Решение по дело №372/2018 на Апелативен съд - Пловдив

                                         Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е   № 308

                                       гр. Пловдив, 13.11.2018 г.

 

            Пловдивски Апелативен Съд – трети граждански състав в открито заседание на двадесет и шести септември две хиляди и осемнадесета година в състав

                                                                     Председател: Вера Иванова

                                                                             Членове: Елена Арнаучкова

                                                                                              Величка Белева

 

         при секретаря Стефка Тошева, като разгледа докладваното от съдията Белева въззивно т.д. № 372/2018 г., за да се произнесе взе предвид следното:

 

          Производство по чл. 258 и следв. от ГПК.

         Обжалва се от ответника по спора НЗК/ - гр. С.изцяло Решение № 114  от 17.05.2018 г. , постановено по т.д. № 182/2017 г. на Окръжен Съд – П., с което са уважени предявените срещу жалбоподателя от „ .............., ЕИК ...... обективно съединени искове с правно основание чл. 26 ал.1, изречение първо от ЗЗД, по чл. 79 от ЗЗД във вр. чл. 59 ал. 1 от ЗЗО и по чл. 86 ал. 1 от ЗЗД – за прогласяване за нищожни клаузите на чл.20 т.6 и чл. 40 ал. 6 във вр. чл. 30 ал. 2 т.1 на сключения между страните индивидуален договор / ИД / за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-412/25.02.2015 г. – поради противоречието им с разпоредбите на чл. 2 ал. 1 т.7 във вр. чл. 29 от НРД за 2015 г., чл. 31 т. 2 от НРД за 2015 г. във вр. чл. 59 ал. 2 от ЗЗО; осъдена е НК – С.да заплати на .........сумата 72 335 лв., представляваща неразплатен остатък по ДИ № **********/14.5.2015 г. към фактура № **********/14.05.2015 г. за извършена и отчетена медицинска дейност по горецитирания индивидуален договор, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от предявяването на иска – 26.10.2017 г. до окончателното изплащане, както и обезщетение за забава в размер на законната върху горепосочената главница за периода 31.05.2015 г. до предявяването на иска – 26.10.2017 г., в размер на сумата 17 694 лева, съответно и да заплати деловодни разноски за първоинстанционното производство в размер на 7 332 лева. Поддържат се оплаквания за неправилност на решението и искане за неговата отмяна и отхвърляне на исковете. Претендират се направените и за двете инстанции разноски, както и присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

         От въззиваемата страна – .........е депозиран отговор за неоснователност на жалбата. Иска се потвърждаване на първоинстанционното решение като правилно. Претендират се разноски за въззивното производство.

         Съдът установи следното:     

         По делото е безпротиворечиво установено че между страните е сключен индивидуален договор / ИД / № 13/ РД – 29 -412/25.02.2015 г. с предмет оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срока на действие на Националния рамков договор / НРД / за медицинска дейност за 2015 година. Неразделна част от ИД е Приложение № 2 - „ Стойности на дейностите на болнична медицинска помощ, медицинските изделия и лекарствените продукти за лечение на онкологични заболявания „. В него са конкретизирани годишните стойности, стойностите по отделни тримесечия и стойностите за всеки месец на извършените медицински дейности и медицинските изделия, вложени при оказаната медицинска помощ. Заплащането на медицинската помощ се извършва от НК чрез съответната ....ежемесечно – през месеца, следващ месеца на оказването, след отчитането й по предвидения ред.

         На основание Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4 ал. 1 т.т. 1 и 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1 ал. 2 ред 1.4. от ЗБ НК за 2015 г. ИД е изменян с множество допълнителни споразумения / ДС /, като относими към исковия период са ДС № 3/25.03.2015 г., ДС № 6/16.04.2015 г., ДС № 8/08.05.2015 г., с които се изменя Приложение № 2 досежно установените с него стойности на дейностите на болничната помощ, медицинските изделия и лекарствените продукти.

         В чл. 20 т.6 от ИД е предвидено че възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека извършената и отчетена по нея дейност в рамките на стойностите по приложение № 2. В чл. 40 ал. 6 от ИД / изм. ДС № 5/14.04.2015 г. / е предвидено че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите в Приложение № 2  за съответния месец. В чл. 42 ал. 1 от ИД – че стойността по финансово – отчетните документи по чл. 28 и чл. 52 ал. 1 не следва да надвишава размера на определените стойности по Приложение № 2, а съгласно  чл. 30 ал. 2 т. 1 от ИД – ако фактурите и спецификациите надвишават тези стойности отчетните документи на изпълнителя не се приемат за плащане.   

         По делото е безпротиворечиво установено също че за месец април 2015 г. .........е отчело оказана болнична медицинска дейност по клинични пътеки с Фактура № **********/14.05.2015 г. в рамките на утвърдените за плащане стойности – за сумата 359 147 лева, като с писмо от същата дата е поискало да се увеличи утвърдената стойност с още 32 802 лв. за сметка на намаляване на утвърдената стойност за м.май 2015 г. На 14.05.2015 г. ги е изпратила в ....- П., ведно с дебитно известие № **********/14.05.2015 г. към фактурата № 1577/14.5.2015 г. за осъществената през м. април 2015 г. болнична медицинска дейност, което дебитно известие на стойност още 110 263 лв. / над утвърдените стойности по приложение 2/, ведно със спецификацията за извършването на дейностите. С писмо от 15.5.2015 г. ....е върнала дебитното известие към фактурата, като е отговорила че може да увеличи стойността за м. април само с 32 710 лв., представляваща стойността на дейностите по спешна диагностика, която е в рамките на стойностите по чл. 8 ал. 1 т.1 от Правилата във вр. чл. 21 ал. 4 т.1 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно Приложение № 2Б, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г. В изпълнение на отговора ищецът е изпратил  дебитно известие № 1580/18.5.2015 г. към фактурата  за сумата 32 710 лв., която му е заплатена на 25.05.2015 г. Неразплатената към тази дата сума по първото дебитно известие № 1579/14.5.2015 г. е в размер на 77 553 лева. Част от нея в размер на  5 218 лв. / за която сума е издадено дебитно известие № 1582/2.6.2015 г. към фактурата № 1577/14.5.2015 г. / е също изплатена – на основание  Решение № РД – НС – 04- 44/25.5.2015 г. на НСна НК, с което той е изменил и допълнил Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4 ал. 1 т.т. 1 и 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1 ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на НК за 2015 г., като е определил в чл. 3 ал. 8 че отчетените дейности по клинични процедури за хемодиализа, клинични пътеки и процедура за раждане и новородени и за интензивно лечение на онокологични заболявания - за които не са налице основания за отхвърляне на плащане по чл. 17 ал. 12 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ,  следва да се заплатят изцяло на лечебните заведения от заделените средства на НК за болнична медицинска помощ.

Така неразплатения остатък за извършената и отчетена от ищеца болнична медицинска дейност за месец април 2015 г. е в размер на исковата сума 72 335 лева. С нотариална покана от ищеца до ответника - връчена му на 30.06.2017 г. , е поискано заплащане на неразплатения остатък от 72 335 лв. по дебитното известие № **********/14.05.2015 г. към фактурата № 1577/14.5.2015 г. / както и на незаплатени суми за извършена и отчетена медицинска дейност за други месеци /. Искането е отказано поради това че са надвишени стойностите на Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г. на основание чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО, в чл.21 ал. 7 от която методика е изрично заложено изискването стойностите на финансово отчетните документи на изпълнителите да не надвишават размера на определените стойности по Приложение 2 от индивидуалните договори. Посочено е също в отговора, че на основание чл. 54 ал. 9 и чл. 59а ал. 6 от ЗЗО е прието Решение от 29.03.2016 г. на НС на НК – обн.  ДВ бр. 25/2016 г. и в сила от 01.04.2016 г. , съгласно което в случай че на ниво ....не са налични средства за заплащане на извършени медицински дейности над определените месечни стойности по Приложение 2 към ИД, директорите на ....следва да извършат проверки и изготвят доклади за извършените проверки, които да внесат за разглеждане в НС на НК, като при осигурени впоследствие средства в рамките на предвидените от ЗБНК за 2016 г. стойности за закупуване на болнична медицинска помощ НС на НК може да вземе решение за коригиране и изплащане на приетите дейности. Писмото – отговор приключва със заключение че за 2016 г. такава възможност не е реализирана по причина неналичие на бюджетни средства в рамките на предвидените и в ЗБНК за 2016 г. финансови стойности за закупуване на болнична помощ.  Тоест установено е и е безспорно между страните че неплащането на оказаната от ищеца болнична медицинска помощ за м. април 2015 г. над определените стойности и в общ размер от 72 335 лв. е на основание  неналичие на бюджетни средства.

Безспорно установено между страните  по делото е също така че дейностите на така посочената „ надлимитна „ стойност в общ размер 72 335 лв. са от визираните такива в чл. 45 от ЗЗО  и НРД за 2015 г., както и че са реално извършени от болницата – изпълнител и съобразно изискванията на чл. 46 ал. ал. 2 и 3 от ЗЗО.

В исковата молба се поддържа че ответникът като възложител по горепосочения индивидуален договор дължи заплащането на извършената и отчетена от ищеца болнична медицинска помощ в пълния й размер – на основание чл. 3 ал. 1 т.3 от ИД - в който смисъл и чл. 29 от НРД за 2015 г.. Съгласно тези разпоредби лечебното заведение – изпълнител на медицинска помощ, има право да получи в срок и в пълен размер заплащане на извършените дейности - без да са предвидени ограничения или разделяне на дължимото на под и над определени стойности. В чл. 17 ал. 12 от Методиката, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г. са изрично предвидени основанията за отказ за извършване на плащане и „ неналичието на бюджетни средства „, както и  „ надлимитни стойности на оказаната помощ „ не са сред тях. В чл. 5 и в чл. 35 от ЗЗО е регламентиран като основен принцип на задължителното здравно осигуряване свободен избор от всяко здравноосигурено лице на изпълнител на необходимата му медицинска помощ, избор на лекар и лечебно заведение, сключило договор с НК, както и пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НК. Така осигурените лица имат право срещу задължителното си участие в набирането на здравноосигурителните вноски да изберат болничното заведение и лекуващия лекар, от които да получават медицинска помощ в рамките на гарантирания пакет здравни дейности, а НК от своя страна е длъжна да обезпечи тези им права като осигури бюджет за заплащане на разходите за лечението им в която болница те са избрали да се лекуват. Съгласно ИД ищецът е длъжен да осигури на пациентите си непрекъснатост на болничната помощ и координация между лекарите – специалисти, които я осъществяват. Съгласно чл. 31 т.2 от НРД за 2015 г. изпълнителят на болнична медицинска помощ е длъжен да я предостави по вид и размер, съответни на договорените и няма право да откаже медицинската помощ, нито да я ограничава до определена парична стойност. В НРД 2015 г., както и в самия закон не е предвидена възможност възложителят – НК, да откаже да плати оказаната от изпълнителя медицинска помощ над определени стойности, респ. изпълнителят да няма право на заплащането й. Съгласно чл. 59 ал. 2 от ЗЗО индивидуалните договори не могат да съдържат клаузи по – неизгодни от тези на НРД.

По така изложените аргументи горепосочените клаузи на чл. 20 т.6 и чл. 40 ал. 6 във вр. чл. 30 ал. 2 т.1 от ИД за 2015 г., предвиждащи отчитане и заплащане на оказана болнична медицинска помощ само до определени стойности са според ищеца нищожни като противоречащи на НРД за 2015 г. и на ЗЗО, а заплащането на исковата сума – дължимо от НК, поради което се иска прогласяването на клаузите за нищожни и осъждането на ответната НК да им заплати сумата от 72 335 лв., представляваща оказана и приета за месец април 2015 г. болнична медицинска помощ, ведно със законната лихва за забава от предявяването на исковата молба – 26.10.2017 г. до окончателното изплащане, както и обезщетение за забава в размер на законната лихва в размер на 17 694 лв. за периода от падежа на плащането – 31.05.2015 г. до предявяването на исковата молба.

Депозиран е отговор за неоснователност на исковете. Възразява се че цитираните от ищеца разпоредби на чл. 3 ал. 1 т.3 от ИД, чл. 2 ал. 2 т. 7 и чл. 29 от НРД за 2015 г., както и на чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО рамкират само общите условия на обществените отношения в сферата и следва да се тълкуват само в съответствие с уговорените специални норми – договорни и законови. В тази връзка се сочи че съгласно закона НК разполага със самостоятелен бюджет за всяка финансова година, който администрира във финансовите рамки, установени от закона. Така според ЗБ НК за 2015 г. и конкретно чл. 4 ал. 1 т.1 от същия, НК определя за всяка ....годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а ....в рамките на така делегираните им бюджети определят задължителните стойности на дейностите за болнична медицинска помощ по индивидуалните договори, сключвани с изпълнителите. С ПМС № 57/16.03.2015 г. са приети методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т.2 от ЗЗО. В чл. 21 ал. 7 от приетата с него Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ изрично е предвидено че финансово-отчетните документи на изпълнителите на тази помощ, сключили договор с НК не следва да надвишават размера на определените по ал.ал. 1 и 5 стойности, определени в Приложение № 2 към индивидуалните им договори. Поддържа се тези правни норми да са с  императивен характер и не могат да бъдат дерогирани. Те са в съответствие със ЗБ НК и Конституцията на РБългария и конкретно чл. 52 ал. 1 от Конституцията – съгласно Решение № 2/22.02.2007 г. на КС на РБ по конституционно дело № 12/2006 г.. В съответствие с посочените по горе законови и подзаконови правни норми са и разпоредбите на чл. 24 ал.ал. 2, 3 и 4 т. 2 от НРД за 2015 г., според които редът, условията и сроковете за плащане на извършените и отчетени медицински дейности, установени по реда на чл. 55е от ЗЗО, както и цените им, установени по реда на чл. 55д от ЗЗО са част от съдържанието на типовите договори. По така изложените съображения се възразява да не са налице възведените основания за нищожност на разпоредбите на чл. 20 т.6, чл. 40 ал. 6 и чл. 30 ал. 2 т. 1 от индивидуалния договор – противоречие със закона, противоречие с рамковия договор. Неоснователен е и иска за заплащане на отчетените за м. април 2015 г.  дейности над размера на определените от договора и закона стойности, съответно и претенцията за обезщетение за забава на плащането им. В тази връзка се възразява че действително в чл. 17 ал. 12 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г. не фигурира основание за отказ на плащане „ надлимитни стойности „, „неналичие на бюджетни средства „ и други подобни, но това е така защото разпоредбата визира основания за отказ от плащане само на извършена и отчетена в рамките на утвърдените стойности болнична медицинска дейност, а не защото изпълнителите на тази дейност не са длъжни да съобразяват предоставянето й с утвърдените стойности.       

Първоинстанционният съд е приел исковете за основателни. По претенцията по чл. 26 ал. 1, предложение първо от ЗЗД са изложени мотиви че клаузите на чл. 20 т.6 и чл. 40 ал. 6 във вр. чл. 30 ал. 2 от ИД са нищожни на така посоченото основание, тъй като нито ЗЗО, нито НРД 2015 г. поставят ограничения за заплащане на реално извършените медицински дейности в обхвата на дължимата от изпълнителя  болничната помощ над определени стойности. Напротив - доколкото болницата – изпълнител е длъжна да престира на здравноосигуреното лице тази помощ и при никакви обстоятелства не може да я откаже, съответно здравноосигуреното лице има безусловно признатото от закона право да я получи  от болнично заведение и лекуващ лекар по свой избор / чл.5, чл. 35 от ЗЗО /, то следователно НК е длъжна да осигури бюджет и да плати в пълен обем разходите на изпълнителя за необходимото лечение на здравноосигурения. Затова и клаузите на индивидуалния договор, според които изпълнителят може да отчита и заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения му бюджет са в противоречие с духа на ЗЗО - чиито разпоредби не предвиждат подобно ограничение / , както и с разпоредбите на НРД за 2015 г. – които също не визират такова ограничение, поради което са нищожни. Налице е основанието по чл. 59 ал. 2 от ЗЗО - клаузите на ИД са по неизгодни от тези на НРД за 2015 г. Нищожността им е обявена поради противоречие с разпоредбите на чл. 2 ал. 1 т. 7 във вр. чл. 29 от НРД за 2015 г., както и на чл. 31 т. 2 от НРД 2015 г. във вр. чл. 59 ал. 2 от ЗЗО – в съответствие с петитума на исковата молба. По така изложените съображения, както и защото действащата за исковия период Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б, приета с ПМС № 57/2015 г. надвишаването на стойностите, определени в Приложение № 2Б  не се предвижда като основание за отхвърляне  на плащането на оказаната  помощ, е приет за основателен и иска по чл. 79 от ЗЗД, съответно и акцесорния по чл. 86 ал. 1 от ЗЗД. В тази насока са изложени и съображения че съгласно чл. 20 от ЗЗД при тълкуването на договорите винаги следва са търси действителната обща воля на страните, но в случая следва да се държи сметка че макар правоотношенията между НК/ ....от една страна и изпълнителите на медицинска помощ от друга да възникват по силата на сключен двустранен договор, страните по него не са равнопоставени – доколкото НК/....действа в качеството си на административен орган, а правоотношението е с елементи на държавна регулация. Прието е за неоснователно възражението за приложимостта на решение № 2 по конст. дело № 12/2006 г. с аргументи досежно предмета на делото, по който е постановено - противоконституционност на чл. 4 и чл. 5 от ЗБ за НК, но за 2007 г. спрямо разпоредбата на  чл. 52 ал. 1 от Конституцията на РБългария.

Поддържа се във въззивната жалба че прогласените за нищожни клаузи от ИД не са в противоречие с НРД за 2015 г. , съответно не е налице хипотезата на чл. 59 ал. 2 от ЗЗО. В тази насока са изложени съображения че нормите на чл. чл. 20 т.6 и чл. 40 ал. 6 във вр. чл. 30 ал. 2 от ИД се явяват специални спрямо общите клаузи на НРД за 2015 г. и конкретно клаузите на чл.2 ал. 1 т. 7 във вр. чл. 29, чл. 28 и чл. 31 ал. 2 доколкото в тях освен общите предпоставки за заплащане са предвидени и допълнителни такива  - отчитането и заплащането да е в рамките на утвърдените стойности. Тези допълнителни предпоставки не са в нарушение и на закона, напротив те са в съответствие с него доколкото с нормата на чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО – която също се явява специална спрямо общата норма на чл. 35 от същия, както и с нормите на приетата въз основа на нея Методика за остойностяване и заплащане на дейностите в болничната помощ с ПМС № 57/16.03.2015 г. - конкретно чл. 21 ал. 7 от нея, са изрично въведени изисквания стойностите на финансово отчетните документи за дейности по чл.чл.18, 19 и 20  от методиката да не надвишават определените по ал.ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на болничната медицинска помощ, определени в Приложение № 2 от индивидуалния договор. В този контекст следва да се разглежда и разпоредбата на чл.  4 ал .1 т.1 от ЗБНК за 2015 г., както и тези на чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6., ред 1.1.3.7. и ред 1.1.3.8, определящи годишната рамка на бюджета на всяка ....и средствата за лечение и лекарствени продукти на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ. По така изложените съображения се настоява че са налице основанията за отхвърляне и отказ за плащане на за оказаната от ищеца болнична медицинска помощ за месец април 2015 г. над утвърдените стойности и исковете неправилно  са уважени. Настоява се че нормата на чл. 17 ал. 12 от цитираната по горе и действаща за исковия период методика по ПМС № 57/2015 г. е неприложима в настоящия случай доколкото – както е посочено в отговора на ИМ,  разпоредбата визира основания за отказ от плащане само на извършена и отчетена в рамките на утвърдените стойности болнична медицинска дейност, а не защото изпълнителите на тази дейност не са длъжни да съобразяват предоставянето й с утвърдените стойности. Настоява се още че решение № 2/22.02.2007 г. по конст. д. № 12/2006 г. макар да е с предмет бюджета на НК за друга година пряко касае същността на настоящия казус доколкото претенцията на ищеца е да му бъдат заплатени медицински дейности над определените му  лимитирани от закона и индивидуалния  договор стойности, а даденото с горецитираното решение на конституционния съд разрешение е че по принцип приемането на бюджет на НК и лимитирането на средствата за дължимата на гражданите медицинска помощ със и съгласно ЗБ НК не са в противоречие с Конституцията и конкретно с разпоредбата на чл. 52 ал. 1, съгласно която гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Позовава се на разпоредбата на чл. 14 ал. 6 от ЗКС, съгласно която решенията на КС са задължителни за всички държавни органи, юридически лица и граждани.

Правното основание на предявените искове е чл. 26 ал. 1 т. 1 от ЗЗД във вр. чл. 59 ал. 1 от ЗОО, чл. 79 ЗЗД във вр. чл. 59 ал. 2 от ЗОО и чл. 86 ал. 1 от ЗЗД. 

Законодателната уредба на обществените отношения в сферата на здравното осигуряване са уредени в ЗЗО, ЗБНК и издадените въз основа на тях подзаконови нормативни актове. Съгласно действащите за исковия период редакции на тези нормативни актове уредбата е както следва:

Според чл. 2 ал. 1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НК и от нейните териториални поделения – РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НК – ал. 2 на чл. 2 от ЗЗО.

 Бюджетът на НК е основния финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО. Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв / чл. 25 от ЗЗО /, със средствата от който се заплащат и разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания – чл. 26 ал. 2 от ЗЗО.  Съгласно ЗБНК за 2015 г. в рамките на годишните стойности за здравнооситурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ, за медицинските изделия, прилагани в болничната медицинска помощ и за здравноосигурителните плащания за болничната медицинска помощ НК определя за всяка ....обща стойност на разходите, разпределена по месеци / чл. 4 ал. 1 т. 1 /, а ....определят стойностите за тези дейности към договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ, също разпределени по месеци – чл. 4 ал. 1 т. 2. Съгласно ал. 3 изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НК. Съгласно ал. 2 на чл. 4 стойностите по ал. 1 т. 2 и тяхното изменение по ал. 3 се утвърждават от НС на НК. Съгласно ал. 4 на чл. 4 НС на НК приема Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1 т.т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3 / т.1. /, както и за използване на средства от резерва по чл. 1 ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значително отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ.      

Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Съгласно чл. 35 от ЗЗО тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НК. В чл. 45 от ЗЗО са определени видовете медицинска помощ, заплащана от НК. Съгласно чл. 46 от ЗЗО редът за предоставянето на  медицинската помощ се урежда в Националния рамков договор  / НРД /и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК.

Съгласно чл.4а от ЗЗО НРД е нормативен административен акт, който има действие за територията на цялата страна за определен срок. Съгласно чл. чл.53 и 54 от ЗЗО сключва се от представители на НК от една страна и на Българския лекарски съюз – от друга за срок от 1 година и има задължителното съдържание по чл. 55 ал. 2 от ЗЗО, сред което и отделните видове медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО  – чл. 55 ал. 2 т.2 от ЗЗО.

Съгласно чл. 55 г от ЗЗО прогнозните обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО се разработват от НК, като се взема предвид становището на националните консултанти по чл. 6а от ЗЗ, информация от изпълнителите на медицинска помощ относно медицинските и финансови параметри, утвърдените от ЗЛЗ медицински стандарти и Правилата за добра медицинска практика. Съгласно ал. 5 прогнозните обеми и цени се одобряват от НС на НК по предложение на управителя й в съответствие със становищата на министъра на финансите и министъра на здравеопазването.  

Съгласно чл. 55д от ЗЗО обемите и цените на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т.2 от същия се договарят ежегодно в съответствие с бюджета на НК за съответната година след внасяне на проекто-закона за бюджета на НК за следващата година. Договарянето им е от 10 представители на НК и 10 представители на БЛС, приемат се с мнозинство не по малко от 7 от тези представители, обнародват се в ДВ и са задължителни за НК, ....и изпълнителите на медицинска помощ. В ал. 9 на разпоредбата е предвидено в случай че обемите и цените не бъдат приети при условията и сроковете, определени в този закон управителят на НК внася одобрените по чл. 55г ал. 5 обеми и цени чрез министъра на здравеопазването за приемане от Министерския съвет, ведно със становищата на министъра на финансите и министъра на здравеопазването. До приложението на ал. 9 в случая не се е стигнало – за 2015 г. цените са договорени и е налице договор по чл. 55д, обнародван в ДВ бр. 5/20.01.2015 г.

Съгласно чл.55 е от ЗЗО Методиките за остойностяване и заплащане на болничната помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО се разработват от НК по предложение на управителя й и се изпращат за становище на министъра на финансите и министъра на здравеопазването. Методиките се одобряват от НС на НК в съответствие с тези становища – ал. 2. Управителят внася одобрените по ал. 2 методики чрез МЗ за приемане от МС, ведно със становищата. Ал. 4 предвижда че при необходимост методиките се актуализират.

За исковия период е действала Методиката за заплащане на болничната помощ, приета с ПМС № 57/16.3.2015 г. - Приложение № 2Б. В чл. 21 ал. 1 от нея е посочено че стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ по договорите с изпълнителите се определят съгласно чл. 4 от ЗБНК за 2015 г. и приетите Правила от НС на НК и са неразделна част от индивидуалните договори – Приложение № 2 към индивидуалния договор. В ал. 7 от чл. 21 от методиката е предвидено че стойностите на финансово отчетните документи за оказана болнична помощ  не следва да превишават размера на определените по ал. ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на болнична медицинска помощ, определени в Приложение № 2 към индивидуалния договор. В тази връзка в ал. 4 е посочено че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализации – с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, изпълнителят формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на достъпа до медицинска помощ – т.нар. листа на планов прием. 

В съответствие с така дадената нормативна уредба са и разпоредбите на НРД за 2015 г., сам по себе си нормативен акт – чл.4а от ЗЗО. Съгласно чл. 24 от НРД за 2015 г.  определените в методиката ред, условия и срокове за заплащане на извършените и отчетени медицински дейности са част от съдържанието на индивидидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ. Съгласно чл.2 ал. 1 т. 7 от НРД за 2015 г. НК заплаща извършените и отчетени медицински дейности, определени съгласно чл. 55д ЗЗО, съгласно чл. 29 ал. 1 изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда на сключения договор, според чл. 31 т. 2  изпълнителите предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената. В същия смисъл и разпоредбите на чл. 20 т. 6 и чл. 40 ал. 6 във вр. с чл. 30 ал. 2 т. 1 от ИД № 13/РД – 29 -412/25.2.2015 г. между страните, поради което те не противоречат на НРД за 2015 г. и конкретно на посочените по горе разпоредби от него – както неправилно е приел първоинстанционния съд, съответно с тях не са договорени условия по неизгодни от тези в НРД / чл. 59 ал. 2 от ЗЗО / – както също неправилно е приел първоинстанционния съд. Невярно е твърдението на ищеца че чл. 3 ал. 1 т.3 от ИД предвиждал извършените медицински дейности да се заплащат на изпълнителя в пълния им размер. Разпоредбата предвижда че възложителят има задължението да заплаща обемите и цените на оказаната болнична помощ така като те са определени в НРД за 2015 г. – тоест съгласно гореустановените нормативни правила, в т.ч. и съобразно предвидените с тях и договора по чл. 55д цени. С оглед което решението в частта, с която е уважен иска по чл. 26 ал. 1 т. 1 от ЗЗД като клаузите на чл.20 т.6 и чл. 40 ал. 6 във вр. чл. 30 ал. 2 т.1 на сключения между страните индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13 / РД 29-412/25.02.2015 г. са обявени за нищожни поради противоречието им с разпоредбите на чл. 2 ал. 1 т.7 във вр. чл. 29 от НРД за 2015 г. и чл. 31 т. 2 от НРД за 2015 г. и във вр. чл. 59 ал. 2 от ЗЗО е неправилно и се отменя, съответно този иск се отхвърля като неоснователен.

 По иска по чл. 79 от ЗЗД във вр. чл. 59 ал. 1 от ЗЗО и акцесорния по чл. 86 ал. 1 от ЗЗД.

Спорния по делото въпрос е дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ заплащане на реално престирани и отчетени  от него на основание индивидуалния договор по чл. 59 ал. 1 дейности, които са в обхвата на тази помощ – визирани в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015 г.  и извършени съобразно изискванията на чл. 46 ал. ал. 2 и 3 от ЗЗО, в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.   

  Горепосочените изисквания към изпълнителите на болничната медицинска помощ съгласно НРД за 2015 г. и сключените въз основа на него индивидуални договори и в частност процесния относно обемите и цените на предоставяната помощ са както се каза по горе нормативно уредени от самия закон / горецитираните текстове на ЗЗО и издадените по тях подзаконови нормативни актове/ с оглед изискванията на чл. 22 и следв. от ЗЗО, касаещи бюджета на НК и самия ЗБ НК, предвиждащ обща годишна стойност на разходите за болничната медицинска помощ и нейното разпределяне от НК към съответните РЗОК, съответно разпределянето от ....към отделните изпълнители на болничната медицинска помощ. Тоест делегираните бюджети са възведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното здравно осигуряване. Разпоредбите не са противоконституционни. С Решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к.д. № 12/2006 г. е прието че нормите на чл. 4 и чл. 5 от ЗБНК за 2007 г. / идентични с разпоредбите на чл. 3 и чл. 4 от ЗБ НК за 2015 г. / не противоречат на конституционно признатото право на гражданите по чл. 52 ал. 1 от Конституцията.  

Но от друга страна на задължително здравноосигурените лица / които не са страна по договорите / е предоставен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НК и свободен избор на изпълнител на тези дейности / чл. 2 ал. 2 , чл. 4, чл. 35 ал. 1 от ЗЗО /; НК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет / чл. 45 ал. 1 от ЗЗО / на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител; В бюджета за съответната година е задължително да има резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства – чл. 25 и чл. 26 ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл и чл. 4 от ЗБНК за 2015 г., като решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НК и се вземат от надзорния й съвет съобразно приети от него правила – чл. 4 ал. 4 от ЗБ НК за 2015 г. Така посочените разпоредби са също императивни и същевременно изпълнителите на болнична медицинска помощ – и по закон, и съгласно договора, нямат право да откажат предоставянето й в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурените лица на каквото й да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Разходването на бюджета в един по ранен момент не лишава зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона чрез бюджета на НК пакет болнична медицинска дейност чрез свободен избор на болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му да оказва тази помощ. С оглед което не може да се говори за неизпълнение и още по малко за виновно такова на индивидуалния договор от страна на ищцовата болница досежно оказаната от нея медицинска помощ в превишение на  установените месечни, респ. тримесечни цени и изобщо на бюджетната рамка за съответната година. С превишението на тези стойности същата не е надхвърлила обема на възложената й работа доколкото не касата, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право на свободен избор на изпълнител.  Следователно превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не може да остане и не е предвидено да остане неразплатена. Напротив - изрично е предвидено заплащането й със средства от резерва на бюджета на НК, за което НС на НК следва да вземе съответните решения по чл. 4 ал. 4 от ЗБНК за 2015 г. При невъзможност няма пречка това да стане в рамките на бюджета на НК и за следващи години - както самата тя посочва в писмото си до ищеца изх. №13/29 – 02 – 1535/17.08.2017 г.. Оказаната медицинска дейност е от категорията на гарантираните и за нея задължително следва да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в рамките на финансовата 2015 г.. Нарушението на чл. 21 т. 4 от Методиката – невключването на пациентите в листата на чакащите, не обосновава извод в противна насока. Защото нуждаещите се здравноосигурени лица, на които е престирана биха я получили през същия месец април 2015 г. / ако изберат друго болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации /, или в по – късен момент в рамките на същата 2015 г. – ако бяха включени в листата на чакащите по чл. 21 т. 4 от Методиката. И в двата случая се дължи плащане от бюджета на НК за 2015 г. доколкото както се каза по горе извършените от изпълнителя дейности са в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а НС на НК разполага с възможността по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО и чл. 4 ал. 4 от ЗБНК за 2015 г. да вземе решение за изменение и корекция на предварително определените прогнозни бюджетни рамки на съответните ....и изпълнителите. Доколкото водещия принцип – според съда, е реализирането на гарантираните от Конституцията и ЗЗО права на здравноосигурените лица, а не стриктното съблюдаване на бюджетната рамка, вземането на решенията по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО и чл. 4 ал. 4 от ЗБНК е не само право, но и задължение на НС на НК.       

С оглед изложеното искът по чл. 79 от ЗЗД, както и акцесорния по чл. 86 ал. 1 от ЗЗД са основателни и правилно са уважени от първоинстанционния съд. Решението в тази му част е правилно и се потвърждава.

Съобразно този резултат на въззиваемото дружество – ищец по спора  се следват направени за първоинстанционното производство разноски в общ размер от 6 114 лв. – 3601 лв. ДТ и 2 333 лв. адвокатско възнаграждение за уважените осъдителни искове и 180 лв. разноски за ССчЕ. За разликата от 6 114 лв. до присъдените деловодни разноски в размер на 7 332 лв. първоинстанционното решение се отменя. На ответната страна не се дължат разноски, тъй като такива не са направени, но се присъжда претендирано юрисконсултско възнаграждение за отхвърления неоценяем иск, определено в размер на 100 лв. на основание чл. 78 ал. 8 от ГПК във вр. чл. 37 от ЗПП и чл. 23 т. 4 от Наредбата за заплащане на правната помощ.  

За настоящата инстанция въззиваемият е направил разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 3 000 лв., от които му се присъждат 2 000 лева.   Въззивникът е направил разноски в размер на 1 826 лв. – ДТ по жалбата, от която с оглед резултата се следват само 25 лева. С оглед уважената част на жалбата следва да се присъди и претендирано юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв. – съгласно  чл. 78 ал. 8 от ГПК във вр. чл. 37 от ЗПП и чл. 23 т. 4 от Наредбата за заплащане на правната помощ.

Водим от горното съдът

 

                                              Р   Е   Ш   И

 

Отменя Решение № 114 от 17.05.2018 г., постановено по т.д. № 182/2017 г. на Окръжен Съд - П. в частта, с която са обявени  за нищожни клаузите на  чл. 20, т.6 и чл.40, ал. 6, във връзка с чл. 30, ал. 2, т. 1 от сключения между РЗК - гр.и ......../ МБАЛ / „........, ЕИК ...... - гр. ........индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13 /РД-29-412/25.02.2015 год. - като противоречащи на разпоредбите на чл. 2, ал. 1, т.7, във вр. с чл. 29 от НРД 2015 год., чл. 31, т. 2 от НРД 2015 год. и във вр. с чл. 59, ал. 2 от ЗЗО, вместо което ПОСТАНОВЯВА:

        Отхвърля предявеният от ......../ МБАЛ / „........, ЕИК ......, със седалище и адрес на управление *** против ........, Булстат ........ - гр.С.........иск за прогласяване за нищожни на основание чл. 26 ал. 1 т. 1 от ЗЗД на клаузите на   чл. 20, т.6 и чл.40, ал. 6, във връзка с чл. 30, ал. 2, т. 1 от сключения между РЗК - гр.и ......../ МБАЛ / „........, ЕИК ...... - гр. ........индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13 /РД-29-412/25.02.2015 год. – поради противоречието им с разпоредбите на чл. 2, ал. 1, т.7, във вр. с чл. 29 от НРД 2015 год., чл. 31, т. 2 от НРД 2015 год. и във вр. с чл. 59, ал. 2 от ЗЗО.

        Потвърждава Решение № 114 от 17.05.2018 г., постановено по т.д. № 182/2017 г. на Окръжен Съд - П. в частта, с която ........,Булстат ........ - гр.С.........е осъдена да заплати на ......../МБАЛ/ „........, ЕИК ...... - гр. П. ул.„......., сумата от 72 335 / седемдесет и две хиляди триста тридесет и пет / лева, представляваща неразплатен остатък по извършена и отчетена за месец април 2015 г. медицинска дейност по индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13 /РД-29-412/25.02.2015 год., за която издадено от ......../МБАЛ/ „........, ЕИК ...... - гр. П. дебитно известие №**********/14.05.2015 год. към фактура № **********/14.05.2015 год., ведно със законната лихва върху тази сума от датата на предявяване на иска - 26.10.2017 година, до окончателното изплащане на сумата.

Потвърждава Решение № 114 от 17.05.2018 г., постановено по т.д. № 182/2017 г. на Окръжен Съд - П. в частта, с която ........, булстат ........ - гр.С.........е осъдена да заплати на ......../МБАЛ/ „........, ЕИК ...... - ........сумата от  17 694 / седемнадесет хиляди шестстотин деветдесет и четири/ лева, представляваща обезщетение за забава върху главницата 72 335 лева за периода от 31.05.2015 г. до датата на предявяване на иска – 26.10.2017 година.

Потвърждава Решение № 114 от 17.05.2018 г., постановено по т.д. № 182/2017 г. на Окръжен Съд - П. в частта, с която ........, булстат ........ - гр.С.........е осъдена да заплати на ......../МБАЛ/ „........, ЕИК ...... - ........деловодни разноски в размер на 6 114 / шест хиляди сто и четиринадесет / лева.

Отменя Решение № 114 от 17.05.2018 г., постановено по т.д. № 182/2017 г. на Окръжен Съд - П. в частта, с която ........, булстат ........ - гр.С.........е осъдена да заплати на ......../МБАЛ/ „........, ЕИК ...... - ........деловодни разноски за разликата от 6 114 / шест хиляди сто и четиринадесет / лева до присъдените 7 332 / седем хиляди триста тридесет и два / лева.

Осъжда ......../МБАЛ/ „........, ЕИК ...... - гр. П. ул.„.......да заплати на  ........, булстат ........ - гр.С..... ул.“....... юрисконсултско възнаграждение за първоинстанционното производство в размер на 100 / сто / лева.

ОСЪЖДА ........, булстат ........ - гр.С.........да заплати на ......../МБАЛ/ „........, ЕИК ...... - гр. П. ул.„.......деловодни разноски за въззивното производство размер на 2 000 / две хиляди /  лева – възнаграждение за един адвокат.

Осъжда ......../МБАЛ/ „........, ЕИК ...... - гр. П. ул.„.......да заплати на  ........, булстат ........ - гр.С..... ул.“....... деловодни разноски за въззивното производство в размер на 25 / двадесет и пет / лева и юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 / сто / лева.     

Решението може да се обжалва пред Върховен Касационен Съд в едномесечен срок от връчването му на страните.

 

 

 

                                          Председател:

 

 

 

                                                 Членове: 1.

 

 

                                                                  2.