Р
Е Ш Е
Н И Е № 661
22.02.2024г., гр. Стара
Загора
В
И М Е
Т О Н
А Н А
Р О Д А
Административен съд Стара Загора, седми състав, в открито
съдебно заседание на двадесет и втори януари през две хиляди двадесет и четвърта
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРЕМЕНА КОСТОВА-ГРОЗЕВА
при секретаря Албена
Ангелова
и в присъствието на прокурора
изслуша докладваното от съдията КОСТОВА-ГРОЗЕВА
адм. д. №477 по описа на съда за 2023г.
Производството е по реда
на чл.145 и сл. от
Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано
е по жалба от „Медицински център -1 Раднево“ ЕООД, с ЕИК *********, чрез адв. Ж.Д.
*** против Заповед за налагане на „финансова неустойка“ №
РД-19-541/04.07.2023г. на Директор на РЗОК Стара Загора. Оспорващият твърди, че
нямало извършени нарушения от негова страна по т.1-7 от протокола за извършена
проверка, поради което неправилно ответният орган наложил санкции за тях от по
50 лева. Това било така, защото задължение за отразяване на очен статус било
предвидено с Приложение №8а /ново, ДВ бр.72, в сила от 09.09.2022г./ за МД
„Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от
общопрактикуващ лекар към НРД 2020-2022г. В забележка т.1 към това приложение
било посочено, че консултации, медико-диагностични изследвания и високо
специализирани дейности, извършени по друг повод, можело да не се провеждат
повторно в рамките на алгоритъма на диспансерното наблюдение.
На
следващо място се твърди, че нямало извършени нарушения от лечебното заведение /ЛЗ/
и по т.8-10 от протокола за проверка, а именно, че издадените амбулаторни листи за извършени
диспансерни преглед на ЗОЛ за заболяване „неинсулинозависим
захарен диабет“, с бъбречни усложнения с код по МКБ Е11.2, N08.3 и „други уточнени видове хипотиреодизъм“ с код по МКБ Е03.08 липсва снемане на
статус на храносмилателна система. Това било така, защото задължение за
отразяване на очен статус било предвидено с Приложение №8а /ново, ДВ бр.72, в
сила от 09.09.2022г./ за МД „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ,
диспансеризирани от общопрактикуващ лекар към НРД 2020-2022г. В забележка т.1
към това приложение било посочено, че консултации, медико-диагностични
изследвания и високо специализирани дейности, извършени по друг повод, можело
да не се провеждат повторно в рамките на алгоритъма на диспансерното наблюдение.
Относно нарушенията, отразени в т.11-12 от протокола за проверка, че амбулаторните листи, отразяващи извършени консултативни, амбулаторни и първични прегледи на ЗОЛ и не съхраняването им на хартиен носител в кабинета на лекаря, не били от категорията нарушения, за които лечебното заведение следвало да бъде санкционирано. Твърди, че санкция от 100 лева за всяко от тях било несъразмерно на тежестта на нарушението, поради което се явявало несъответно на целта на закона и от там и незаконосъобразно.
Относно отразените в т.13-15 от протокола за проверка нарушения органът сам сочел, че били извършени няколко нарушения на изискването за попълване на амбулаторен лист, като за отделните нарушения било определено едно наказание и за жалбоподателя оставало неясно, за което точно от тези нарушения се приемало от органа, че било осъществено и за кое се определяла финансова санкция.
Що се касаело за нарушението по т.16, че за периода 01.12.-09.12.2023г. лечебното заведение не съхранявало на хартиен носител, подписано от ЗОЛ и лекаря направление за ВДД /бланка МЗ НЗОК № 4/, се сочи, че в лечебното заведение през този период имало технически проблем, който възпрепятствал разпечатването на документа. Относно отразените в т.17-53 нарушения за липса на подпис на пациента, удостоверяващ, че му е взет биологичен материал, липсата на подпис на лекар и печат на лечебното заведение, както и датата на която бил взет биологичния материал в направлението за МДД, отново се набляга на довода, че органът сам сочел, че били извършени няколко нарушения на изискването за попълване на амбулаторен лист, като за отделните нарушения било определено едно наказание и за жалбоподателя оставало неясно, за което точно от тези нарушения се приемало от органа, че било осъществено и за кое се определяла финансова санкция.
На последно място се навежда и довод за издаване на заповедта пи допуснати съществени процесуални нарушения, без да се визират конкретни съображения за този довод.
Жалбоподателят, редовно призован в с.з., се представлява от адв. Д., която поддържа оспорването изцяло против заповедта на Директора на РЗОК Стара Загора, в частта й по т.1-53 /вж. протокола от първото с.з./.
Ответникът, редовно призован в с.з., се представлява от юрк. П., която оспорва изцяло жалбата и моли съда да остави в сила жалената заповед. След с.з., в което е даден ход по същество на спора, се прилага писмено становище и с него се прави искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, въз основа на събрания по делото доказателствен материал, намира за установено от фактическа страна следното/:
Между НЗООК и Медицински център-1 Раднево, ЕООД бил сключен договор №240335/12.02.2020г. на осн. чл.59 от ЗЗО /л.143-154/.
На осн. чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.442, ал.1 от НРД 2020-2022г., след извършена проверка на „Медицински център – 1 Раднево“ ЕООД била издадена Заповед за налагане на санкции № РД-19-308/26.05.2022г., с която на лечебното заведение били наложени общо 15 санкции в размер от по на 50 лева за извършени нарушения на НРД 2020-2022г., /л.182-187/. Заповедта била получена на 30.05.2022г. и не била обжалване, съотв. влязла в законна сила на 13.06.2022г.
Със Заповед № РД-18-527/26.04.23г. /л.29/ директорът на РЗОК Стара Загора наредила извършването на проверка на „Медицински център – 1 Раднево“ ЕООД за периода 02.05.-31.05.2023г. за изпълнение на договорените задължения, условия и ред за оказване на СИМПС и документооборот, съгласно НРД за МД 2020-2022г., наличие в амбулаторията на правилно водене, издаване, поддържане, съхранение и отчетност на първична медицинска документация, съгласно НРД за МД 2020-2022г. и проверка на наличното оборудване и съответствието ме с декларираното в декларация – образец по Приложение № 10а. Проверката била възложена за изпълнение от Д. Д. и А. Д. и двете на длъжност „контрольор в отдел ДИОКМДПА. Заповедта за проверката била връчена на упълномощени лица на лечебното заведение на 03.05.2023г.
На 05.05.2023г. от определените длъжностни лица бил съставен съвместен протокол, в който по т.2 от него – проверка на медицински /финансови документи/ била отразена констатацията за неразпечатани медицински направления бл.4, по пакет „клинична лаборатория“ за дати 01, 02, 05, 06, 07, 08 и 09 декември 2022г. /л.119/. протоколът бил връчен и подписан от управителя на ЛЗ без в него да били отразени някакви забележки. От същите длъжностни лица бил съставен и Протокол № Р-675/18.05.2023г. /л.30-52/, отразяващ констатациите от извършената проверка и същият бил връчен на Управителя на лечебното заведение на 18.05.2023г. Неразделна част от протокола били и описаните в протокола АЛ /23 бр. предадени с приемо-предавателен протокол от 05.05.2023г./, л.53 и направления за МДД. Протоколът бил връчен на управителя на ЛЗ за запознаване с констатациите в него на 18.05.2023г. и подписан от него.
От ЛЗ, чрез адв. Д. до Директор на РЗОК Стара Загора било подадено по пощата на 25.05.2023г. /л. 125/ възражение против Протокол № Р-675/18.05.2023г. /л.124/, което било входирано под рег. № 94-02-2411/29.05.2023г. С възражението било оспорени констатациите на проверяващия екип по т. 13-57 от протокола. Със Заповед № РД-09-53/05.06.23г. Директорът на РЗОК Стара Загора определил състав на арбитражна комисия, която да разгледа постъпилото възражение /126/. От арбитражната комисия било издадено Решение №1/21.06.2023г. /л.127-141/, с което били потвърдени констатациите по т.13-53 от Протокол №Р-675. По отношение на жалбоподателя била издадена на 04.07.2023г. процесната Заповед за налагане на санкции № РД-19-541, /л.7-28/.
По делото се прилагат още : направления за МДД /л.54-90/ амбулаторни листове 2бр. длъжностна характеристика за длъжност „ контрольор в РЗОК“ /л.188-195/; удостоверение /л.189/; Приложение №8а към НРД №РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицински дейности между НЗОК и БЛС за периода 2020-2022г. /отм./, л. 212-219;
При така установеното от фактическа страна, от правна
Съдът намира следното:
1.Жалбата следва да се приеме за процесуално допустима, като подадена при спазване
на предвидения в чл.149, ал.1 от АПК, вр. чл.76а, ал.4
от ЗЗО 14-дневен срок за обжалване. Заповедта е съобщена на 10.07.2023г. /вж.
л. 28, гръб/, а жалбата е подадена по пощата на 24.07.2023г. /л.4/. Оспорването
изхожда от активно легитимирана страна, за която е налице пряк и непосредствен правен
интерес от търсената защита, насочено е срещу годен за съдебно оспорване
административен акт, с който се създава задължение за жалбоподателя медицински
център /МЦ/, съотв. те засягат законни интереси на
адресата на заповедта.
2. Предвид извод за допустимост на оспорването, същото
следва да се разгледа по същество.
Съдът, като прецени доказателствения материал по
делото, както и валидността и законосъобразността на обжалвания административен
акт с оглед основанията, визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК и след извършения
пълен служебен контрол на обжалвания административен акт, счита жалбата за
изцяло неоснователна.
Не се повдига спор относно валидността на оспорвания
акт, но Съдът при извършената от него служебна проверка на всички основания по
чл.146 от АПК, намира, че процесната заповед, като издадена от Директора на
РЗОК Стара Загора. В конкретния случай от МЦ жалбоподател е проведена процедура
по оспорване на констатации по протокола за извършена проверка по реда на
чл.75, ал.1 от ЗЗО, в която е произнесено решение от назначена от Директор на
РЗОК арбитражна комисия по чл.75, ал.7 от ЗЗО. При тази хипотеза и в случай, че
арбитражната комисия потвърди констатациите на проверяващите, както е в
конкретния случай, се следва прилагане на санкциите, предвидени в договора
между съотв. РЗОК и изпълнителят на медицинската
помощ, което става чрез издаване на административен акт /заповед/ от съотв. Директор на РЗОК. Жалбоподателят не спори, че
заповедта е подписана от титуляра на длъжността
Директор РЗОК, поради което следва да се приеме извод, че актът е издаден от
материално компетентния административен орган по арг.
на чл.75, ал.2, вр. с ал.1 от ЗЗО, на годно /валидно/
правно основание, поради което същият съставлява и валидно властническо
волеизявление. За пълнота на проверката,
Съдът намира, че в заповедта е допуснато непълно посочване на правното
основание, оправомощаващо органа да издаде акта. Посоченият текст на чл.74,
ал.5 от ЗЗО касае компетентността на директора в случаите, когато няма
оспорване на констатациите /което е относимо само в
частта на жалбата по т.1-12 от заповедта/, докато относно нарушенията по
т.13-53 от заповедта и е налице оспорване на фактическите констатации и е
проведена процедурата по чл.75 от ЗЗО, завършила с решение на арбитражната
комисия, която е потвърдила всички констатации на лицата по чл.72, ал.2 по тези точки от протокола, поради което за
заповедта в тази й част е налице още едно правно основание за издаване на
заповедта от Директор на РЗОК, а именно чл.76, ал.2 от ЗЗО, което се
потвърждава и от факта на посочване в заповедта на издадено Решение
№1/21.06.2023г. на арбитражната комисия.
Не се установи да има допуснати съществени процесуални
нарушения на общите и особени процесуални правила. Доводи конкретно не се
навеждат и от самия жалбоподател, въпреки общото оплакване в жалбата му, че
такива са допуснати. Заповедта е издадена в писмена форма, съдържа конкретни
фактически основания, които са съответно
правно обосновани. Актът е подписан от издателя си. Ето защо са спазени
общите изисквания за форма на административен акт. Данните от преписката сочат
еднопосочно, че е спазена и особената процедура по издаване на заповедта,
предвидена в ЗЗО и няма допуснато пропуски, които да са повлияли на правото на защита
на проверяваното ЛЗ. Същото е надлежно уведомено за започналата процедура по проверка, с нейния обем и от
кого ще се извърши, като данните сочат, че и двамата проверяващи към периода на
проверката са били назначени на длъжност „контрольор“ в РЗОК Стара Загора.
Т.е., същите за длъжностни лица по чл.72, ал.2 от ЗЗО, които имат правомощието,
изрично предвидено в чл.72, ал.3, изр. второ от ЗЗО да извършат проверка по
заповед на Директора на съотв. РЗОК, каквато заповед
изрично е издадена /л. 29/. Т.е., налице е законно инициирано особено
административно производство, което е проведено с участието на длъжностни лица,
изрично оправомощени за това, при изрично установени от закона /чл.73, ал.1 от ЗЗО/ в полза на лицата по чл.72, ал.2 от ЗЗО правомощия. От същите при
извършената проверка е възприет извод за допуснати нарушения от проверявания МЦ
по чл.73, ал.1 от ЗЗО и е съставен Протокол по чл.74, ал.2 от ЗЗО, който е
подписан от определените две длъжностни лица, като техните подписи не се
оспорват. Протоколът е надлежно връчен на законния представител на МЦ и съотв. не се спори, че той е запознат с отразените в
документа констатации от проверката. Оспорващият се е възползвал от правото си
на възражение по чл.74, ал.4 от ЗЗО, като с подадено такова в срок е оспорил
формално констатациите, но само по
т.13-57 от протокола, т.е. в случая административното оспорване е частично
и само относно констатациите по т.13-57 от Протокола. С решението си
арбитражната комисия е потвърдила всички фактически констатации, като същественото е,
че се е произнесла изцяло по възраженията на МЦ, така както те са визирани от
жалбоподателя в неговото възражение. Видно от документа на л. 124, с него жалбоподателя
не е възразил относно констатациите на длъжностните лица по т.1-12 от протокола,
поради което Съдът приема извод, че на тази плоскост няма допуснато нарушение
на особеното административно производство, което да засяга правото на защита на
оспорващия. Заповедта на директора на
РЗОК е издадена след издаване на решението на арбитражната комисия и при
съобразяване на нейното произнасяне.
Ето защо не е налице нито основанието по чл.146, т.1
от АПК за обявяване на акта за нищожен, нито са налице основанията по чл.146,
т.2-3 от АПК за отмяната му като незаконосъобразен, като издаден при съществено
нарушение на общи и специални процесуални правила и/или в нарушение на
изискванията за форма.
Относно материалната законосъобразност на
заповедта, Съдът приема следното:
Проверката
на съда следва да бъде групирана, съобразно спецификата на акта и на жалбата.
В
частта относно констатациите по т.1-12 от заповедта не е било подадено
възражение пред арбитражната комисия, Съдът приема, че жалбата против тези
части с довод, че визираните нарушения не са извършени от медицинския център
/МЦ/ и поради това не е налице основание за налагане на санкции, за напълно
неоснователна.
Според
фактическите установявания, отразени по идентичен начин в протокола на
длъжностните лица по чл.72, ал.2 от ЗЗО и в процесната заповед, по т.1-7, се
претендира, че в периода м.09/2022г. - м.02/2023г. /по т.1-6/ при извършен
диспансерен преглед от специалист с придобита специалност „ендокринология и
болести на обмяната“, включен в състава на ЛЗ изготвил амбулаторни листи /АЛ/,
отразяващи извършени прегледи на две ЗОЛ /Галя Михайлова, Александра Райкова/
за заболявания „неинсулинозависим захарен диабет“ с
код по МКБ Е11.4 и „други уточнени видове хипотиреодизъм“
с код по МКБ Е03.8, в които /АЛ/ липсва снемане на очен статус.
Както
се посочи по-горе, жалбоподателят не е оспорил тези фактически констатации – на
липсващо отразяване в издадените АЛ при извършените прегледи на тези две ЗОЛ на
техния очен статус, нито опроверга пред съда тази констатация, поради което
същите следва да се възприемат изцяло от съдебния състав. Видно и от
приложените на л.93-105 АЛ тези констатации се потвърждават изцяло. Възраженията
на МЦ по т.1-7 от заповедта са от правно естество и се свеждат до довода, че
задължение за отразяване на очен статус е предвидено в Приложение №8а /в сила
от 09.09.2022г. за МД „пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани
от общо практикуващ лекар, като в забележки т.1 от приложението се сочело, че
консултации, МДИ и високо специализирани дейности, извършени по друг повод,
можело да не се провеждат в рамките на алгоритъма на диспансерно наблюдение.
Няма
спор, че с подписването на договора между МЦ и НЗОК на 12.02.2020г.,
жалбоподателят е задължен да спазва неговите клаузи, ведно с клаузите на
въпросния НРД за МД 2020-2022г., като всяко нарушение на тези актове ще поражда
и съответните негативни последици за нарушителя /изпълнител по договора/, тъй
като това е изрично установено. Органът е приел чрез въпросните констатации /по
т.1-7 от заповедта/, че на визираните седем дати, МЦ е нарушило чл.158, ал.4 от
НРД 2020-2022г. и Приложение №8а от него, а жалбоподателят твърди, че съотв. специалист от ЛЗ не е длъжно да извърши такъв очен
статус, съотв. да го отрази в АЛ, издаден за
извършения диспансерен преглед.
Визираният
като нарушен текст от НРД 2020-2023 от органа – чл.158, ал.4, както и целият
текст на чл.158 е изменен с ДВ бр.72, в сила от 09.09.2022г. В заповедта не е
визирано от органа, дали се касае за нарушение на тази нова редакция на
нормата, но с оглед датите, които се сочат, то следва да се отчете, че в четири
от случаите, за които се претендира нарушение са от дати преди изменението на
нормата от ДВ бр.72/2022г., което налага Съдът да извърши отделна преценка.
Към датите 08.03, 14.04., 09.06. и 18.08.2022г., /съотв. т.3-6 от заповедта/ новата редакция на чл.158, ал.4 от НРД 2020-2022г. не е в сила, а е в сила следната редакция - В случаите, в които едно диспансеризирано ЗОЛ над 18 години е със заболявания, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове, за едни от които подлежи на диспансерно наблюдение при ОПЛ, а за други – при лекар специалист, то този пациент подлежи на диспансерно наблюдение (медицински дейности и изследвания по вид, периодичност и честота) за всички заболявания изцяло от ОПЛ съгласно приложение № 8 и приложение № 13. Изключение се допуска за пациентите с инсулинозависим захарен диабет, неинсулинозависим захарен диабет на инсулинолечение и пациенти, претърпели сърдечни интервенции и/или операции до края на първата година след интервенцията/операцията, при които диспансерното наблюдение се осъществява от лекар – специалист от СИМП. Т.е., за тези четири случая, органът е следвало да съблюдава тази радкция на нормата и съотв. предвиденото в Приложение №8, а не предвиденото в Приложение №8а, тъй като то не е било в сила още към съответните четири дати.
Според Приложение №8 /в сила към тези четири дати/, кол. 7, за заболяване с МКБ Е03.8 – други уточнени видове хипотиреодизъм се е предвиждало в пакета дейност и изследвания на ЗОБ, диспансеризирани от ОПЛ, от последния да се осъществяват - Общ клиничен статус с насоченост към сърдечно-съдовата система, нервна система, храносмилателна система и очен статус; ЕКГ - 1 път годишно, а съгласно кол.8, честота на тези дейности и до 4 пъти годишно. В случая специалистът от МЦ, с придобита специалност „ендокринология и болести на обмяната“, е извършил прегледите на ЗОЛ, страдащи от посочените две заболявания с различни кодове по МКБ – „неинсулинозависим захарен диабет с неврологични увреждания“, и „други уточнени видове хипотиреодизъм“ /вж. и приложените АЛ на л.93 и сл./. Видно от забележка т.3 на Приложението, относимото за тези четири случая - в случаите, в които едно диспансеризирано ЗОЛ до 18 години е със заболявания, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове, за едни от които подлежи на диспансерно наблюдение при ОПЛ, а за други при лекар специалист, то този пациент подлежи на диспансерно наблюдение (медицински дейности и изследвания по вид, периодичност и честота) за всички заболявания изцяло от лекар - специалист от СИМП, съгласно приложение № 8 и приложение № 13. Няма спор, че съгласно кол.7 за заболяването с код по МКБ Е03.8 в пакета дейности, които следва да се извършат от лекаря специалист от СИМП влизат - Общ клиничен статус с насоченост към сърдечно-съдовата система, нервна система, храносмилателна система и очен статус, които дейности следва да се извършат до 4 пъти годишно. До колкото не се опроверга твърдението, че в издадения от лекаря специалист при МЦ жалбоподател амбулаторен лист не е отразено извършването на дейността – снемане на очен статус на ЗОЛ при прегледите на ЗОЛ над 18 г., извършени на четирите коментирани дати /по т.3-6/, то правилен се явява изводът на органа, че така МЦ, към който по договор работи лекарят – специалист е извършил нарушение на чл.158, ал.4 от ЗЗО /ред. до ДВ бр.72/2022г., вр. с Приложение №8. Съдът не приема, че с визирането на неправилната редакция на чл. 158, ал.4 и относимото Приложение №8 към тези четири случая е налице неправилна правна квалификация, което да обоснове извод за отмяна в тези части на процесната заповед като материално незаконосъобразни, тъй като фактите в крайна сметка са подведени правилно под тези действащи към коментираните моменти норми, както и се доказа, че претендираното нарушение именно на въпросния текст на чл.158, ал.4 от НРД 2020-2022г. от обективна страна е извършено.
Що се отнася до останалите три случая /по т.1-2 и т.7/, за които ответникът също претендира, че е извършено нарушение на чл.158, ал.4 от ЗЗО, вр. с Приложение №8а, то следва да се посочи, че за тях то вече намира приложение, доколкото трите прегледа са извършени от лекаря специалист след датата 09.09.2022г., т.е. при новата редакция на текста. Според нея, в сила от 09.09.2022г., в случаите, в които едно диспансеризирано ЗОЛ над 18 години е със заболявания, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове, за едни от които подлежи на диспансерно наблюдение при ОПЛ, а за други – при лекар специалист, то този пациент подлежи на диспансерно наблюдение (медицински дейности и изследвания по вид, периодичност и честота) за всички заболявания изцяло от ОПЛ съгласно приложение № 8а и приложение № 13а. Изключение се допуска за пациентите с инсулинозависим захарен диабет, неинсулинозависим захарен диабет на инсулинолечение и пациенти, претърпели сърдечни интервенции и/или операции до края на първата година след интервенцията/операцията, при които диспансерното наблюдение се осъществява от лекар – специалист от СИМП. Текстът е почти идентичен с новелата на нормата в сила до 09.09.2022г., като разликата между двете редакции на нормата е единствено в номерата на приложенията, към които се препраща. Т.е., същественото е дали и за тези три случая в Приложение №8а отново има установено като задължение за лекаря специалист от СИМП да извърши при диспансерно наблюдение на ЗОЛ над 18г., съответния пакет от дейности, предвидени за конкретните заболявания. Видно е, че такова е налице и то по силата отново на забележка т.3 от него, което е с идентично съдържание, като това по Приложение №8 в сила до 09.09.2022г. Т.е. и към тези три дати лекарят специалист от СИМП, към който работи, е длъжен четирикратно през годината да извърши пакета от дейности на диспансеризирани пациенти със заболяване с код по ЗКБ Е03.8, определен в Приложение №8а, което включа и изследване на очен статус на пациента, нещо, което не се удостоверява от приложените АЛ на л. 93-95 от делото. Това също обосновава извода, че и за тези три случая на извършени диспансерни наблюдения на ЗОЛ над 18г. лекарят специалист от СИМП е нарушил задължението си при извършване на преглед на диспансеризирано ЗОЛ да осъществи пълния пакет от медицински дейности, визирани в Приложение №8а, вкл. и да снеме очен статус на пациента, поради което то правилно е възприето от органа като нарушение чл.158, ал.4 от ЗЗО, вр. с Приложение №8а от НРД 2020-2022г.
Следва ясно да се посочи, че нарушенията, за които е определена санкция „финансова неустойка“ е за неизвършване на пълния пакет от дейности, които се предвиждат при преглед на диспансеризирано лице над 18г., което макар и да е извършено от лекар специалист в СИМП, то именно последният субект /в случая жалбоподателят/ е отговорен за това нарушение, с оглед установената трудово-правна връзка между лекаря специалист и МЦ. Ето защо, Съдът приема за неоснователен доводът на жалбоподателя, че той не е извършил нарушенията по т.1-7 от заповедта и неправилно му са наложени санкции. С нарушението на чл.158, ал.4 от НРД, вр. с Приложение №8/8а жалбоподателят нарушава условията за предоставяне на медицинска помощ по см. на чл.55, ал.2, т.2, вр. с чл.54 от НРД, което е основание за налагане на санкция „финансова неустойка“ на осн. чл.414, ал.1 от НРД, който текст е и посоченото правно основание в процесната заповед видно от диспозитива на акта по т.1-7. Определеният размер за всяко от нарушенията е в минималния размер от по 50 лева, поради което и на тази плоскост заповедта следва да се възприеме за законосъобразно издадена. Жалбата в тази й част е неоснователна.
Относно обжалването по т.8-10 от
заповедта, както вече се посочи против фактическите констатации на органа за
описаните в тези три точки нарушения на НРД, жалбоподателят не е подал
възражения. В тези три точки от заповедта органът приема от фактическа страна, отразена по
идентичен начин в протокола на длъжностните лица по чл.72, ал.2 от ЗЗО, че на
13.03.22г., на 12.09.22г. и на
01.03.22г. при извършен диспансерен преглед на ЗОЛ над 18г. от специалист с
придобита специалност „ендокринология и болести на обмяната“, включен в състава
на ЛЗ изготвил амбулаторни листи /АЛ/, отразяващи извършени прегледи на Д. А. за
заболяване „неинсулинозависим захарен диабет, с
бъбречни усложнения“ с код по МКБ Е11.2 и „други уточнени видове хипотиреодизъм“ с код по МКБ Е03.8, в които /АЛ/ липсвали
данни за снемане на храносмилателната система. Тези факти са определени от
органа отново като нарушение на чл.158, ал.4 от НРД 2020-2022г, вр. с Приложение №8а.
При
съобразяване на датите на претендираните нарушения, Съдът намира, че отново
органът е следвало да приложи двете редакции на текста на чл.158, ал.4 – до и
след 09.09.2022г., за които обаче се установи вече, че по своята същност се
различават единствено в номера на Приложенията, към които се препраща от текста
на нормата от НРД. За процесуална икономия следва да се препрати към доводите
на съда по-горе в тази насока, като тук единствено трябва да се прецени дали и
към тези дати лекарят –специалист от МЦ жалбоподателя е следва при извършването
на диспансерния преглед на ЗОЛ да снеме и сатут на
храносмилателната му система.
ЗОЛ, което е прегледано на трите дати е едно и също, страдащо от две заболявания от един клас, но с различен код по МКБ, едното от които заболявания е с код по МКБ Е03.8. При това положение и с оглед данните от Приложение №8/8А, кол. 7, за заболяване с МКБ Е03.8 – други уточнени видове хипотиреодизъм и към трите дати на прегледа се е предвиждало в пакета дейност и изследвания на диспансеризирано ЗОЛ, да се осъществят - Общ клиничен статус с насоченост към сърдечно-съдовата система, нервна система, храносмилателна система и очен статус; ЕКГ - 1 път годишно, съгласно кол.8, честота на тези дейности и до 4 пъти годишно, съгласно кол.8. Видно от забележка т.3 на Приложението, относимото за тези три случая - в случаите, в които едно диспансеризирано ЗОЛ до 18 години е със заболявания, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове, за едни от които подлежи на диспансерно наблюдение при ОПЛ, а за други при лекар специалист, то този пациент подлежи на диспансерно наблюдение (медицински дейности и изследвания по вид, периодичност и честота) за всички заболявания изцяло от лекар - специалист от СИМП, съгласно приложение № 8 и приложение № 13. Няма спор, че съгласно кол.7 за заболяването с код по МКБ Е03.8 в пакета дейности, които следва да се извършат от лекаря специалист от СИМП влизат - Общ клиничен статус с насоченост към сърдечно-съдовата система, нервна система, храносмилателна система и очен статус, които дейности следва да се извършат до 4 пъти годишно. До колкото не се опроверга твърдението, че издадените от лекаря специалист при МЦ жалбоподател амбулаторни листи /л.107-109/ не отразяват извършването на дейността – снемане на статуса на храносмилателната система на ЗОЛ при трите коментирани прегледа /т.8-т.10/, то правилен се явява изводът на органа, че оспорващият МЦ, към който по договор работи лекарят – специалист, е нарушил чл.158, ал.4 от ЗЗО /ред. до ДВ бр.72/2022г., вр. с Приложение №8. Съдът не приема, че с визирането на неправилната редакция на чл. 158, ал.4 и относимото Приложение №8 към два от случаите е налице неправилна правна квалификация, което да обоснове извод за отмяна на тези части на процесната заповед като материално незаконосъобразни, тъй като фактите в крайна сметка са подведени правилно под тези действащи към въпросните моменти норми, както и се доказа, че претендираното нарушение именно на въпросния текст на чл.158, ал.4 от НРД 2020-2022г. от обективна страна е извършено.
Нарушенията, за които е определена санкция „финансова неустойка“ е за неизвършване на пълния пакет от дейности, които се предвиждат при преглед на диспансеризирано лице над 18г., което макар и да е извършено от лекар специалист в СИМП, то именно последният субект /в случая жалбоподателят/ е отговорен за това нарушение, с оглед установената трудово-правна връзка между лекаря специалист и МЦ. Ето защо, Съдът приема за неоснователен доводът на жалбоподателя, че той не е извършил нарушенията по т.8-10 от заповедта и неправилно му са наложени санкции. С нарушението на чл.158, ал.4 от НРД, вр. с Приложение №8/8а жалбоподателят нарушава де факт условията за предоставяне на медицинска помощ по см. на чл.55, ал.2, т.2, вр. с чл.54 от НРД, което е основание за налагане на санкция „финансова неустойка“ на осн. чл.414, ал.1 от НРД, който текст е и посоченото правно основание в процесната заповед видно от диспозитива на акта по т.1-7. Определеният размер за всяко от нарушенията е в минималния размер от по 50 лева, поради което и на тази плоскост заповедта следва да се възприеме за законосъобразно издадена. Жалбата в тази й част е неоснователна.
Относно оспорването по т.11-12 от заповедта – фактическите констатации отново не са оспорени в административното производство. Съгласно протокола и процесната заповед, при извършената проверка на МЦ е установено, че на 15 и 20.12.2022г. в амбулаторията на МЦ лекар – специалист със специалност „ендокринология и болести на обмяната“ изготвила АЛ в определения от НЗОК електронен формат, отразяващ извършени консултативен, амбулаторен, първичен преглед на две ЗОЛ, които били отчетени в РЗОК Стара Загора, но екземпляр от същите АЛ не се съхраняват в МЦ на хартиен носител, подписан от лекаря специалист и ЗОЛ в кабинета на лекаря. Тези две нарушения са възприети, като извършени в условията на „повторност“ по см. на §1, т.3 от ДР на НРД за МД 2020-2022г., според която разпоредба "Повторно нарушение" е второ и следващо нарушение, извършено от лекар от лечебно заведение – ИМП, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на календарната година. Наличието на хипотезата на „повторно нарушение“ се доказва от представената по делото, удостоверена като влязла в сила Заповед за налагане на санкции №РД-19-308 от 26.05.2022г., издадена от Директора на РЗОК-Стара Загора /л. 182-187/. Това доказателство безспорно удостоверява констатации за извършени от МЦ нарушения от същия вид, санкционирани на основание чл. 414, ал. 1 от НРД 2022-2022г. с финансова неустойка в размер от по 50.00 лв.
За тези две нарушения /по т.11-12/ от заповедта, фактическото обвинение е за нарушаване на изискванията за работа с медицинска документация, като извършено от лекар-специалист, който е в трудово правни договорни отношения с МЦ. Съгласно чл. 217 от НРД, документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение № 2а и глава десета, измежду които е и амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК № 1). Съгласно чл. 218, ал. 2, I, б. Б, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от лекаря специалист и ЗОЛ, се води по ред, определен от лечебното заведение, към него се прилагат всички медицински документи и се съхранява в кабинета на лекаря. Макар и да не е спорно, че процесните два АЛ са били издадени в електронен вариант и съответно отчетени в РЗОК, то по действащия към съответните дати НРД е налице също така задължението АЛ да се издаде и на хартиен носител, да е подписан от лекаря и ЗОЛ, следователно неиздаването на АЛ на хартиен носител, който да е представен за подпис на ЗОЛ и съответно да е подписан и от лекаря, както и да е приложен към досието на пациента и да се съхранява в кабинета на лекаря, води до пряко нарушение на разпоредбата на чл. 218, ал. 2, I, б. Б, т. 1 от НРД 2020-2022г., което от своя страна е основание за прилагане на санкционната норма на чл. 416, ал. 2, вр. с ал.1 от НРД за МД за 2022-2022г., доколкото с деянието се нарушават изискванията за работа с медицинска документация и същото е извършено в условията на „повторност“, което обосновава и по-високия размер на определената финансова неустойка. Именно това правно основание е визирал в заповедта и органът.
Съдът намира, че тези нарушения не са „маловажен случай“ по см. на §1, т. 4.1 от ДР на НРД за МД за 2020 -2022г. Констатациите за фактическа липса на издадени на хартиен носител АЛ, подписани от ОПЛ и/или от ЗОЛ и съхранявани в кабинета на лекаря, не се опровергаха от събраните по делото доказателства. Следва да се посочи, че двата АЛ са били съставени на електронен носител и са отразени в РЗОК Стара Загора, като не се твърди, че на процесните дати медицинският софтуер, с който напр. е работено в МЦ или част от неговите функции да не са функционирали по начин, по който да е невъзможно разпечатването на хартиен носител на документите (АЛ). След като е установено по несъмнен начин, че отчетните форми са изготвяни и изпращани в електронен формат, то очевидно системата, представяща информация пред компетентния орган, е функционирала на двете дати, като щом лекарят специалист е изготвил и отчел АЛ в електронен вид /което не е спорно по делото/, то самото разпечатване на екземпляра в хартиен вид е обусловено единствено от техническата обезпеченост на СИМП – наличието на необходимите периферни устройства /принтер/, за които не се твърди, че са били липсващи на двете дати, съотв. са били технически неизправни. При липсата на каквото и да е удостоверяване, че за посочените в т.11-12 дати е издаден на хартиен носител АЛ от лекаря специалист, работещ на трудов договор в МЦ /СИМП/ или че пациентът е отказал да подпише издаден за документирането на извършения му преглед АЛ, липсва основание да се приеме, че е налице обстоятелство, което да изключва съставомерността или отговорността за констатираните по тези точки нарушения. Ето защо изцяло правилно и законосъобразно за нарушенията по т.11 - т.12 административният орган е приложил разпоредбата на чл. 416, ал. 2, вр. с ал.1 от НРД за МД за 2022-2022г., като за всяко едно от тези нарушения е наложена финансова неустойка в размер на 100.00лв., което отново е минимално предвидения и съответно няма основания за възприемане на извод за несъразмерност на санкцията, с оглед направеното възражение в този смисъл от жалбоподателя.Относно оспорването по т.13-15 от заповедта от фактическа страна органът е установил, че лекар специалист с придобита специалност „ортопедия и травматология“, който е част от състава на МЦ, на 01.12.2022, 14.01.2023г. и на 04.01.2023г. е изготвил три АЛ за извършени прегледи в електронен формат, отразяващи извършен амбулаторен, първичен преглед на три ЗОЛ, в който липсва подпис на пациент, удостоверяващ неговата информираност за извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапии, че пациентът не е хоспитализиран към момента на прегледа и няма подпис на лекаря, осъществил прегледа.Отново по тези три точки от заповедта се касае за претендирани нарушения на изискванията на НРД за работа за медицинската документация. Вече се визира по-горе, че АЛ е първична медицинска документация, която всеки ОПЛ и лекар – специалист от СИМП, следва да издава и попълва.Съгласно Приложение № 2 към НРД за МД 2020-2022(1).doc (live.com), указания за попълване на АЛ, за всеки лекар специалист, оказващ извънболнична медицинска помощ е налице задължение да попълни АЛ, отразяващ извършената от лекаря медицинска дейност, ведно с други данни /вж. т.1-11 от указанията/. Така съгласно т.10 от тези указания, съставения от лекаря специалист АЛ следва да съдържа и подпис на пациента /или на посочените там др. лица/, чрез който да се удостоверят визираните в т.10 обстоятелства, а в случай на отказ на пациента за подпише АЛ, този отказ следва да се визира в АЛ, като задължително това отбелязване се удостовери отново с подписа на пациента или др. лице. Фактическите констатации на длъжностните лица са били оспорени, но са изцяло потвърдени с решението на арбитражната комисия. Нито пред органа, нито пред съда тези факти се възразяват или оборват от жалбоподателя. Неговите доводи се свеждат до твърдението, че самият орган приемал, че били извършени няколко нарушения, а в крайна сметка определил едно наказание за всички тях и така не ставало ясно за което от тези няколко нарушения МЦ се санкционирал. Този довод на жалбоподателя първо е изцяло неоснователен, защото нарушението е само едно и то се изразява в нарушаване на изискванията за издаване на първична медицинска документация, в случая процесните два АЛ /т.е. първична медицинска документация/ са издадени в нарушение на тези изисквания, като посочените конкретни пропуски не съставляват отделни нарушения, а са форми на изпълнителното деяние – съставяне на АЛ при неспазване на изискванията за неговото съдържание. Доколкото лекарят специалист е в трудово правна връзка с наказания МЦ, то именно последният субект носи последиците от неизпълнението на въпросните указания за попълване на АЛ. Съгласно чл.219, ал.1 от НРД документите по чл. 218, ал. 1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение № 2б /ред. от ДВ бр.37, в сила то 17.05.2022г./, т.е. налице е изрично установено правило за поведение в НРД, което е нарушено и това се доказва по несъмнен начин, чрез приложените на л. 116-118 писмени доказателства /неоспорени от жалбоподателя/. Според съда правната обосновка на нарушението следва да е такова по чл.219, ал.1, вр. с чл.218, ал.1 и Приложение №2б от НРД 2020-2022г., защото е за неспазване на условията за попълване на медицинска документация по чл.218, ал.1, т.1, които е задължение по чл.219, ал.1, но с конкретика, дадена в Приложение №2б. Допълнително визираните текстове от органа не способстват за правилната правна обосновка, но в случая Съдът приема, че все пак в достатъчна степен органът визира ясно правилната на посочените конкретните факти и обстоятелства от обективна страна правна чрез позоваването на чл.219, ал.1, вр. с чл.218, ал.1, т.1 и Приложение №2б от НРД 2020-2022г. Тук отново е възприет извода, че нарушенията по т.13-15 от процесната заповед също са извършени от жалбоподателя в хипотезата на „повторност“, като се препраща към заповедта на л.183-187, а видно от нейното съдържание, това твърдение на органа се потвърждава. За нарушенията по тези точки /13-15/ също е определена финансова неустойка на осн. чл. 416, ал.2 от НРД, който е изцяло относим, доколкото именно този текст се прилага в случаите на установени нарушения на изискванията за работа с медицинска документация /несъмнено и безспорно установени/. Ето защо изцяло правилно и законосъобразно за нарушенията по т.13 - т.15 административният орган е приложил разпоредбата на чл. 416, ал. 2, вр. с ал.1 от НРД за МД за 2022-2022г., като за всяко едно от тези нарушения е наложена финансова неустойка в размер на 100.00лв., което отново е минимално предвидения и съответно няма основания за възприемане на извод за несъразмерност на санкцията, с оглед направеното възражение в този смисъл от жалбоподателя.
Относно оспорването по т.16 от заповедта, Съдът приема следното:В тази част фактическите констатации на органа се свеждат до това, че при проверка на амбулаторията на МП е установено, че за периода от 01.12 до 09.12.2023г., в лечебното заведение не се съхраняват на хартиен носител, подписани от ЗОЛ и лекаря, извършил дейността отчетените и заплатени от РЗОК направления за МДД. Твърди се също, че в този период от МЦ са отчетени и заплатени 173 броя направления за МДД /по одобрена бланка/ по специалност „Клинична лаборатория“. Тези факти са потвърдени и от арбитражната комисия, а видно от оплакването в жалбата те не се оспорват, но се навежда довод, че бил налице технически проблем в този период въпросните документи да се разпечатат. От процесуален представител на жалбоподателя се направи искане за допускане на свидетелски показания в тази насока, което Съдът не уважи, обосновавайки се с факта, че при подаване на възражението против Протокол № Р-657 на длъжностните лица по чл.72, ал.2 от ЗЗО, такъв довод не е изобщо наведен при обжалване на констатацията в тази част пред арбитражна комисия. Освен това и видно от приложените на л.54, л. 83, л.85 заверени копия от направления за МДД е ясно установимо, че те са издадени, съотв. и разпечатани, /щом са предадени на проверяващите длъжностни лица/ на дата 09.12.2022г., което Съдът приема за индиция, че в действителност не е вярно твърдението в жалбата, че за периода 01.12-09.12.2022г. /който по своята продължителност не е кратък/ в МЦ е имало технически проблем /не ясно на кое/, който е възпрепятствал разпечатването на документите. Касае се за защитна версия, която обаче съдът приема, че се опроверга от наличните доказателства по делото.По правото – отново се претендира от органа нарушение на изискванията относно медицинска документация по см. на чл.218, ал.1, т.4 от НРД, каквато се явяват направленията на МДД. Въпросната медицинска документация следва да се отчита по електронен път от изпълнителите на СИМП в съотв. РЗОК, като всяко отчетено "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бл. МЗ-НЗОК № 3А), "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) и "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ-НЗОК № 6), подписано от лекаря, извършил дейността (СМД, ВСМД или МДД), се отразява в електронен отчет за извършената дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат. В тези случаи същите на хартиен носител не се предоставят в РЗОК, а се съхраняват в лечебните заведения – изпълнители на СИМП /чл.218, ал.4/. Т.е., за МЦ е налице задължение да съхранява на хартиен носител въпросната медицинска документа, подписана от лекар специалист, вкл. и от ЗОЛ /по арг. на чл.81, ал.1, т.1 от НРД/, нещо което жалбоподателят за визирания период от време не оспорва, че не е изпълнил. С това си поведение същият е нарушил установено в норматива изискване за работа с медицинска документация, което е основание за налагане на санкция „финансова неустойка“ на осн. чл.416, ал.1 от НРД, който текст е и посоченото правно основание в процесната заповед видно от диспозитива на акта по т.1-7. Определеният размер за всяко от нарушенията е в минималния размер от по 50 лева, поради което и на тази плоскост заповедта следва да се възприеме за законосъобразно издадена. Жалбата в тази й част също е неоснователна.
Последните оплаквания в жалбата са против т.17-53 от заповедта. Фактическите установявания на органа са били оспорени пред арбитражна комисия, но с нейното решение те не са уважени. Случаите, като нарушение са идентични и те се отнасят до следното: в посочени 35 случая на разпечатани направления за МДД /по т.17-52/ от заповедта, в документите не се установява подпис на пациент, удостоверяващ, че му е взет биологичен материал и подпис на лекаря, извършил МДД, както и липсва печат на МЦ, а в случите по т.52-53 не е установен в посочения документ подпис на пациент, удостоверяващ, че му е взет биологичен материал.Отново се касае за нарушение на изисквания, относими към съставяне на медицинска документация по чл.218, ал.1, т.4 от НРД. Всички нарушения по т.17-53 се сочи, че са извършени на една и съща дата - 05.05.2023г., към нея е в сила новото Приложение №2б, обн. в ДВ бр. 37, в сила от 17.05.2022г., като в същото се съдържат и конкретните указания и изисквания, които СИМП следва да спазват при попълване на направление на МДД. В т.6.3 от указанията действително се съдържа изискване, вкл. и към изпълнител на СИМП, за вписване УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина, извършил МДД и подпис, а съгласно т.8 от указанията, в документа се вписва датата, на която пациентът с подписа си удостоверява, че е взет биологичен материал или е извършено образно изследване. В коментираните случаи по т.17-51, както и по т.52-53 оспорващият не опроверга фактическите твърдения на ответника, че за визираните в тези части на заповедта направления за МДД няма подпис от лекаря, извършил МДД, няма подпис от пациента, за удостоверяване вземането на биологичен материал от него, както и че не са подпечатани с печата на ЛЗ /МЦ. Видно от приложените от л.54 до л. 91 доказателства тези твърдения на органа изцяло се доказват. И в тези части от заповедта, органът описва едно нарушение и то се изразява в неспазване на изискванията за издаване на първична медицинска документация, в случая 37 броя направления за МДД, като посочените конкретни пропуски не съставляват отделни нарушения, а са форми на изпълнителното деяние – съставяне на направление за МДД при неспазване на изискванията за това. Доколкото лекарят специалист е в трудово правна връзка с наказания МЦ, то именно последният субект носи последиците от неизпълнението на въпросните указания за попълване на този вид медицинска документация.
Съгласно чл.219, ал.1 от НРД документите по чл. 218, ал. 1 /вкл. и този по т.4/ се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение № 2б /ред. от ДВ бр.37, в сила от 17.05.2022г./, т.е. налице е изрично установено правило за поведение в НРД, което е нарушено и това се доказа по несъмнен начин, чрез приложените писмени доказателства /неоспорени от жалбоподателя/. Правната обосновка на нарушението е тази, посочена от органа - по чл.219, ал.1, вр. с чл.218, ал.1, т.4 и Приложение №2б от НРД 2020-2022г., защото е за неспазване на условията за попълване на медицинска документация по чл.218, ал.1, т.4, които е задължение по чл.219, ал.1, но с конкретика, дадена в Приложение №2б. Това нарушение обосновава определяне на финансова неустойка на осн. чл.416, ал.1 от НРД 2020-2022г., която е и визираната в разпоредителната част на процесната заповед. Наложените санкции са в минимално предвидения размер за този вид нарушение, поради което и на тази плоскост заповедта е издадена законосъобразно. Жалбата против частите по т. 17-53 от заповедта също е изцяло неоснователна. С оглед на горните съображения, Съдът намира оспорването на „Медицински център -1 Раднево“ ЕООД, с ЕИК *********, против Заповед за налагане на „финансова неустойка“ № РД-19-541/04.07.2023г. на Директор на РЗОК Стара Загора за изцяло неоснователна.Ответникът, чрез своя процесуален представител прави искане за разноски, но едва с представената след с.з., в което е приключено съдебното дирене и е даден ход по същество на спора, поради което същото е направено извън процесуално допустимия срок за предявяване на това искане и същото не следва да се уважи.Водим от горното и на осн. чл.172, ал.2 от АПК, Съдът РЕШИ: ОТХВЪРЛЯ изцяло оспорването на „Медицински център -1 Раднево“ ЕООД, с ЕИК *********, против Заповед за налагане на „финансова неустойка“ № РД-19-541/04.07.2023г., издадена от Директор на РЗОК Стара Загора.ОСТАВЯ без уважение искането на „Медицински център -1 Раднево“ ЕООД, с ЕИК ********* за присъждане на възнаграждение за юрисконсулт. Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС на Р. България в 14 дневен срок от съобщаването му на страните. АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ