РЕШЕНИЕ № 56
гр.Сливен, 19.04.2019 год.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на двадесет и шести март,
през две хиляди и деветнадесета година в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :
ДЕТЕЛИНА БОЗУКОВА
при секретаря Николинка Йорданова и с участието на прокурора……………, като
разгледа докладваното от съдията
БОЗУКОВА адм. дело № 230/2018 год. по описа на Административен
съд Сливен, за да се произнесе, съобрази следното:
Производството е съдебно-административно и намира правното си основание
в чл.145 и сл. от АПК вр. чл.76а ал.4 от ЗЗО.
Образувано е по жалба на „Д. Г. Б. - АПМП“ гр.Сливен, пр. от д-р Г. Б. против
Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № 29-05-106/29.06.2018 год. на Директора на РЗОК
гр.Сливен, с която на основание чл.76а ал.3 от ЗЗО оспорващата е поканена в 14
дневен срок от получаване на поканата доброволно да възстанови неправомерно
получена сума за четвърто тримесечие на 2017 г. в размер на 1 598,20 лв.
В жалбата оспорващата възразява
срещу поканата за възстановяване на суми, като твърди, че е издадена при
съществени нарушения на административно производствените правила,
в противоречие с материалния
закон и при несъобразяване с целта му. Твърди, че не е получила сума в размер
на 1 598,20 лв. от РЗОК Сливен, поради което не следва да я възстановява. Моли
съда да отмени писмената покана като незаконосъобразна. Претендира разноски.
В съдебно заседание чрез представител по пълномощие – адв. Ж. Д. - АК Х., поддържа жалбата. Ангажира
доказателства. Претендира разноски.
В с.з. административният орган –Директора на РЗОК Сливен, чрез
представител по пълномощие - ст. юрк. Х. Д., изразява становище за неоснователност на
жалбата и моли съда да я отхвърли. Претендира разноски за експертиза и юрисконсултско
възнаграждение.
Въз основа на всички събрани по делото писмени доказателства, съдът прие
за установено следното от фактическа страна :
Оспорващата практика е изпълнител на първична извънболнична
медицинска помощ по смисъла на ЗЛЗ. Между нея от една страна като ИЗПЪЛНИТЕЛ и
НЗОК гр.София, пр. от д. на РЗОК гр.Сливен д-р А. А. В. от другата страна като
ВЪЗЛОЖИТЕЛ има сключен договор за оказване на първична извънболнична
помощ с № 200236 от 02.05.2017 год, и договор
№200236/02.05.2018 г., сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие
с НРД за медицински дейности за 2017 год. В Приложение № 1 към договора е посочен лекарят, оказващ
медицинската помощ, за който е договорен пакет медицинска помощ по чл. 2 от ИД.
Към този договор е подписан
двустранен Протокол № РС-ІV236-1/16.10.2017
год. и Протокол № РС-ІV236-2/24.11.2017
год. за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности
/СМД/, стойността на медико-диагностичните дейности /МДД/ и стойността на
назначаваните високоспециализирани медицински дейности /ВСД/ на изпълнител на ПИМП
за четвърто тримесечие на 2017 год.
Административното производство е започнало със Заповед № РД-09-451 от 11.05.2018 г. на директора на РЗОК Сливен, с която на основание чл. 72, ал.2 от ЗЗО вр. чл.93 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. е наредено извършването на тематична проверка на оспорващата със задача контрол по изпълнение на определения брой назначени специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности от ИМП за четвърто тримесечие на 2017 г. Заповедта е връчена на представител на практиката на 30.05.2018 г.
За резултатите
от извършената проверка е съставен констативен протокол № РД-13-01-71 от 30.05.2018
г., връчен на същата дата на д-р Г. Б.. Съгласно констатациите в същия по изпълнение на индивидуалния договор
изпълнителят е подписал Протокол № РС - ІV 236-1/16.10.2017 год. за определяне броя на назначаваните СМД и
стойността на МДД за четвърто тримесечие на 2017 год., който е неразделна част
от ИД. С този протокол
изпълнителят на медицинска помощ е поел задължение да спазва определени рамки,
в които може да назначава определените и възложени в протокола в частта по т.1
брой издавани медицински направления за консултации или за провеждане на
съвместно лечение (бл.МЗ-НЗОК № 3) за сметка на бюджета на НЗОК - 89 броя. На основание подадена молба вх. №
29-05-56/03.11.2017 г. за отпускане на допълнителен стандарт за четвърто
тримесечие има издаден протокол № РС- ІV 236-2/24.11.2017 г., с който на ИПМП са
отпуснати медицински направления бл.МЗ-НЗОК № 3 – 10 броя или общо ИПМП може да
издава 99 броя направления за СМД. Съгласно чл.8 ал.3 от утвърдените правила за
реда за определяне на броя на назначените СМД и стойността на назначените МДД
(приети с решение на надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-159/19.12.2016 год.
наречени Правилата) лечебното заведение може да извърши допустимо превишение с
10% на броя на възложените СМД (бл.МЗ-НЗОК № 3) в размер на 10 броя, т.е. към първоначалния брой „Медицинско
направление за консултации или за провеждане на съвместно лечение (бл.МЗ-НЗОК №
3)“ от 99 броя се прибавят 10 броя и се получава 109 броя „Медицинско направление
за консултации или за провеждане на съвместно лечение (бл.МЗ-НЗОК № 3)“, които
оспорващата може да изразходва през четвърто тримесечие на 2017 год. и не може
да прехвърля през следващо тримесечие. Съгласно чл.8, ал.4 от Правилата и ИД ИПМП
може да извърши превишение от 15 % за първо, второ и трето тримесечие, което
трябва да компенсира през следващото тримесечие, но не се допуска превишение през четвъртото тримесечие. В протокола е
вписано, че ИМП има остатък за компенсиране от предходното трето тримесечие на
2017 г. в размер на 12 броя. Общо „Д-р Г. Б. - АПМП” може да изразходва за четвърто тримесечие на
2017 год. 97 броя направления (89+10+10-12).
От извършената от инспекторите проверка става ясно, че изпълнителят на
медицинска помощ е изпълнил и съответно НЗОК е заплатила направления
(бл.МЗ-НЗОК № 3) за четвърто тримесечие на 2017 год. в размер на 170 броя направления, от които 167 бр.
в същото РЗОК и 3 бр. в друго РЗОК т.е. със 73 броя повече. Изводът, който са
направили проверяващите е, че ИПМП е нанесъл щета на бюджета на НЗОК в размер
на 1 460.00 лева (73 броя х 20 лева) от
превишаване на броя на назначаваните „Медицинско направление за консултация и
провеждане на съвместно лечение“ (бл.МЗ-НЗОК №3) .
„Д-р Г. Б. – АПМП” е подписала Протокол № РС-ІV 236-1 от 16.10.2017 г., с което е поела задължение през четвърто тримесечие на 2017 г. и за стойността на назначените „Направление за медико-диагностична дейност” /бл. МЗ-НЗОК № 4/ за сметка на бюджета на НЗОК в размер на 882, 79 лева, а въз основа на подадената молба вх. № 29-05-56/03.11.2017 г. за отпускане на допълнителен стандарт за четвърто тримесечие с протокол № РС- ІV 236-2/24.11.2017 г. на ИПМП са отпуснати медицински направления бл.МЗ-НЗОК № 4 в размер на 100 лева или общо ИПМП може да издава МДД на стойност от 982,79 лева. Лечебното заведение може да извърши за това тримесечие допустимо превишение от 10 % от определената стойност на назначаваните МДД на основание чл.8 ал.3 от Правилата и на основание чл.47 ал.3 от ИД в размер на 98,28 лева. Окончателната сума за извършване на МДД, която може да изразходва през четвърто тримесечие на 2017 г., е в размер на 1 081,07 лева /882,79 +100+ 98,28 лева/; Задължението за компенсиране от предходно тримесечие е в размер на 47,69 лева. Назначените от ИМП изпълнени и заплатени от НЗОК за четвърто тримесечие на 2017 г. стойност направления за МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/ са в размер на 1 171,58 лева; В протокола за четвъртото тримесечие на 2017 г. е констатирано превишение на определената стойност на назначаваните МДД – в размер на 138,20 лева; Прието е, че е нанесена щета на бюджета на НЗОК- преразход на бюджетни средства и за МДД, в размер на 138, 20 лева или общия размер на нанесената щета за СМД и МДД възлиза на 1 598,20 лева /1 460 лева + 138,20 лева/, която ИМП следва да възстанови като неоснователно изразходвана сума.
Въз основа на констатациите на основание чл.72, ал.2 и чл.76а от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-13-01-72/30.05.2018 г., с който на основание чл.49 ал.1 от ИД № 200236/02.05.2017 г. и т.3 от Протокол № РС- IV 236-1/16.10.2017 г. за определяне броя на назначените СМД и МДД, оспорващата следва да възстанови сума в размер на 1 598,20 лв. Протоколът е връчен на 30.05.2018 г. на представляващия ИПМП. След изтичане на срока по чл. 76а, ал.1 и ал. 2 от ЗЗО и подадено възражение от д-р Б., което е прието за неоснователно / видно от писмо изх.№29-05-26/14.06.2018 г. /, на основание чл.76а ал.3 от ЗЗО е издадена оспорената писмена покана изх. № 29-05-106 от 29.06.2018 г. на директора на РЗОК Сливен. Същата е връчена на ИПМП адресат на 03.07.2018 год., като жалбата срещу нея е изпратена до настоящия съд на 13.07.2018 г., видно от пощенското клеймо върху плика /лист 6 от делото/ и заведена в деловодството на административния орган с вх.№ 29-05-26/ 16.07.2018 год.
Към
доказателствата по делото е приобщено писмо изх.№ 35-00-527/23.04.2018 г. на
Управителя на НЗОК/л.17 от делото/, с което уведомява Директорите на РЗОК, че е
констатирано превишение на заплатените средства по
параграфите за здравноосигурителни плащания за СМД и МДД от СИМП и от ПИМП за
четвърто тримесечие на 2017 г.
По
делото са приобщени Спецификации за извършена медицинска дейност от лечебно
заведение за ПИМП към договор № 200236/02.05.2017 год. за период 01.10.2017 г.
до 31.12.2017 г.; Протокол № РС-ІV 236-1/16.10.2017
год. за определяне броя на назначаваните СМД и стойността на МДД за четвърто тримесечие
на 2017 год., който е неразделна част от ИД, Протокол № РС-ІV 236-2/24.11.2017
год. за определяне допълнителен брой на назначаваните СМД за четвърто тримесечие
на 2017 год., писмо на Управителя на НЗОК изх. № 07-01-115/26.10.2018 г. /
л.205 /, изх. № 07-01-115/09.01.2019 г. /л.237/ и писмо изх.№ 07-01-115/14.03.3019 г. /л.262 от
делото/.
В
хода на съдебното дирене са назначени, изслушани и приети като доказателствено средство съдебно-медицинска и съдебно-икономическа
експертизи, заключенията по които
съдът възприема изцяло като компетентно, безпристрастно изготвени и
кореспондиращи с останалия доказателствен материал по делото.
От заключението на съдебно-медицинската
експертиза, изготвена от вещото лице д-р Н.И. се установява, че за четвърто тримесечие
на 2017 г. броят на определените на д-р Б. направления за консултация или за
провеждане на съвместно лечение бланка № МЗ-НЗОК № 3 е 99, с 10%-но увеличение от
10 броя, разполагаемият брой направления е 109. Като се намали задължението за
компенсиране от предходното трето тримесечие от 12 броя, то ИПМП може да
разходва 97 броя. Отчетените от изпълнителя и изплатени от РЗОК Сливен и от други
РЗОК регулативни направления са 170 бр. или
превишението е от 73 броя направления за СМД /всеки по 20 лева/. Сумата за четвърто тримесечие
на 2017 г. от превишаване броя на издадените направления бланка № МЗ НЗОК № 3 възлиза
на 1 460.00 лева / 73 бр. х 20 лева/. За четвърто тримесечие на 2017 г. на
д-р Б. са били определени с протоколи направления за медико диагностични
дейности бланка № МЗ-НЗОК № 4 в размер
на 982,79лв., с 10%-но увеличение от
98,28 лева, разполагаемата стойност направления е 1 081,07. Като се намали
задължението за компенсиране от предходното трето тримесечие от 47,69 лева, то
ИПМП може да разходва направления на стойност от 1033,38 лева. Отчетените от
изпълнителя и изплатени от РЗОК Сливен и от други РЗОК регулативни направления
са на стойност 1 171,58 лева или превишението е
от 138,20 лева. Сумата за четвърто тримесечие на 2017 г. от превишаване броя на
издадените направления бланка № МЗ НЗОК № 4 възлиза на 138,20 лева. Общото превишение или задължението за възстановяване според
експерта възлиза на 1 598,19 лева. Вещото лице сочи, че е съобразило само
тези дейности, които подлежат на регулиране. Експертът сочи, че при изготвяне
на заключението е съобразило писмо на управителя на НЗОК до директорите на
РЗОК, в което се сочи, че в тримесечния бюджет на НЗОК на национално ниво по
съответните параграфи е регистриран недостиг на средства за СМД и МДД през четвърто
тримесечие на 2017 г., но на ниво РЗОК Сливен има неусвоени МН за СМД и МН за
МДД в частта ПИМП. Експертът е категоричен, че няма направления, издадени от
оспорващата от тип 3, които да са били отчетени от специалистите некоректно
като друг тип направления. Вещото лице е категорично, че е нанесена щета на
бюджета на НЗОК и потвърждава констатациите на административния орган, тъй като
оспорващата е издал повече направления за СМД и повече направления за МДД от определените
й със съответните протоколи и задължението за компенсиране за трето тримесечие
на 2017 г., които са били изпълнени и отчетени от различни специалисти и НЗОК,
респ. други РЗОК, като РЗОК Сливен е заплатила за тези направления, тъй като от
тези специалисти е била предоставена съответната медицинска помощ.
В заключението на назначената съдебно - счетоводна
експертиза вещото лице М.К. сочи, че от приложените по делото писма от
Управителя на НЗОК може да се направи извод, че тримесечния бюджет за четвърто
тримесечие на 2017 г. на национално ниво, касаещ
дейностите само в регулация за бл.МЗ-НЗОК № 3 и за бл.МЗ НЗОК № 4 не е изчерпан.
В писмата обаче не са били включени дейностите извън регулация, които също
следва да се включат в общия бюджет. В съдебно заседание вещото лице изтъква,
че между общия бюджет на НЗОК по параграфи и бюджета за дейностите в регулация
не може да се сложи знак за равенство.
Горната фактическа обстановка съдът прие
за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства. Съдът
изгради своите изводи от фактическа страна въз основа на съдържащите се в
административната преписка писмени доказателства, вкл. констативен протокол и
протоколи за неоснователно получени суми, които не бяха оспорени от страните по
предвидения законов ред.
Оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на съдебен контрол, съгласно чл. 76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване. Поканата определя размер на задължение за плащане, като по този начин засяга правната сфера на оспорващия.
Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган – директорът на РЗОК Сливен, съгласно чл. 76а, ал.3 от ЗЗО. Поканата е издадена в предвидената от закона форма, съгласно чл. 59 от АПК, като съдържа необходимите посочени в ал. 2 реквизити - наименование на органа, наименование на акта, адресат на акта, фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част, указания относно органа и срока за обжалване, дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с посочване на длъжността му.
Процесуалният ред за извършване на проверката и издаване на заповедта, регламентиран в ЗЗО в случая е спазен. В чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 от ЗЗО, е предвидено заповедта на директора на РЗОК Сливен за възлагане на проверка да съдържа правните и фактическите основания за издаването й с определяне на проверяващото лице, видът и задачата на проверката. Заповедта, слагаща началото на административното производство по конкретната преписка е подписана от Директора на РЗОК Сливен, съдържа посочените реквизити и изрично възлага контрол по изпълнение на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности за релевантния период.
Съгласно чл. 76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В конкретната хипотеза процедурата е била спазена, като настоящият съдебен състав не установи нарушения на административнопроизводствените правила от категорията на съществените. На оспорващата е връчен протокол за резултатите от проверката, както и протокол за неоснователно получени суми, поради което по никакъв начин не са засегнати правата й.
При установена липса на процесуални нарушения, водещи до отмяна на обжалвания акт, правният спор се свежда до законосъобразността на оспорената писмена покана изх. № 29-05-106 от 29.06.2018 г. на директора на РЗОК Сливен, с която е поискано възстановяване на суми от изпълнителя на първична медицинска помощ. „Д. Г. Б. - АПМП“ оспорва превишението като основание и размер. Спорният момент по делото е допуснато ли е надвишаване на определения брой назначавани СМД и МДД за четвърто тримесечие на 2017 г. и причинена ли е щета на РЗОК респ. НЗОК, тоест налице ли са материалноправните предпоставки за ангажиране на отговорността на ИПМП.
Между страните по спора за процесния период е бил сключен договор № 200236 от 02.05.2017 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ / л.25 от делото/. Неразделна част от същия е протокол № РС-ІV 236-1/16.10.2017 год. за определяне броя на назначаваните специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности /МДД/ на ИПМП за четвърто тримесечие на 2017 год. и Протокол № РС-ІV 236-2/24.11.2017 год. за определяне допълнителен брой на назначаваните СМД за четвърто тримесечие на 2017 год., /л.12 от делото/, които са подписани от представляващия лечебното заведение без възражение, което означава, че ИПМП се е съгласил с тях.
Съгласно чл. 46, ал. 2 от цитирания индивидуален договор от 2017 г. за всяко тримесечие възложителят определя на изпълнителя броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД), съобразно правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 година, утвърдени от НС на НЗОК.
Според третата алинея на същия текст от договора за всяко тримесечие изпълнителят и възложителят подписват протокол за броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД, съгласно чл.24 ал.4 т.1 от НРД за медицински дейности за 2017 г. Следователно горецитираните протоколи от 16.10.2017 г. и от 24.11.2017 г. (касаещи четвърто тримесечие на 2017 г. ) са неразделна част от индивидуалния договор и подлежат на изпълнение. По делото е установено, че изпълнителят ги е подписал без възражение. Член 47 от ИД урежда разрешените надвишения и задължението за компенсиране, като разписва, че превишаването следва да се компенсира в следващото тримесечие, като не се допуска превишение на СМД през четвъртото тримесечие. В чл. 49 ал. 1 от индивидуалния договор е записано, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. В ал.3 на същия член е разписано, че контрол върху надвишения брой СМД и стойност МДД се извършва при изчерпване на определения по съответните параграфи тримесечен бюджет за брой СМД и стойност МДД на национално ниво.
Следователно предпоставка за започване на контролно
производство по изпълнение на броя
на определените СМД и стойностите на назначените МДД се осъществява при изчерпване на определения
по съответните параграфи тримесечен бюджет за брой СМД и стойност на МДД на национално ниво
за съответното тримесечие и
в случая тази предпоставка е налице. Видно от
приложеното към делото заверено копие на писмо
на управителя на НЗОК с изх. № 20-00-137 от 23.04.2018 г. /л.17
от делото/ е, че след обобщаване на данните, изпратени
от всички 28 РЗОК в страната за четвърто
тримесечие на 2017 г. и в
резултат на извършения анализ в ЦУ на НЗОК за усвояване на средствата за
здравноосигурителни плащания през четвърто тримесечие на 2017. е констатирано надвишаване на заплатените средства по параграфите за здравноосигурителни плащания за СМД и МДД, спрямо утвърденото от Надзорния съвет
на НЗОК разпределение на бюджетните средства
в началото на периода за четвърто
тримесечие на 2017 г. По тази причина се
налага предприемане на действия по
прилагане на чл. 204, ал.2 от НРД за
МД 2017 г. спрямо онези изпълнители на ПИМП и СИМП, надвишили определените
им брой СМД и стойността за МДД над допустимите превишения и задължението за
компенсиране за четвърто тримесечие на 2017 г. с цел прилагането на §3 от ПЗР
от Правилата за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за
всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична
първична и на извънболнична специализирана медицинска
помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности, т.е. към осъществяването на контрол по изпълнението на
Договора в частта му за назначаваните брой СМД и стойност МДД. Последното се подвърждава и от приобщените
по делото писма на Управителя на НЗОК с изх. №17-01-115/26.10.2018 г., № 17-01-115/09.01.2019 г. и изх.№ 17-01-115/14.03.2019 г., от които е видно,
че има недостиг
и по двата параграфа, съответно по §1.1.3.2 – недостиг
от 7 254 162 лева и по §1.1.3.4 – недостиг
от 1 921 786 лева.
Съгласно чл. 76а, ал.1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Тоест, двете цитирани разпоредби са идентични, с аналогично съдържание. Разпоредбата на чл. 47 от индивидуалния договор е във функционална връзка с текста, предвиждащ, че през първите три тримесечия на годината изпълнителят може да превишава с допълнителни 15 процента определените му стойности, като е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. Сами по себе си определените с протоколите стойности не могат да са предмет на проверка за законосъобразност, тъй като те представляват променливи параметри, обусловени пряко от приетия със закон бюджет на НЗОК и имат характер на прогнозна финансова рамка, тоест стойността на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година, съгласно чл. 22, ал.2 от ЗЗО.
Определените стойности или така наречените "параметри" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на първична медицинска помощ има характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на първична медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира. Определените стойности или „параметрите“ са финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за първична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2017г. В нормата на чл.3, ал.1 от този закон е предвидено, че НЗОК определя към договорите с изпълнителите на СИМП и ПИМП броя на назначаваните СМД за тримесечен период, като редът за прилагане на разпоредбата е регламентиран в новите Правила за реда за определяне на броя на назначаваните СМД към договорите с ИПМП – 2017г., приети с Решение № РД-НС-04-159/19.12.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК, в сила от 01.01.2017 г. Във връзка с визираното в закона тримесечно определяне на индивидуалните брой СМД и стойност на МДД, в чл.2 от Правилата е предвидено и тримесечно определяне на регионални параметри на всяка РЗОК, което НЗОК извършва не по-късно от два работни дни преди началото на следващото тримесечие, в рамките на които параметри за всяко календарно тримесечие НЗОК, чрез РЗОК определя на ПИМП броя на назначаваните СМД и стойността на МДД. Приемането от изпълнителя на първична медицинска помощ на задължението да назначи медицинска дейност в рамките на тези стойности се удостоверява с подписването на протоколите за възлагането им – в случая Протокол № РС-ІV 236-1/16.10.2017 год. за определяне броя на назначаваните СМД и стойността на МДД за четвърто тримесечие на 2017 год. и Протокол № РС-ІV 236-2/24.11.2017 год. за определяне допълнителен брой на назначаваните СМД за четвърто тримесечие на 2017 год., които са неразделна част от ИД. От протокола за неоснователно получени суми, имащ удостоверителен характер, административният орган в резултат на проверката е счел и е отразил, че е допуснато превишение, респ. задължение за компенсиране на определените стойности. В проведеното съдебното производство е прието заключение на съдебно-медицинска експертиза, което съдът кредитира изцяло като обективно, компетентно и професионално изготвени, доколкото вещото лице непосредствено се е запознало с всички относими доказателства и е отговорило в пълен обем и прецизно на поставените задачи, за което е ползвало приложените от ответника и оспорващия към делото документи, приети като доказателства. От заключението се установява, че в действителност всички издадени от оспорващата направления за СМД са изпълнени и заплатени, като има превишение на определените СМД и МДД над разрешените за четвърто тримесечие на 2017 г., което възлиза общо на 1 598,20 лева и с тази сума е причинена щета на бюджета на НЗОК. Доказателствата по делото са в съответствие с констатациите на административния орган, намерили отражение в оспорената покана, че е налице издаване на направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение /бл.МЗ-НЗОК № 3/ и направление за медико-диагностична дейност –бл.МЗ-НЗОК № 4/ над определения брой и стойност за съответния период, което от своя страна е причинило непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. От представените по делото спецификации /л.194 и сл. от делото/ се установява, че оспорващата също е отчела извършеното превишение. Вещото лице е категорично, че отразеното в оспорената писмена покана превишение е действително реализирано от оспорващата, като потвърждава изцяло констатациите на РЗОК Сливен. От ангажираните доказателства по никакъв начин не се опровергаха констатациите на административния орган, намерили отражение в обжалваната покана, че е налице назначаване от ПИМП на медицински дейности с бланки на НЗОК над определения брой и стойност за съответния период, което от своя страна е причинило непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК.
От представените доказателства - писма
на управителя на НЗОК до директорите на РЗОК /л.17 и л.262 от делото/,
съдържанието на които не е оспорено по предвидения процесуален ред, се установява,
че през четвърто тримесечие на 2017 г. е реализиран недостиг на средства за
здравноосигурителни плащани за СМД и МДД в определения бюджет на НЗОК по
параграфи съответно по
§1.1.3.2 – недостиг от 7 254 162 лева и по §1.1.3.4 – недостиг от 1 921 786 лева. От заключението
на вещото лице се установява, че общото превишение на
„Д. Г. Б. – АПМП“ за 2017 г. е в размер на 73 броя направления или 1 460
лева за СМД и 138,19 лева за МДД. От всички тези неоспорени по предвидения
процесуален ред доказателства се налага извод за нарушение на поетото
задължение по чл. 46, ал. 2 и 3 от договора за назначаване на медицински
дейности по брой или стойност на отделните видове в рамките, определени с
подписания протокол за съответното тримесечие, което ангажира отговорността на
изпълнителя на първична медицинска помощ по чл. 49, ал. 1 от договора. Назначаването
от изпълнителя на ПИМП на медицински дейности с бланки на НЗОК над определения
брой и стойност за четвърто тримесечие на 2017 г. е причинило непланирани
плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. Налице е щета за бюджета на НЗОК, чрез
издаването на направления за СМД и МДД за по-голям брой и стойност от
определения от РЗОК Сливен лимит за тези медицински дейности, който лимит е финансово
обвързан със Закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Определените
и възложени стойности са регулаторен механизъм, който трябва винаги да
кореспондира пряко с разполагаемия бюджет, в случая предвиден в Закона за
бюджета на НЗОК за 2017 г. В този смисъл съдът не споделя доводите на оспорващата,
че поканата е издадена преждевременно, тъй като с разпоредбата на §3 от ПЗР на приетите от Надзорния съвет
на НЗОК с Решение №РД-НС-04-159 от 19.12.2016 г. Правила за реда за определяне
на броя на специализираните медицински дейности за назначаване от изпълнители
на първична и специализирана медицинска помощ е регламентирано, че средствата,
превишаващи определените брой на СМД и стойност на МДД се възстановяват от
изпълнителите на СИМП и ПИМП, след разпределение и преразпределение на брой СМД
и стойност МДД на тримесечие в рамките на определените средства на бюджетните
сметки на РЗОК. /Решение №6351/22.05.2017 г. по адм.
дело №5602/2016 г., VI отд. на ВАС./ Извършените
медицински дейности над нормативно установения обем (честота) са заплатени от
НЗОК и съответно получени от ИМП без правно основание, поради което подлежат на
възстановяване по установения от чл. 76а от ЗЗО ред. /Решение №7666/16.06.2017
г. по адм. дело №6737/2016 г./ Съгласно чл. 3, ал. 1, т. 1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2017 г. всяко тримесечие към договорите с
изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ, НЗОК определя броя
на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал.
2, ред 1.1.3.2. Според чл. 4. ал. 1, т. т. 1 и 2
ЗБНЗОК 2017 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 Националната здравноосигурителна каса определя за
всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а от своя страна районните здравноосигурителни каси
определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. В чл. 4,
ал. 3 от ЗБНЗОК 2017 г. изрично е казано, че изпълнението на дейностите по ал.
1 се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на НЗОК. Член 3, ал. 2 от ЗБНЗОК 2017 г. дава право на
Надзорния съвет на НЗОК да утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Въз основа на
тази изрична законова делегация, с Решение №РД-НС-04- 159 от 19.12.2016 г., в
сила от 1.01.2017 г. Надзорният съвет на НЗОК е приел Правила за реда за
определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и
стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с
изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ - 2017 година.
Съгласно § 3 ПЗР на Правилата, средствата, превишаващи определените брой на СМД
и стойност на МДД се възстановяват от изпълнителите на СИМП и ПИМП, след
разпределение и преразпределение на брой СМД и стойност на МДД на тримесечие в
рамките на определените средства на бюджетните сметки на РЗОК. Разпоредбата на
чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК 2017 г. също дава право на Надзорният съвет на НЗОК да
приема правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по
ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал.3. Цитираната
нормативна уредба изключва тезата на оспорващата, че следва да се съобразява с
годишното превишение. /В този смисъл са Решение
№8249/28.06.2017 г. по адм. дело №7268/2016 г., VI отд. на ВАС; Решение №879/05.07.2017 г. по адм. дело № 7268/2016 г., VI отд.
на ВАС; Решение №12774/25.10.2017 г. по адм. дело
№10976/2016 г., VI отд. на ВАС; Решение
№15516/18.12.2017 г. по адм. дело №11757/2016 г., VI отд. на ВАС; Решение №617/16.01.2018 г. по адм. дело №14020/2016 г„ VI отд.
на ВАС; Решение №623/16.01.2018 г. по адм. дело
№11151/2016 г., VI отд. на ВАС; Решение №8644/26.06.2018
г. по адм. дело №1787 от 2016 г.. VI отд. на ВАС; Решение №8764/28.06.2018 г. по адм. дело №8277/2017 г., VI отд.
на ВАС/.
Не се споделя и доводът на оспорващата, че с издаването на поканата за възстановяване на суми се възпрепятства избора на осигурените лица и свободния достъп до медицинска помощ. Обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат определени, а не да са напълно неограничени. За да е налице обоснованост на получените средства, тя трябва да е съобразена с действащите правни норми и урегулирана с двустранни договорености, а в конкретния случай, както в относимите материалноправни разпоредби, така и в двустранно подписания индивидуален договор, извън изрично уредените допустими проценти превишение не е предвидена възможност за друго превишение над определените стойности.
Съдът
не споделя и доводът на оспорващата, че за реализиране на отговорността на ПИМП
по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, необходимо условие е същият да се е обогатил без
основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК. По делото е
установено, че е налице превишение на определените
стойности на назначените СМД за четвърто тримесечие на 2017 г. Задължението на
ИПМП да възстанови сумите, представляващи стойността над превишението,
не е обвързано с реално получаване на средствата, а е достатъчно те да са
назначени от него. Самото предписване на медицински дейности в повече за сметка
на бюджета на НЗОК е без основание, предвид изчерпания лимит за тези дейности.
Основанието за възстановяването на сумите от изпълнителя на медицинска помощ,
който е назначил СМД и МДД в превишение на
определените стойности е в това, че с тези назначения са причинени плащания, за
които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК и резултатът е преразход на
бюджетните средства за СМД и МДД, който не се покрива от постъпленията в
бюджета на НЗОК.
В
гореизложения смисъл е и трайната практика на Върховен административен съд на
Република България, изразена в Решение № 2118/ 21.02.2017г. по адм. дело № 3459/2016г. VI о. и в последното решение № 5287/09.04.2019
г. постановено по адм. дело № 6735/2018 г. на VI о., касаещо същия изпълнител, но с превишение
за друго тримесечие на 2017 г.
По така изложените правни аргументи и при съобразяване чл. 168 от АПК настоящата съдебна инстанция обоснова краен извод за законосъобразност на оспорената покана, като издадена от компетентен по степен и място административен орган, при спазване на административнопроизводствените правила, материалния закон и съобразяване с целта му. Ето защо жалбата на „Д. Г. Б. – АПМП“ следва да се отхвърли като неоснователна.
С оглед изхода на спора, претенцията на
оспорващата за присъждане на направените по делото разноски е неоснователна. На
осн. чл.
143, ал.4 от АПК същата следва да бъде осъдена да заплати на
административния орган разноски за експертиза в размер на 200 лева и разноски
за юрисконсултско възнаграждение в размер на 150 лева, съгласно чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл.
37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24
от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Водим от горното и на осн. чл. 172, ал.2 АПК, Административен съд Сливен
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Д. Г. Б. - АПМП“ гр.Сливен, пр. от Д-р Г. Б. против
Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. №
29-05-106/29.06.2018 год. на Директора на Р3ОК гр.Сливен, като НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОСЪЖДА „Д. Г. Б. - АПМП“ гр.Сливен, пр. от д-р Г. Б., седалище и адрес на
управление гр.С., ул…………. ДКЦ ….. каб.
….. да заплати на РЗОК Сливен съдебни разноски за експертиза в размер на 200 /двеста
/ лева, както и за разноски за юрисконсултско
възнаграждение в размер на 150 /сто и петдесет/ лева.
Решението подлежи на оспорване пред ВАС на РБългария в 14 - дневен срок от съобщението до страните за постановяването му.
Препис от решението да се изпрати на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: