Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............
град Шумен 24.01.2020г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд- Шумен, в
публичното заседание на шестнадесети януари през две хиляди и двадесета година
в състав:
Съдия:
Бистра Бойн
при участието на секретаря С.А., като разгледа
докладваното от съдията АД № 520 по
описа за 2019 година на Административен съд- Шумен, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производство по чл.
76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване и чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс/АПК/.
Производството е
образувано по жалба на „К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***,
ЕИК *********, представлявано от управителя д-р С.С.К., срещу Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер 3640.00лв. с
изх. № 29-02-1207 от 09.10.2019г. на Директора на Районна здравноосигурителна
каса/РЗОК/-гр.Шумен. В жалбата се твърди,
че оспорената Покана е незаконосъобразна, поради неспазване на установената
форма при издаването й, по смисъла на чл.146 т.2 от АПК и поради допуснати
съществени нарушения на административно-производствените правила по чл.146 т.3
от АПК. Твърди се, че поканата не съдържа задължителните фактически и правни
основания, послужили за издаването й, съгласно разпоредбата на чл.59 ал.1 т.4
от АПК. Излагат се аргументи, че при лечението на посочените в Поканата трима
пациенти, дружеството не е нарушило изискванията на диагностичния лечебен
алгоритъм/ДЛА/, поради което актът е издаден в нарушение на материалния закон.
С оглед на това се иска същият да бъде отменен и на оспорващия да се присъдят
направените от него деловодни разноски. В съдебно заседание процесуалният
представител на болничното заведение- адв.П.П. от АК-гр.Шумен, поддържа жалбата
и изложените в нея твърдения за
незаконосъобразност на оспорената покана и моли същата да бъде да бъде
отменена.
Ответната страна РЗОК-
гр.Шумен, чрез процесуалните си представители Юрисконсулт А.и адвокат С.С.от
АК-Шумен, в съдебно заседание оспорват жалбата и считат същата за неоснователна,
а административния акт за правилен и законосъобразен. Твърди се, че при лечението на посочените в
поканата пациенти дружеството е нарушило поредица от правни норми, уреждащи
лечебната дейност и стандарти в България. Поради това се иска съда да постанови
решение, с което да отхвърли жалбата като неоснователна и да присъди на
ответника направените по делото разноски, съобразно представения по делото
списък на същите.
Шуменският
административен съд, като прецени поотделно и в тяхната съвкупност събраните по
делото доказателства, проверявайки законосъобразността на административния акт
на всички основания по чл.146 от АПК, намира за установено от фактическа страна
следното:
Оспорващото
дружество „К.о.ц.” ЕООД-гр.Шумен,
представлявано от управителя д-р С.С.К., е изпълнител по договор № 270307/18.05.2017г.,
сключен с НЗОК- гр.София, на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО и Национален Рамков Договор
за медицинските дейности за 2017г. Със Заповед № РД-18-75 от 16.03.2018г., Директорът
на РЗОК- гр. Шумен наредил да бъде извършена проверка на „КОЦ-Шумен”ЕООД- гр.Шумен
от длъжностни лица на РЗОК- Шумен. Проверката приключила със съставянето на Протокол
за неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението на
договорите с изпълнители на медицинска помощ № VII-83-75/23.03.2018г., връчен на
упълномощено от управителя лице на 23.03.2018г., и подписан без възражения. Протоколът
бил съставен за получени от лечебното заведение неоснователно суми по клинични
пътеки /КП/, свързани с лечението на три здравноосигурени лица /ЗОЛ/.
Т.1 от Протокола по КП № 240 „Продължително системно парентериално лекарствено
лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ съдържа
констатации относно два случая на лечение на пациенти. По т.1.1 във връзка с ИЗ на ЗОЛ В.П.Х.с ЕГН: ******ХХХХ с основна
диагноза- МКБZ 51.1 „Химиотерапия по повод новообразувание“, МКБ С56 „Злокачествено
нообразование на яйчника“ стадий 4, при налични лабораторни изследвания с
отчетени ниски стойности на хемоглобин /87.0-89.0г/л., еритроцити, хематокрит,
MCV и MCH не било проведено кръвопреливане и терапевтичният подход не бил
съобразен с усложнения на основното заболяване. Констатираното представлявало
неизпълнение на чл.280, във връзка с чл.344 ал.1 т.3 от НРД 2017 МД, понеже в
процеса на диагностика и лечение на пациента не били приложени утвърдените
начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение по КП №240 от
Приложение №16 на НРД 2017г. Получената сума по ИЗ №752/2018г. за месец
февруари 2018г. в размер на 470лв. следвало да се възстанови от лечебното
заведение, съгласно чл.346 ал.1 и чл.381 ал.1 от НРД 2017г. Освен това
отразените в отчета от 09.02.2018г. за месец февруари лекарствени продукти не
се включвали в цената на КП. На осн. чл.346 ал.1 от НРД, следвало да се възстанови
стойността на приложените лекарствени препарати- BH 050 Binocrit sol.ing.in pre
filled syr.1000 IU/I ml IU, с количество 20000 и стойност 94,76лв.; LH 030
Paclitaxel “Ebewe” con.for sol.for ing 6mg/ml с количество 240,4 и стойност
46.80 и LH 127 Carboplatin Actavis con. for sol. for ing. 10 ml с количество
435 и стойност 62,99, всички три препарата на обща стойност 204,55лв.
По т.1.2 относно ИЗ №845/18 на ЗОЛ В.В.П.с
ЕГН: ******ХХХХ, спешен прием с диагноза МКБ Т80.8 „Други усложнения, свързани
с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране С.22.1“Злокачествено
новообразование на черния дроб и интрахепаталните жлъчни пътища- карцином“,
стадий 4, при налични лабораторни изследвания от датата на приема- 15.02.2018г.
до изписването на пациента на 18.02.2018г. с отчетени стойности на тробоцити
31.0х 10/9; 24.5х 10/9; 46.0х 10/9 и 88.0х 10/9 и съответно регистрирана по КП
1.4.2 тромбоцитопения 3 степен, не била проведена трансфузия на тромбоцитна
маса, което представлявало неизпълнение на чл.280, във връзка с чл.344 ал.1 т.3
от НРД 2017г. МД, понеже не били приложени утвърдените начини на действие,
съобразени с указанията за клинично поведение по КП № 240 от Приложение №16 на
НРД. Поради което, получената сума в размер на 470.00лв. за ИЗ №845/2018г. за
месец февруари 2018г., следвало да се възстанови от лечебното заведение,
съгласно чл.346 ал.1 и чл.381 ал.1 от НРД 2017г.
В т.2 от Протокола по КП № 251.1
„Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични
заболявания престой 5 дни или не по-малко от 5 процедури“ за месец януари 2018г.
в ИЗ №267/18г. на ЗОЛ Л.Г.Н., ЕГН: ******ХХХХ с планови прием на 15.01.2018г.
до 26.01.2018г. с диагноза МКБ Z 51.0 курс радиотерапия/поддържащ и предходна
хоспитализация по същата КП с ИЗ №5694/17г. от 04.12.2017г. до 15.12.2017г.,
било установено, че КП се прилага еднократно в рамките на една календарна
година за срока на действие на НРД 2017г., съгласно ДЛА на КПД 251.1 и
изпълнителят на БМП не е спазил броя ДЛА, което представлявало неизпълнение на
чл.283 ал.2 от НРД 2017г. Съответно получената сума в размер на 2700.00лв. за
месец януари 2018г. в размер на 2700лв. следвало да се възстанови от лечебното
заведение, съгласно чл.346 ал.1 и чл.381 ал.1 от НРД 2017г.
В т.3 било установено нарушение при отчет
на Решение на обща клинична онкологична комисия, в което нямало положен подпис на
насочващ лекар и печат на ЛЗ и била посочена сума, подлежаща на възстановяване
в размер на 50.00лв.
Въз основа на част
от констатациите, обхващащи горепосочените т.1.1, т.1.2 и т.2 от Протокола, Директорът
на РЗОК-гр.Шумен, издал процесната Писмена покана с изх. № 29-02-1207 от
09.10.2019г., с която поканил дружеството да възстанови доброволно неправомерно
получените суми в общ размер на 3640.00лв. Поканата била връчена срещу подпис
на упълномощено лице от управителя на дружеството на 11.10.2019г., а на 24.10.2019г.,
дружеството депозирало в РЗОК-Шумен настоящата жалба до Административен съд- гр.Шумен.
По делото е назначена, изслушана и приобщена към
доказателствения материал съдебно-медицинска експертиза, заключението на която
кореспондира със събраните по делото доказателства, поради което съдът я кредитира
с доверие, като обективна и компетентно дадена. Вещото лице- специалист- онколог
доц.д-р К. след проверка на база
събраните по делото доказателства и находящата се в ЛЗ медицинска документация
дава заключение досежно лечението на заболяването на първите две ЗОЛ В.П.Х.и В.В.П..
Същото било проведено според националните и международни европейски стандарти,
с адекватност и компетентност, без допускане на клиничен риск и според диагностично-лечебния
алгоритъм изискван от нормативните документи по КП 240. Относно първия пациент,
предвид стабилните стойности на хемоглобин, много близки до граничната
индикативност, хемотрансфузия не била строго индицирана и по преценка на лекар
е можело да бъде отложена за хоспитализацията за последващ курс. По отношение на ЗОЛ Петров, същия бил десхопитализиран със стабилни хемотологични
лабораторни показатели. Според националните и международни медикоонкологични
стандарти, които не се съдържат в конкретен документ, трансфузия на тромбоцитна
маса е индицирана само при стойности на тромбоцити под 10 G/L и в конкретния
случай такава манупулация не е показана.
При така
очертаната фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Предмет на
оспорване е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание в общ размер 3640.00лв. с изх. № 29-02-1207 от 09.10.2019г. на
Директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/-гр.Шумен, която е
индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол, съобразно
изричната разпоредба на чл.76а ал.4 от ЗЗО. Жалбата е подадена от адресата, който е надлежна страна, имаща правото и
интереса от оспорване, в преклузивния 14-дневен срок по чл.149 ал.1 от АПК, поради
което жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по
същество и при преценка на фактическите обстоятелства, релевантни за правния
спор, административният съд приема жалбата против писмената покана за основателна, по следните съображения:
Оспорената покана е
издадена при условията и по реда на чл.76а от ЗЗО, регламентиращ случаите, когато
изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при
проверка от контролните органи. От събраните по делото доказателства се
установява, че обжалваната покана е издадена от компетентен по степен, материя
и място орган- Заместник Директор на РЗОК-Шумен, упълномощен със Заповед №
РД-09-514 от 08.05.2019г. на Управител на НЗОК, да изпълнява функциите на
Директор, чиито правомощия са разписани в чл.76а ал.3 от ЗЗО. Поканата е в
писмена форма и съдържа изискуемите реквизити. В административния акт са
посочени фактическите основания- извършена проверка, при която са констатирани
нарушения на алгоритъма за поведение, отразени в съставен за това Протокол за
неоснователно получени суми № VII-83-75/23.03.2018г., съдържащ подробно
посочване на фактите, квалифицирани като неизпълнение на чл.280, във връзка с
чл.344 ал.1 т.3, чл.283 ал.2, във връзка с чл.346 ал.1 и чл.381 ал.1 от НРД
2017г. Протоколът за неоснователно получени суми е приложен към
административния акт и изпълнява функциите на мотиви за издаването на оспорената покана. С оглед на
това съдът намира, че административният акт е надлежно мотивиран.
Проверката е
възложена и извършена в съответствие с процедурните правила и при липса на
съществени процесуални нарушения. Издадена е нарочна заповед на директора на
РЗОК № РД-18-75 от 16.03.2018г. на основание чл.20 ал.1 т.2, във вр. с чл.72
ал.2 от ЗЗО, във вр. чл.383 ал.2, чл.388 ал.3 на НРД 2017 да бъде извършена
тематична самостоятелна проверка на „КОЦ-Шумен“ЕООД, със задача: изпълнение на
договорите за болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските
дейности за 2017г. Длъжността на членовете на комисията- "контрольор"
в РЗОК-гр.Шумен отговаря на законовото изискване по чл.72 ал.2 от ЗЗО, поради
което съдът приема, че проверката е извършена от компетентни лица.
Съставен е Протокол
за неоснователно получени суми, който е връчен на лечебното заведение, след
което е изчакан седемдневният срок за депозиране на възражение против
констатациите на длъжностните лица, преди Директорът на РЗОК да издаде
Писмената Покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Възражения
са депозирани под формата на обяснения на лекуващите лекари и същите са
обсъдени и приети за неоснователни в Писмената покана.
На проведено на
18.06.2018г. заседание, от Арбитражна комисия, съгласно чл.75 ал.1 от ЗЗО, били разгледани констатациите от извършената проверка в Протокола и
възражението на жалбоподателя. След запознаване с материалите по преписката и
проведено обсъждане, членовете на комисията не стигнали до решение, като
гласовете от квотата на БЛС и от квотата на РЗОК били по три гласа или с равен
резултат. На осн.чл.76 ал.3 от закона, Комисията изготвила Протокол, екземпляр от
който бил представен на Директора на РЗОК и същия издал процесната Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. С оглед на гореизложеното, съдът
приема, че обжалваната Покана е валиден акт, издаден в надлежна форма и при
липса на процесуални нарушения.
Съдът намира, че
обжалваната Покана, в частта й относно точка 1 и 2 е постановена в нарушение на
материалния закон и в противоречие с целта на закона. В административният акт,
като правно основание е посочена разпоредбата на чл.76а ал.1 от ЗЗО, съгласно която,
в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без
правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът за здравното осигуряване не
дава дефиниция кога липсва правно основание при получаване на плащане от
РЗОК/НЗОК към изпълнителите на медицинска помощ, поради което следва да се
преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на
съответния НРД. Съгласно
чл.55 ал.2 т.3 от ЗЗО условията и реда за предоставяне на медицинската помощ,
заплащана от НЗОК се регламентира в НРД за съответната година. В конкретния
случай считано от 01.04.2017г. е в сила НРД за медицинските дейности 2017г. Според
чл.344 ал.1 т.3 от НРД, НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен
случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за
хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП. Разпоредбата на
чл.280 от НРД за медицинските дейности 2017 вменява на изпълнителите на
болнична помощ задължение в процеса на диагностика, лечение и обслужване на
пациентите да прилагат утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в клиничните пътеки. Това задължение изпълнителят на
медицинска помощ е поел и чрез подписването на индивидуалния договор.
Чл.285 ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2017г.
дава дефиниция на понятието „клинична пътека" като система от изисквания и
указания за поведение на различни видове медицински специалисти при
изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти
със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък
от 48 часа, като в чл.283 ал.1 е посочено общо съдържание на същата, което е детайлно
регламентирано в чл.288 по компоненти. В Приложение № 16, представляващо
неразделна част от НРД за медицинските дейности 2017г., всяка клинична пътека
има алгоритъм за лечение. Последният е разработен съвместно от експерти на НЗОК
и представители на БЛС и съдържа минималния и задължителен обем от медицински
дейности, които следва да се извършат в рамките на хоспитализацията и които се
заплащат от бюджета на НЗОК. Диагностично- лечебният алгоритъм е задължителен
за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат
по тази клинична пътека, съгласно разписаното в чл.288 т.6 буква „б" от
НРД за медицинските дейности 2017г. Изпълнението на същия задължително се
документира в ИЗ, каквото е изискването на чл.290 ал.1 и чл. 291 т. 4 от НРД за
медицинските дейности 2017г.
Съгласно т.2 от диагностично-лечебния алгоритъм по КП
№ 240 "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на
злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“, какъвто е случаят на ЗОЛ В.Х. по т.1 от оспорената Покана, с код на диагностика 1.4.2.1.6– „анемичен
синдром, свързан със злокачествено заболяване- Hb под 100 g/l, изискващи
хемотрансфузия“ е предвидено, че терапевтичният подход се съобразява и с общото
състояние на пациента от приложената скала, както и от придружаващите
заболявания и усложнения на основното заболяване. В хода на съдебното
производство, с оглед на заключението на приетата СМЕ, че по отношение на
пациентката са били налице показатели, налагащи кръвопреливане, поради което
предприетият терапевтичен подход е бил изцяло съобразен с общото ѝ
състояние. С оглед на което, съдът намира, че липсва осъществено нарушение на ДЛА
по клиничната пътека и отчетената сума за лечението не е била неоснователно
платена, а изцяло в изпълнение на чл.344 ал.1 т.3 от НРД, понеже при лечението
е бил спазен диагностично-лечебния алгоритъм.
По отношение на второто ЗОЛ Веселин Петров, за лечението
на когото е констатирано нарушение на НРД по т.2 от Поканата, е бил приложим ДЛА по горепосочената клинична
пътека № 240, с диагностициране настъпили усложнение по код 1.4.2.1.5-
„медикаментозна тромбоцитопения степен III/IV (със или без хеморагичен синдром),
изискваща трансфузия на тромбоцитна маса“, като административния орган е приел,
че непроведеното лечение представлява нарушение на НРД. Видно от заключението
на вещото лице по приетата СМЕ, трансфузия в конкретния случай не е била
показана, предвид стабилните показатели на пациента, превишаващи минималните
референтни стойности от 10G/L по медикоонкологичен стандарт. С оглед на което
съдът приема, че също не е било осъщестевно налице нарушение на ДЛА и чл.280,
във връзка с чл.344 ал.1 т.3 от НРД.
По т.3 от Поканата, касаеща нарушение на
чл.283 ал.2 от НРД 2017г. МД, се установи по делото, че пациентката Л.Н.,
диагностицирана с онкологично заболяване е приета и лекувана по КП № 251 „Модулирано
по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“ за
периода от 15.01.2018г. до 26.01.2018г., като били проведени пет процедури по
палиативна лъчетерапия на лумбални прешлени, поради костни метастази с
интензитет 15 грей. Видно и от приложените по преписката медицински документи, включващи История на
заболяването №267, Епикриза, Анамнеза, лечебен план и Лист за перкутанно
лъчелечение, пациентката е била хоспитализирана и била проведена палиативна
лъчетерапия на друга област- ребра в ляво през периода 04.12.2017г.-15.12.2017г.
по настоящата КП № 251 и през същата 2017г. е налице предшестващо лъчелечение
на маточна шийка, за което липсват данни по делото по коя КП е било осъществено.
Между страните
липсва спор по фактите, като в конкретния случай, релевантен към предмета на
спора е единствено правният въпрос дали приложеното лечение по КП № 251 в
частта над една хоспитализация за една година, подлежи на финансиране от НЗОК.
Посочената разпоредба на чл.283 ал.2 от НРД за 2017г. гласи, че определеният в
диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП или АПр се
отнася за срока на действие на този НРД. НРД за 2017г., според §2 от ПЗР, влиза
в сила на 01.04.2017г. и същият е действал до приемането на новия НРД за
2018г., в сила от 01.04.2018г.
В Приложение 16 към НРД 2017г. в
клинична пътека № 251 са разписани детайлно правилата за хоспитализация и се
определя, че „поради факта, че този вид лечение се прилага на пациенти, при
които се очаква дълготрайна ремисия, КП се отчита еднократно в рамките на една календарна година. При условие, че пациентът се нуждае от повторно
лъчелечение, то се отчита по КП 249 или 250“. Така формулираното ограничение не
съотвества на общата разпоредбата на чл.283 ал.2 от НРД 2017г., която съдържа годишен
брой клинични пътеки, но „за срока на действие на НРД“. Срокът на НРД не се
съдържа в самия договор и може да бъде продължен по силата на чл.54 ал.8 от ЗЗО, уреждащ правните последици от липса на подписан договор за съответната
година. Например НРД 2006г. МД е продължил своето действие в продължение на три
години до подписването на нов договор през 2009г., като това не е единствен
прецедент. Настоящият състав намира, че НЗОК и Българският лекарски съюз, като
страни по договора, не са имали волята да лимитират приложението на дадена
клинична пътека по отношение на ползвало я вече здравноосигурено лице за
неизвестен срок. Следва да се отбележи, че в приетият към момента НРД 2020,
неясно формулираната разпоредба на чл.283 ал.2 вече е променена и гласи, че
„определеният в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на
КП или АПр се отнася за срока на календарната година.“
С оглед на
изложеното, съдът приема, че действително за пациентката с ИЗ № 267 са отчетени
две хоспитализации, но през различни календарни години, което не е в отклонение
от правилата на КП № 251 от НРД 2017г. и затова стойността на последната
отчетена КП, платена от НЗОК по фактура № **********/09.02.2018г. в размер на
2700.00лв. не се явява неоснователно
получена и не подлежи на връщане. Оспорената покана и в тази си част подлежи на
отмяна, като противоречаща на материалния закон.
Въз основа на изложените съображения и с оглед
разпоредбата на чл.168 и чл.146 от АПК съдът приема, че оспорваната покана е
издадена от компетентен по степен и материя орган- Директор на РЗОК Шумен, в писмена форма и съдържа фактически и правни
основания за издаването й, но е издадена в противоречие с материалноправните
разпоредби и не съответства на целта на закона, поради което същата е
незаконосъобразна и като така следва да бъде отменена.
Предвид изхода от
спора, на основание чл.143 ал.1 от АПК ответната страна следва да заплати на
оспорващото дружество направените разноски по делото в размер на 1032.00лв., от
които 50.00лв. държавна такса, 400.00лв. възнаграждение на вещото лице и 582.00лв.
представляващи възнаграждение на адвокат.
Водим от горното,
съдът
Р Е Ш
И :
ОТМЕНЯ по
жалба на “К.о.ц.” ЕООД, със седалище и
адрес на управление ***, ЕИК *********, представлявано от д-р С.С.К.Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер
3640.00лв. с изх. № 29-02-1207 от 09.10.2019г. на Директора на Районна
здравноосигурителна каса- гр.Шумен.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - гр. Шумен да заплати
на „К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес
на управление ***, ЕИК *********, представлявано от д-р С.С.К.сумата 1032.00лв./хиляда тридесет и два лева /,
представляваща разноски по делото.
Решението подлежи
на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република
България гр. София в 14 дневен срок от съобщаването му на страните чрез
изпращане на препис по реда на чл.137 във вр. с чл.138 ал.1 от АПК.
СЪДИЯ: