РЕШЕНИЕ
№162
гр. Плевен, 27.03.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд –
Плевен, шести състав, в публично съдебно заседание на девети март две хиляди
двадесет и трета година в състав:
Председател: Снежина Иванова
при секретар Поля Цанева
изслуша докладваното от съдията Снежина Иванова по адм. дело № 999 по описа за
2022 година на Административен съд – Плевен.
Производството е по чл. 76,
ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във вр. с чл. 145 и сл. АПК.
Делото е образувано по жалба от УМБАЛ „Света
Марина”-Плевен” ООД, със седалище и адрес на управление гр.Плевен, ул.”Цар Симеон” №23, ЕИК *********, представлявана от управителя И.М.В. срещу заповед за налагане на санкции
№РД-08-1947/07.11.2022 г. /неточно посочена в жалбата като №РД-08-1974/07.11.2022
г./ на директора на Районна
здравноосигурителна каса - Плевен /РЗОК-Плевен/.
В жалбата се посочва, че заповедта е незаконосъобразна,
постановена при допуснати
съществени нарушения на административно-производствените правила, противоречие
с материално-правни разпоредби и несъответствие с целта на закона.
Сочи, че със заповедта са наложени 3 отделни санкции
"финансова неустойка" от по 200 лв., в общ размер от 600 лв. по изпълнението на договор № 156650/25.02.2020
г., като счита, че при първите двама пациенти е посочено, че липсва декурзус в
ИЗ, а при третия – че не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) по КП
/Клинична пътека/ №202. Сочи, че декрузусите са изискуеми съгласно чл.344,
ал.1, т.1, буква „б“ от НРД, съгласно който „Националната здравноосигурителна
каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от
обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г.,
както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: б) медицински дейности и
здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и
консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или
дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва
"статус идем"); необходимите за дейността лекарствени продукти
(извън тези по чл. 329, ал.
1, т. 1 и 2);
основни лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна
организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни
вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО;
медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал.
2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които
изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи
професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011
г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките,
асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по
назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум
трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната
хоспитализация;
Сочи, че „декурзус“ от лат.
означава протичане, ход, развитие на заболяването, медицински запис, отразен за
документиране. Това документиране, освен в ИЗ, се съдържа в болничната
медицинска документация-рапорти от визитация, температурни листи и други. Твърди, че са спазили изискването на чл.294, ал. 1 от НРД
за МД за 2020-2022 г. , съгласно която клиничното проследяване на състоянието
на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват в ИЗ. В ИЗ
на двамата пациенти са осъществени две ежедневни визитации от лекуващия лекар
и/или дежурния лекар, като няма изрична нормативна разпоредба, указваща
необходимостта от трети декурзус. Посочените в протокола на проверяващия екип
показатели са своевременно проследени и описани в ИЗ на сутрешна визитация.
Алтернативно сочи, че ако се приеме, че са налице извършени нарушения, същите
представляват „маловажен случай“ по смисъла на §1, т.4.2 от ДР на НРД.
По отношение на спазването на ДЛА
при третия пациент, сочи, че са изпълнили диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА)
по КП №202. В тази връзка посочва, че представителите на БЛС в т.2 на Протокол
№9/27.09.2022 г. на Арбитражна комисия, КП №202 включва и код 30313.00 по Австралийска класификация „радикална ексцизия на
тиреогласна киста”. Намира, че е налице нарушение на чл. 35 АПК и чл. 36 АПК, тъй като административният орган следва да изясни
фактите и обстоятелствата от значение за случая, преди да пристъпи към
издаването на индивидуалния административен акт и по отношение, на които следва
да обсъди обясненията и възраженията на заинтересованото лице и да събере
служебно доказателства. В нарушение на посочените разпоредби Директорът на РЗОК
- Плевен не е обсъдил всички необходими доказателства и възражения на лечебното
заведение преди постановяване на процесната заповед. Моли да се отмени заповедта и да присъждане на
разноски.
В съдебно заседание оспорващият - Света
Марина”-Плевен” ООД, със седалище и адрес на управление гр.Плевен, ул.”Цар Симеон” №23, ЕИК *********, представлявана от управителя И.М., не се явява, не се
представлява. Представена е молба за даване ход на делото и поддържане на
жалбата с искане за присъждане на разноски.
В съдебно заседание ответникът -директорът на РЗОК Плевен , не се явява,
представлява се от ЮРК.Г., който намира
жалбата за неоснователна, като посочва, че не се оспорва нуждата от
хоспитализация и лечението на пациентите и качеството на същото. Посочва, че е
извършена последваща проверка по документи и е установено по отношение на
първия пациент, че на 24.06.2022 г. след
отбелязване на извършена операция е отбелязано да се следи за кървене от рана,
като до 8.56 ч. на 25.06.2022 г. не е
отбелязано да е извършено проследяване на пациента. По отношение на втората пациентка също не е
налице отразяване в ИЗ относно клинично проследяване на 30.05.2022 г. , като
дадените указания от наблюдаващ лекар не са изпълнени. По отношение на третият
случай е налице неизпълнение лечение по
алгоритъм по КП № 202, тъй като пациентът
е приет с диагноза „Доброкачествено новообразование на мастна тъкан на
кожата и подкожна тъкан на главата лицето и шията“, но от оперативен протокол и
диагноза се установява, че се касае за отстраняване на киста от областта на
подезичната кост до началото на езика и тази манипулация попада в друга КП и
следва да се претендира заплащане по друга КП. Моли за отхвърляне на жалбата.
Представя писмена защита, в която посочва, че не се оспорва начин и качество на
проведено лечение, но липсва проследяване за първите двама пациенти, а по
отношение на третия случай, първоначалната диагноза се различава от извършената
манипулация и следва именно по тази втора диагноза да се претендира заплащане
на КП. Моли за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение в минимален размер.
Административен съд - Плевен, шести състав, след като
обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства в тяхната
цялост приема за установено от фактическа
страна следното:
„Университетска многопрофилна болница за активно
лечение „Света Марина”-Плевен” е дружество с ограничена отговорност, осъществяващо дейност в областта
на медицината. Между НЗОК и това лечебно
заведение /ЛЗ/ е сключен индивидуален
договор №150650/25.02.2020 г. /ИД, който заедно със 119-те анекса към него е приобщен л.л.2-498 от
класьор едно/.
Със заповед
№РД-08-1254/02.08.2022 г. /л.55/ е наредено да бъде извършена планова,
тематична, първична, самостоятелна проверка на ЛЗ. Посочени са двама
контрольори от РЗОК-Плевен, които да я извършат, като срокът на проверката е 30
дни. Заповедта е връчена на пълномощник на ЛЗ на 03.08.2022 г., видно от
отбелязването на самата нея.
Въз основа на извършената
проверка е съставен протокол № РД-08-Пр.759/2022 /л.л.14-22/. В същия по
отношение на тримата пациенти, фигуриращи в заповедта, е посочено следното
/т.1.3, т.1.4 и т.1.5/:
1.3 ИЗ
№4248 /24.06.2022 г. - 26.06.2022 г./ на пациентка с ЕГН **********, отчетена по КП
№185 - касае се за пациентка, лекувана в отделение по хирургия на „УМБАЛ
Света Марина“ Плевен ООД с окончателна диагноза: Камъни на жлъчния мехур с друг
холецистит. На дата 24.06.2022 г. е извършен оперативна интервенция -холецитектомия
лапароскопика. След завършване на оперативната интервенция, в ИЗ е записано: да
се следи за кървене от раната, за количеството и видът на секрецията от дренажа,
както и RR и диуреза на пациента. Съгласно оперативен
протокол №2684 операцията е завършила в 11.55 часа. При проверка на
медицинската документация е установено, че в ИЗ №4248/2022, на дата
24.06.2022 г. липсва декурзус от следобедна или вечерна визитация. Клиничното
проследяване състоянието на пациентката за
периода от 11.55 ч. на дата 24.04.2022 г. до 08.56 ч. на дата 25.06.2022 г. не
е отразено в ИЗ.
1.4 ИЗ
№3383 /29.05.2022 г. - 02.06.2022 г./ на пациент с ЕГН **********,
отчетен но КП №177 - касае се за пациент, лекуван в отделение по
хирургия на „УМБАЛ Света Марина" Плевен ООД с окончателна диагноза:
Перитонеални сраствания, като на дата 30.05.2022 г. е извършена оперативна
интервенция - Morbus adhesionis. Hemiq postoperative parietalis
abdominis и след завършване на оперативната интервенция, в ИЗ е
записано: да се следи превръзката за кървене от раната, за количеството на
секрецията от дренажа, както и АН на пациента. Съгласно оперативен протокол
№2213 операцията е завършила в 10.50 часа, като
при проверка на медицинската документация се установява, че в ИЗ №3383/2022, на дата 30.05.2022
г. липсва декурзус от следобедна или вечерна визитация и клиничното проследяване състоянието на
пациента за периода от 10.50 ч. на дата 30.05.2022 г. до 06.49 ч. на дата
31.05.2022 г. не е отразено в ИЗ.
1.5 ИЗ
3702 /07.06.2022 год. - 13.06.2022 год./ на пациент с ЕГН **********,
отчетен по КП № 202 /Оперативни процедури върху щитовидна и паращитовидни
жлези, със среден обем и сложност/ - касае се за пациент, лекуван в отделение
по хирургия на „УМБАЛ Света Марина“ Плевен ООД с окончателна диагноза:
Доброкачествено новообразувание на мастната тъкан на кожата и подкожна тъкан на
главата лицето и шията. Посочено е,
че лицето постъпва по повод мековата
подутина на предната част на шията, която постепенно нараснала и започнала да
предизвиква тъпи болки и дискомфорт, имал затруднение при преглъщане и хранене.
На дата 09.06.2022 г. е извършена оперативна интервенция: ексцизия на киста от
дясна паротидна жлеза, взет е материал за хистологично и цитологично
изследване, който потвърждава произхода на доброкачественото новообразувание,
като няма данни по време на хоспитализацията да е извършено оперативно лечение
на доброкачествени заболявания на щитовидната жлеза и паращитовидните жлези.
Посочва
се, че Съгласно Приложение №17а на НРД 2020-2022 за МД по КП№202: ДИАГНОСТИЧНО-
ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА
ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО
ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и
изготвяне на диагностично-лечебен план.
При
подготовка на болния в лечебното заведение:
1.
Вземане на биологичен материал за изследвания се
извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2.
Образни изследвания се извършват до 48 часа от
началото на хоспитализацията на пациента.
Оперативно
лечение на пациенти с доброкачествени заболявания на щитовидната жлеза и
паращитовидните жлези
Оперативното
лечение на пациенти с хипертиреоидизъм включва:
•
при Базедова болест - извършва се субтотална
резекция на щитовидната жлеза:
•
при токсичен аденом - извършва се субтотална или
тотална резекция на поразения лоб;
•
при базедофицирана струма - извършва се
субтотална резекция на щитовидната жлеза;
•
при нодозна струма - извършва се парциална или
субтотална резекция на щитовидната жлеза.
При
доброкачествени заболявания на паращитовидните жлези - извършва се екстирпация
на наличния аденом, а при хиперплазия - екстирпация на три от тях и резекция на
четвъртата жлеза.
При
необходимост, се прилагат локални хемостатици.
Здравни
грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които
медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и
здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.
Видно и
съгласно гореописаното — не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №
202.
В
Протокол № РД-08-Пр.759/2022 е посочено, че е съставен на 31.08.2022 г., като
на не е отбелязано на кого е връчен, посочено е, че е връчен на 31.08.2022 г.
Съставен е и протокол за
неоснователно получени суми /л.л.52-54/, в който е посочена сумата, заплатена
за лечението на пациента по т.1.5 от протокола.
Срещу протокол №
РД-08-Пр.759/2022 и протокола за неоснователно получени суми е подадено
възражение, наименовано писмено становище, от 01.09.2022 г. /л.л.57-61/. Излагат
се възражения, сходни с тези, изложени в жалбата пред съда.
Със заповед
№РД-18-39/26.09.2022 г. /л.65/, възражението е изпратено на Арбитражна комисия,
като в заповедта е посочен нейният състав.
Комисията е провела
заседание на 27.09.2022 г., за което е съставен протокол №9 от същата дата
/л.л.63-64/. В същия е посочено, че по отношение на т.1.3 и т.1.4
от Протокол № РД-08-Пр.759/31.08.2022 г. на пациенти хоспитализирани по КП №
185 /Лапароскооска холецистектомия/ и КП № 177 /Оперативни процедури на тънки и
дебели черва със среден обем и сложност, при лица над 18 год./, по настояване
на представителите от квотата на БЛС констатираните нарушения са разгледани
заедно с оглед аналогичните констатации, а не поотделно за всеки случай. Представителите
от квотата на РК на БЛС приемат възражението на лечебното заведение и отхвърлят
констатациите на проверяващия екип. Считат, че е извършвано постоперативно
наблюдение на пациентите и смятат за маловажно, че резултатите от наблюдението
не са документирани в ИЗ.
Членовете
от квотата на РЗОК не приемат възражението на лечебното заведение и
потвърждават констатациите на проверяващия екип. Считат, че назначеното от
оператора следоперативно проследяване на кървенето от раната, количеството и
вида на секрецията от дренажа, както и диурезата на пациента, следва да се
документират в ИЗ и не е доказано проследяването в постоперативния период освен
чрез вписване на извършеното в медицинската документация.
По
отношение на констатациите по т.1.5 от Протокол № РД-08-Пр.759/31.08.2022 г.,
касаещи неизпълнение на ДЛА на КП №202 /Оперативни процедури върху щитовидни и
паращитовидни жлези със среден обем и сложност/, представителите на БЛС приемат
възражението на ЛЗ, тъй като според тях КП №202 включва и код по Австралийската
класификация 30313.00 радикална ексцизия на тиреогласна киста, а представителите
на РЗОК-Плевен не приемат възражението на ЛЗ, касаещо неизпълнението на ДЛА,
както и горното становище на БЛС, тъй като няма доказано хистологично, че
ексцезираната киста е свързана със щитовидната жлеза.
Арбитражната
комисия не е взела решение поради равен брой гласове „за“ и „против“
потвърждаване на констатациите в Протокол № РД-08-Пр.759/31.08.2022 г.
На 07.11.2022 г. е издадена
процесната заповед за налагане на санкции №РД-08-1947/07.11.2022
г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Плевен /л.л.9-12/. В т.1, т.2 и т.3
от същата подробно са възпроизведени фактите, изложени съответно в т.1.3, 1.4 и
1.5 от Протокол № РД-08-Пр.759/31.08.2022 г., като е посочено:
По т.1
и т.2, че описаните случаи представляват нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във
вр. с чл. 294, ал. 1 от НРД 2020-2022 за МД.
По т.3
не е посочено коя е нарушената разпоредба от ЗЗО във вр. с НРД. Посочено е, че
подаденото възражение е изпратено на Арбитражна комисия, която не е стигнала до
Решение предвид равния брой гласове от членовете на съответните квоти.
Директорът
на РЗОК е приел становището на представителите от квотата на РЗОК - Плевен,
което е подробно описано в протокола на комисията.
По т.1.
и т.2. счита, че е необходимо следоперативно проследяване на кървенето,
количеството и вида на секрецията от дренажа, както и диурезата на пациента.
Проследяването следва да се отрази в медицинската документация.
По т.3
липсва хистологичен резултат, доказващ че ексцезираната киста е свързана с
щитовидната жлеза.
И по
трите точки е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 200 лева, общо
600 лева, на основание чл.414, ал.3 вр. чл.413 от НРД.
Заповедта
е връчена на 23.11.2022 г., видно от отбелязването на самата нея /л.12/.
Жалбата
е подадена чрез органа на 05.12.2022 г., видно от вх.№ на органа /л.3/.
След като съобрази основания
за оспорване на административния акт, изложени в жалбата, събраните по делото
доказателства и след извършена проверка за законосъобразност на основание чл.
168 АПК във вр. с чл. 146 АПК, приема от правна
страна следното:
Жалбата е процесуално допустима и подлежи на разглеждане:
подадена е от засегнато лице в законовия 14-дневен срок от съобщаване на поканата
на адресата; атакува индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен
контрол - чл. 76, ал.5 от ЗЗО.
Разгледана по същество,
жалбата е основателна.
Заповед за налагане на
санкции №РД-08-1947/07.11.2022 г. е издадена от компетентен орган - Директора
на РЗОК-Плевен, в рамките на неговите правомощия, за което няма спор между
страните.
По отношение на формата,
спазването на административно- производствените правила, материалния закон и
целта на закона съдът съобразява следното:
По отношение спазването на
административно производствените правила съдът съобрази следното: Заповедта за
извършване на проверка е надлежно връчена, подадено е възражение срещу
констатациите по протокола от проверката, като същото е изпратено на арбитражна
комисия. Същата не е взела решение поради равен брой гласове. В такива случаи,
съгласно нормата на чл.76, ал.3 от ЗЗО, в случай че арбитражната комисия не се
произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7
или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с
която може да наложи санкциите. В случая редът не е нарушен, като възражението
за неспазване на чл.35 АПК е неоснователно. Директорът на РЗОК е обсъдил
възражението, подадено от ЛЗ, с оглед на което разпоредбата е спазена. Налице е
нарушение по отношение на т.3 от заповедта, като не е посочена нарушена норма
от ЗЗО или НРД. По този начин ЛЗ не може да организира защитата си, защото в
заповедта от една страна се твърди, че е налице нарушение на ДЛА, а от друга –
че кистата не е свързана с щитовидната жлеза, т.е. че не са налице показания за
хоспитализация и операция по посочената КП.
Заповедта по т.1 и т.2 е
мотивирана, като са изложени фактически и правни основания за издаването й. По
т.3 са изложени противоречиви твърдения, което съдът приравнява на липса на
мотиви.
Заповедта е издадена в
нарушение на материалния закон.
По отношение на първите две
нарушения, които са еднородни, съдът съобразява следното:
Посочената като нарушена
норма на чл. 294, ал. 1 от НРД регламентира, че клиничното проследяване на
състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват
в ИЗ. Посочено е за първите два случая, че липсва декурзус от следобедна или
вечерна визитация.
Изискванията за декурзус са
посочени в чл.344, ал.1, т.1, буква „б“ от НРД, съгласно която разпоредба Националната
здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от
изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9
от 2019 г., както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: б)
медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват:
необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния
процес; две ежедневни визитации от
лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента
се записва "статус идем"); необходимите за дейността лекарствени
продукти (извън тези по чл. 329, ал.
1, т. 1 и 2);
основни лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна
организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни
вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО;
медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал.
2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които
изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи
професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011
г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките,
асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по
назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум
трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната
хоспитализация;
Относима в случая е частта
от разпоредбата, съгласно която следва да са налице две ежедневни визитации от
лекуващия и/или дежурния лекар. Видно от същата разпоредба, не са налице
изисквания, кога следва да се осъществят съответните визитации, и какъв период
от време следва да е налице между тях. От приложените ИЗ на двамата пациенти е
видно, че на първия /л.28/ са извършени две визитации на 24.06.2022 г. –първата
в 09.10 часа, като е отбелязана собствената терапия, назначените изследвания и
консултации, отчетени проби. Изписана е терапия – терцеф, метронидазол, рингер,
серум глюкозе, трамадол, аналгин, зофран. Посочени са имената на лекаря,
поставен е саморъчен подпис. След това е отразено наименованието на извършената
операция, а в 12.31 часа е описана втора визитация, като е посочено: Да се
следи RR и диуреза на пациента, да се обезболява адекватно. Да
се следи за кървене от раната. Да се следи количеството и видът на секрецията
от дренажа. Посочени са имената на лекаря, поставен е саморъчен подпис.
За пълнота съдът отбелязва,
че посоченото, че от 11.55 часа на 24.04.2022 г. до 08.56 на 25.06.2022 г.
клиничното проследяване не е отразено в ИЗ, е невярно. Допусната е техническа
грешка, като вместо 24.06.2022 г. неточно е посочено 24.04.2022 г., но и на
дата 24.06.2022 г. след 11.55 часа е налице следобед – в 12.31 часа, отразена
визитация.
На втория пациент /л.36/ са
извършени две визитации – първата в 08.56 часа на 30.05.2022 г. Посочено е, че
се подготвя за оперативно лечение, като е изписана терапия – терцеф,
метронидазол, клексан, квамател, аналгин, трамадол. Посочени са имената на
лекаря, поставен е саморъчен подпис. След това е написана извършената операция,
като в 10.06 часа е описана втора визитация, като е посочено: Да се следи превръзката
за кървене, АН и количеството на дренажа. Да се обезболява. Посочени са имената
на лекаря, поставен е саморъчен подпис.
С оглед на изложеното, при
проверката не са установени релевантните факти. Налични са двете изискуеми
съгласно чл.344, ал.1, т.1, буква „б“ от НРД визитации, като същите са отразени
в ИЗ. Посочената норма не указва, какъв следва да бъде интервал между
визитациите, като съдът съобразява, че в сравнително краткия интервал между тях
е извършена оперативна интервенция, с оглед което е логично да не се чака
часове след това – до часа на редовна следобедна или вечерна визитация, за да
се извърши визитация на оперирания пациент, а тя да се извърши скоро след
операцията. След като същата е извършена, няма нормативно основание да се
изисква трета визитация преди следващата сутрин.
С оглед липсата на нарушения
не следва да се обсъжда маловажност, доколкото такава се обсъжда само при
доказано нарушение.
По отношение на нарушението,
описано в т.3 на заповедта /т.1.5 от протокола/, съдът съобразява , че е
посочено, че е нарушен ДЛА на КП №202. Както е посочено по-горе, че органът не
е посочил, коя е нарушената разпоредба на НРД или ЗЗО в случая.
Клиничната пътека, съгласно
легалното определение на § 1 от ДР на Наредба № 9/2019 г. за определяне пакета
от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, е система от изисквания и
указания за поведение на различни видове медицински специалисти при
изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти
със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по
кратък от 48 часа. Тези изисквания са изрично и императивно определени с
действащия НРД.
По отношение на посочената
КП № 202, наименована „ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ ВЪРХУ ЩИТОВИДНА И ПАРАЩИТОВИДНИ
ЖЛЕЗИ СЪС СРЕДЕН ОБЕМ И СЛОЖНОСТ“, приложима е редакцията съгласно Приложение №
17а към НРД от 17.05.2022 г., в която е налице следния диагностично-лечебен
алгоритъм:
„ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА
ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО
ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на
диагностично-лечебен план.
При подготовка на болния в
лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен
материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се
извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
Оперативно лечение на пациенти с доброкачествени
заболявания на щитовидната жлеза и паращитовидните жлези
Оперативното лечение на
пациенти с хипертиреоидизъм включва:
· при Базедова болест
- извършва се субтотална резекция на щитовидната жлеза;
· при токсичен аденом
- извършва се субтотална или тотална резекция на поразения лоб;
· при базедофицирана
струма - извършва се субтотална резекция на щитовидната жлеза;
· при нодозна струма -
извършва се парциална или субтотална резекция на щитовидната жлеза.
При доброкачествени
заболявания на паращитовидните жлези - извършва се екстирпация на наличния
аденом, а при хиперплазия - екстирпация на три от тях и резекция на четвъртата
жлеза.
При необходимост, се
прилагат локални хемостатици.
Здравни грижи, съгласно
Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските
сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат
да извършват по назначение или самостоятелно.“
Следва да се посочи, че въпреки
че наименованието на КП е „Оперативни процедури върху щитовидна и паращитовидни
жлези със среден обем и сложност“, в кодове на основни процедури е посочено, че
към същата спадат: Биопсия на щитовидна или паращитовидна жлеза, Тироидектомия
/различни видове/, Паратироидектомия /различни видове/, както и Други
ексцизионни процедури на щитовидна и паращитовидна жлеза: 30313-00 Ексцизия на
тироглосална киста. Процедура на Sistrunk; 30314-00 Радикална ексцизия на
тироглосална киста или фистула. Включва: ексцизия на: • подезична кост •
тиреоглосален канал.
Следователно по посочената
КП се извършват различни основни процедури. В случая, видно от ИЗ, и конкретно
от оперативни протокол на л.45, е ексцизирана кистата, изпратена е за
изследване, освен нея е взет и друг материал за изследване – шиен лимфен възел,
направена е и пункционна биопсия от лява паротидна жлеза. Освен това е взет
материал за МБИ /микробиологично изследване/ от съдържанието на кистата, като
резултатът от същото е приобщен в ИЗ - л.л.50,51. При това изследване е
изолиран микроорганизъм, за който е направена антибиограма. Приобщени са и
резултатите от хистопатологичното и цитологичното изследване /л.л.46-49/. В
документа от хистопатологичното изследване /л.47/ е посочено, че кистозния
материал е с размер 7,5х3 см, подробно са описани наблюдаваните клетки, като е
направен извод, че липсват данни за малигнитет. Описан е и шийният лимфен
възел. В документа от цитологичното изследване /л.49/ е описано, че петте
препарата са от пунктат на киста на паротидната жлеза, като са описани наблюдаваните
клетки, като не е поставена сигурна диагноза.
Твърдението, че не е
изпълнен ДЛА, е неоснователно. По тази КП се извършват биопсии на щитовидна или
паращитовидна жлеза, Тироидектомии и Паратироидектомии. Освен тях се извършват
и други ексцизионни процедури на
щитовидна и паращитовидна жлеза. В случая е взета биопсия от паращитовидна
жлеза, която е изследвана цитологично, като резултатите от това изследване
показват, че е налице пунктат от киста на паращитовидна жлеза. Описана е и
самата киста, която е премахната, като в оперативния протокол на л.45 е описан
начинът на извършване на операцията, отделянето на кистата от шийните мускули,
преминаване под hyoideus, поставения дренаж,
зашиването на мускулатурата и шийната фасция.
В ДЛА са посочени различни
дейности, които следва да се извършат при различни заболявания и състояния. В
случая обаче, видно от ИЗ, не са налице Базедова болест, токсичен аденом, базедофицирана
струма или нодозна струма. Не са налице и доброкачествени заболявания на
паращитовидните жлези – аденом или хиперплазия. По тази причина правилно е
извършена само друга ексцизионна процедура на щитовидна жлеза. За другите ексцизионни
процедури, както и за биопсиите в ДЛА няма изисквания, поради което не може да
се твърди, че ДЛА не е изпълнен. Той може да бъде неизпълнен само в случай, че
е налице някое от посочените в него заболявания, и при наличието му не е
извършена съответната процедура по посочения в него начин, когато не е налице
посочено в ДЛА заболяване, и същевременно е извършена съответната основна
процедура, ДЛА е спазен.
В тази връзка съдът споделя
посоченото от представителите на БЛС в арбитражната комисия, че КП №202 включва
и код по Австралийската класификация 30313.00 - радикална ексцизия на
тиреогласна киста. В КП липсва изискване да е налице хистологичен резултат,
доказващ че ексцизираната киста е свързана с щитовидната жлеза. Напротив,
изрично е посочено, че по КП се извършват и други ексцизионни процедури на
щитовидна и паращитовидна жлеза: 30313-00 Ексцизия на тироглосална киста.
Процедура на Sistrunk; 30314-00 Радикална ексцизия на тироглосална киста или
фистула. Включва: ексцизия на: • подезична кост • тиреоглосален канал. Коя от
посочените процедури е извършена в случая не следва да се установява, доколкото
липсват твърдения, че не е извършена
друга ексцизионна процедура.
Следва да се посочи, че
твърдението, че кистата не е свързана с щитовидната жлеза, по своята същност
означава, че не са налице показания за хоспитализация и операция по посочената
КП. В протокола от проверката и в процесната заповед обаче липсва изрично
твърдение, че не са налице основания за хоспитализация и оперативно лечение по
КП №202. Следователно следва да се приеме, че хоспитализацията е правилно извършена
и операцията е необходима, а и ответникът в съдебно заседание посочва, че не
оспорва необходимостта , проведеното лечение и качеството му.
С оглед на изложеното, не е
налице соченото нарушение, изразяващо се в нарушаване на ДЛА на КП №202.
Посочената норма на чл. 414,
ал. 3 от НРД регламентира, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ
наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в
размер от 200 до 500 лв. В случая не са нарушени условията и реда за оказване
на медицинска помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от ЗЗО, определени в НРД, с оглед на което санкцията е
незаконосъобразно наложена и следва да се отмени.
Заповедта е издадена и в несъответствие
с целта на закона, доколкото само при извършени нарушения на ЗЗО и НРД следва
да се налагат наказания.
Предвид гореизложеното съдът намира, че заповедта макар
и издадена компетентен орган, в предписаната от закона форма, при спазване на административно-производствени
правила е постановена в несъответствие с материалния закон и целта
на закона, поради което следва да бъде отменена.
С оглед изход на делото,
искана на оспорващ за присъждане на разноски и на основание чл. 143, ал.1
от АПК НЗОК гр.София следва да заплати на УМБАЛ „Света
Марина”-Плевен” ООД, със седалище и адрес на управление гр.Плевен, ул.”Цар Симеон” №23, ЕИК *********, представлявана от управителя И.М. разноски в размер на 50 лева за внесена държавна такса.
Мотивиран така и на
основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК съдът
РЕШИ:
Отменя заповед
за налагане на санкции №РД-08-1947/07.11.2022 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Плевен.
Осъжда Национална
здравноосигурителна каса да заплати на „УМБАЛ „Света Марина”-Плевен”
ООД, със седалище и
адрес на управление гр.Плевен, ул.”Цар Симеон” №23, ЕИК *********, представлявана от управителя И.М. разноски в размер на 50 лева.
Решението да се съобщи на
страните.
Решението може да се обжалва
пред Върховен административен съд чрез Административен съд-Плевен в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:/П/