№ 1168
гр. П., 27.10.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – П., XVII ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично
заседание на двадесет и седми септември през две хиляди двадесет и втора
година в следния състав:
Председател:Ани Харизанова
при участието на секретаря Наталия Д.а
като разгледа докладваното от Ани Харизанова Гражданско дело №
20215220101271 по описа за 2021 година
В исковата си молба срещу М. Ю. Д.А.К.- клон Б. с ЕИК ***** с адрес град С.,
бул.“Б.“№51Б, представлявано от изпълнителния директор Д. З. ищецът Н. Т. Г. с ЕГН
********** чрез пълномощника си адвокат Т. П. със съдебен адрес град С., ул.Б.№11-13,
офис 5 твърди, че е сключил с ответното дружество застрахователен договор Застраховка
Живот, свързана с инвестиционни фондове с полица №10064949, в който договор
изчерпателно са изброени покритите рискове , размера на дължимите суми и обезщетения и
начина на плащането им. Срокът на действие на този договор е от 02.06.2018г. до
02.06.2059г. По силата на този договор ответникът се е задължил да заплаща на ищеца при
всяко застрахователно събитие, настъпило по време на срока на действие на застраховката
определен размер на обезщетение, съобразен със схема на обезщетенията към полицата.
Твърди се, че на 24.07.2018г. ищецът е хоспитализиран в „У. Х.“-град П. с диагноза –
камък в уретера. След извършени лабораторни и образни изследвания се пристъпило към
оперативно лечение- разбиване на конкремент. Ответното дружество било своевременно
уведомено от застрахования за настъпилото застрахователно събитие, по повод на което при
ответника била образувана щета. Твърди се, че ищецът е изпълнил всички задължения при
настъпване на застрахователното събитие и е представил всички изискуеми от
застрахователя документи. Представил е цялото медицинско досие от болничното заведение
„У. Х.“-гр.П.. При настъпване на застрахователното събитие застрахователната компания
плаща застрахователното обезщетение съгласно Общите условия и таблица за плащане на
обезщетения към тях , при които е сключен процесния застрахователен договор.По
образуваната щета ответното дружество е определило и изплатило застрахователно
обезщетение в размер на 3 975евро, което включва : обезщетение за хоспитализация
1
съгласно епикриза И.З №9639/2018г , болничен престой от 24.07.2018г до 02.08.2018г. общо
10, от които 3 дни елиминационен период – 7 ни по 300 евро на ден -2100евро, обезщетение
за хирургическа намеса урогенитални процедури – отстраняване на камъни в бъбрек уретра
и пикочен мехур с едноскопска процедура 25% от застрахователната сума 7500 евро,
равняващо се на 1865евро.Твърди се, че ищецът не е съгласен с така определеното
обезщетение за хирургическа намеса урогенитални процедури- отстраняване на камъни в
бъбрек уретра и пикочен мехур с едноскопска процедура , равняващо се на 25 % от
застрахователната сума 7500евро , равняваща се на 1 875 евро. Съгласно чл.2.2 от Общите
условия на ответника обезщетения при хирургическа интервенция / операция „ ако е
извършена повече от една хирургическа процедура по време на една и съща хирургическа
интервенция , най-високия процент, предвиден съгласно таблицата на операции и
хирургически интервенции, приложими към тези процедури ще бъде единствената сума,
дължима за всички извършени процедури.Съгласно таблицата към Общите условия,
разбиване на камъни в бъбреците, жлъчката и уретера е 50% от застрахователната сума
7 500евро, тоест 3 750евро. Твърди се, че според приложената медицинска документация на
ищеца са извършени две процедури, разбиване на конкремент и последвало негово
остраняване, предвид което застрахователят е следвало при изчисляване на дължимото
застрахователно обезщетение да вземе по-високия размер за извършената процедура.
Никъде в общите условия на застрахователя не е описано, че процедурата „разбиване на
камъни в бъбреците, жлъчката и уретера“ се изплаща само ако е извършена по начин т.нар.
екпракорпорална литотрипсия. Ищецът твърди, че му се дължи още 25% от
застрахователната сума 7 500 евро , равняващо се на 1875евро.
Моли се съда да постанови решение, с което да бъде осъден ответника да заплати на
ищеца сумата от 3 667.18лв./ левова равностойност на 1 875евро/ , представляваща
застрахователно обезщетение по застраховка Живот, свързана с инвестиционни фондове,
ведно със законната лихва от 01.11.2018г – датата на отказа за изплащане на
застрахователното обезщетение до окончателното изплащане на сумата. Претендира се
заплащане на адвокатско възнаграждение по реда на чл.38, ал.1т.2 от ЗАдв. В подкрепа на
твърденията се ангажират доказателства.
В срока по чл.131 от ГПК от ответното дружество е подаден писмен отговор, с който
се оспорва предявения иск. Твърди се, че във връзка с настъпилото застрахователно събитие
по процесния договор с писмо изх.№18631-18 от 08.11.2018г. ответникът е уведомил ищеца,
че ще му бъде изплатено застрахователно обезщетение както следва: обезщетение за
хоспитализация съгласно епикриза И.З.№9639/2018г.болничния престой за периода
24.07.2018г до 02.08.2018г. или общо 10 дни от които за 3 дни не се дължи плащане/
елиминационен период съгласно ОУ/ или за плащане 7 дни по 300евро на ден -2100евро
обезщетение и обезщетение за хирургическа намеса съгласно таблица №3 към допълнителен
договор обезщетение за хирургическа намеса при хоспитализация вследствие злополука или
заболяване към застраховка Живот – графа „Урогенитални процедури“: Остраняване на
тумори или камъни от бъбреците, уретера, пикочен мехур с едноскопска процедура –
2
дължимото се обезщетение е в размер на 25% от застрахователната сума по застраховката /
7 500евро/ или сумата от 1875евро. Твърди се, че недоволен от така определеното и
изплатено обезщетение ищецът е депозирал възражение срещу размера на обезщетението,
касаещо хирургическата намеса . С писмо №18755-18/01.11.2018г.е отговорено на ищеца, че
съгласно представената от него епикриза видът на оперативната намеса е
„уретероендоскопия“, която представлява оглед на пикочен мехур , уретер и бъбрек.
Вследствие на извършената процедура е локализиран конкремент в бъбречното легенче.
Чрез използвания уред манипулацията позволява извършване и на допълнителни процедури
– отстраняване на конкремент 8 на 8мм както е описано в приложения операционен
протокол.От представените медицински документи по случая липсват данни за
използването на допълнителни специализирани процедури като лазер или ултразвук за
раздробяване на конкремент. Поради посочената оперативна интервенция –
„уретерореноскопия“е взето решение обезщетението да бъде 25% от застрахователната
сума.Относно претенцията на ищеца, че обезщетението следва да бъде определено в размер
на 50% от застрахователната сума и по –конкретно съгласно подраздел „Разбиване на
камъни в бъбреците, жлъчката или уретрата“ следва да бъде обърнато внимание, че тази
процедура се прилага при т.н.“екстракорпорална литотрипсия“, при която не се ползва
ендоскопска процедура , а представлява метод за разбиване на камъни в кухинни органи ,
при който се използва предимно ултразвук със съответното центриране и насочване от
апаратурата извън тялото на пациента. Извършената на ищеца оперативна процедура е
извършена чрез едноскопски уред и по метода на уретероренгеноспопията“, съгласно
представената от ищеца епикриза , а не по претендирания от ищеца метод
„екстракорпорална литотрипсия“, при която не се използва ендоскопска процедура. В тази
връзка ответникът твърди ,че определеното и изплатено застрахователно обезщетение на
ищеца за хирургическа намеса в размер на 25% от застрахователната сума 7 500 евро е
правилно определено и не следва да бъде уважавана претенцията на ищеца за доплащане на
сумата от още 25% или още 1875евро . Моли се предявения иск да бъде
отхвърлен.претендират се разноски по делото. Правят се доказателствени искания.
След анализ на събраните по делото доказателства съдът от фактическа страна
приема за установено следното:
По делото не е спорно, а и от представените по делото писмени доказателства се
установява, че ищецът Н. Т. Г. е сключил с ответното дружество „Мет Лайф Юръп д.а.к.-
клон Б. застрахователен договор застрахователен пакет „Медикасист“, свързана с
инвестиционни фондове с полица №10064949 със срок на действие 02.06.2018г до
02.06.2059г. В самия договор и приложените към него общи условия изчерпателно са
изброени покритите рискове , размера на дължимите суми и обезщетения и начина на
плащането им. Предметът на застраховката е предоставяне на застрахователна защита върху
здравето на застрахования посредством осигуряване на застрахователни ползи, посочени в
спецификацията на полицата. Застрахователното правоотношение в обхвата си включва
обезщетение за прием в болнично заведение, между които ежедневно обезщетение при
3
хоспитализация, обезщетение при хоспитализация в интензивно отделение, включва
отделно обезщетения при хирургическа интервенция/ операция/и ред други обезщетения
детайлно разписани в общите условия към договора. По силата на този договор ответникът
се е задължил на ищеца/ в качеството му на застрахован/ при всяко застрахователно
събитие, настъпило по време на срока на действие на застраховката, пределен размер на
обезщетение, съобразен със схема на обезщетенията към полицата, която схема се съдържа
на листове 12-15 от делото/.
Страните не спорят и относно факта, че ответното дружество било своевременно
уведомено от застрахования за настъпило застрахователно събитие, по повод на което при
ответника била образувана щета. Представено е било медицинско досие от болничното
заведение „У. Х.“-гр. П., където ищецът е бил хоспитализиран за времето от 24.07.2018г до
02.08.2018г, който период попада във времевия обхват на застрахователния договор.
Не е спорно, а и от съдържащото се на лист 6 от делото, писмо изх.№18631-
1818.10.2018г изходящо от застрахователя и адресирано до застрахования, че последния е
уведомен за определеното му и изплатено във връзка с настъпилото застрахователно
събитие обезщетения в общ размер от 3975евро ,включващо обезщетения за хоспитализация
за 7 дни в общ размер от 2100евро или по 330 евро на ден и обезщетение за хирургическа
намеса съгласно таблицата в частта и за урогенитални процедури и подраздел „отстраняване
на тумори или камъни от бъбрек, уретра , пикочен мехур с едноскопска процедура“- 25% от
застрахователната сума от 7 500евро ,равняващо се на 18.75 евро. Ищецът е останал
недоволен от изплатеното му обезщетение за хирургическа намеса и в тази връзка е
депозирал до ответника възражение, че му се дължи общо 50% от застрахователната сума от
7 500евро или разликата от 25% възлизаща на 1875 евро . На това възражение
застрахователят е отговорил с писмо от 01.11.2018г. като е развил съображения , които са
идентични с доводите му за недължимост, обективирани в писмения отговор.
По делото бе представена многобройна медицинска документация, която с оглед
необходимостта от ползване на специални познания за нейния анализ , с каквито съдът не
разполага, бе предмет на проверка от вещо лице, по изслушаната съдебно –медицинска
експертиза, чието заключение съдът кредитира като компетентно и обосновано изготвено и
неоспорено от страните по делото.Вещото лице заключава, че ищецът е постъпил в Клиника
по урология към МБАЛ „У. Х.“ООД –гр.П. на 24.07.2018г. с приемна диагноза „бълречна
колика, неуточнена МКБ-10№23, клинична пътека 145 Ендоскопски процедури при
обструкции на горните пикочни пътища, окончателна диагноза №20.1 Камък в уретера. След
провеждане на необходимите изследвания на 28.07.2018г е извършена ендоскопска
оперативна процедура МКБ-9КМ56.0-трансуретрално отстраняване на обструкция от уретер
или бъбречно легенче-КСМП/ кодираща система на медицински процудури/36806-
02Ендоскопска екстракция на уретерен камък чрез уретероскопия чрез следните
ендоскопски оперативни техники : уретерорентгеноскопия, извършена вероятно с ригиден
уретероренкоп- ендоскопски оглед на пикочен мехур, ляв уретер и допустима за оглед част
на пиелокаликсната система на ляв бъбрек, едноскопска контактна литотрипсия- разчупване
4
на камъни в човешкото тяло, извършен по механичен път, едноскопска екстракция на
раздробения камък- отстраняване с помощта на захващащ форцепс или кошница за улавяне
на камъни. Вещото лице заключава , че при оперативната процедура е извършено разбиване
на конкремент в левия бъбрек. Вещото лице обобщава ,че операцията „уретерореноскопия /
разбиване на конкремент/ е ендоскопска процедура за изследване на уретера и/ или
бъбрека. Ако се извършва само ендоскопско изследване на уретера, изследваното се нарича
уретероскопия. И двете процедури са еднакво полезни за диагностика и терапия.
Процедурата се извършва с помощта на специални ендоскопи, снабдени с оптични
светловоди и работни канали. Те могат да бъдат ригидни и гъвкави. Ендоспопа се въвежда
последователно в уретрата, пикочния мехур, уретера и бъбречното легенче.През работния
канал могат да се въвеждат различни инструменти за дезинтеграция и екстракция /
отстраняване чрез захващащ форцепс на уретерални камъни, както и за биопсия. Малки
камъчета могат да се извличат цели с помощта на помощни инструменти / захващащ
форцепс, кошница/, а по-големите се разбиват с помощна на пневматична електромеханична
или лазерна енергия. Процедурата се извършва под обща анестезия. По зададения от
ответника въпрос на вещото лице“ При извършване на уретерореноскопия използва ли се
лазер или ултразвук за раздробяване на конкремента? Вещото лице е отговорила, че
уретерореноскопията може да се извръшва с ригиден или гъвкав ендоскоп.
Уретерореноскопията с гъвкави ендоскопи е иновативен , минимално инвазивен метод,
съчетан с лазерна литотрипсия , разкрива нови хоризонти в лечението на единичните и
множествените уретерни конкременти. Благодарение на развитието на тази съвременна
оперативна техника урологът успява да сведе до минимум конвенциалното лечение на
еретерните камъни. При този нов метод се скъсява времето на литотрипсия и се достига до
по-ефективна фрагментация на конкрементите / без значение от тяхната плътност и
химически състав/. Литотрипсията е разчупване на камъни в човешкото тяло/ пикочен
мехур, уретер, бъбрек и т.н./и най-често се прави при конкременти в бъбреците като може да
се извърши : 1/ с пряк контакт- интракорпорална/ въздействие вътре в тялото/ ендоскопска
контактна литотрипсия и 2/ с непряк контакт-екстракорпорална / въздействие извън
тялото/литотрипсия . Извънтелесното разбиване на камъни е най-разпространения метод за
безконтактно лечение на камъни в бъбреците и уретерите. При него се използват ударни
вълни, произведени от специални генератори, наричани литотриптери извън тялото и тези
генератори могат да бъдат при вида : електрохидравлични , електромагнитни и
пиезоелектрични.Вълните са фокусирани върху камъка, който абсорбира пренесената от тях
енергия и се раздробява на ситни фрагменти , които впоследствие се елиминират с урината.
Този процес може да продължи няколко дни или седмици. Приблизително 90% от камъните
в бъбреците и уретерите се третират по този метод и той се препоръчва като първа стъпка на
лечение пре конкременти с размери по-малки от 2.5см.
Въз основа на така очертаната по делото фактическа обстановка от правна страна
съдът прави следните изводи:
Предявен е иск с правно основание чл.394 от КЗ във вр. с чл.
5
Безспорно се установи между страните наличието на валидно застрахователно
правоотношение по застраховка „Живот“ със застрахователен пакет“Медикасист“, с
допълнителен договор“Обезщетение за хирургическа намеса при хоспитализация вследствие
на злополука или заболяване“ към застраховка „Живот“, което обезщетение се изплаща при
хирургически процедури, изброени в Таблица 3 към допълнителен договор, заедно с
дължимото от застрахователя при всяка процедура обезщетение, което е определено като
процент от застрахователната сума, чийто размер в случая не е спорно ,че е 7500евро.В
раздел „Урогенитални процедури“ се сочи, че при „Отстраняване на тумори или камъни от
бъбрек, уретра , пикочен мехур“ с едноскопска процедура се дължи обезщетение в размер на
25% от застрахователната сума. В същия този раздел като отделна процедура е посочена
„Разбиване на камъни в бъбреците, жлъчка или уретрата“, за която се дължи 50% от
застрахователната сума. В чл.2.2 от Общите условия на договора е регламентирано, че при
извършване на повече от една хирургическа процедура по време на една и съща
хирургическа интервенция / операция се дължи само най-високия процент, предвиден за
някоя от тези процедури съгласно Таблицата на операциите и хирургическите интервенции.
Спорът по делото се свежда до тълкуване на понятието „уретерореноспопия“/
разбиване на конкремент/ , което в конкретния случай касае разбиване на камъни в бъбреци,
жлъчката и уретрата. Вещото лице категорично установи, че по време на процесната
хоспитализация и по-конкретно на дата 28.07.2018г. по отношение на ищеца е извършена
оперативна процедура- разбиване на конкремент в левия бъбрек и приложения метод е бил
чрез пряк контакт- интракорпорална/ въздействие вътре в тялото/ендоспопска контактна
литотрипсия. Според ответника тази оперативна интервенция – разбиване на камъни в
бъбрек, уретра, пикочен мехур, може да стане само по другия метод, представляващ непряк
контакт –екстрекорпорална / въздействие извън тялото/ литотрипсия, поради което при
определяне на вида и размера на обезщетението е приел, че хирургическата интервенция не
попада в подраздел „Разбиване на камъни в бъбреци, жлъчка и пикочен мехур“. Вещото
лице категорично установи,че въпросната медицинска интервенция може да се извърши по
двата метода.Тук е момента да се отбележи, че никъде в приложените документи ,
неразделна част от застрахователния договор, не фигурира изрично изискването
„разбиване на камъни в бъбреци, жлъчка и пикочен мехур“ да се ограничава само до екстра
корпорална процедура и изрично да е изключена другата такава интеркорпорална
ендоспопска процедура, каквато действително е извършена спрямо ищеца при въпросната
хоспитализация. Ето защо няма основание да се счете, че обезщетение за разбиване на камък
в бъбрека в размер на 50 % от застрахователната сума несе дължи при извършеното
интракорпорално разбиване на камъка. На ищеца следва да се заплати разликата от вече
заплатените 25% до 50 %, която е в размер на 1875 евро или претендираната левова
равностойност от 3 667.18лв.
Предвид изложеното предявения иск е изцяло основателен и следва да бъде уважен
като се осъди ответника да заплати на ищеца сумата от 3 667.18лв., представляваща
обезщетение за застрахователно събитие – разбиване на конкремент в левия бъбрек,
6
извършено на 28.07.2018гв МБАЛ„У. Х.“ООД-гр.П., по договор за застраховка „Живот“,
свързана с инвестиционни фондове, съгласно полица №10064949, ведно със законната лихва,
считано от датата на подаване на исковата молба -12.04.2021г до окончателното изплащане
на сумата.
По разноските:
Предвид изхода на делото ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца
сумата от 396.58лв./ от които ДТ-146.58лв. и 250 лв. за вещо лице/.Ответникът следва да
бъде осъден да заплати на основание чл.38 от ЗАдв. на адвокат Т. П. възнаграждение в
размер на 486.62лв.
Воден от горното Пазарджишкият районен съд
РЕШИ:
ОСЪЖДА М. Ю. Д.А.К.- клон Б. с ЕИК ***** с адрес град С.,бул.“Б.“№51А ,
представлявано от изпълнителния директор Д. З. да заплати на Н. Т. Г. с ЕГН ********** от
град П., бул.“Х. Б.“№28 сумата от 3 667.18лв./ левова равностойност на 1875евро/,
представляваща обезщетение за застрахователно събитие – разбиване на конкремент в левия
бъбрек, извършено на 28.07.2018гв МБАЛ„У. Х.“ООД-гр.П., по договор за застраховка
„Живот“, свързана с инвестиционни фондове, съгласно полица №10064949, ведно със
законната лихва, считано от датата на подаване на исковата молба -12.04.2021г до
окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА М. Ю. Д.А.К.- клон Б. с ЕИК ***** с адрес град С.,бул.“Б.“№51А ,
представлявано от изпълнителния директор Д. З. да заплати на Н. Т. Г. с ЕГН ********** от
град П., бул.“Х. Б.“№28 сумата от 396.58лв. разноски по делото.
ОСЪЖДА М. Ю. Д.А.К.- клон Б. с ЕИК ***** с адрес град С.,бул.“Б.“№51А ,
представлявано от изпълнителния директор Д. З. да заплати на Т. П. от САК със съдебен
адрес град С., ул.“Б. №11-13, офис 5 на основание чл.38, ал.1т.2 от ЗА разноски за
адвокатско възнаграждение в размер на 486.62лв.
Решението подлежи на обжалване с въззивна жалба пред Окръжен съд-П. в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия при Районен съд – П.: _______________________
7