РЕШЕНИЕ
№1623
гр. Пловдив, 02.08.2021 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХXІХ състав, в открито заседание на единадесети март, през две хиляди и двадесет
и първата година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Светлана Методиева
при секретаря Ваня
Петкова,
като разгледа
докладваното от съдията административно дело № 3137 по описа на съда за 2020
година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с
чл.145 и следв. от АПК.
Образувано е по
жалба на „Д-р П.М.-Амбулатория за първична извънболнична медицинска
помощ-индивидуална практика“ ЕООД,
депозирана чрез пълномощника ѝ адв. Ш., против Заповед за налагане на санкция № 29-05-269-26
от 16.11.2020 г. на Директора на РЗОК – Пловдив, с която на жалбоподателя, като
изпълнител по индивидуален договор № 163201/14.02.2020 г. за оказване на първична
извънболнична медицинска помощ е наложена санкция „финансова неустойка“ от 50
лева на основание чл.418, ал.1 от НРД 2020-2022 за МД за нарушение по чл.122,
ал.3 от НРД 2020-2022 за МД, във вр. с чл.55, ал.2, т.6 от ЗЗО.
С жалбата, както и в съдебно заседание, чрез
процесуалния представител на жалбоподателя, се прави искане за отмяна на
оспорената заповед, като се излагат съображения за липса на извършено нарушение
от жалбоподателя, както и за неправилно приложение на санкционната разпоредба
от НРД.
Ответната по жалбата страна Директор РЗОК - Пловдив
в писмено становище по жалбата, както и в съдебно заседание, чрез процесуалните
си представители юрисконсултите А. и Л., а също и в писмена защита по делото,
прави искане за оставяне на жалбата без уважение като неоснователна и потвърждаване
на обжалваната заповед. Излагат се изключително подробни съображения и се моли
за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Окръжна прокуратура – Пловдив, надлежно
уведомена за делото, не е встъпила в производството и не е взела становище по
жалбата.
Жалбата е подадена в рамките на
законоустановения срок за обжалването на заповедта. Жалбата изхожда и от лице,
за което обжалваният акт е неблагоприятен и което е негов адресат, поради което
и при правен интерес от оспорването. Жалбата е подадена и срещу административен
акт, за който е предвидено съдебно обжалване. Предвид изложеното и съдът
намира, че жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по същество, съдът намери, че така
депозираната жалба се явява и основателна.
Административното производство е започнало
със заповед на Директор РЗОК Пловдив от 11.09.2020 г., приложена по делото, с
която е възложено извършването на проверка на жалбоподателя на контрольори в
РЗОК – Пловдив с характер на проверката самостоятелна, тематична, планова,
първична. Възложената задача на проверката била отчетената дейност на д-р П.М.,
изпълнител на ПИМП, в период на временна нетрудоспособност. Въпросната заповед
за извършване на проверка е била връчена на д-р М.на 15.09.2020 г. След
извършване на проверката, осъществена в рамките на указания в заповедта срок,
същата приключила с Протокол № 72 от 15.09.2020 г., съгласно който било
констатирано, че д-р М.е ползвала обезщетение от НОИ за временна
нетрудоспособност от 25.06.2020 г. до 24.06.2020 г., като е подала две
уведомителни писма в РЗОК Пловдив за отсъствие в периода 26.05.2020 г. до
29.05.2020 г. и 15.06.2020 г. до 17.06.2020 г. с посочен заместник д-р П.З.
Констатирано било, че на 29.05.2020 г. от заместника на доктор М.д-р З.бил
извършен преглед на пациент, но в амбулаторния лист не били записани личните
данни на заместника. Констатирано било също така и че липсва подадено от д-р П.М.уведомление
за отсъствие за целия период на разрешения ѝ отпуск по болест, както и че
за периодите от 01.06.2020 г. до 14.06.2020 г. и от 18.06.2020 г. до 24.06.2020
г. общопрактикуващият лекар има отчетена дейност. В тази връзка подробно били
отразени осъществените прегледи и консултации, за които били издадени и
отчетени амбулаторни листове в посочените два периода. Последното било
квалифицирано в протокола като нарушение по чл.122, ал.3 от НРД 2020-2022 г. за
МД и чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. На същата дата бил издаден и протокол за
неоснователно получени суми с № 54, като в същия било прието, че д-р М., като
изпълнител на ПИМП не е спазила изискванията на чл.122, ал.3 от НРД 2020-2022
за МД и поради това следва да възстанови като неоснователно получени сумите за
отчетените дейности в РЗОК за посочените два периода, за които не е подала
уведомление, че отсъства. От страна на жалбоподателя било депозирано
възражение, в което на практика се оспорвали констатациите, че е извършила
нарушение на посочената разпоредба от НРД, като жалбоподателят твърдял, че
макар да е имало издаден болничен лист, в двата периода, за които не е било
налице уведомление на РЗОК за отсъствие на д-р М., тя на практика не е
отсъствала, защото фактически е извършила отчетените медицински дейности.
Поради това и спорът бил изпратен на сформираната за целта арбитражна комисия
на основание чл.75 от ЗЗО, като на свое заседание от 08.10.2020 г., след
разглеждане констатациите на контрольорите при РЗОК и възражението, комисията
не могла да произнесе решение, предвид наличието на равен брой гласове „за“ и
съответно „против“ констатациите. Така
тримата представители на РК на БЛС – Пловдив приели, че прегледите, цитирани в
протокол № 72/15.09.2020 г., са извършени реално и лично от д-р М., а
нарушаването на режима на лечение от лице, ползващо обезщетение за временна
нетрудоспособност, в случая от д-р М., е от компетенциите на НОИ. Съответно
представителите на РЗОК приели, че осигуреният не може по своя преценка и без
разрешение на лекуващия лекар или ЛКК, издали болничния лист, да се върне на
работа, преди изтичане на разрешения отпуск, като е налице двойно финансиране –
веднъж по обезщетение за временна нетрудоспособност, веднъж - от отчетена и
заплатена от РЗОК –Пловдив медицинска дейност. Посочено било в мотивите на
представителите на РЗОК, че след като е имало издаден болничен лист, следвало е
д-р М.да подаде заявление към НОИ за прекратяване на същия и неизплащането му,
което не би довело и до проверка от РЗОК. Предвид липсата на взето решение от
арбитражната комисия бил съставен протокол № 2/08.10.2020 г., изпратен на Директора
на РЗОК. След получаване на протокола и съобразно с правомощието по чл.76, ал.3
от ЗЗО, Директорът на РЗОК Пловдив издал оспорената по настоящото дело заповед
за налагане на санкция. В същата приел констатациите на контрольорите и
посочил, че след като д-р М.не е уведомила РЗОК –Пловдив за разрешения ѝ
отпуск по болест за целия период, а именно от 30.05.2020 г. до 14.06.2020 г. и
от 18.06.2020 г. до 24.06.2020 г., то лечебното заведение „Д-р П.М.- АПИМП-индивидуална
практика“ ЕООД е нарушило чл.122, ал.3 от НРД 2020-2022 за МД във вр. с чл.55,
ал.2, т.6 от ЗЗО.
По делото в качеството на свидетел е
разпитана Д.М., чиито показания съдът кредитира като дадени добросъвестно и под
страх от наказателна отговорност, както и логични и на практика съответни и на
събраните писмени доказателства.
От фактическа страна, от събраните по делото
писмени и гласни доказателства се установява, че съгласно Договор №
163201/14.02.2020 г. жалбоподателят се е задължил да оказва ПИМП съгласно НРД
за МД 2020-2022 г. В договора изрично е посочено в чл.16, че когато не може да
изпълнява лично задълженията си по договора ОПЛ ще бъде заместван от д-р П.З,
или д-р С. А., като ако не е представен договор за заместване, заместникът
встъпва в правата на титуляря, като титулярят писмено уведомява за това РЗОК.
Установено е категорично от събраните доказателства и че за периода от
26.05.2020 г. до 24.06.2020 г. за д-р П.М., като ОПЛ, е бил определен отпуск по
болест съгласно издаден ѝ болничен лист с № Е20206017345, при определен
болничен режим на лечение – един ден и домашен режим на лечение – 29 дни.
Установява се, че за част от периода, посочен по болничния лист, д-р М.е била
замествана от определения по индивидуалния договор неин заместник д-р З, а
именно за периодите от 26.05.2020 г. до 29.05.2020 г. и от 15.06.2020 г. до
17.05.2020 г., за което д-р М.подала уведомления с писма до Директор на РЗОК
Пловдив от 21.05. и от 12.06.2020 г. През останалия период, за който ѝ
бил разрешен отпуск по болест, а именно за времето от 01.06.2020 г. до
14.06.2020 г. и от 18.06.2020 г. до 24.06.2020 г. д-р М.упражнявала дейността
си като ОПЛ по адреса на практиката на лечебното заведение в гр. Първомай, като
за извършваните дейности били издадени и отчетени амбулаторни листове в РЗОК
Пловдив. С оглед на това, че д-р М.била получила обезщетение за временна
нетрудоспособност, а на практика упражнявала дейността си за част от периода по
болничния лист, въз основа на издадено разпореждане от 08.01.2021 г. на
Ръководител на контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ Пловдив, тя
възстановила по сметката на ТП на НОИ неоснователно получената сума по
обезщетението за временна нетрудоспособност, поради нарушаване на режима,
определен от здравните органи за периода на осъществяване на дейността ѝ
като самоосигуряващо се лице, въпреки издадения ѝ болничен лист.
При така установеното от фактическа страна,
от правна такава съдът установи следното:
Оспорената заповед е издадена от компетентен
орган, в предвидената писмена форма, при достатъчно подробно изложение на
фактическите и правни основания за издаването на заповедта, както и след
провеждане в пълнота на разписаната в ЗЗО процедура. Същата обаче според съда
се явява незаконосъобразна поради липса на твърдяното нарушение, за което е наложена санкцията,
както и предвид установеното несъответствие на сочената като нарушена
разпоредба от НРД и приложената санкционната такава. Разпоредбата на чл.122, ал.3 от НРД 2020-2022
МД, която се сочи за нарушена, гласи, че при отсъствие изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в срок до
три работни дни, считано от деня на отсъствието, да уведоми РЗОК за отсъствието
си писмено или по електронна поща, подписано с електронен подпис. Отсъствието
следва да бъде обявено на видно място в амбулаторията на изпълнителя на
медицинска помощ. В случая се
установява, че за двукратните си действителни фактически физически отсъствия от
мястото на полагане на дейността по индивидуалния договор, в които е била
замествана от д-р З, д-р М.е уведомила предварително РЗОК с посочените по-горе
нарочни писма. Предвид категоричната установеност, включително и от
свидетелските показания, че за останалия период от време, за който се твърди,
че не е било налице надлежно уведомяване, на практика д-р М.е работила като ОПЛ
и е преглеждала своите пациенти, то очевидно не е било възникнало задължение,
тя да уведомява РЗОК, че отсъства, защото не е отсъствала от мястото, на което
упражнява дейността си. Тук следва да се има предвид, че самият орган не
твърди, че за посочените два периода д-р М.е отсъствала от работното си място,
а само, че е била в положение на разрешен отпуск поради временна
нетрудоспособност. Издаването на болничен лист не е основание, което е
предвидено в чл.122, ал.3 от НРД като такова, за което се дължи уведомяване на
РЗОК, а за да възникне задължението за уведомяване, посочената разпоредба
предвижда фактическо реално отсъствие на изпълнителя на медицинска помощ от
мястото, където се оказва медицинската помощ. /В този смисъл са Решение №
5068/2021 г. по адм. дело № 803/2021 г. и Решение № 5236/202 1г. по адм. дело №
1915/2021 г. на ВАС, постановени по сходни казуси/. Подобно фактическо
отсъствие не се и твърди в заповедта да е било установено от страна на органа,
наложил санкцията, а напротив, сочи се в становището на ответника, че не е била
извършвана проверка от РЗОК по време на двата периода, но се излага становище,
че понеже д-р М.била в болнични, а съгласно Наредбата за медицинската експертиза
осигуреният не можел по своя преценка без разрешение на лекуващия лекар или
ЛКК, издали болничния лист, да се върне на работа преди изтичане на разрешения
отпуск, то липсата на такова разрешение и съответно прекратяване на отпуската
поради временна нетрудоспособност, практически сочело, че било налице реално
отсъствие на доктор М.от работата ѝ. Подобно заключение не само е
необосновано и практически е изградено върху предположение, но и противоречи на
констатациите на самите контрольори по протокола с № 72/15.09.2020 г. относно
това, че ОПЛ имал отчетена дейност за двата процесни периода. Нещо повече, в
писмото на РЗОК, което се съдържа по преписката и с което е отговорено на
запитването на Директора на ТП на НОИ Пловдив кой лекар в действителност е
извършвал дейността във въпросните периоди, Директорът на РЗОК е посочил, че от
30.05.2020 г. до 14.06.2020 г. и от 18.06.2020 г. до 24.06.2020 г. д-р М.е извършвала консултативни, профилактични,
и диспансерни прегледи на осигурени лица в пациентската ѝ листа и за
този период не е подала уведомление за отсъствие. От показанията на разпитания
свидетел се установяват същите фактически положения, а именно, че д-р М.е
преглеждала пациенти във въпросните периоди, конкретно посочени по дати от
свидетеля, макар да е била оперирана. Следователно и тя не е отсъствала в
посочените периоди от практиката си и поради това и не е била длъжна да
уведомява за свое отсъствие РЗОК, защото такова не е имало. Впрочем, видно и от
представеното разпореждане на ТП на НОИ Пловдив е, че и в административното
производството пред НОИ се е установило реалното осъществяване на дейност в
посочените периоди от д-р М.. Изложените твърдения от страна на ответника в
становището му, че на практика била налице промяна в обстоятелствата, за която
РЗОК следвало да бъде уведомена, а именно наличието на разрешен отпуск поради
временна нетрудоспособност, за което именно не била уведомила д-р М., изобщо не
съответстват на това, което е залегнало като обстоятелства около извършване на
твърдяното нарушение, визирани в заповедта за налагане на санкция,
квалифицирано по чл.122, ал.3 от НРД 2020-2022 МД. Тук следва да се има предвид
и че чл.122 урежда няколко отделни и различни хипотези на задължения за
уведомяване, като промяната на обстоятелствата, която се твърди, е такава,
свързана с разпоредбата на чл.122, ал.1 от НРД, но тя касае конкретно промяна в
обстоятелствата, удостоверени с документите
по чл. 117 – 121 от НРД, а именно документите, необходими за сключване на
договорите с изпълнители на извънболнична медицинска помощ. Тук и сроковете за
уведомяване на РЗОК са различни. Съответно нормата на чл.122, ал.2 от НРД
визира друго задължение за уведомяване – тогава, когато пък настъпи промяна в
графика за обслужване на пациентите. В случая се твърди нарушение по чл.122,
ал.3 от НРД, а тази хипотеза изисква уведомяване за отсъствие /независимо по
какви причини и поради какви обстоятелства/. Ето защо и като се има предвид
точното съдържание на разпоредбата на чл.122, ал.3 от НРД 2020-2022 г. МД и
предвид установените в конкретния случай обстоятелства по фактическото
поведение на д-р М., то следва изводът, че не е било налице установено
нарушение на тази разпоредба от НРД. Това дали д-р М.е нарушила НМЕ в тази
насока няма отношение към преценката за наличието или липсата на нарушение по
посочения текст от НРД, като е видно, че по отношение на нея е било и проведено
съответно производство в ТП на НОИ, свързано с установяване на факта дали
същата е спазила режима на определения ѝ отпуск по болест и съответно
дали ѝ се е дължало обезщетение за временна нетрудоспособност, но всички
тези въпроси не са от компетенцията на РЗОК и стоят извън преценката за наличие
или липса на нарушение по чл.122, ал.3 от НРД, за което, както се каза, е от
значение установяване на фактическо отсъствие.
Отделно от посоченото, видно е, че санкцията
е наложена на основание чл.418, ал.1 от НРД 2020-2022 г. за МД, която
разпоредба обаче гласи, че се наказва изпълнител на извънболнична медицинска
помощ, който не изпълни задълженията си за уведомяване на РЗОК за настъпили
промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуалния договор.
Очевидно е, че тази разпоредба е точно относима към неспазване на задължението,
визирано в чл.122, ал.1 от НРД, а нарушението, което се твърди да е извършил
жалбоподателят е такова по чл.122, ал.3 от НРД, което, както се посочи, е
отделна и независима хипотеза на установяване на задължение, различна от тази
по чл.122, ал.1 и чл.122, ал.2 от НРД 2020-2022 г. за МД. Поради това и дори и
да бе установено твърдяното нарушение, то по отношение на него не е приложена относимата
санкционна разпоредба, каквото би следвало да е тази по чл.414, ал.1 от НРД,
доколкото тя именно касае хипотеза на нарушаване на условията и реда за
оказване на извънболнична помощ, които именно се установяват в НРД.
Предвид изложеното и тъй като на практика се
установи, че с оспорената заповед е наложена санкция за нарушение, което не се
доказва да е било допуснато от страна на изпълнителя на извънболнична
медицинска помощ, то следователно и заповедта е издадена при неправилно
приложение на материалния закон. Ето защо и същата като изцяло
незаконосъобразна ще следва да се отмени.
Независимо от този изход на спора, то тъй
като жалбоподателят не е направил изрично искане да му се присъдят разноски,
съдът не дължи произнасяне по тях.
С
оглед изложените мотиви и на основание чл.172, ал.2 от АПК,
Съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № 29-05-269-26 от
16.11.2020 г. на Директора на РЗОК – Пловдив, с която на „Д-р П.М.-Амбулатория
за първична извънболнична медицинска помощ-индивидуална практика“ ЕООД, като
изпълнител по индивидуален договор № 163201/14.02.2020 г. за оказване на
първична извънболнична медицинска помощ, е наложена санкция „финансова
неустойка“ от 50 лева на основание чл.418, ал.1 от НРД 2020-2022 за МД за
нарушение по чл.122, ал.3 от НРД 2020-2022 за МД, във вр. с чл.55, ал.2, т.6 от ЗЗО.
Решението подлежи на обжалване в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.
Административен
съдия: