, определени в Приложение № 2 към договорите, поради което и при
изпращането на такива документи те е нямало да бъдат приети. Затова съдът
преценява, че непредставянето на финансово-отчетни документи в сроковете по
договорите не е основание да се приеме недължимост на стойностите за
осъществената надлимитна медицинска дейност и да се разглежда като
правопораждащ факт за задължението да се заплати стойността на осъществената
медицинска дейност. Съгласно посоченото в заключението на ССЕ съдът приема, че
ищецът като изпълнител по договорите е издал финансово-отчетни документи за
одобрената осъществена медицинска дейност за процесните периоди, които са
надлежно осчетоводени по НСС и ЗСч. Съдът приема, че поради акцесорността на
иска по чл. 86 от ЗЗД същият е основателен и ще следва да се уважи в
претендираните от ищеца размери.
С подадената въззивна жалба
жалбоподателят твърди, че съгласно нормативната уредба, действаща по време на
процесния период, липсва правно основание за заплащане от страна на НЗОК на
недоговорени в Приложение № 2 към договора годишни стойности. Заявява, че
съгласно решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд на Република България
по КД № 12/2006 г. обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат
определени, т.е. не са неограничени. Посочва, че във връзка с необходимостта от
определянето на обема здравни дейности чл. 29 от ЗЗО предвижда ежегодното
приемане със закон на бюджета на НЗОК, с който съгласно ал.3 задължително се
определят и диференцираните разходи по здравноосигурителни плащания за
изброените в отделни точки дейности, между които и за болничната медицинска
помощ. Посочва, че съгласно чл.4,ал.1,т.1 от ЗБНЗОК за 2017 г. и от ЗБНЗОК за
2018 г., приети в изпълнение на чл. 29 от ЗЗО, НЗОК определя за всяка РЗОК
годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, като наблюдава,
анализира и коригира ежемесечно тази стойност, а съгласно чл. 4,ал.1,т.2 от
същите ЗБНЗОК директорите на РЗОК определят стойността за дейностите по тази
алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Заявява, че в качеството на орган на бюджетна издръжка
НЗОК разполага с отпуснати от републиканския бюджет финансови средства по
зададена от ЗБНЗОК финансова рамка, поради което единствено в нейните предели е
в състояние обективно да договаря с изпълнителите на медицинска помощ
заплащането на съответния вид медицински дейности, като по този начин се
осигурява конституционно гарантираното на гражданите право на здравно
осигуряване и на безплатно ползване на медицинското обслужване при условия и по
ред, определени в закон. Твърди, че установените правила в сключения между
страните договор за заплащане на извършената болнична помощ в рамките на суми,
за които изпълнителят-ищец е дал изричното си съгласие да бъдат в определените
в Приложение № 2 обеми, са законосъобразни, тъй като не противоречат на
повелителни правни норми, а са израз на съобразяването на страните с такива
именно норми. Посочва, че ЗЗО в чл.58-чл.62 очертава предметните рамки на
индивидуалния договор, сключван между НЗОК,представлявана от РЗОК, и
изпълнителя на медицинска помощ, който следва да е в съответствие с НРД, с
решението по чл. 54,ал.9 от ЗЗО и със самия ЗЗО (чл.59,ал.1 от ЗЗО). Счита, че
по силата на чл. 45 от ЗЗО НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната
медицинска помощ на осигурени лица, но разпоредбата на чл. 51 от ЗЗО уточнява,
че медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се
закупува от НЗОК, което още веднъж установява принципа на допустими ограничения
при закупуването на медицинската помощ и изключва извода, направен в решението,
че НЗОК дължи безусловното й заплащане, и затова разпоредбата на чл. 11 от НРД
за 2015 г. предвижда финансовата рамка на НРД да съответства на годишните
разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1,ал.2 от ЗБНЗОК за 2015
г. и 2017 г. (с оглед приемането на НРД през 2015 г. и 2017 г.). Във въззивната
жалба отново жалбоподателят излага своите съображения, вече изложени в отговора
на исковата молба, за относимите към спора правни норми от действащите в
исковия период нормативни актове. Заявява, че предвид разпоредбата на чл.24,т.1
от ЗЗО средствата на НЗОК се разходват за заплащане на медицинска помощ,
договорена с НРД и с договорите с изпълнителите, което правило има императивен
характер и според него се заплаща не всяка медицинска помощ като вид и
стойност, а договорената, т.е. тази, която е предвидена с бюджета като финансов
план и затова всеки изпълнител на медицинска помощ е длъжен да се съобразява
със съдържанието на своя договор с НЗОК. Заявява, че излизането извън неговите
рамки е допустимо само по един начин – чрез допълнително договаряне, а ако
опредЕ. медицинска дейност реално е извършена от изпълнителя на медицинска
помощ, но тя не е договорена като стойност, плащане не се дължи. Посочва, че
действащият здравноосигурителен модел, чрез който се реализира и
конституционното право по чл. 52,ал.1 от КРБ, е базиран на разпределението по
нива на ограничения ресурс, който обществото може да отдели за този вид социални
услуги, и че в рамките на този модел се реализира и правото на гражданите за
достъпна медицинска помощ съгласно чл. 4,ал.3 от ЗЗО и чл. 81 от Закона за
здравето и издадената въз основа на него Наредба за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ (ДВ, бр. 45/2.06.2006 г.). Заявява, че извън
спешната медицинска дейност правото на достъп до болнична медицинска помощ се
осъществява по реда на т.нар планов прием по чл. 22 и сл. от Наредбата. Заявява,
че лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност в индивидуалните
договори с изпълнителите не противоречи на правото на достъп, а напротив,
осигурява го за всички ЗОЛ съобразно ограничения държавен ресурс, което изисква
неговото целесъобразно разпределение между изпълнителите в цялата страна, така
че да стигне за максимален брой нуждаещи се в рамките на цялата бюджетна
година, а не само за част от тях или за част от годината, поради което
лимитирането на дейността е средство, чрез което правото на достъп до
медицинска помощ се гарантира за всяко ЗОЛ в обема, който обществото
(държавата) може да си го позволи на съответния етап от икономическото си
развитие. Заявява, че всеки изпълнител на медицинска помощ е длъжен да се
съобразява със съдържанието на сключения договор с НЗОК и да съблюдава отчетената
по него дейност с определените в Приложение № 2 стойности, а ако опредЕ.та
медицинска дейност е извършена от изпълнителя, но не отговаря на опредЕ.та
стойност в Приложение № 2, плащане от страна на НЗОК не се дължи. Заявява още,
че не са приложени надлежни документи, които да доказват задължение на НЗОК да
заплати медицинска дейност и медицински изделия над определените с договорите
стойности, че липсва какъвто и да е документ НЗОК да е поела такова задължение,
че ищецът претендира суми, които не са договорени и че лечебното заведение е
получило в пълен обем договорените стойности, определени с Приложение № 2 към
договорите. Посочва, че съгласно чл. 28,ал.1 от договора от 18.02.2015 г. и чл.
32,ал.1 от договорите от 23.05.2017 г. и от 23.05.2018 г. възложителят заплаща
договорената и извършена дейност по КП на изпълнителя след представяне на
първични и финансовоотчетни документи, а лечебното заведение не е изпълнило
това задължение, не е фактурирало извършената и претендирана в настоящото производство
дейност. Заявява, че ищецът е извършил надлимитна дейност по клинични пътеки,
която не е отчел в срока и по реда, предвиден в договорите, което неизпълнение
на договора от страна на изпълнителя се доказва и от заключението на ССЕ, като
в него изрично се посочва, че ищецът е издал фактури само за безспорната част
от отчетената дейност. Заявява, че ищецът неоснователно се позовава на
становище на НАП, дадено с писмо № 20-9222/16.11.2015 г., което е неприложима в
случая, защото медицинските услуги, предоставени по сключените договори, не са
по ЗДДС, т.е. те не подлежат на облагане с ДДС. Посочва още, че съгласно
представените от ответника в производството пред окръжния съд писма, отнасящи
се до потвърждение на задължение, става ясно, че при извършване на годишната
инвентаризация на разчетите и на основание сключените договори сумите, които са
дължими, са в размер, посочен в писмата, и, съответно, изплатен на ищеца, като
не са били претендирани към онзи момент още суми за надлимитна дейност, нито са
били фактурирани. Заявява, че ЗОЛ има право да избере лечебното заведение за
болнична помощ, а задължение на лечебното заведение, в случая на ищеца, е да се
съобрази с наличието на финансов ресурс и в случай, че не е налице такъв, да се
съобрази с Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ –
при липса на капацитет за планова хоспитализация лечебното заведение изготвя
листа на чакащите, в която връзка е и разпоредбата на чл. 8,ал.4 от Правилата.
Заявява, че по силата на закона НЗОК, респ. РЗОК, имат право да определят
стойностите на медицинските дейности за болнична помощ само и единствено в
рамките на бюджета на НЗОК, т.е. лечебните заведения трябва да се съобразяват с
прогнозните определени за тях стойности, тъй като бюджетът на НЗОК е определен
и в този смисъл прогнозите имат дисциплиниращ ефект по отношение на финансовата
политика на болничните заведения и им помагат да предвиждат финансовите си
ресурси и да планират дейностите си. Счита, че предпоставките за уважаване на
иска са наличие на облигационно отношение, неизпълнение (пълно или частично) и
реалното изпълнение да е възможно, като тези три предпоставки трябва да
съществуват кумулативно, а в случая е безспорно само наличието на сключени
договори, останалите предпоставки не са налице.
С отговора на въззивната жалба ответникът заявява,
че здравеопазването е основно конституционна право на гражданите и съгласно чл.
52 от КРБ те имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия
и по ред, определени със закон, а съгласно чл. 35,ал.1 от ЗЗО задължително
осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.
Посочва, че съгласно императивната разпоредба на чл. 55,ал.3 от ЗЗО
Националните рамкови договори не могат да установяват условия, възпрепятстващи
свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили
договор с РЗОК, нито на максимален брой извършвани дейности и разпределение на
квоти за изпълнителите на такива дейности в болничната помощ, както и на
ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между лечебните
заведения. Посочва, че в чл. 45,ал.1,т.3 от ЗЗО е регламентирано задължението
на НЗОК да заплаща оказването на болнична медицинска помощ за диагностика и
лечение по повод на заболяване. Посочва, че с нормата на чл. 47 от ЗЗО е
предвидено заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ да се
извършва с пари от бюджета на НЗОК от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ,
като съобразно чл. 51 от ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата
на чл. 45 от ЗЗО и договореното в Националния рамков договор. Посочва, че с
разпоредбата на чл. 23,ал.2 от ЗЗО е предвидена възможността при недостиг на
средства да се ползват краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет, като
законът предвижда задължително в бюджета на НЗОК да бъде заделен резерв за
непредвидени и неотложни разходи (чл. 25 от ЗЗО). Затова счита, че
законосъобразно съдът е приел, че описаната уредба не предвижда отказ от
заплащане на оказаната надлимитна медицинска дейност и вложените във връзка с
изпълнението по КП медицински изделия от страна на НЗОК на изпълнителите по
договорите, както и че безусловното право на избор на изпълнител на медицински
услуги е на здравноосигуреното лице, а не на възложителя НЗОК. Заявява, че
законът дава възможност чрез редица лостове по организиране, планиране,
пренасочване на финансов ресурс, чрез заемни средства да осигури
безпрепятствено този избор на нуждаещия се от лечение гражданин и да заплати на
лечебното заведение предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински
дейности по чл. 45 от ЗЗО. Заявява, че е кредитирано от съда заключението на
ССЕ, от което е установено, че процесните надлимитни дейности са отчетени и
приети от възложителя. Относно оплакването на жалбоподателя за недължимост на
плащанията, защото за тях не е издадена фактура, посочва, че съгласно
показанията на разпитания свидетел РЗОК не е оказала съдействие за издаването
на фактури, напротив, създавала е препятствия за това, като е отказвала да
приеме и изисквала корекции, като в счетоводния документ се включи само
безспорната дейност. Счита, че при този правен спор не е бил задължен да издава
фактура за спорната част, защото съгласно становище с изх. №
20-99-222/16.11.2015 г. по чл. 10,ал.1,т.10 от ЗНАП на изпълнителния директор
на НАП такава ще бъде издадена след решаване на правния спор с влязъл в сила
съдебен акт. Освен това заявява, че заплащането на извършените надлимитни
дейности се дължи не от момента на фактурирането им, а от момента на отчитането
им и приемането им от възложителя по аргумент от чл. 266,ал.1 от ЗЗД, което е
извършено съгласно договорите и Методиката за заплащане чрез
правно-информационната система на НЗОК, а самата фактура представлява
единствено документ за осчетоводяване на стопанската операция. Заявява, че
затова съдът правилно е приел, че евентуално след окончателно уважаване на
исковете данъчната основа ще бъде коригирана, като се увеличи с присъдените
суми чрез издаване на дебитни известния по реда на чл. 115 от ЗДДС за
съответните месеци.
Съгласно разпоредбата на чл.
79,ал.1 от ЗЗД, ако длъжникът не изпълни точно задължението си по договора,
кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата. В
случая е безспорно, че между страните са сключени представените от ищеца в
копие с исковата молба договори за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, както и също представеното допълнителното споразумение към първия от
тях. Безспорно е, че, както е посочено в тези договори, те са сключен на
основание чл. 59,ал.1 от ЗЗО и в съответствие, съответно, с Националните
рамкови договори за медицинските дейности за 2015 г., за 2017 г. и за 2018
г.Няма спор, че съгласно чл. 1,ал.1 от договорите болницата като изпълнител се
задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) болнична медицинска помощ
(БМП) по клинични пътеки (КП), а НЗОК съгласно чл. 1,ал.2 от тях се задължава
да заплаща същите дейности. Безспорно е, че болницата-ищец е осъществила
болнична медицинска помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица в
предметния обхват на договора и че надлежно е изчислила размера на дължимото за
нея от НЗОК възнаграждение. Безспорно е по делото, че исковите суми са за
дейност и медицински изделия, която е извън, над стойността, посочена в
приложението № 2 към всеки от договорите. Ответникът отказва да заплати
исковата сума единствено по причина, че претендираните от ищеца за заплащане
дейности и медицински изделия за съответните месеци са извън рамките на
стойностите по Приложение № 2 към всеки от договорите. Видно от договора от
18.02.2015 г., в чл. 20,т.6 е установено, че възложителят заплаща на
изпълнителя възнаграждение за всеки отделен случай по КП при наличие и на
условието извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите,
посочени в Приложение 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствените
продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична
медицинска помощ“. Видно от текста на договорите от 23.05.2017 г. и от
23.05.2018 г., в тях такава уговорка няма, текстовете на чл. 25,ал.1, т.6 от
двата договора уреждат друг вид изискване. С клаузата на чл. 37,ал.2 от
договора от 18.02.2015 г. в редакцията му след сключването на допълнително
споразумение от 27.05.2016 г., на чл. 37,ал.5 от договора от 23.05.2017 г. и на
чл.38,ал.3 от договора от 23.05.2018 г. е предвидено, че потвърдените за
заплащане дейности и медицински изделия в месечните известия са в рамките на
стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към договора. С чл.
39,ал.2-чл.40 от договора от 18.02.2015 г. в редакцията след сключването на
допълнителното споразумение от 27.05.2016 г. и с чл. 39,ал.2-ал.7 от договора
от 23.05.2017 г. е посочен ред за претендиране и заплащане на извършени и
отчетени от изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна
стойност в Приложение №2 към договора, а съгласно чл. 38,ал.7 от договора от
23.05.2018 г. изпълнителят не може да предявява за закупуване от възложителя
дейности и медицински изделия, отхвърлени за плащане поради надвишаване на стойностите
за съответния месец в Приложения №2 към договора.
Нормите на чл. 52,ал.1 и ал.2
от Конституцията установяват правото на гражданите на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон, както и че здравеопазването
на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон. Нормата на чл. 5 от ЗЗО установява 11 броя принципи за
осъществяване на задължителното здравно осигуряване, сред които
равнопоставеност при ползването на медицинска помощ (т.5), договаряне на
взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ (т.8), пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (т. 9), свободен избор на
осигурените на изпълнители на медицинска помощ (т.10). Нормата на чл. 35,ал.1,
т.1 и т.2 от ЗЗО определя, че задължително осигурените имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ,
сключило договор с РЗОК. Съгласно чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г. Надзорният съвет
на НЗОК утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпредЕ. по месеци, като директорите на РЗОК
разпределят утвърдените стойности на тези разходи по изпълнителни на болнична
медицинска помощ за съответната РЗОСК по месеци и закупуват от изпълнителите на
болнична медицинска помощ обем здравни дейности от пакета по чл. 2,ал.1 от ЗЗО
в рамките на тези стойности. Съгласно чл. 4 от ЗБНЗОК за 2018 г. НС на НЗОК утвърждава
за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни
плащания, разпредЕ. по месеци, както и утвърждава стойности на горните разходи
и по изпълнители на болнична медицинска помощ, разпредЕ. по месеци, по
предложение на директорите на РЗОК, а директорите на РЗОК предлагат на НС на
НЗОК стойностите на разходите по т.1,б.“а“, разпределени по месеци и по
изпълнители на болнична медицинска помощ за съответната РЗОК, и наблюдават
разходването на утвърдените стойности на тези разходи по месеци и на
тримесечие, както и закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ
обем здравни дейности от пакета по чл. 2,ал.1 от ЗЗО в рамките на същите
стойности. Налице е обаче механизъм, чрез
който да се осигури заплащането на извършената от болницата дейност за лечение и
над определените за исковите периоди (месец март на 2017 г., месец април и май
на 2017 г. и месеците април, май и октомври на 2018 г.) т.нар. лимити. Съгласно
чл. 24, т.1 от ЗЗО средствата на НЗОК се разходват за закупуване на медицинска
помощ, посочена в чл. 45 от ЗЗО, договорена с НРД и с договорите с
изпълнителите. Нормата определя, че НЗОК е длъжна от своя бюджет да заплаща
медицинска помощ от вида по чл.45 от ЗЗО, именно която (като вид, а не като
обем) е договорена с НРД и със съответните договори с изпълнителите. Тази норма
не съдържа ограничение от вида на лимитите, установени в Приложения № 2 към
договорите. Неправилно, несъответно на закона, е затова твърдението на
жалбоподателя, че според правилото на чл. 24,т.1 от ЗЗО се заплаща не всяка
медицинска помощ като вид и стойност, а договорената, т.е. тази, която е
предвидена с бюджета като финансов план и затова всеки изпълнител на медицинска
помощ е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК. Съгласно
чл. 25 от ЗЗО в бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и
за непредвидени и неотложни разходи, а съгласно чл. 26,ал.2 от ЗЗО със
средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Съгласно
чл. 16, ал.1 и ал.2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.
4,ал.1,ал.2 и ал.3 от ЗБНОЗК за 2017 г., НС на НЗОК утвърждава корекции по
стойностите на разходите за БМП на РЗОК в съответствие с параметрите на
средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на
национално ниво, като при достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за
здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво и след верификация на
дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на БМП, дейностите
не се отчитат за заплащане, но при осигурена възможност на средства пред
следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни
плащания за БМП на национално ниво, НС на НЗОК взема решение за извършване на
корекция на стойностите за РЗОК за закупуване на потвърдените дейности,
частично или напълно. Съгласно чл. 16 от Правилата за условията и реда за
прилагане на чл. 4,ал.1,ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2018 г. ежемесечно и на
тримесечие НС на НЗОК наблюдава, анализира и контролира изпълнението на
здравноосигурителните плащания по чл. 4,ал.1 от ЗБНЗОК за 2018 г. на база на
представените от директорите на РЗОК доклади по чл. 13, чл. 14 и чл. 15 от
същите Правила, а съгласно чл. 17 от тези Правила НС на НЗОК утвърждава корекции по стойностите
на разходите на РЗОК и на изпълнители на БМП в съответствие с параметрите на
национално ниво на изпълнението на здравноосигурителните плащания по чл. 16. Следва да се приеме, че е налице задължение
на НЗОК да заплати и надлимитни дейности за съответния месец, включително от
резерва, което е реципрочно на задълженията на болницата, поети с чл.5,т.т.1,3,5,9,10
от трите процесни договора – да осигурява договорената БМП за ЗОЛ, да поддържа
по всяко време на изпълнението на договора функционираща и изправна медицинска
апаратура и оборудване, посочени в приложение № 16, да разполага с медицински
специалисти, да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната
дейност по медицински специалности съгласно разрешението за осъществяване на
лечебна дейност и да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ на
дейност-предмет на договора. Въпрос на административна организация от страна на
НЗОК е да бъдат установени лимитни стойности, съобразени с реалните нужди от
лечение на здравноосигурените лица, съответно, спазването на тези лимитни
стойности да се осигури по съответен ред, както и да се осигури механизъм за
плащане при необходимост от резерва, без лимитните стойности да се явяват
ограничение за необходимото за пациентите болнично лечение и без това извършено
лечение да не бъде заплащано от НЗОК, при което то всъщност да остава за сметка
на болницата, което очевидно е недопустимо. Несъмнено е, че превишените
стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не
могат да останат незаплатени от НЗОК, а следва да се плащат с оглед наличието
на резерв съгласно чл. 25 и чл. 26,ал.2 от ЗЗО, след като оказаната медицинска
дейност е от категорията на гарантираната и за нея е следвало да има бюджетно
предвиждане за плащане в рамките на финансовите 2017 и 2018 г. г. Следва да се
отчете и обстоятелството, че невключване на пациентите, на които е оказана
медицинска болнична помощ на надлимитната за процесните месеци на 2017 г. и
2018 г. стойност, в листа на чакащите не може да се приеме за обосноваващо
основание за неплащане от страна на НЗОК, тъй като тези пациенти дължат да
получат помощта, респективно, през същия месец в друго болнично заведение,
ненадхвърлило своя лимит, или в съответен по-късен момент, но също в рамките на
съответната година, ако бяха включени в листата на чакащите, т.е. за тяхното
лечение НЗОК несъмнено дължи плащане, в случая на болницата-ищец, изпълнила
това лечение, включително от резерва съгласно чл. 26,ал.2 от ЗЗО. Установява
се, че, макар и надлимитни, стойностите, които ищецът претендира да му бъдат
заплатени от ответника с исковата молба, са дължими, както правилно е приел
окръжният съд, тъй като се касае за дейности от категорията по чл. 45 от ЗЗО,
които НЗОК е задължена да заплаща съгласно чл. 47 от ЗЗО, след като те са
реално и надлежно изпълнени от страна на болницата съобразно изискванията по
чл. 46,ал.2 и ал.3 от ЗЗО (в редакцията преди измененията, в сила от 1.01.2019
г.). Нормата на чл. 51 от ЗЗО, съгласно която медицинска помощ извън обхвата на
чл. 45 и договореното в НРД, както и разходите за клинични изпитвания на
лекарствени продукти и медицински изделия, не се закупува от НЗОК, е неотносима
за случая, тъй като безспорно се касае за извършена от болницата в процесните
периоди медицинска помощ именно в обхвата на чл. 45, която е съответно
договорена с националните рамкови договори и с процесните договори. Неоснователно
е затова разбирането на жалбоподателя, че с оглед разпоредбата на чл. 51 от ЗЗО
се установява принцип на допустими ограничения при закупуването на медицинската
помощ и че тя изключва извода, направен в обжалваното решение, че НЗОК дължи
безусловното заплащане на оказаната медицинска помощ, за която по делото се
претендира за присъждане на възнаграждение в полза на болницата и в тежест на
НЗОК.
Съгласно чл. 28,ал.1,т.2 и
т.3 от договора от 18.02.2015 г. и съгласно чл. 32,ал.1, т.т.2,3 и 4 от договорите
от 23.05.2017 г. и от 23.05.2018 г. възложителят заплаща договорената и
извършената дейност по КП на изпълнителя след представяне на първични
медицински и финансовоотчетни документи, сред които фактура или електронна
фактура. В случая е безспорно, че за извършените дейности болницата за
процесните периоди е изготвила фактури за заплащане на извършената лимитна
дейност и проформа фактури за заплащане на извършената надлимитна дейност,
които документи са представени от ищеца в копия с допълнителната искова молба. Видно
от заключението на вещото лице Е. К. от 16.06.2020 г., прието в съдебното
заседание на окръжния съд на 24.06.2020 г., извършената надлимитна болнична
помощ по клинични пътеки за процесните периоди е надлежно документирана и отчетена
при условията и реда на утвърдената Методика за заплащане и сключените
договори, като претендираните суми по периоди съвпадат с отчетените, но
неразплатени дейности в персонализираната информационна система (ПИС) на НЗОК,
извършената, отчетената и незаплатена надлимитна дейност за процесните периоди
не е осчетоводена съгласно Националните счетоводни стандарти и Закона за
счетоводството, ищецът е издал фактури за безспорната част от отчетената
дейност, като същите са осчетоводени съгласно Националните счетоводни стандарти
и Закона за счетоводството, като вещото лице посочва размера на сумите за
лимитната дейност, които са заплатени, както и размера на сумите за
надлимитната дейност (които са исковите суми), които не са заплатени от НЗОК на
болницата, като посочва и изчислен размер на мораторните лихви. Видно от
показанията на свидетелката Е. И. К., разпитана в съдебното заседание на
окръжния съд на 20.05.2020 г., тя работи като медицинска сестра-кодировчик в
болницата от 1996 г., има случаи, в които здравната каса не одобрява и сваля
фактурите, не ги одобрява за плащане, надлимитната дейност я отделят в отделна
справка, без спецификации, фактури болницата издава само за одобрената дейност
от РЗОК със спецификации, без да има в системата от РЗОК спецификации болницата
не може да пусне фактура, информационната система е на РЗОК, фактурата се
издава на базата на спецификацията за одобрените медицински дейности за плащане
за месеца от РЗОК, през месец март на 2017 г. изпратили цялата информация за
месеца за извършената медицинска дейност с всички документи по куриер и всичко
им било върнато, казали им, че трябва да фактурират само одобрената от тях
дейност, а не цялата дейност, която болницата е извършила за този период и ако
не спазят срока за отчет, няма да им бъда заплатената цялата дейност,
коригирали счетоводните документи така, както били поискани от РЗОК-С., те се
придържали стриктно към изискванията на РЗОК, каквото им качат одобрено в
системата това фактурирали, за надлимитната дейност не им качвали спецификации,
сега дейността се одобрява по електронен път, даже от РЗОК качват готови
фактури и болницата ги изтегля, за да ги представи, за октомври на 2018 г. е
видно, че има надлимитна дейност, но тя не е включена във фактурата, изпратена
от Касата и болницата не може да я фактурира, през октомври на 2018 г.
започнала РЗОК да им качва фактури за извършената медицинска дейност, дотогава
на книжен носител от счетоводството се издавали фактурите въз основа на
спецификациите, които дърпали от ПИС-системата, давали спецификациите на
сцчетоводството и те издавали фактури, но за надлимитната дейност спецификации
няма в ПИС-системата. Установява се следователно от заключението на ССЕ и от
свидетелските показания, че надлимитната дейност е отчитана от болницата с
първични медицински документи в персонализираната информационна система (ПИС)
на НЗОК, но не е могло да бъдат издадени от болницата фактури за нея именно
поради особеностите на системата и неиздаването на спецификации от страна на РЗОК.
Неоснователно е затова твърдението на жалбоподателя, че ищецът е извършил
надлимитна дейност по клинични пътеки, която не е отчел в срока и по реда,
предвиден в договорите. Установява се, че след като е отчел медицинската
дейност в ПИС, именно поради установения от ответника начин на работа по
издаването на фактури ищецът не е могъл да издаде такива, поради което за
процесната надлимитна дейност е издал представените проформа фактури. При тези
обстоятелства е неоснователно твърдението на жалбоподателя, че в случая
лечебното заведение не е изпълнило задължението си да фактурира извършената и
претендирана в настоящото производство дейност. Съответно, неоснователно
жалбоподателят се позовава на разменената кореспонденция във връзка с
изпратените писма от страна на НЗОК/РЗОК до болницата за потвърждаване на
разчетите при извършване на годишната инвентаризация на разчетите и на
основание сключените договори за оказване на болнична помощ за 2017 г. и 2018
г. Тези писма се явяват запитване от страна на РЗОК с определено съдържание в
изпълнение на съответни счетоводни процедури и затова отговорите на болницата
са ограничени с оглед на така отправеното запитване, поради което неоснователно
жалбоподателят се позовава на тях с аргумент, че с отговорите не са били претендирани
още суми за надлимитни дейности. Установява се, че болницата-ищец е отчела
извършената медицинска дейност пред НЗОК (РЗОК-С.) по реда, създаден от Касата
и е претендирала за заплащане на исковите суми, като са издадени проформа
фактури, а не фактури поради невъзможност болницата да издаде такива без
съдействието на ответника.
Установява се при тези обстоятелства, че
ответникът НЗОК дължи да заплати на болницата-ищец посочените в исковата молба
суми за възнаграждение за извършената в рамките на процесните договори
медицинска дейност. Съответно, основателен е и акцесорният иск относно
присъждане на суми за лихвите, относно който иск ответникът е възразил само за
размера и който размер е установен от заключението на ССЕ.Установява се
следователно, че въззивната жалба е неоснователна, обжалваното съдебно решение
е правилно, поради което то следва да бъде потвърдено.
Съгласно разпоредбата на чл.
78,ал.1 от ГПК жалбоподателят и ответник по делото следва да бъде осъден да
заплати на ответника по жалбата и ищец по делото направените за настоящото
въззивно производство разноски. Видно от представените от страна на болницата в
съдебното заседание на апелативния съд на 14.10.2020 г. договор за правна
защита и съдействие от 4.08.2020 г., кредитен превод от 4.08.2020 г. и фактура
от 4.08.2020 г., платено е адвокатско възнаграждение в размер на 3 539 лв. плюс
ДДС или общо сумата 4 246,80 лв. с ДДС.
С оглед на гореизложеното съдът
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА
решение № 20240,
постановено на 17.07.2020 г. по т.д. 2/2020 г. на Окръжен
съд–С..
ОСЪЖДА Н.з.к. ***1, БУЛСТАТ ********* да заплати на „М.Б.А.Л. – Д.Б.Ш.“АД-гр.С., ****, ЕИК ********* сумата 4 246,80 лв. –
разноски за въззивното производството по делото за платено адвокатско
възнаграждение.
Решението може да се обжалва при
условията на чл. 280 от ГПК пред Върховния касационен съд – гр. С. с касационна
жалба в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: (1) (2)