Р
Е Ш Е
Н И Е № 20
Гр.Сливен,
14.03.2019 г.
В И
М Е Т
О Н А
Н А Р
О Д А
Сливенският окръжен съд, наказателно
отделение, в открито съдебно заседание, проведено на единадесети март, през две
хиляди и деветнадесета година, състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КЪНЮ ЖЕКОВ
ЧЛЕНОВЕ: МАРИЯ БЛЕЦОВА
СТЕФКА МИХАЙЛОВА
при участието на секретаря Ивайла Куманова и прокурор МИЛЕНА РАДЕВА, сложи
на разглеждане докладваното от съдията-докладчик К. Жеков ВАНД № 24/2019 г. по
описа на Сливенския окръжен съд.
За да се произнесе, съдът съобрази следното:
С решение № 502/23.11.2018 г. по АНД № 1159/2018 г. Сливенският районен съд
е признал П.К.К. за виновен в това, че на 16.09.2011 г. в гр. Сливен, поради
немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – медицинска професия, за
която се изискват специални знания и диплома за завършено висше образование по
специалност с професионално направление „Медицина“, специалност
„ушно-носно-гърлени болести“ и се упражнява при условията и съгласно
изискванията на чл. 183 ал. 3 вр. ал.1 от Закона за здравето и чл. 3 ал. 1 от
Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина,
представляваща източник на повишена опасност в качеството си на лекар в
отделение „УНГ“ на МБАЛ „Х. Димитър“ ООД – Сливен, в нарушение на:
чл. 79 от Закона за
здравето, съгласно който медицинската помощ в Република България се осъществява
чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и
технологии;
чл. 81 ал. 1 и
ал.2 т. 1 и т.4 от Закона за здравето, съгласно които всеки български гражданин
има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и
на Закона за здравното осигуряване, като правото на достъпна медицинска помощ
се осъществява при прилагане на принципите своевременност, достатъчност и
качество на медицинската помощ и зачитане правата на пациента;
чл.
86 ал. 1 т. 3 от Закона за здравето, съгласно който като пациент всеки има
право на качествена здравна помощ;
чл.
2 т. 1 и т. 3 и чл. 3 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България,
съгласно които лекарската професия се основава на ценностите, професионална
компетентност, отговорност и добросъвестност, като лекарят действа в интерес на
живота и физическото здраве на пациента;
чл.8
от Кодекса за професионална етика на лекарите в България, съгласно който
компетентността на лекаря, качеството на медицинското обслужване и грижите за
пациента както и контрола върху тях трябва да бъдат поставени в центъра на
вниманието на лекарската дейност и в нарушение на установените наложени и
приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на
заболяването „епистаксис“, диагностицирано от него у А.С.М. с ЕГН ********** не
е предприел предвидените в медицинската практика при обилно кървене от носа при
деца правилни методи за лечение, а именно едностранна електрокаутеризация или
химическа каутеризация, а е предприел оперативна интервенция - двустранна
монополярна електрокаутеризация, която е довела до перфорация на носната
преграда у пострадалото дете - А.С.М., причинил на същата средна телесна
повреда, изразяваща се в „Постоянно общо разстройство на здравето, неопасно за
живота“, като за извършеното от него престъпление по чл. 134 ал. 1, хипотеза 2
т. 2 вр. чл. 129 ал. 2 вр. ал. 1 НК вр.
чл. 78А от НК го освободил от наказателна отговорност, като му наложил
административно наказание Глоба в размер на 1000 лв.
Решението е обжалвано от адв. Ю.К. – защитник на подсъдимия К., в частта, в
която подсъдимият К. е признат за виновен по обвинението по чл.134 от НК, като
счита, ме същото е необосновано и противоречи на материалния и процесуалния
закон.
Твърди се, че съдът в противоречие с процесуалните правила, не е изчерпал
възможностите за събиране на относими към изясняване на обективната истина
доказателства, като не било уважено искането за назначаване на нова, клинична експертиза,
която да отговори на въпроси поставени за пръв път при първото разглеждане на
делото, с което от една страна съдът е допуснал нарушаване правото на защита на
подсъдимия и от друга е постановил решението си при непълнота на
доказателствата.
Твърди се, че при така събрания доказателствен материал, съдът необосновано
е приел, че манипулацията, извършена от д-р К. спрямо пострадалата М., е в
противоречие с приложимите добри медицински практики и лечебен алгоритъм и не е
сред правилните методи за лечение на обилно кървене от носа при деца.
Необосновано било твърдението на първоинстанционния съд, че именно в пряка
връзка с посочените нарушения у пострадалата се е появила перфорация на носната
кухина, въпреки че експертизите не изключват появата на перфорацията да е в
резултат на други действия, а именно интервенция от самата пострадала.
Защитникът на подс. К. счита, че като резултат от необосноваността на
фактическите изводи Районен съд – Сливен в противоречие с материалния закон
приема, че подс. К. е причинил средна телесна повреда на пострадалата, при
наличието на непредпазливост като форма на вината.
Моли се поради допуснатите нарушения при постановяване на
първоинстанционното решение Окръжен съд – Сливен да отмени същото и да постанови
друго, с което да признае подс. К. за невинен.
В съдебно заседание представителят на Окръжна прокуратура – Сливен счита
въззивната жалба за неоснователна, като счита, че не са допуснати нарушения на
правото на защита или непопълване на делото с доказателствен материал. Твърди,
че експертните заключения са обосновани и не възниква съмнение за тяхната
правилност, поради което заявява, че решението на РС - Сливен е правилно и
следва да бъде потвърдено от въззивната инстанция.
В съдебно заседание обв. П.К.К., редовно призован чрез процесуалния си
представител адв. Ю.К., не се явява.
В съдебно заседание процесуалният представител на подс. К. - адв. Ю.К.,
поддържа въззивната жалба, на основанията изложени в нея. Като твърди, че
основанията да се приеме, че има нарушения на добрата медицинска практика и от
там престъпна небрежност от подсъдимия сa неоснователни и противоречат на закона и отново моли да бъде отменено
първоинстанционното решение и подс. К. да бъде оправдан по повдигнатото му
обвинение.
Сливенският окръжен съд, след като на основание чл. 313 и чл. 314 от НПК,
провери изцяло протестираното решение и като се запозна със становището на
страните установи следното:
Обвиняемият
П.К.К. е роден на *** ***, българин, български гражданин, с постоянен адрес ***,
женен и неосъждан. Подсъдимият през 2004 г. завършил висше образование -
магистърска степен по специалност „Медицина“ и професионална квалификация
„Магистър – лекар“ в Медицински Университет - гр. Пловдив (Диплома серия МУ-02
№ 004532). На 26.01.2009 г. подс. К. придобил и специалност
"Ушно-носно-гърлени болести“ (свидетелство за призната специалност серия
АП № 001506). На 05.01.2009 г. подс. П. К. започнал работа в МБАЛ „Хаджи
Димитър“ ООД като лекар-ординатор в Оториноларингологично отделение (Трудов
договор №1/05.01.2009 г.). Основната му задача била системно наблюдение,
лечение и рехабилитация на болните в отделението.
Свидетелката
А.С.М. /родена на ***г./ от малка имала проблеми с кръвотечение от носа. От
2008 г. била пациент на д-р Н. М. /оториноларинголог/, тъй като кръвотеченията
от носа рецидивирали. През 2008 г. и 2009 г. й били прилагани медикаментозно
кръвоспиращи лечения с препарати вземани през устата. През 2008 г., на А. М.
била направена амбулаторна каутеризация с разтвор от сребърен нитрат.
На
16.09.2011 г. около 04.00 часа А. се събудила, тъй като усетила, че й тече кръв
от лявата ноздра на носа. Опитала сама да се справи без да буди майка си - свид.
В. М.. Сложила си памуче, стиснала си носа, дърпала си косата назад и
използвала всички методи, които са й били казвали лекарите за спиране на
кървенето, но след като не успяла да се справи сама, събудила майка си. Сложили
лед, но и това не помогнало, след което веднага отишли в Спешно отделение на
МБАЛ „Д-р Иван Селимински“. Медицинската сестра М. направила тампонада от марли
на носа, след което се прибрали и А. легнала да поспи. Около 08.30 часа от
двете ноздри на А. потекла кръв и тя веднага се обадила на майка си. Двете
отишли при д-р М. в ДКЦ 2 гр. Сливен. Д-р М. прегледала А. и казала, че
положението било много сериозно и нямало да махне тампонадата, тъй като щяла да
рукне кръв отвсякъде, дори и от гърлото. Препоръчала и ги насочила с диагноза „Epistaxis" по най-бързия начин да отидат в отделение „УНГ“ на
МБАЛ „Хаджи Димитър“ гр. Сливен при д-р К., тъй като там имало много добра
лазерна апаратура, с която ще обгорят нослето и кръвотечението ще спре.
Следвайки
съвета на д-р М., А. и майка й веднага отишли при д-р П.К.. Той прегледал свид.
Ал. М., махнал й тампонадата, от носа не текнала кръв, но казал, че детето
спешно трябва да се приеме в отделението и да се направи въпросната манипулация
с лазер /електрокаутеризация/. Подс. П. К. обяснил, че процедурата е лека,
правила се с анестезия /местна или пълна упойка/ и приключвала за няколко
минути. След като обсъдили каква да бъде упойката /местна/, били попълнени
всички необходими документи за приемането на детето, подписани от майката В. М..
А. била приета в отделението „УНГ“ от д-р Катя Беленска. Направени били всички
изискуеми изследвания - кръв, урина, ЕКГ, рентенографии на бял дроб, на синуси,
консултации с педиатър и с анестезиолог. Резултатите показали, че А. е в добро
общо състояние. Бил сформиран екип за електрокаутеризацията в състав: подс. д-р
П.К. като лекар „Уши, нос, гърло“; д-р А.А.- анестезиолог; Н.С. - операционна
сестра и С.С. - анестезиологична сестра. Детето било въведено в упойка чрез
венозна анестезия от д-р А. и сестра С., а подс. д-р П. К. извършил
оперативната интервенция - двустранна монополярна електрокаутеризация. Тя се
изразявала в спрей коагулация върху кървящия съд, в следствие на което
кървенето се овладявало и спирало. Самата процедура се осъществявала с помощта
на апарат наречен „Аргон - плазмен коагулатор". Накрайникът на този апарат
се насочвал към кървящия участък, след като се фокусира, с помощта на бутон се
активира. Тогава се отделяло нещо като искра, която попадала върху кървящия
участък на площ 1-2 мм и осъществявала върху тази площ термична коагулация
(съсирване на кръвта).
Подсъдимият
К. каутеризирал двустранно кървящия съд в предната част на носната преграда
/септум/, като приложил манипулациите една след друга от двете страни на
носната преграда без да изчака определен период от време между двете
каутеризации. След което поставил носна тампонада. След известно време
пациентката излязла от упойка. Вечерта А. и майка й нощували в болницата. На
следващия ден сутринта -17.09.2011 г. подс. К. прегледал детето и казал, че
всичко е наред, А. нямала оплаквания и кръвотечения. Подс. К. назначил
медикаментозно лечение с таблетки „Дицинон“ и спрей за носа, за което от същата
дата изписал рецепта. На А. и майка й било обяснено, че ще се образуват корички
на мястото, където е обгорено и не бива да се опитва да маха коричките от носа
си, да не го чеше и да не го издухва. Единствено със спрей да го пръскала, а
коричките щели да омекнат и сами да се отделят. След това пациентката била
освободена от болницата да си ходи, въпреки че по клинична пътека се полагали 4
дни престой и по документи била изписана на 19.09.2011 г.
В
издадената на А. М. Епикриза № 6617 били определени две дати за контролни
прегледи 26.09.2011 г. и 03.10.2011 г.
На
26.09.2011 г. А. се явила сама на преглед при д-р К., който констатирал, че
раната зараствала и казал, че всичко било наред.
На
03.10.2011 г. сутринта А. усетила свирене в носа си, взела огледалце и фенерче
и видяла, че има дупка в преградата на носа си. Уплашила се, обадила се на
майка си, като й обяснила какво е видяла в носа си. След това двете отишли при
д-р М., която констатирала в областта на носния хрущял окръглена перфорация -
дупчица с овална форма с размери около 1-2
мм със сухи атрофични ръбове без кървене. След като прегледала детето д-р М.
изписала назален гел „Виброцил“ и „Геритамин“ с цел изхранване и медикаментозно
овлажняване на носната лигавица. Притеснена от случилото се свид. В. М.
намерила чрез свои познати телефон на д-р П. - лекар „УНГ“ от гр. София.
Свързала се с него и уговорила час за преглед в частния му кабинет в гр. София,
ул. „К. Иречек“. На 07.10.2011 г. д-р П. прегледал А., видял дупката и обяснил,
че в момента тече процес на гниене, атрофия и заявил, че ако не се вземат мерки
тази дупка ще се увеличи. Назначил 20 дневен курс на лечение с мехлем по негова
рецепта, който продават в аптека близо до кабинета. Уговорили се след 20 дни А.
отново да отиде при него на контролен преглед. След като провели курса на
лечение, назначен от д-р П., той прегледал А. и установил, че дупката започнала
да се запълва и назначил още 20 дневен курс на лечение.
Между
двете посещения при д-р П. свид. В. М. завела дъщеря си при д-р С. - съдебен
лекар, за освидетелстване. Било издадено съдебномедицинско удостоверение №
06/2011 г., според което в резултат на извършената каутеризация А. получила
постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота.
От
назначените по делото тройна съдебно-медицинска експертиза, последвана от една
допълнителна такава с вещи лица д-р З.Т.– съдебен лекар, д-р Е.И. – съдебен
лекар и д-р Е.К.– специалист по УНГ, както и от заключението на тройна съдебно
медицинска експертиза последвана от две допълнителни изпълнени от вегите лица
д-р П.К.– специалист УНГ, д-р З.Т.– съдебен лекар и д-р Е.И. - съдебен лекар,
се установява, че заболяването „Епистаксис“ е било правилно диагностицирано от
обв. П. К., но предприетата терапия на лечението на това заболяване при деца не
е било съобразеано с добрата медицинска практика описана в учебниците по УНГ
болести, както и с използваният алгоритъм описан в клинична пътека № 123, които
медицински практики били описани в посочената клинична пътека и в Медицински
стандарт по УНГ болести утвърден с Наредба № 35/08.07.2009 г. на МЗ. Според
всички експертизи добрата медицинска практика посочена по-горе при лечение на
„Епистаксис“ при деца е налагала да се прави само едностранна монополярна
електрокаутеризация, поради висок риск от перфорация на носната преграда. На
противоположаната страна се правила тампонада и ако се налагало след време се
извършвала електрокаутеризация и на тампонираната страна. Вещите лица са
посочили също така, че перфорацията на
носната преграда в хрущялната й част е била получена в резултата на
двустранната монополярна електрокаутеризация, при коятос е получавало
изтъняване и на по-късен етап – 2 до 5 седмици, след процедурата се получавала
перфорацията. За конкретния случай експертите са категорични, че перфорацията
се е дължала на извършената двустранна монополярна електрокаутеризация, а не
чрез физическо въздействие от страна на малолетното дете върху носа.
От
така установената фактическа обстановка първоинстанционният съд е направил
правилните изводи, че с деянието си обв. П.К. от обективна и субективна страна
е осъществил състава на чл. 134 ал. 1 хипотеза 2 т. 2 вр. чл .129 ал.2 и вр. ал
.1 от НК, тъй като на 16.09.2011 г. в
гр. Сливен поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност –
медицинска професия, за която се изискват специални знания и диплома за
завършено висше образование по специалност и с професионално направление
„Медицина“, специалност „Ушно-носно-гърлени болести“ и се упражнява при
условията и съгласно изискванията на чл. 183 ал.3 вр. ал.1 от ЗЗ и чл. 3 ал.1 от Закона за съсловните
организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, представляващи
източник на повишена опасност , в качеството си на лекар в отделение „УНГ“ на БМАЛ „Хаджи Димитър“ ООД
– Сливен в нарушение на чл. 79, чл. 81
ал.1 и ал. 2 т.1 и т. 4, чл. 86 ал. 1 т. 3 от ЗЗ, както и в нарушение на чл. 2
т. 1 и т. 3, чл. 3 чл. 8 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България и в нарушение на
установените наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм
за лечение на заболяването „Епистаксис“ диагностирано у А.С.М. – ЕГН **********,
не е предприеме предвидените в медицинската практика при обилно кървене от носа
при деца правилни методи за лечение, а именно едностранна електрокаутеризация
или химическа едностранна каутеризация, а е предприел двустранна монополярна
електрокаутеризация, което е довело до перфорация на носната преграда на
пострадалото дете А. М. и е причинил на същата средна телесна повреда
изразяваща се в „постоянно общо разстройство на здравето, неопасно за живота“.
Настоящата
съдебна инстанция счита, че изтъкнатите във въззивната жалба на адв. Ю.К. -
пълномощник на обв. П.К., основание за
допуснати нарушения на процесуалните правила като не е изчерпана възможността
за събиране на относими към изясняване на обективната истина доказателства, за
неподкрепено от материалите по делото. Напротив, в хода на досъдебното
производство са били назначени всички искани съдебно-медицинска експертизи,
както първоначални така и допълнителни, с различни вещи лица, които са
отговорили на всички въпроси, касаещи специални знания и които са категорични,
че е допуснато немарливо изпълнение от страна на обв. П.К. при приложената
терапия на заболяване „Епистаксис“ при деца. Също така необосновано е
твърдението на защитата на обвиняемия, че експертите не изключвали появата на
перфорация в резултат на физически действия, а именно интервенция от самата
пострадала. Това не е така, тъй като, напротив във всички приобщени по
съответния ред експертни заключения по посочените по-горе множество тройни
съдебно-медицински експертизи се сочи, че получената средна телесна повреда е в
пряка причинна връзка в предприетата несъобразена с посочените по-горе
нормативни актове и добри медицински практики, за лечение на заболяването
„Епистаксис“ при деца и че телесната повреда не е причинена в следствие на
физическа интервенция от страна на пострадалото лице.
При
служебната проверка на присъдата в останалата й част настоящата съдебна
инстанция не установи каквито и да е пороци на атакувания съдебен акт, поради
което и на основание чл. 338 ал. 1 от НПК,
Р Е
Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА изцяло решение № 502/23.11.2018
г. по АНД № 1159/2018 г. по описа на Сливенски районен съд.
Решението е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: