О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
Номер 797 25.06.2019 год. Гр.Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаският окръжен съд , първо гражданско и търговско отделение,
На двадесет и пети юни, две хиляди и деветнадесетата година
В закрито заседание в следния състав
Председател: Кирил Градев
Секретар: ________________
Прокурор:________________
Като разгледа докладваното от съдия Кирил Градев
Търговско дело №270 по описа за 2018 година
И за да се произнесе взе в предвид следното:
Производството по делото е по чл.374 от ГПК.
Делото е образувано по исковата молба на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр.Бургас, представлявано от д-р Спасимир Иванов против Националната Здравна Осигурителна Каса, БУЛСАТ *********, гр.София с правно основание чл.79 ал.1 предл.1 от ЗЗД за заплащане на сумата от 292 844 лв. Ищецът се легитимира като лечебно заведение за осъществяване на болнична медицинска помощ / БМП/, регистрирано по Закона за лечебните заведения и Търговския закон. Между ищеца и НЗОК е налице сключен на основание чл.59 от Закона за здравното осигуряване, Националния рамков договор за Медицински дейности – индивидуален договор №020623/19.02.2015 г.. Ищецът се задължава да оказва БМП по клинични пътеки / КП/ на здравноосигурени лица със съдържание, посочено в Приложение №16 от НРД за 105 г., а за ответника – възложител – да заплати оказаната на пациентите медицинска помощ.Страната сочи нормативните актове, уреждащи правоотношението с НЗОК освен договора , в т.ч. – и споразумение №1/04.03.2015 г., с което само се допълва списъка с лекари, работещи по договора с НЗОК , анекс №2 от 05.03.2015 г., с който в Приложение №2 към анекса се допълват утвърдените суми за заплащане за извършената дейност през м. февруари 2015 г.; анекс №3/24.03.2015 г. към договора , с който за пръв път са определени стойности по оказваната медицинска помощ за дейност м. март 2015 г. , както и лимитите за следващите месеци – от м април 2015 – до м. ноември 2015 г. вкл.; споразумение №4 от 07.04.2015 г. към договора, анекс №5 от 07.05.2015 г. с приложение №2 – с месечно определени лимити до края на годината. За периода 01.-30.04.2015 г. цялата извършена от ищеца медицинска дейност е отчетена в ежедневни отчети пред възложителя. Заплатена е част от дейността за м. април 2015 г. – размер на 260 587 лв. Останалата част от 187 999 лв. за медицинска помощ по клинични пътеки, както и 2160 лв. за вложени при лечението на пациенти медицински изделия – не е заплатена от НЗОК. За периода 01.-31.05.2015 г. цялата медицинска дейност е отчитана в ежедневните отчети пред възложителя. НЗОК е заплатила част от стойността на оказаната БМП в размер на 293 263 лв. за извършените клинични пътеки. Останалата част от 102 685 лв. не е заплатена от възложителя. По отчетената в ежедневните отчети БМП за м. април и май 2015 г. са назначени и извършени проверки. Ищецът сочи , че претендираните за заплащания суми не включват отхвърлени за плащане КП , поради констатации за нарушения. Ищецът с нотариална покана от 14.01.2016 г. е отправил покана до НЗОК за плащане на горепосочените неплатени суми. Възложителят е върнал приложените документи и е отказал плащане. През м. януари 2018 г. с писмо с обратна разписка отново е направено искане за плащане на сумите. НЗОК отново е отказала плащане. Въпросните суми формират исковата претенция – общо в размер на 292 844 лв. , от която незаплатена дейност по клинични пътеки за м април 2015 г. – 187 999 лв. , незаплатени медицински изделия за м. април 2015 г., незаплатена дейност по клинични пътеки за м. май 2015 г. в размер на 102 685 лв. Ищцовата страна твърди , че сумата , предмет на претенцията е ежедневно отчитана от изпълнителя – ищец пред възложителя съгласно чл.32 от договора и не е отхвърлена за плащане по договорения ред и срок. / След окончателната обработка за календарен месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продуктии/ или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и съответните основания за отхвърляне/. Това не е сторено от ответната страна. Месечно известие за отхвърляне на заплащанията не е изпращано от възложителя, респ. – надлимитната дейностне е отхвърлена за плащане по договорения ред и срок. Страната сочи , че е изправна като изпълнител на БМП до договора с НЗОК. Претендираната сума е за оказана МП на здравноосигурени лица и е отчитана в ежедневните отчети пред възложителя като след извършена от самия възложител проверки няма констатирани нарушения. От друга страна ответникът като възложител не е изпращал в договорения срок и начин месечно известие, съдържащо отхвърлена за заплащане дейност поради надвишаване на лимита. Надлимитната дейност е отчетена и заявена от изпълнителя – ищец пред възложителя. Ответникът – съответно – дължи заплащане на основание чл.3 ал.1 т.3 от договора и чл.45 от ЗЗО. Разпоредбите , на които се позовава ответника, за да откаже плащане според ищцовата страна са в противоречие с духа и целта на ЗЗО и с основните клаузи на сключения между страните договор. В договора не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените лимити лечебното заведение да спре дейността си и да не приема пациенти, за които има индикации за хоспитализация по нормативната уредба. Напротив – в договора са въведени основните задължения на болницата в качеството й на изпълнител, регламентиращо непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Ищцовата страна изразява становището си за нищожност на разпоредбите, на които се позовава ответната страна при отказа си като противоречащи на чл.35 от ЗЗО, на основание чл.26 ал.1 пр.1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Осъществената БМП следва да бъде заплатена в изпълнения й обем. Не може да се изисква заплащане или доплащане от страна на ЗОЛ / здравно осигурените лица/ за дейност , включена в предмета на договора като клинична пътека, тъй като вноските на здравноосигурените лица са налични във фонда на НЗОК. Следва обоснования извод, че всяка извършена от изпълнителя дейност по предмета на договора следва да бъде заплатена от възложителя съгласно чл.47 от ЗЗО: - заплащането за оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на предоставилия я изпълнител. Единственият аргумент на ответника, въз основа на който не е изплатена извършената и отчетена лечебна дейност е за достигане и надвишаване на месечните лимити, определени в Приложение №2 към договора и въведени за 2015 г. с решение от 27.01.2015 г. на надзорния съвет на НЗОК. С това решение въз основа на ЗЗО, Правилника за устройството и дейността на НЗОК и ЗБНЗОК за 2015 г. надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата , получени през 2014 г. на изпълнителите на БМП , при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата , получени през 2014 г. на изпълнителите на БМП, при които няма спешна медицинска помощ. Страната се позовава и на съдебна практика на Адм. Съд – гр.софия , на решения на Апелативен съд – гр.Варна. Моли след установяване на основателността на претенциите ответника да бъде осъден да заплати на ищцовото лечебно заведение сумата от 292 844 лв., представляващи стойността на договорена , извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска дейност по оказана БМП – извършено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки през м. април 2015 г. и м. май 2015 г. и вложени на пациенти медицински изделия, ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба до изплащането. Претендират се и заплатените по делото разноски. Прилагат се писмени доказателства по опис в деветнадесет пункта , както и съдебни решения по цитираната съдебна практика в исковата молба.
С вх.№10561 от 18.07.2018 г. от страна на Националната здравна осигурителна каса, гр.София , БУЛСТАТ ********* на основание чл.367 от ГПК е взето становище – отговор по исковата молба на МБАЛ „Лайф Хоспитал“. Исковата претенция се оспорва изцяло по допустимостта и основателността на иска. На първо място се оспорва подсъдността на спора пред окръжния съд , обосновава се подсъдност пред Административния съд. Съответно – регламентираната дейност, респ. – претендираните заплащания не могат да се сведат до извършването от болничното заведение на търговска дейност и реда за разглеждане на производството по делото не следва да се движи по чл.367 и сл. от ГПК/ чл.3 ал.4 от ЗЛЗ , чл.4 от /. Според ответната страна ищецът правилно е посочил приложимите нормативни актове като сочи , че всички те са специални и дерогират общите разпоредби на ЗЗД. Не се спори , че между страните е сключен договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, който договор има характер на административен договор с нормативно определено съдържание като медицинската дейност е ограничена в рамките на определения със ЗБНЗОК. НЗОК чрез РЗОК е поела задължение да заплати договорената и извършена от ищеца медицинска дейност в рамките и обемите, договорени в Националния рамков договор и индивидуалния договор. Съответно – НЗОК няма задължение , както и право да заплаща стойността на дейност , която е над определената стойност в Приложение №2 към индивидуалния договор. Ищецът няма основание да твърди неизпълнение, тъй като цялата договорена дейност – оказана БМП по КП до стойностите по Приложение №2 от договора , съответно отчетена по реда на чл.22 и чл.23 от Приложение №2Б е заплатена на лечебното заведение в срок.Страната пояснява системата на работа на изпълнителите на БМП и последиците при достигане на съответните месечни стойности, съответно – за случаите на спешна диагностика и лечение и увеличението на размера на месечната стойност на разходите. При такава налагаща се промяна това следва да се договори между изпълнителя на БМП и директора на РЗОК в срока за представяне пред РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Сочи се процедурата и при тежки или сложни случаи. Когато при анализите независимо от прилагането на чл.21 се установи преразход на средствата в едномесечен срок страните договарят по реда на сключване на договора промяна на цените на медицинските дейности с процента на превишението.Променените цени се прилагат автоматично, без да се налага сключване на допълнителни споразумения. Тези разпоредби се прилагат от второто тримесечие на 2015 г. Всеки изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК и да спазва отчетената от него дейност с определените в Приложение №2 стойности. Ако от изпълнителя е извършена БМП , надвишаваща определените в Приложение №2 стойности и от негова страна не са спазени посочените разпоредби за изменение на стойностите по Приложение №2 то основание за плащане от страна на НЗОК на надвишаващите стойности медицинска дейност няма. Оспорва се твърдението на ищцовата страна , че претендираната сума по делото представлява медицинска дейност за м. април и май 2015 г. представлява възложена по договора БМП, която не е заплатена от НЗОК. Договорената дейност за периода изцяло е заплатена, претендираните от ищеца суми не са договорени и съответно – няма основание за плащането им. В случая извършването на нещо , което не е договорено не може да бъде заплатено поради противоречието на това плащане на императивни разпоредби. Действително съгласно чл.52 от Конституцията – гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване - но при условия и ред , определени със закон. Договорите за оказване на БМП по клинични пътеки се сключват в изпълнение на конституционните задължения на държавата по чл.52 от Конституцията. Определения нормативно и договорен индивидуално обем / лимити/ не ограничават правото на гражданите до медицинско обслужване, нито ограничават приема на пациенти от лечебните заведения. Гражданите могат свободно да ползват медицински услуги и извън здравните дейности , гарантирани от бюджета на НЗОК, а лечебното заведение не е ограничено само по дейността по договора с НЗОК , а може да осъществява предоставяне на медицински услуги и срещу заплащане и доброволно здравно осигуряване и застраховане. В случая ищецът не се е възползвал от нормативните възможности за изменение на определените стойности в Приложение №2 към договора и на основани ечл.21 ал.4 т.2 от Приложение №2Б на постановление №57 от 16.03.2015 г. на МС не е поискал увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите за м. април и май 2015 г. за сметка на стойности за следващото тримесечие в размер до 5% от стойността на следващото тримесечие, нито за съответното тримесечие. Поради това претендираните от ищеца суми са за осъществена БМП над определената стойност по договора – т.е. – за дейност която не е договорена между страните по договора и не произтича от него, поради което не са дължими на годно правно основание и ищецът няма вземания срещу НЗОК. Оспорват се твърденията на ищеца за нищожност на разпоредби на договора без изричното им посочване / при евентуално твърдение за нищожност на клаузата на чл.40 ал.3 от договора – то определянето на обема на дейност, изработка, доставка е част от съществените условия на договора и според страната по – скоро липсата на посочен обем , количество, което следва да се престира влече след себе си нищожност, това би довело до нищожност на всички договори, в които престациите са определени количествено/ . Поради това исковата молба на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ се преценя като недоказана и неоснователна. Към отговора се прилагат писмени доказателства по опис в шестнадесет пункта и съдебни решения от съдебна практика на съдилища в страната.
Постъпила е допълнителна искова молба на основание чл.372 от ГПК в изпълнение на разпореждане №1335 от 08.05.2019 г. от страна на ищеца МБАЛ „Лайф хоспитал“ЕООД.
Страната оспорва възражението на ответника , че дейността, за която се претендира заплащане не е отчетена по реда и сроковете съгласно сключения между страните договор. В процесния случай страната сочи , че не е налице неизпълнение на договор. Ответната страна твърди , че липсва основание за плащане тъй като ищецът не е отчел надлимитната дейност надлежно със съответните документи и в срока за отчитане при въведена забрана да го отчита. За процесните месеци на ответника са представяни дебитни известия за надлимитната дейност поради което оспорването , че не са представени финансови документи е неоснователно. Основанието за плащане на оказаната болнична помощ е нейното извършване, а не издаването на фактурата , поради което е без значение че въпросната фактура е издадена след изтичане на срока по чл.29 от договора. Оспорва се и възражението , че бюджетните средства на НЗОК за 2015 г. не позволяват допълнителни корекции в увеличение на стойностите по Приложение №2 към индивидуалните договори, тъй като задължителното здравно осигуряване се регламентира със закон и се предвижда / в ЗБНЗОК за 2015 г./ че преизпълнението на приходите от здравноосигурителните вноски и неданъчни приходи може да се ползва като източник на допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи. А от обявения годишен финансов отчет за 2015 г. се установява преизпълнение на планираните приходи – т.е. – в сравнение с планираното за 2015 г. са постъпили повече приходи от здравноосигурителни вноски. Въпреки това ответникът не сочи причини за неизпълнение на предвидената възможност за плащания над лимита при наличието на парични средства. Оспорва се и възражението на ответника, че ищецът е длъжен да следи достигнатия обем като формира листа на чакащи. Страната възразява против това като се сочи , че правото на избор на пациента не може да бъде ограничавано – да търси за лечението си болнично заведение , което не е достигнало лимита си / чл.4 ал.2 от ЗЗО/ Изкуствено наложения лимит задължава лечебното заведение да отлага хоспитализирането на пациенти и да формира листа на чакащи за планов прием поради така създадената липса на финансов капацитет. В процесния случай е налице довършване на леченията и това е сторено единствено за сметка на заведението. Страната сочи , че няма вменено задължение в нормативен акт , в договора, няма и в НРД за 2015 г. да бъде оказвана медицинска помощ на пациенти само в началото на месеца , а след 20-то, 25-то число на месеца да бъдат препращани или отлагани за планов прием като болницата през това време бездейства с работещ медицински персонал и свободни стаи и легла. Цитира се и практика на СГС – Решение №1490 от 13.07.2018 г. по т.д.№3390/17 г. Оспорва се възражението на ответника, че не дължи исковата сума, тъй като тя е за дейност, която надвишава месечната стойност, определена в Приложение №2. Фондът е създаден да посредничи между пациента и изпълнителя на медицинска помощ, на лечебните заведения е забранено да искат заплащане от пациентите за оказаната медицинска помощ именно поради наличната гаранцията, регламентирана от конституционния ангажимент на държавата за достъпно здравеопазване. Ответникът не е представил доказателства, от които да е видно , че е отхвърлил от заплащане процесните случаи както изисква договора. Изводът , който се налага, е че изпълнените клинични пътеки – премдет на настоящия спор са отчетени в ежедневните отчети по договорения ред и не са отхвърлени от Възложителя с месечно известие, както е договорено. Не става ясно и дали се оспорва размера на претендираната оказана болнична медицинска помощ, незаплатена от НЗОК. По възражението за непосочените нищожни клаузи ищецът сочи следното: според него нищожни са следните клаузи в договора : чл.20 т.6 – извършената и отчетена дейност е в рамките на стойностите, посочени в приложение №2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП; - чл.40 ал.6 – Изпълнителят не може да отчита с финансово – отчетни документи дейности / лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение №2 към сключените от него договори; - чл.30 ал.2 т.1 – че отчетните документи на изпълнителя не се приемат когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл.40 са в противоречие с духа на ЗЗО - счита се че тези разпоредби са нищожни като противоречащи на чл.35 от ЗЗО, на основание чл.26 ал.1 пр.1 от ЗЗД и не произвеждат действие между страните по договора, в противоречие са с духа и целта на ЗЗО и с основните клаузи на сключения между страните договор. Посочените клаузи от договора противоречат на чл.2 ал.1 т.7 във вр. с чл.29 от НРД за МД за 2015 г.; чл.31 т.2 от НРД 2015 г. и във вр. с чл.59 ал.2 от ЗЗО – договорите не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. Ищецът сочи , че няма основания да отказва лечение , а лечението го ангажира с разходи. Извършените дейности подлежат също на заплащане по силата на договора и като не ги заплаща НЗОК не изпълнява своите задължения по договора. Страната е приложила към отговора писмени доказателства по опис в единадесет пункта в т.ч. и практика на съдилищата по спорните въпроси на които изрично се позовава в становището си – решения на Апелативни съдилища и др. В заключение – исковата молба се поддържа изцяло и с допълнително изложените аргументи като сумата се претендира в пълен размер – за всички оказани случаи на болнична помощ. Претендират се и разноските по делото.
В срока по чл.373 от ГПК с вх.№9922/21.06.2019 г. от страна на ответника - НЗОК – гр.София чрез РЗОК – гр.Бургас е депозиран по делото отговор на допълнителната искова молба. На първо място се коментира отчитането по чл.40 ал.3 от сключения между страните писмен договор – че изпълнителят не може да отчита дейности надвишаващи утвърдената стойност в приложение №2 за съответния месец. Задължението на НЗОК е за заплащане на дейностите , но в рамките на предварително определените стойности.Ищецът претендира заплащането на дейност , която не е отчетена по начина и сроковете, договорени в индивидуалния договор. В процесния случай за надлимитната дейност документи за месеците април и май 2015 г. в РЗОК – Бургас не са постъпвали. Съответно – РЗОК е заплатила извършената дейност , за която има представени документи по опис. Тази дейност следва да е отчетена и на хартиен носител. В случая няма такъв отчет на хартиен носител, няма извършен и последващ контрол, за да се установи дали съответните клинични пътеки следва да бъдат заплатени.Приложените към исковата молба спецификации за болничната медицинска помощ / БМП/ по договора и съответно – дебитни известия са от дата 22.12.2015 г., но същите нямат имена и подпис на приелия ги от страна на РЗОК – т.е. – същите не са постъпвали , не са приети и подписани от страна на РЗОК – Бургас. Поради това – освен че се иска заплащане на дейност , която не е договорена, финансовите документи за тази дейност са изготвени след изтичане на регламентирания срок. Съобразно записванията в деловодния дневник за периода м. май – м. юни 205 г., регистрация по входящи преписки, придружителни писма, изпълнителят – ищец е представил медицински документи само и единствено за извършената дейност в рамките на лимита за месеците април и май 2015 г., която му е заплатена. По този начин извършената дейност за процесния период не е отчетена пред НЗОК и поради това не се дължи заплащане на исканата по делото сума, тъй като тази дейност е надлимитна. По финансовата рамка на договора от 19.02.2015 г. НЗОК е поела ангажимент да заплати договорената, извършена и отчетена медицинска дейност , но само в рамките на стойностите, определени в Приложение №2. При това – задължението на НЗОК не е безусловно, то е обвързано с приетия от Народното събрание бюджет на НЗОК със ЗБНЗОК, който се формира и разходва по точно определен начин. Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ би довело
до превишаване разходната част на приетия бюджет. Коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове – по тримесечия. Възможностите за промяна в стойностите е предвидена в чл.21 от ПМС №57 от 2015 г. и в чл.8 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1т.1 и т.2 за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред.1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. – когато е отчетена дейност над предварително договорената в приложение №2 към индивидуалните договори, изпълнителя на болнична помощ може да подаде в РЗОК писчено заявление за увеличаване на стойността на разходите за дейностите в медицинската помощ за сметка на стойности за следващите месеци от тримесечието или от следващото тримесечие. Такова заявление в случая е подадено едва на 09.06.2015 г. – извън предвидения срок от д.-р Спасимир Иванов – иправител на „МБАЛ Лайф Хоспитал“ Това искане не е конкретно , а за годишните стойности за БМП за 2015 г. – т.е. – лечебното заведение не се е възползвало от възможността за увеличение до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл.4 ал.4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото тримесечие съгласно чл.21 ал.4 и ал.5 от ПМС №57/2015 г. Ответната страна сочи , че относно понятието „липса на капацитет“, тълкувано от ищеца като липса на възможности за свободен прием поради липса на свободни легла – т.е. – липса на физическа възможност за прием в една болница, то следва да се тобележи , че легална дефиниция за това няма и това понятие може да се използва и за липса на финансов капацитет. Ограничението за прием на пациенти като понятие може да се използва и поради липса на финансов капацитет – поради факта на изчерпване на договорения лимит и това касае договорните отношения на лечебното заведение с НЗОК, но не се отнася за пациенти на свободен прием – т.е. – на лечение на пациенти, незаплащано от НЗОК: - извън обхвата на задължителното здравно осигуряване българските граждани имат право на достъп до медицински услуги срещу заплащане. В действаща след 20.03.2015 г. нова методика и съответно приложима при отчитане на дейността за процесния период на 2015 г. – на първо място е отпаднало условието за отхвърляне на дейността поради превишаване стойностите, залегнали в Приложение №2 към индивидуалните договори според разпоредбата на чл.21 ал.4 от Приложение №2Б на същата, където е предвидено , че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнитела на БМП за хоспитализации с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листата на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. В процесния случай лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е престирало съответната медицинска услуга по отношение на пациентите. Оспорват се като неоснователни доводите , изложени в допълнителната искова молба за нищожност на цитираните в същата клаузи. Поради обстоятелството , че претендираната от ищеца дейност не е била предмет на проверка на контролните органи е необходимо назначаването на СМЕ за установяване спешността на хоспитализациите , както и спазване на изискванията и алгоритъма на КП / клинична пътека/ с поставени от ответната страна въпроси, формулирани в два основни пункта на стр.5 от отговора. Исковата претенция се оспорва изцяло по основание и размер като неоснователна и недоказана., алтернативно в случай че се уважи претенцията – същата се оспорва като следва да бъде уважена само до размера на дейностите по изпълнени в съответствие със закона клинични пътеки по спешни хоспитализации. Прилагат се писмени документи по опис : - деловоден дневник за периода 08-15.05.2015 г. и за 08.-17.06.2015 г.; регистрация на входяща преписка от 14.05.2015 г.; регистрация на входяща преписка от 10.06.2015 г., придружително писмо от 14.05.2015 г. и придружително писмо от 10.06.2015 г.
На основание Определение №189 от 23.04.2019 г. постановено по ч.т.д. №284/2019 г. на І т.о. на ВКС предявения от МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД иск относно заплащане на претендирани суми за извършена болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица следва да бъде приет за разглеждане от Бургаския окръжен съд.
Следва да бъдат приети и приложените писмени доказателства към исковата молба , отговора на същата , допълнителната искова молба и отговора към нея.
Безспорно установено по делото е обстоятелството , че ищецът в качеството си на лечебно заведение по смисъла на ЗЛЗ има сключен индивидуален договор с №020623 от 19.02.2015 г. с Националната здравна осигурителна каса – София. Не се спори , че за месеците май и април ищецът в качеството си на лечебно заведение е извършил болнична медицинска помощ по клинични пътеки над договорените по горепосочения договор за 187 999 лв. за м. април и вложени медицински изделия за 2160 лв., а за м. май – медицинска дейност по КП за 102 685 лв. Не се спори , че НЗОК не е изплатила тези суми. Спори се по наличието на основание за плащането на сумите. Докато ищецът твърди , че са налице основания за изплащането на сумите от страна на НЗОК – извършените дейности са ежедневно отчитани от страна на лечебното заведение пред РЗОК , няма известие за отхвърляне от заплащане на вече извършената и отчетена дейност поради надвишаване на лимита , то от страна на НЗОК се оспорва наличието на основания за извършване на плащане. Според ответника ищецът е подал заявление извън срока и то не конкретно за месеца, а за годишните стойности , а коригиране на стойностите може да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок като се касае за действия по администриране на бюджет от страна на НЗОК в рамките на правомощията и при условията на оперативна самостоятелност. Ответната страна сочи , че на 20.03.2015 г. е влязла в сила нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и съответно – приложима при отчитане дейността за процесния период за 2015 г. като на първо място – е отпаднало условието за отхвърляне на дейността поради превишаване на стойностите. Според тази методика при постигане на съответните месечни стойности , водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите за спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване право на достъп до медицинска помощ. В случая лечебното заведение не се е съобразило с това изискване и е престирало медицинска помощ на пациенти.
На страните следва да бъде указано , че следва да установят правнорелевантните факти и на ищцовата страна следва да бъде указано, че в нейна тежест е да докаже наличието на основания за възникване на задължение за плащане в тежест на НЗОК на основание приложимите към месеците април и май 2015 г. нормативни актове регламентиращи методиката за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, извършвана от изпълнителите на болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица по клинични пътеки.
Що се отнася до доказателствени искания на страните , то съдът такива не намира. В отговора на допълнителната искова молба от страна на НЗОК е визирано“е необходимо назначаването на експертиза“ – т.е. – липсва волеизявление – искане от страна за такава експертиза , поради което съдът намира , че не са налице основания за произнасяне по такова искане. Следва да бъде указано на страната – в случай че тази формулировка означава искане за назначаване на експертиза – да се направи изрично волеизявление в тази насока.
Делото следва да бъде насрочено в открито съдебно заседание с призоваване на страните.
На основание гореизложеното и чл.374 от ГПК , Бургаският окръжен съд
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА за разглеждане предявения от МБАЛ „Лайф Хоспитал“ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление – гр.Бургас, представлявано от д-р Спасимир Иванов иск против Националната здравна осигурителна каса, БУЛСТАТ ********* , гр.София, с който се моли съда да осъди ответника – НЗОК да заплати на лечебното заведение сумата от 292 844 лв., представляваща стойността на договорена , извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска помощ – извършено лечение на здравно осигурени пациенти по клинични пътеки през месеците април и май 2015 г. и вложени на пациенти медицински изделия ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба.
ПРИЕМА като доказателства по делото приложените от страните писмени документи - приложения по опис към исковата молба , отговора на исковата молба , към допълнителната искова молба и отговора на допълнителната искова молба.
УКАЗВА на ищцовата страна , че върху нея лежи тежестта на доказване на наличието на основания за възникване на задължение за плащане в тежест на НЗОК на основание приложимите към месеците април и май 2015 г. нормативни актове регламентиращи методиката за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, извършвана от изпълнителите на болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица по клинични пътеки.
УКАЗВА на ответната страна във връзка с визираната от същата „необходимост“ от назначаване на СМЕ – да формулира точно и ясно евентуално волеизявление от нейна страна с искане за назначаване на експертиза.
ВНАСЯ делото за разглеждане в открито съдебно заседание като го НАСРОЧВА за 02.10.2019 г. от 10.00 часа , за когато да се призоват страните.
Съдия: