№ 64
гр. София , 12.02.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 6-ТИ ТЪРГОВСКИ в публично заседание
на трети февруари, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Иван Иванов
Членове:Зорница Хайдукова
Валентин Бойкинов
като разгледа докладваното от Валентин Бойкинов Въззивно търговско дело
№ 20201001002585 по описа за 2020 година
Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.
С Решение № 936/03.07.2020г., постановено по търг. дело № 2537/2019 г., Софийски
градски съд, ТО, 13с-в е осъдил Национална здравноосигурителна каса да заплати на
„Специализирана болница за рехабилитация по физикална и рехабилитационна медицина-
Димина“ЕООД на основание чл. 79, ал. 1, предл. 1 ЗЗД вр. чл. 59 ЗЗО вр. чл. 45, ал. 1 ЗЗО
сумата 20790,00 лв.– цена на оказана болнична медицинска помощ по договор №
040703/18.02.2015 г. над договорения лимит за месеците август, октомври и ноември 2016
година, март и април 2017 г., ведно със законната лихва на основание чл. 86 ЗЗД, считано
от 01.10.2019 г. до окончателно изплащане на сумата като е отхвърлил иска за сумата 6270
лв. – цена на оказана болнична медицинска помощ през месец декември 2016 г. и на
основание чл. 86 ЗЗД сумата от 5150,96 лв. – обезщетение за забава за периода 1.11.2016 г. –
30.09.2019 г., включително като е отхвърлил иска за мораторна лихва за разликата до пълния
предявен размер.
Срещу така постановеното решение е подадена въззивна жалба от Национална
здравноосигурителна каса, с която се обжалва първоинстанционното решение в
осъдителната част, като неправилно с искане да бъде отменено и вместо него постановено
друго, с което предявените искове да бъдат уважени.
Извършена е размяна на книжата съгласно изискванията на чл.263, ал.1 ГПК, като по
делото въззиваемата страна „Специализирана болница за рехабилитация по физикална и
рехабилитационна медицина-Димина“ЕООД е изразила становище за неоснователността на
1
въззивната жалба.
Срещу решението на съда в отхвърлителната част – за сумата 6270 лв. – цена на
оказана болнична медицинска помощ през месец декември 2016 г. и дължимата на
основание чл. 86 ЗЗД сумата от 5150,96 лв., е постъпила и въззивна жалба от
„Специализирана болница за рехабилитация по физикална и рехабилитационна медицина-
Димина“ЕООД. Твърди се, че решението е неправилно в отхвърлителната част и се иска
неговата отмяна като вместо това се постанови друго с което предявеният иск да бъде
уважен по съображенията, които са подробно изложени във въззивната жалба.
С протоколно определение от 03.02.2021г. САС е одобрил на осн. чл. 234, ал.1 ГПК
постигната между страните съдебна спогодба и е обезсилил Решение № 936/03.07.2020г. по
търг.дело № 2537/2019г. на СГС, ТО, 13 с-в в частта относно исковите претенции за
заплащане на болнична медицинска помощ, предоставена за месеците август, октомври,
ноември и декември 2016г. и е прекратено производството по делото в тази му част.
С оглед одобрената спогодба, в която са включени и отхвърлените претенции за м.
декември 2016г. в размер на 6270 лева и за мораторна лихва в размер на 1948,93 лева и
които са предмет на въззивната жалба на ищеца „Специализирана болница за рехабилитация
по физикална и рехабилитационна медицина-Димина“ЕООД въззивният съд намира, че е
десезиран от въззивната жалба на ищеца и не дължи произнасяне по дела.
Предмет на въззивното производство остава единствено въззивната жалба на
Национална здравноосигурителна каса срещу осъдителната част на решението за която
страните не са споразумели- за стойностите на незаплатената до момента болнична
медицинска помощ, предоставена за м. март 2017г. в размер на 3 630 лева и за м. април
2017г. в размер на 8 580 лева, ведно с претендираните мораторни и законни лихви.
Софийски апелативен съд, намира, че въззивната жалба като подадена в
законоустановения срок и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, е
процесуално допустима. След като прецени доводите на страните и събраните по делото
доказателства, съобразно изискванията на чл.235 от ГПК във вр. с чл.269 от ГПК, приема
за установено следното от фактическа и правна страна :
Въззивната жалба на Националната здравноосигурителна каса е процесуално
допустима – същата е подадена в срока по чл. 259, ал. 1 от ГПК, изхожда от легитимирана
страна, имаща право и интерес от обжалване, насочена е срещу валиден и допустим съдебен
акт, подлежащ на обжалване.
Обжалваното решение е правилно, като въззивният съд споделя изцяло мотивите на
обжалваното решение , поради което и на осн. чл.272 ГПК препраща към мотивите на СГС.
Наведените във въззивната жалба доводи и възражения повтарят част от същите аргументи,
които вече са били изтъкнати в производството пред първостепенния съд, на които в
2
обжалваното решение е даден подробен отговор. Независимо от това следва да се добави и
следното :
По делото не се спори, а и от представените в производството пред първостепенния
съд писмени доказателства се установява, че на осн. чл.59, ал.1 от Закона за здравното
осигуряване/ЗОО/ страните са сключили процесния договор № 040703/18.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Ответникът, наричан с договора възложител, е поел задължение да заплаща
дейностите съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014 г. на Министерски съвет и Договор
№ РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. при условията, в сроковете и по реда, определени в
Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №
2 към чл. 2 на ПМС № 94/24.04.2015 г. Ответникът заплаща и лекарствени продукти извън
цената на клинични пътеки при регламентирани от страните условия. Съгласно чл. 20 т. 6 от
договора възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната
пътека при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на стойностите,
посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска
помощ“. Клаузата на чл. 32 от договора предвижда изпълнителят ежедневно да отчита по
електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната по договора дейност за денонощие
като всеки отделен случай следва да бъде определен (маркиран) като такъв съответно „в
рамките на стойността по чл. 42“ или като „надвишаващ стойността по чл. 42“. Сред
основанията за отхвърляне на искане за плащане е посочено и дейност, надвишаваща
стойността по чл. 42 (чл. 32 ал. 13 т. 6).Съгласно чл. 42 ал. 1 стойността по финансово-
отчетните документи не следва да надвишава размера на определените стойности на
изпълнителя по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочен в приложение № 2, а стойности не
се определят за дейностите, оказани на здравнонеосигурени лица по § 2 ал. 1 или § 7 ал. 1 от
преходните и заключителните разпоредби на ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата с право на
здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, от Конфедерация
Швейцария или съгласно двустранни спогодби.
Според чл. 30 и 31 от договора възложителят заплаща ежемесечно договорената,
извършена и отчетена дейност след проверка на предписаните документи и по реда,
определен в Методика за заплащане в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния,
освен в случаите по чл. 31 ал. 1 – отчетена дейност в рамките на съответния отчетен период
след завършването й и ал. 3 – дейност за неосигурени лица. Съгласно чл. 57 договорът се
сключва за срока на действие на НРД за МД за 2015 г. и е в сила до приемането на нов или
при промяна на действащия НРД.
Не се спори, а и се установява, че с допълнително споразумение от 18.05.2016 г.
страните са разширили обхвата на дейността като за КП № 112, 240, 241, 242, 243, 245, 246,
247, 248, 249, 250, 251, 252 и 253 от приложение № 11 „Клинични пътеки по Решението“ и
3
изпълнение на Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение № 12
„Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение (осигурявана се свяка една отделна
част от цялостното лечение) към чл. 1 и чл. 4 от Наредба № 2 от 2016 г.
По силата на чл. 39 ал. 2 при извършени и отчетени случаи на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност, изпълнителят подава в сроковете за отчитане - до 17:00 ч.
на седмия работен ден, следващ отчетния месец, писмено заявление до възложителя за
увеличаване на месечната стойност за тези случаи, а когато не изискват спешна диагностика
и лечениеу в писменото уведомление изпълнителят посочва причините за допуснатото
извършване на такива хоспитализации. Възложителят има право да вземе решение за
закупуване на така заявени дейности от всички изпълнители в рамките на неусвоените
стойности при указани критерии – при няколко изпълнители, отчели спешни случаи
пропорционално при заплащане на цели случаи до изчерпване на средствата, а в случай на
неусвоени стойности – закупуване на дейност за планови случаи при идентични критерии.
Превишението и след преразпределението е основание възложителят да извърши проверка
на цялата месечна дейност на изпълнителя, след която изготвя доклад до управителя на
НЗОК за резултатите от извършените проверки с мотивирано искане за корекция на
стойностите, който се внася за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК. Надзорният съвет
утвърждава корекции в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за
здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво. Редакцията на чл. 41 от
договора предвижда, че при При недостиг на средства на НЗОК за здравноосигурителни
плащания и взето решение от Надзорния съвет на НЗОК за извършване на частично
плащане и/или за отлагане на плащанията не се прилага реда на чл. 4 ал. 2 (НЗОК не дължи
законна лихва).
Видно е от представения в производството пред въззивната инстанция Констативен
протокол № 174/14.09.2020г., удостоверяващ извършена от НЗОК при ищцовото дружество
тематична проверка за незаплатени на ищеца като изпълнител на болнична медицинска
помощ дейности, че за месеците март и април 2017г. не са констатирани нарушения относно
предоставената и отчетена надлимитна болнична медицинска помощ, респ. не са
констатирани нарушения на националния рамков договор за 2016г.
Предвид изложеното по-горе следва да се приеме, че по делото не се доказва
наличието на нарушение, което да е довело до неспазване на съответния диагностично-
лечебен алгоритъм, по който е трябвало да бъде изпълнена съответната амбулаторна
процедура.Следователно по делото не е установено да се е осъществило основанието за
отхвърляне от заплащане на отчетените дейности и приложените във връзка с тях
лекарствени продукти, уговорено в чл. 35, ал. 12, т. 2 от договора за месеците март и април
2017г.
За пълнота на изложението следва да се посочи и че развитите в обстоятелствената
част на въззивната жалба доводи и съображения отнасящи се до това, че претендираните за
4
заплащане дейности са такива, че са надлимитни и не подлежат на разплащане поради това,
че надвишават предвиденият съгласно националния рамков договор бюджет са
неоснователни поради следните съображения :
Спорът между страните е правен и касае тълкуване постигнатото между страните
съгласие по процесния договор във връзка с относимата към отношенията им императивна
правна уредба предвид защитимия обществен интерес по осигуряване на достъпна
медицинска помощ и безплатно използване на медицинско обслужване от
здравноосигурените лица – чл. 52 от Конституцията на Република България.
С цитираната разпоредба на основния закон на Република България е предвидено
право на гражданите на Република България на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия
и ред, определени със закон. Установен е и принципът за закрила от държавата на здравето
на гражданите – чл. 52, ал. 3, както и че здравеопазването на гражданите се финансира от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от
други източници при условия и ред определени със закон.
Прокламираните с Конституцията на Република България принципи и основни права
на гражданите във връзка с опазване на тяхното здраве намират по - нататъшна уредба в
Закон за здравето и нормативни актове и приложението му.
С нормата на чл. 3 от Закон за здравето опазването на здравето на гражданите като
състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е определено като
национален приоритет, който се гарантира от държавата чрез прилагане на основни
принципи на равнопоставеност при ползването на здравни услуги, осигуряване на достъпна
и качествена здравна помощ, вкл. и държавно участие при финансиране на дейности,
насочени към опазване на здравето на гражданите. С разпоредбата на чл. 81 от ЗЗ също е
прогласено правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при
условията и по реда на Закон за здравето и Закон за здравното осигуряване, като са очертани
и основните принципи, при които следва да бъде осъществявано правото, а именно:
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, равнопоставеност при
оказването и др. В приложение на последния закон и по законовата делегация на чл. 81, ал. 3
ЗЗ е приета Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. С чл. 2 от
последната е предвидено правото на здравноосигурените лица в Република България да
получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Разписани са и правото на избор за
пациента на лечебно заведение, сключило договор с РЗОК, където последният да получи
съответната болнична помощ на територията на цялата страна. С разпоредбата на чл. 22 в
редакцията и към процесния период – м. март 2015г., е предвидено, че при липса на
капацитет за планова хоспитализация лечебното заведение следва да изготви листа на
чакащи пациенти, които са избрали това лечебно заведение за провеждане на болничното им
5
лечение. С чл. 24 от Наредбата е предвидено, че лечебните заведения за болнична помощ,
които по обективни причини не могат да осигурят необходимия обем диагностични и
лечебни дейности на лица в спешно състояние, следва да осигурят своевременно
превеждане на пациента в най-близкото лечебно заведение, което може да осъществи тези
дейности.
Уредбата на обществените отношения във връзка с гарантираните от Конституцията
на Република България право на здравно осигуряване и достъп до медицинска помощ е
продължена в Закон за здравното осигуряване.
С разпоредбата на чл. 2 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дефинирано
като дейност по управление и разходване на средства от задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и нейните подразделения – районни
здравноосигурителни каси (РЗОК). Изрично е разписано, че задължителното здравно
осигуряване предоставя пакет от дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. С чл. 2, ал. 3
ЗЗО е уредено задължението на НЗОК да закупува от изпълнителите на медицинска помощ
здравни дейности, определени по вид, обем, цена и достъпност в съответствие със ЗЗО. С
нормата на чл. 4 ЗЗО са преповторени, прокламираните в Конституцията и ЗЗ, принципи на
гарантиран свободен достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, чрез
определения в закона пакет от здравни дейности, както и за правото на свободен избор на
изпълнител, сключил договор с РЗОК на територията на цялата страна. С чл. 37 ЗЗО са
уредени правата на здравноосигурените лица да получат здравна помощ в обхвата на пакета
от здравни дейности, гарантиран от НЗОК и разписан в чл. 45 ЗЗО, както и за избор на лекар
и правото им да получат спешна здравна помощ там, където попаднат. С чл. 5 ЗЗО са
очертани принципите, при които следва да се осъществява задължителното здравно
осигуряване, включително: равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при
сключване на договори с РЗОК; договаряне на отношенията между последните; пакет от
здравни дейности, гарантиран от НЗОК; свободен избор от осигурените лица на
изпълнители на медицинска помощ и др. За осъществяване на дейностите, предвидени в
ЗЗО, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков
договор – чл. 53 ЗЗО, който съобразно дефиницията му по чл. 4а ЗЗО е нормативен
административен акт, който има действие на територията на цялата страна и е задължителен
за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите.
Съобразно чл. 46 ЗЗО и чл. 55 ЗЗО в Националния рамков договор (НРД) се определят реда
за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ, гарантирана като пакет по чл. 45 ЗЗО от бюджета на НЗОК, критериите за качество
и достъпност, вкл. своевременност на помощта, и други въпроси от значение за здравното
осигуряване. За определяне на съдържанието на НРД в частта му по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО
досежно предоставяните видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО Националната
здравноосигурителна каса разработва прогнозни обеми – чл. 55г, ал. 1 ЗЗО. Съобразно
императивната разпоредба на чл. 55, ал. 3 ЗЗО Националните рамкови договори не могат да
6
установяват изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на
изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, нито на максимален брой
извършвани дейности и разпределение на квоти за изпълнителите на такива дейности в
специализираната извънболнична и в болничната помощ, както и на ограничение в обема и
разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения. За осъществяване на
дейността по оказване на медицинска помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл. 45
ЗЗО се сключват договори между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска
помощ – чл. 59 ЗЗО. Съобразно чл. 59б ЗЗО договорът се сключва с всеки кандидат, който
отговаря на изискванията на чл. 55, ал. 1, т. 1 ЗЗО и на критериите за осигуряване на
достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в ЗЗО.
Предвид императивната разпоредба на чл. 59, ал. 2 ЗЗО договорите с изпълнителите
на медицинска помощ не могат да бъдат сключвани при по-неизгодни условия от приетите с
Националния рамков договор.
С нормата на чл. 47 ЗЗО е предвидено заплащането на оказаната на осигурено лице
медицинска помощ да се извършва с пари от бюджета на НЗОК от РЗОК на изпълнителя на
медицинска помощ, като съобразно чл. 51 ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън
обхвата на чл. 45 ЗЗО и договореното в Националния рамков договор.
Бюджетът на НЗОК съобразно дефиницията на чл. 22, ал. 1 ЗЗО е основен финансов
план за набиране и разходване на парични средства на задължителното здравно осигуряване
и е отделен от държавния бюджет. Приходите на НЗОК съобразно чл. 23 ЗЗО се набират от
осигурителни вноски, лихви и други законови приходи на НЗОК, целеви субсидии от
държавния бюджет за изпълнение на задължения, които произтичат от прилагането на
правилата за координация на системите за социална сигурност, както и трансфери от
държавния бюджет, в това число и чрез бюджета на Министерство на здравеопазването. С
разпоредбата на чл. 23, ал. 2 ЗЗО е предвидена възможността при недостиг на средства да се
ползват краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет. Законът предвижда
задължително в бюджета на НЗОК да бъде заделен резерв за непредвидени и неотложни
разходи – чл. 25 ЗЗО.
Управителят на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в МС проект на
закон за бюджета на НЗОК, в който следва да бъдат определени размерът на задължителната
здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна квалификация, както и
диференцираните разходи за здравноосигурителни плащания – чл. 29 ЗЗО.
За процесния период приложим е Закон за държавния бюджет на НЗОК за 2015г. С
чл. 4 от закона се предвижда, че в рамките на стойностите по чл. 1 от закона НЗОК определя
за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределени по месеци, а районните здравноосигурителни каси определят стойността за
дейностите към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени
7
по месеци. Изпълнението на дейностите се контролира по месеци и се коригира на
тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Предвидена е
делегация за приемане от надзорния съвет на НЗОК на правила за определяне и изменение
на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и ал. 2 от ЗБНЗОК.
При горната императивна законова уредба на спорните по делото отношения между
ищеца като изпълнител на медицинска помощ от пакета, гарантиран с бюджета на НЗОК по
чл. 45 ЗЗО, и ответника НЗОК, настоящият състав на съда приема да са противни на
императивните правила на закона и прокламираните с последните основни принципи на
задължителното здравно осигуряване постигнати договорки между изпълнител на
медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО и РЗОК по договорите по чл. 59 ЗЗО, с които се
ограничава броя на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките
на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен размер на
дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности по отношение на
здравноосигурени лица.
Уговарянето на такъв лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в пряко
противоречие с установената в чл. 59, ал. 2 ЗЗО, вр. чл. 55, ал. 3 ЗЗО забрана в Националния
рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани
условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на
медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, на забраната да бъдат предвиждани
максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за изпълнение на
такива дейности в болничната помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в
обема и да се въвежда разпределение на извършваните дейности между лечебните
заведения.
Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности по месеци на изпълнителя
на медицинска дейност, едностранно от НЗОК и РЗОК по техни „прогнозни” стойности,
реално води до разпределение на дейностите между лечебните заведения и въвеждане на
квоти между тях, доколкото сочи максималния брой дейности, които изпълнителят може да
изпълни в рамките на всеки месец.
Въвеждането на лимити от НЗОК и РЗОК, съобразно техните прогнозни разчети на
бюджета, които и са задължителни за изпълнителите на медицинска помощ, нарушава и
основните прогласени в ЗЗО и ЗЗ принципи на равнопоставеност на изпълнителите на
медицинска дейност и на равнопоставеност между последните и НЗОК при сключване на
договорите за изпълнение на медицинска помощ – чл. 5, т. 6 и т. 8 ЗЗО.
Предвид гореочертаната законова уредба отношенията между страните по договора за
изпълнение на медицинска помощ по чл. 59 ЗЗО са строго нормативно регулирани чрез
императивни правила като договор с изпълнител се сключва винаги, когато са налице
условията на чл. 59 б ЗЗО, а изпълнителят не може да откаже и приеме, различни от
наложените му от НЗОК и РЗОК условия при сключване на последния договор, с оглед на
8
което и отношенията между страните по спора следва да бъдат разглеждани не като
изолирано съгласие, плод на свободната воля на страните по сделката, а като неизменно
продължение на съществуващата императивна уредба на договора и позоваването на
свобода на договарянето от жалбоподателя във въззивната му жалба е некоректно.
Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности в сключените
индивидуални договори с изпълнителите на медицинска помощ влиза в явно противоречие
и със застъпените в чл. 5, т. 9 и т. 10 ЗЗО, чл. 4 ЗЗО, чл. 2 ЗЗ и чл. 52 от Конституцията на
Република България принципи за закрила от държавата на здравето на нейните граждани, на
опазването му като национален приоритет, на гарантиране на своевременна, достатъчна и
качествена медицинска помощ за здравноосигурените лица в кръга на гарантирания от
бюджета на НЗОК пакет от медицински дейности по чл. 45 ЗЗО. За постигането на
последните основни принципи на здравното осигуряване законодателно на НЗОК са
предоставени достатъчно законови средства и инструментариум – предлага своя бюджет,
прави анализи и прогнози, поддържа резерв, има право на нисколихвени заеми от
държавния бюджет и т.н., които при добро управление от страната на последния държавен
орган на предоставените му средства, биха били достатъчни за гарантиране заплащането на
законово регламентирания пакет от медицински дейности и за изпълнение на едно от
основните права на гражданите в Република България – на здравеопазване. Недопустимо е
като противно на горецитираните основни принципи на правовия ред в държавата чрез
използването на властническото положение на един държавен орган – НЗОК и районните му
поделения, и в резултата на евентуалното му недобро функциониране – липса на правилно
планиране на очакваните разходи, да бъдат ограничавани правата на гражданите,
гарантирани им от закона, за достъп до своевременна и качествена медицинска помощ в
лечебно заведение, избрано от тях. При предложеното от жалбоподателя тълкуване на
закона и на сключения между страните договор се предполага, че при изпълнение на
определения от НЗОК лимит на дейности, изпълнителят на медицинска помощ следва да
откаже предоставянето на такава на здравноосигурено лице, което законът не му позволява,
респективно да го включи в листа на чакащи пациенти за следващ месец или периоди.
Последното е мислимо само в хипотези извън спешната медицинска помощ, какъвто не е
процесния случай, но и тогава влиза в противоречие с основните принципи на здравното
осигуряване по оказване на своевременна и качествена медицинска помощ, и на последното
основание следва да бъде определено като противно на закона. Пряка последица от
едностранните ограничения в броя на извършваните от един изпълнител на медицинска
дейност хоспитализации е ограничаването на правата на пациентите, които са потърсили
медицинска помощ в лечебното заведение след като последното вече е извършило
определеният му от НЗОК и РЗОК брой дейности, които лица или трябва да изчакат за
планов прием в следващ период, с което се нарушава правата им на своевременно и
качествено лечение, или да се откажат от направения избор на изпълнител на медицинска
помощ и да потърсят такава при друг изпълнител, което изключва гарантираната им от
закона свобода на избор на изпълнител на медицинска помощ и нарушава принципа за
9
равнопоставеност на здравноосигирените лица. В нарушение на закона е и последицата по
принудително по горния ред пренасочване на пациенти от един изпълнител на медицинска
помощ, който здравноосигуреното лице е избрало, но който е изчерпал лимита си,
определен му от РЗОК и НЗОК, към друг изпълнител на медицинска дейност, който не е
изчерпал отново определен му от НЗОК и РЗОК лимит. Резултатът, в случай, че бъде
допуснат, е противен и на установения принцип за равенство на изпълнителите на
медицинска помощ, като реално НЗОК и РЗОК, а не качеството на предоставяната от
изпълнителите медицинска помощ ще са определящи за броя на лекуваните в лечебното
заведение здравноосигурени лица, респективно последните търговски дружества се лишават
от административен орган от следващия им се доход, който биха получили ако не са
обвързани от лимити.
Противно на закона е и прехвърлянето на отговорността по здравно осигуряване и
гарантиране на правото на своевременна и качествена медицинска помощ от държавата в
лицето на нейните органи – НЗОК и районните и поделения, на частноправните субекти –
изпълнители на медицинска помощ, които ако се приеме, че са обвързани от определените
от НЗОК лимити за дейността им, би следвало да финансират оказаната от тях медицинска
помощ на здравноосигурени лица, от които от една страна не могат да поискат заплащане на
гарантираните им с бюджета на НЗОК медицински дейности, а от друга не могат да откажат
да им предоставят своевременно и качествени лечение, заложено в ЗЗО, ЗЗ и медицинските
стандарти като ги оставят да чакат при неясни последици за здравето на пациентите от
последното изчакване, но при всички случаи негативни, доколкото своевременността на
медицинската помощ е ясно разписана гаранция за добро здравеопазване във всички
относими нормативни актове.
В процесния случай се претендира заплащане на медицински дейности, като
безспорно между страните при всеки от тях е била налице необходимост от спешна
хоспитализация за диагностика и лечение. В последната хипотеза лечебното заведение е
длъжно да предостави медицинска помощ, освен ако по обективни причини не може да
осигури необходимите по обем диагностични и лечебни дейности, в която хипотеза, само,
може да преведе пациента в друго най-близко лечебно заведение, в което да може да бъде
осъществена тази дейност – чл. 24 ЗЗО(ред.2015г.) Ищецът е имал възможност да окаже
спешна медицинска помощ на избралите го здравноосигурени лица през периода м. март-
декември 2015г., предвид на което и при точно приложение на закона им е предоставил
такава, а за ответника на основание чл. 59 ЗЗО и чл. 47 ЗЗО е възникнало задължение да
заплати същата.
Не почиват на закона доводите на въззиваемия , че заплащането на последната сума
би било противно на закона. Напротив, именно закона вменява задължение на НЗОК чрез
своя бюджет да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и качествено
здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които здравноосигурените лица да
получат от избрания от тях изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК, без
10
да дължат сами плащане на изпълнителя, а такова да бъде извършено от НЗОК.
По отношение на процесните претендирани за плащане дейности са налице всички
предпоставки по чл. 47 ЗЗО за заплащането им от касата, като не са налице и изключенията
по чл. 51 ЗЗО, когато касата може да откаже плащане. Доводите, че бил изчерпан
определеният от самата НЗОК и съответната РЗОК лимит на дейности и суми, които НЗОК е
поела задължение да заплати за този месец, не могат и нямат твърдения от въззиваемия
ефект да изключат отговорността на НЗОК за тяхното заплащане, доколкото отговорността
и произтича от императивни норми на закона и не може да бъде дерогирана с клаузи в
допълнително споразумение между касата и частноправен субект, който и няма признати от
закона права да влияе върху едностранно наложения му от НЗОК лимит. Последният
държавен орган има всички предоставени му от закона възможности така да планира,
организира и пренасочва предоставения му финансов ресурс в рамките на бюджета на
НЗОК, че да изпълни надлежно законово вменените му задължения по гарантиране на
свободен достъп на здравноосигурените лица до своевременна и качествена медицинска
помощ в избрано от тях на територията на страната лечебно заведение, както и да заплати
на последното предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински дейности
по чл. 45 ЗЗО. Включително, при недостиг на средства глобално -в целия бюджет на НЗОК,
да получи нисколихвен заем от държавния бюджет, с който държавата да изпълни поетия с
Конституцията на Република България ангажимент за опазване здравето на гражданите в
страната. Действително, всеки бюджет е лимитиран като възможности, но в случая не се
твърди, нито доказва от ответника, чиято е доказателствената тежест за този факт, че
процесните плащания не са сторени поради изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК,
което е и малко вероятно, доколкото се претендира плащане за м. януари и февруари.
Разпределението вътре в рамките на бюджета е дейност, изцяло поверена на ответника
НЗОК, и е недопустимо последният поради недобро изпълнение на тези му вменени със
закон задължения и правомощия и предвид отреждането на прогнозни дейности на ищеца,
под реалните такива, да бъде освободен от произтичащата му от закона отговорност да
заплати стойността на извършени дейности по чл. 45 ЗЗО. И напротив, с императивна
правна уредба законът вменява в задължение на НЗОК да гарантира със своя бюджет
заплащането на изпълнителите на медицинска помощ, сключили договори с РЗОК, на
извършените от последните дейности по гарантирания с чл. 45 ЗЗО здравен пакет по
отношение на здравноосигурени пациенти, като ангажимент на последния държавен орган е
така да организира разходването на средствата от бюджета му, че да обезпечи финансово
своевременното заплащане на извършените дейности на изпълнителя на медицинската
помощ. Отново с императивни правила е предвидено, че гарантираният обем по чл. 45 ЗЗО
от здравни дейности за всяко здравноосигурено лице е за сметка на бюджета на НЗОК, и
нито една норма от закона не предвижда хипотеза, при която по причина административна
дейност, респ. разчети на бюджета след решения на НС на НЗОК, да се достигне като
последица до прехвърляне на последната отговорност върху здравноосигурените лица или
върху изпълнителите на медицинска помощ, а предложеното от ответника тълкуване в
11
последния смисъл е противно на цялостната нормативна уредба на задължителното
осигуряване. Следва да бъде добавено и че в конкретния случай от събраните по делото
доказателства се установява поведение на ответника НЗОК и съответната РЗОК по недобро
планиране и системно неизпълнение на възложените им със закон правомощия.
Определяните лимити за процесния период не са съответни на реалните обеми извършвани
дейности от ищеца като изпълнител на медицинска помощ. Последното поведение на
ответника в процесния случай по неизпълнение на законово вменени му задължения, по
вече подробно изложените мотиви на съда, не може да има сочения от въззиваемия резултат
по освобождаването му от отговорност, а НЗОК следва да изпълни законово вменените и
задължения и да бъде осъдена да заплати на ищеца реално изпълнената от него медицинска
помощ в пълния доказан и претендиран размер.
Предвид изложеното, въззивният съд счита, че правилни са изводите на първата
инстанция, че по делото се установява, че са осъществени всички положителни
предпоставки, които трябва да са налице, за да възникне основното задължение на НЗОК по
процесния договор да заплати всички отчетени от въззиваемия медицински дейности по
извършване на амбулаторни процедури, които са предмет на спора, като същевременно не
се доказва да е налице която и да е от пречките, предвидени в императивните норми на НРД
за 2016 г., както и в съдържанието на сключения договор, при които това задължение не
възниква. Това означава, че за НЗОК е валидно възникнало задължението да заплати на
ищеца стойността на претендираната предоставена болнична медицинска помощ за м. март
и м. април 2017г. в размер на исковата сума от 12 210 лева., както и за акцесорната
претенция за мораторна лихва в размер на присъдената от първоинстанционния съд сума.
Поради съвпадането на крайните изводи на настоящия състав на въззивната
инстанция с тези на първостепенния съд, обжалваното решение като правилно ще следва да
бъде потвърдено, а въззивната жалба на НЗОК да бъде оставена без уважение като
неоснователна.
На осн. чл.78, ал.3 ГПК и с оглед на направеното искане въззивникът следва да бъде
осъден да заплати на въззиваемия разноски за производството и пред въззивната инстанция
в размер на 900 лева.
По изложените съображения Софийският апелативен съд, търговско отделение,
шести състав
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 936/03.07.2020г., постановено по търг. дело №
2537/2019 г., Софийски градски съд, Търговско отделение, 13с-в, в частта му с която НЗОК е
12
осъдена да заплати на „Специализирана болница за рехабилитация по физикална и
рехабилитационна медицина-Димина“ЕООД сумата 12 210 лева, представляваща
стойностите на незаплатената до момента болнична медицинска помощ, предоставена за м.
март 2017г. и за м. април 2017г., както и мораторна лихва в размер на 3 025,08 лева, ведно
със законната лихва върху главницата от 1.10.2019г. до окончателното изплащане на сумата,
като правилно.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр.София, ул.“Кричим“№1 да
заплати на „Специализирана болница за рехабилитация по физикална и рехабилитационна
медицина-Димина“ЕООД, ЕИК *********, със съдебен адрес гр.София, ул.“Ангел
Кънчев“№26 на осн. чл.78, ал.3 ГПК сумата 900 лева, представляваща разноски за заплатено
адвокатско възнаграждение по въззивното производство.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния касационен съд на Република
България в едномесечен срок от съобщението за изготвянето му при условията на чл. 280,
ал. 1 от ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
13