Р Е
Ш Е Н И
Е № 103
гр.
Силистра, 08 ноември 2021
година
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд гр.
Силистра, в публично заседание на седми октомври през
две хиляди и двадесет и първа година в състав:
СЪДИЯ: Павлина Георгиева-Железова
с участието на секретаря
Румяна Пенева разгледа докладваното от съдията адм. дело № 124 по описа на
съда за 2021 г. и за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във вр. със Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на
„Многопрофилна болница за активно лечение–Дулово“ ЕООД с ЕИК *********, със
седалище в гр. Дулово, чрез адв. С. против Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание № РД – 1309 – 31 от 25. 05. 2021 г.,
издадена от Директора на РЗОК– Силистра.
Оспорената заповед/ точка
1-ва и т.3 / съставлява покана за: - връщане на общо 36 000 лева,
изплатени по КП 104 „Диагностика и
лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остропротичащи, с
усложнения“ за 30 броя „Истории на заболявания“ /ИЗ/. Като правни основания
са посочени чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във вр. с чл. 390, ал. 2, т. 1 от НРД за МД
за 2020 – 2022 г. Като изпълнително деяние е посочено „незавършена клинична
пътека“; Като факти, относими към изпълнителното деяние, са посочени - вместо
задължителното изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на
„COVID-19“ /PSR-тест/
е извършено изследване чрез бърз антигенен тест /SARS-CoV-2.“
Основната теза на контролния
орган е, че КП № 104 не е завършена, тъй като не е доказана по предписания в
клиничната пътека начин диагнозата по лекуваното заболяване. Извежда се и теза,
че лечебният алгоритъм включва извършването само на “/PSR-тест/, но не и на антигенен тест /SARS-CoV-2;
Оспорената заповед/ точка 2 /
съставлява писмена покана за:
- връщане на 960 лева,
изплатени по същата КП 104 „Диагностика и
лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остропротичащи, с
усложнения“ за 1 брой „Истории на заболявания“ /ИЗ/. Като правни основания
също са посочени чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във вр. с чл. 390, ал. 2, т. 1 от НРД
за МД за 2020 – 2022 г. Като изпълнително деяние е посочено „незавършена
клинична пътека“; Като факти, относими към изпълнителното деяние, са изведени –
еднодневен престой на пациентката, както и вписаните по т. 1 и т. 3 от
заповедта обстоятелства на неизвършване на PSR-тест и доказателствена негодност на
извършения бърз антигенен тест /SARS-CoV-2, респ. за неосъществен алгоритъм, в
който задължително се включвал само “/PSR-тест/, но не и на антигенен тест/ SARS-CoV-2;
Жалбоподателят оспорва, че
посочените в поканата суми са получени без правно основание. Счита, че по
делото е безспорно, че лекуваното заболяване, свързано с „COVID-19“, е това по
КП № 104 „контагиозно вирусно и бактериално, остропротичащо с усложнения.
Спазени са нормативните изисквания за завършеност на КП № 104, защото са
извършени съответните процедури – основни и терапевтична. Начинът на доказване,
респ. диагностициране за наличието на вирус е както чрез използване на PSR-тест, така и чрез бърз антигенен тест.
Налице са равнопоставеност на доказателствените способи, а правнозначим за
делото е фактът на адекватност между установеното и лекуваното заболяване. Като
аргумент за доказателствена годност на бързия антигенен тест се сочи и Заповед
№ РД– 01 – 724 от 22. 12. 2020 г. на Министъра на здравеопазването, с която бързите антигенни тестове се добавят като
лабораторен критерий в дефиницията на
COVID-19, което е създало допълнителна възможност за лабораторна
диагностика на заболяването в страната. Към проверявания период-месец януари и
февруари, 2021 г. бързият антигенен тест е бил средство за лабораторно
изследване за потвърждаване на случаи на COVID-19, съответно част от
задължителната диагностична процедура при отчитане на КП № 104. Счита, че
поканата е издадена и в несъответствие с целта на закона, тъй като при реално
оказана медицинска помощ в обем и обхват, договорен с индивидуален договор, в
условията на извънредно положение е правно неаргументирано да се търси
възстановяване на суми за оказана навременна, достъпна и в договорения пакет
дейност.
По тези съображения моли за
отмяна на оспорения акт и за присъждане на направените по делото разноски.
Ответникът - Директорът на
РЗОК–Силистра, действащ чрез процесуален представител гл. юриск. П., оспорва жалбата като неоснователна. Изтъква,
че посочената заповед на министъра е неотносима към установените условия и
изисквания за КП № 104. Посочва, че при „COVID-19“ клиничната пътека изисква
задължително провеждане на PSR тест,
а не на бърз антигенен такъв, и КП се счита за незавършена, поради което липсва
основание за заплащането ѝ от РЗОК. Моли за отхвърляне на
оспорването.
Съдът, след като обсъди
доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено
следното от фактическа страна:
Със заповед № РД 0911-41 /
15. 04. 2021 г. на директора на РЗОК – Силистра, на осн. чл. 20, ал. 1, т. 2
във вр. с чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, е разпоредено поименно посочени служители
на РЗОК – Силистра да извършат финансова и медицинска проверка на изпълнителя
на медицинска помощ „МБАЛ – Дулово“ ЕООД, съгласно индивидуален договор №
190602 / 25. 02. 2020 г., допълнен с индивидуален договор от 02.11.2020 г. с
включване на КП № 104, за проверка изпълнението
на разпоредбите на закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и НРД за МД за
2020-2022 г.
На основание посочената заповед определените
контрольори са извършили проверката и са съставили Протокол за неоснователно
получени суми № РД- 1305-7 / 29. 04. 2021 г. (л. 9). Видно от същия, при
проверката на историите на заболяванията за м. януари и февруари,2021 г. по КП
№ 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания –
остропротичащи, с усложнения“ е установено, че при 31 хоспитализирани пациенти
не е извършено изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на
„COVID-19“. Като доказателствен способ и действие в лечебния алгоритъм е
използван бърз антигенен тест /SARS-CoV-2. Във всички ИЗ е
записана окончателна диагноза „COVID-19 - идентифициран вирус“ с код МКБ U07.1 по КП № 104;
Спрямо един от 31-те случая, освен
изследването с бърз антигенен, вместо PSR-тест, е отбелязан
недостатъчен престой в лечебното заведение, състоящ се от 1 ден / за времето от
04.01.2021 г. до 05.01.2021 г.
Изведен е извод, че КП № 104 не е
завършена, тъй като не е проведен PSR-тест за диагностика и
лечение на „COVID-19“. Счита се, че провеждането на този вид тест е
задължителна диагностична процедура за отчитане на КП. Житейските хипотези са
преценени като нарушение по чл. 390 от НРД, тъй като КП № 104 не била
завършена. Преценено е, че получените суми следва да бъдат възстановени, тъй
като са получени без основание.
Екземпляр от протокола е
връчен на управляващата лечебното заведение на 13.05.2021 г. с указание за
възможността за подаване на възражение, каквото лечебното заведение е подало на
17. 05. 2021 г. Изложени са възражения по отношение на точка 4 от протокола,
касаеща случай по КП 181, който не е процесен и по който възраженията са
уважени. В останалата част с възражението се навеждат доводи за завършеност на
КП № 104, тъй като не само PSR-тест,
а и бързият антигенен тест/SARS-CoV-2
установява съществуването на лекуваното заболяване.
На 25.05.2021 г. е
постановена оспорената в настоящото производство писмена покана № РД–1309–31, с
която се определят суми за възстановяване в размер на 36 960 лева /30
случая по 1 200 лева всеки, при които КП не е завършена поради преценка за
неизползван PSR-тест
и 960 лв., за един
случай, при който, освен посочената хипотеза, е налице и незавършеност на КП
поради неспазен минимален брой леглодни/.
Оспорването на посочената
по-горе писмена покана № РД– 309–31 от 25.05.2021 г. е повод за инициирането на
настоящото производство, в което съгласно чл. 168 АПК съдът следва да провери
законосъобразността на издадения административен акт на всички основания по чл. 146 АПК, като установи дали актът е издаден
от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и
материалноправни разпоредби по издаването му и съответен ли е същия с целта на
закона.
Обжалваният административен
акт е издаден от компетентен орган съгласно чл. 76б, ал. 2 и чл. 76а, ал. 3 ЗЗО
в случаите на установени нарушения директорът на РЗОК е оправомощен да издава
покани от вида на процесната.
Актът е издаден в
предвидената от закона писмена форма и съдържа
достатъчно фактически основания, които биха могли да се подведат под
съответната приложима правна норма и да служат за съдебна проверка за спазването на материалния
закон. Проверката по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е извършена от надлежно овластени
лица, притежаващи съответната компетентност, в рамките на предоставените правомощия.
Констатациите им за неоснователно получени суми са отразени в нарочно съставен
протокол, препис от който е връчен на проверяваното лечебно заведение. Същото е
упражнило правото си да подаде възражения.
По всички точки от писмената
покана страните нямат спор относно фактите: жалбоподателят е сключил договор с
НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, включително по
процесната КП № 104 „Диагностика
и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остропротичащи, с
усложнения“. Безспорно е, че проведеното болнично лечение на всички 31 пациенти
е по тази клинична пътека, като е поставена окончателна диагноза „COVID-19 –
идентифициран вирус“ с код МКБ U07. 1,
установена с бърз антигенен тест с положителен резултат. По време на болничния
престой не е било извършено изследване „Полимеразна верижна реакция за
доказване на COVID-19“, тъй като лечебното заведение не разполага с
необходимата база.
Основният спор по делото е
дали към м. януари и февруари 2021 г. бързият антигенен тест като изследване
може да замести PCR теста
и дали неизвършването на последния води до незавършеност на клиничната пътека.
На първо място, следва да се
отбележи следното:
Относимият за преценка период
е от началото на месец януари 2021 г. до края на месец февруари, 2021 г.,
когато са лекувани пациентите с диагноза COVID-19.
Няколко месеца след процесния
период, а именно на 01.04.2021 г. с изменение на Приложение № 17 към НРД №
РД-НС-01-4 за 2020-2022, в частта „Изисквания при обявена епидемична обстановка
по повод инфекция с COVID-19, бързият тест е отбелязан като равнопоставен на PSR-теста посредством съюза „или“.
Нормирано е, че „при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1,
изпълнителят задължително отчита и основна процедура "Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19" или
тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01).
Оспореният административен
акт е издаден на 25.05.2021 г., а коментираната по-горе промяна на Приложение №
17 към НРД е в сила от дата, предхождаща издаването му - 01.04.2021 г.
Разпоредбата на чл. 142, ал. 1 от АПК предвижда съответствието на
административния акт с материалния закон да се преценява към момента на
издаване на акта. При това положение, следва да се приеме, че към 25.05.2021
г.,когато е издаден оспореният акт, административният орган е следвало да
съобрази изменението на Приложение № 17 към НРД , в сила от 01.04.2021 г. и
което включва в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104 освен PSR-теста, още и бързия тест за инфекцията
COVID 19 SARS-CoV-2.
На следващо място и и
независимо от горното: материалното правоотношение по настоящото дело е -дали
лекуваното по клинична пътека № 104 заболяване с диагноза „COVID-19 –
идентифициран вирус“ е съществувало към момента на лечение и отчитане. Нормите,
които регламентират материалните правоотношения, тези които предписват
поведението на субектите в конкретни правни хипотези /в случая – лечебното
заведение лекувало ли е или не по КП 104 COVID-19 пациентите и спазен ли е
ДЛА/, съставляват материални норми и лежат на хоризонтал. В отличие от тях,
процесуалните норми регламентират процеса на доказване на правно-значимите
факти. Процесуалните норми са призвани да обезпечат пълноценно доказването на
съществуването на материалното правоотношение. Фундаментална за
законосъобразността на административния акт е истината за материалното
правоотношение. Процесуалните норми имат обслужващо предназначение, доколко
същите служат за цел да изяснят материалното правоотношение.
Теорията на правото в общите
случаи и при липса на изрично изключение, признава на материалните норми
действие за в бъдеще, тъй като адресатите не биха могли да се съобразят с
норма, която не е съществувала към момента на определено поведение – действие
или бездействие. На процесуалните норми е придадено обратно действие /eh
tunc/ от тогава насам/,
тъй като се предполага , че всеки следващ способ на доказване е по-съвършен от
предходния, а важна е истината за фактите.
В процесния случай
материалното правоотношение по чл. 390, ал. 2, т. 1 от НРД № РД-НС-01-4 от
23.12.2019 г. се изразява в хипотеза –налице ли е правомощие на Директора на
РЗОК да издаде писмена покана и без развито производство за установяване на
административно нарушение, за суми, платени по отчетени клинични пътеки?
Завършена ли е процесната КП № 104? Налице ли е било заболяване на пациентите с
диагноза COVID-19 през проверявания период ?
Способите за доказване на
това материално правоотношение са: извършване на действия за установяване
наличието на относимия вирус COVID-19 – в случая бърз антигенен тест или PSR-тест. Нормите, които регламентират
доказателствените средства в административния,респ. в който и да е друг процес,
са процесуални норми и имат, както бе посочено по-горе, обратно действие.
Цитираната норма, като
процесуална, има обратно действие и регламентира възможност процесната диагноза
да се установява и отчита не само с "Полимеразна верижна реакция за
доказване на COVID-19", но и с тест за откриване антиген на SARS-CoV-2,
какъвто лечебното заведение е използвало.
Ноторно е известно, че с
решение № 325 от 14.05.2020 г. Министерският съвет на Р България е обявил
извънредна епидемична обстановка на територията на страната и че Министърът на
здравеопазването е оправомощен да издава административни актове в областта на
правомощията си. В рамките на тези правомощия се включва и издаването на
коментираната от страните заповед № РД-01-724 / 22.12.2020 г., с която се
регламентират отношенията по повод регистрация, съобщаване и отчет на вирусното
заболяване. Тази заповед обаче не е пряка регламентация за признаване специален
статус на бързия антигенен тест за целите на чл. 390, ал. 2, т. 1 от НРД №
РД-НС-01-4 от 2019 г. “завършеност на КП“, а е допълнително доказателство за
равнопоставеността на двата теста. Тя е относима към предмета на делото
доколкото преследва цел, припокриваща се с целта на разпоредбата на цитирания
чл. 390, ал. 2, т. 1 от НРД – установяване и отчитане на конкретното
заболяване.
В обобщение, въз основа на
гореизложеното, съдът намира, че оспорването е основателно, тъй като клинична
пътека № 104 следва да се счита за завършена и чрез изследване и отчитане на
инфекцията COVID 19
и чрез бърз антигенен тест.
На следващо място и
независимо от горното:
Правната квалификация на
материалното правоотношение, дадена от определено лице или орган, няма
обвързваща сила. Същата следва от естеството на правоотношението.
Разпоредбите на чл. 76а и чл.
76б от Закона за здравното осигуряване предвиждат различен ред за издаване на
покана за възстановяване на неоснователно получени суми.
Когато сумата е получена на
основание, несвързано пряко с нарушение на изпълнителя на медицинска помощ по
Закона за здравното осигуряване или на НРД /примерно
лекуваният пациент не е здравно осигурен/, поканата се издава без развиване
на специално административно-наказателно производство за изясняване на въпроса
- извършено ли е административно нарушение /простъпка или не/ чл. 76а от ЗЗО/.
Съответно, когато сумата е
получена поради пряко нарушение на изпълнителя на медицинска помощ по Закона за
здравното осигуряване или на НРД, поканата се издава след влизане в сила на
санкционен акт-наказателно постановление, акт за налагане на финансова санкция
или друг равнозначен /чл.76б от ЗЗО/.
Това е така, тъй като
законодателят,в процесните случаи, придава различна значимост на нарушенията за
изпълнение на медицинска помощ. В тази
връзка в хипотезите по чл. 76б от ЗЗО на изпълнителите на МП се гарантира
по-висока степен на защита, тъй като се предвижда специално производство за
установяване на нарушение и едва, ако то приключи със санкционен акт –
изпълнително основание за публично вземане, се издава и покана за изпълнение на
това основание,т.е. за възстановяване на суми,каквато е процесната.
В процесния случай
контролният орган е квалифицирал нарушенията като такива по чл. 76а от ЗЗО, но
както бе посочено по-горе правната квалификация, дадена от административния
орган, не е обвързваща. От мотивите на акта е видно, че квалифицираните деяния
като нарушения са преценени като пряко свързани със Закона за здравното
осигуряване и със НРД за 2020-2022 г. за медицински дейности. В този случай
покана за изпълнение /покана за
възстановява на суми, заявени като получени без правно основание, като вид акт
е допустимо да се издаде ако и доколкото е налице влязъл в сила акт от
приключило специално производство за установяване на нарушение-това по чл.76б
от ЗЗО. По делото е безспорно, че такава процедура и издадена. Липсва елемент
от фактическия състав на правомощието на издателя й, което предполага отмяна на
акта. /Решение № 5222 от 23.04.2021 г. по адм. дело № 1914 / 2021 г., на ВАС, VI отд; Решение № 5774 от 13.05.2021 г.
по адм. дело № 2669 / 21 г.VI /
В обобщение на
гореизложеното, съдът намира, че процесното оспорване по всички точки от
поканата е основателно поради нарушение на материалния закон и несъответствие с
целта на закона, в резултат на което същото следва да се уважи.
Предвид изхода на делото и с
оглед направеното искане, в полза на жалбоподателя следва да се присъдят
направените по делото разноски в общ размер от 1 710 лева /1660 лева,
удостоверени като платени в брой – л. 6/ и заплатена държавна такса от 50.00
лева/.
Воден
от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд гр.
Силистра
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание № РД–1309–31 от 25. 05. 2021 г.,
издадена от Директора на РЗОК– Силистра, с която е постановено „МБАЛ –Дулово“
ЕООД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Дулово, ул.
„Розова долина“ № 101, да възстанови на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО
неоснователно получени суми в размер на 36 960 лева по Клинична пътека №
104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания –
остропротичащи, с усложнения“ .
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна
каса – гр. София да заплати на „МБАЛ –Дулово“ ЕООД с ЕИК:*********, със
седалище и адрес на управление: гр. Дулово, ул. „Розова долина“ № 101
направените по делото разноски в размер на 1710.00 /хиляда седемстотин и десет/
лева.
Решението подлежи на
обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му пред Върховния административен
съд.
СЪДИЯ: