Решение по дело №253/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а, ал.4 от ЗЗО.

Образувано е по жалба на „МБАЛ ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], [улица]/Панорамен път/, представлявано от д-р С. И., против писмена покана № РД-25-1080₆ /23.01.2024г., изх.№ 29-02-91/23.01.2024г. на директора на РЗОК Бургас, издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 2289,60лв. поради нарушения на изискванията на чл.350 и чл.357 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. В жалбата са изложени аргументи, че поканата е неправилна и незаконосъобразна, тъй като липсва критерий, по който административният орган е определил по коя клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по коя да се откаже. Направено е възражение, че лицето не е прието с еднакви диагнози, като основната диагноза по двете клинични пътеки е съвсем различна. Дружеството-жалбоподател счита, че липсват мотиви за приложение на сочената разпоредба от НРД, като нормата е приложена механично. Относно нарушението по т.2 от Писмената покана са изложени възражения, че няма констатирани нарушения при проведеното лечение, като и при двете хоспитализации на пациента, извършени в рамките на 30 дни, административният орган не е констатирал нарушения при двете лечебни заведения, респ. не е изложил мотиви относно възстановяване на сумата за лечение от жалбоподателя като второто лечебно заведение. Иска се отмяна на издадената писмена покана, както и присъждане на разноските по делото.

В съдебно заседание дружеството – жалбоподател се представлява от адв.М. М.-Ж., която поддържа жалбата на сочените в нея основания. Пледира оспорената покана да бъде отменена, както и да бъдат присъдени сторените по делото разноски.

Ответникът –директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт В., която оспорва жалбата и моли за нейното отхвърляне. Претендира за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, като прави възражения за прекомерност на претендиранато адвокатско възнаграждение. Представя писмени бележки.

Жалбата е процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна, засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в предвидения от закона срок.

Разгледана по същество е основателна.

Данните от административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-1080/07.08.2023г. на директора на РЗОК Бургас /л.29/ е разпоредено извършването на проверка на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, със задачи конкретно описани.

За извършената проверка е съставен протокол за неоснователно получени суми № 1161/28.09.2023г. /л.15-16/ и протокол за поправка на техническа грешка №1416/16.11.2023г. /л.13-14/, като в протокола за неоснователно получени суми се съдържат фактическите констатации на контрольорите за наличие на различни нарушения, в частност процесните, описани в т.1 и т.2 от протокола. Първото от тях по т.1 касае лечение на пациент, при което по време на една хоспитализация в лечебното заведение са отчетени две клинични пътеки в РЗОК – Бургас. Първата хоспитализация е била в периода 06.07.2023г. до 09.07.2023г., а втората е била в периода от 10.07.2023г. до 19.07.2023г. в лечебното заведение на жалбоподателя МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД.

Втората констатация по т.2 касае проведено лечение на пациент, хоспитализиран по КП №197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, както следва: от 30.06.2023г. до 02.07.2023г., с ИЗ №6280, в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД с окончателна диагноза „Чревни сраствания с непроходимост“. Същият пациент е бил хоспитализиран отново на 24.07.2023г. до 26.07.2023г. по същата клинична пътека при дружеството-жалбоподател с окончателна диагноза „Бридилеус“. В протокола е отбелязано, че пациента е хоспитализиран двукратно в рамките на 30 дни по КП №197.

Против съставения протокол жалбоподателят е подал писмено възражение /л.10-12/, получено в РЗОК Бургас с вх. № 29-02-1310/03.10.2023г., с което е оспорил наличието на допуснати нарушения.

Съставен е протокол за неоснователно получени суми №1161/28.09.2023г., видно от който за нарушението по т.1 е посочено, че на лечебното заведение неоснователно е била платена сума за хоспитализация на стойност 1350лв., а за нарушението по т.2 е посочено, че на лечебното заведение неоснователно е била платена сума за хоспитализация по КП № 197 на стойност 939,60лв.

Жалбоподателят е подал възражение с вх.№ 29-02-310/03.10.2023г. /л.41/ против протокола за неоснователно получени суми.

По възражението на жалбоподателя е изготвено становище с изх.№ 02/259-239/04.10.2023г. от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас /л.43-44/, видно от което възражението е счетено за неоснователно.

На основание съставените протоколи – протокол №1153/28.09.2023г., протокол за неоснователно получени суми № 1161/28.09.2023г. и протокол за поправка на техническа грешка №1416/16.11.2023г. е издадена процесната Писмена покана № РД-25-1080₆/23.01.2024г., изх.№ 29-02-91/23.01.2024г. на директора на РЗОК Бургас, с която, на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 2289,60лв. Констатацията по т.1 от протокола е счетена за нарушение на чл.350 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., а констатацията по т.2 от протокола е счетена за нарушение на чл.357 от същия договор.

Писмената покана е незаконосъобразна.

Съгласно разпоредбата на чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022г., националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този заложен принципът за комплексно лечение задължава болничното заведение да предостави медицинска помощ като лечение, както по основното заболяване, така и по придружаващите заболявания и усложнения. Този модел се реализира, като за основното заболяване се прилага съответната клинична пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. Приложената клинична пътека подлежи на плащане от НЗОК, само ако по отношение на пациента е било приложено комплексно лечение

В случая, нито в хода на административното, нито в хода на съдебното производство се установява и не се сочи, кое от двете заболявания, за пациента, е основно и кое съпътстващо и дали наличните индикации за повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като придружаващи заболявания, за да се нуждае лицето от комплексно лечение, което не е било проведено, за да се приеме, че е налице твърдяното нарушение. Също така, не се установява и не се твърди, че едното заболяване е в пряка причинна връзка с другото, т. е. че са били налице усложнения, които не са лекувани комплексно. В този смисъл, административният орган не е изложил никакви мотиви и не става ясно, защо е приел, че са налице нарушения на нормата на чл. 350 от НРД. Следва да се има в предвид, че за да е налице такова нарушение, следва да бъде безспорно установено, че в случая медицинския персонал в болничното заведение не си е изпълнил задълженията да лекува комплексно основното и придружаващото заболяване, което не е изследвано и установено нито в хода на административното, нито в хода на съдебното производство. Същевременно в тези случаи на две хоспитализации в отделенията, са извършени лечебни дейности, по две отделни клинични пътеки, на един и същи пациент последователно, като няма спор, че пътеките са завършени, дейностите са проведени и състоянието на пациента се е подобрило. Вярно, че използваният от лечебното заведение подход на последователно провеждане на лечение по различни КП, когато са налице отделни заболявания, в някои случаи търпи критика и поставя съмнения относно целеният резултат, но същият не е в нарушение на нормативни разпоредби, още повече като не е установена необходимост от провеждане на комплексно лечение. В този смисъл е и практиката на ВАС, обективирана в решение № 2901/20.03.2023 г. по адм. д. № 6204/2022 г., решение № 9083/18.10.2022 г. на ВАС по адм. д. № 3531/2022 г., решение № 7425/25.07.2022 г. по адм. д. № 1759/2022 г., решение № 4590/16.04.2020 г. по адм. д. № 384/2020 г., решение № 5124/05.04.2019 г. по адм. д. № 8462/2018 г. и др.

При това положение съдът намира, че при издаване на оспорения акт относно нарушението по т.1 материалния закон е приложен неправилно.

Незаконосъобразност се констатира и при приложението на чл.357 от НРД. Безспорно е по делото, че дружеството-жалбоподател е извършило хоспитализация на лице по клинична пътека № 197, явяваща се втора по ред за този пациент, в рамките на 30-дневен срок, след хоспитализация в друго лечебно заведение по същата клинична пътека. Това е фактическото основание сумата по втората хоспитализация да се счита за недължимо получена и на това основание да се търси като подлежаща на възстановяване.

Разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020г.-2022г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Същевременно, с разпоредбата на чл. 390 от НРД е регламентирано, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

В този контекст, при съобразяване с установеното в чл. 390 от НРД, нормата на чл. 357, ал. 1 от същия трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация.

Целта на уредбата е оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК. Затова, разпоредбата предвижда задължителни проверки, целта на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация, и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване на медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването на пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО също акцентира на проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с. з., посредством която да се установят случаите на получени от ЛЗ суми без правно основание.

Настоящият съдебен състав намира, че позоваването на чл. 357, ал. 1 от НРД не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП, както когато хоспитализациите са извършени в същото, така и тогава, когато те са извършени в две различни лечебни заведения. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от лечебното заведение, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от лечебното заведение.

В случая няма спор, че пациента първоначално е бил хоспитализиран в „Бургасмед“ ЕООД, като в рамките на 30 дни е отчетена повторна хоспитализация по една и съща клинична пътека при дружеството-жалбоподател. Административният орган е приел за неоснователно получени сумите по втората хоспитализация без да изложи мотиви защо, при спазен алгоритъм на лечение по клиничната пътека, платената сума е недължима.

Съдът намира, че при извършената проверка при жалбоподателя по повод извършената при него двукратна хоспитализация на пациента, нарушения по алгоритъма на КП № 197 не са установени. Не са установени нарушения и при хоспитализация на пациента, лекуван преди това в друго лечебно заведение. Твърдения и доказателства за обратното по делото не са налице.

В този случай, при липса на каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация( в рамките на 30 дневния срок), НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на дружеството-жалбоподател, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като не е налице условието те да са получени без правно основание.

Съдът отбелязва, че законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага чл. 357, ал. 1 от НРД със собствени критерии и презумпции, както същият е сторил в случая приемайки за критерий поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени са средствата, получени по втората хоспитализация.

Още повече, че в нито един от процесните случаи на хоспитализация не са констатирани никакви нередности, т. е. получените суми не са без основание.

За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност. След обстойната им преценка следва да се направи извод касае ли се за недължимо платено и ако е така - да се прибегне към събирането му.

В случая доказателства, въз основа на които да се направи извод за недължимо платени суми не са налице.

В нито един от документите, въз основа на които е издаден акта, не се съдържат каквито и да е констатации за нарушения при извършване на медицинската дейност при двете хоспитализации, включително и относно приемането и изписването на пациента, нито за такива по втората хоспитализация за пациента.

При това положение съдът намира, че при издаване на оспорения акт материалния закон е приложен неправилно, поради което следва да бъде отменен.

Съобразно този изход на процеса в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноските по делото в размер на 650лв., от които 50 лв. – държавна такса и 600 лв. – адвокатски хонорар, съобразен с Наредбата №1/09.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.

Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд - Бургас, дванадесети състав,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ писмена покана № РД-25-1080₆/23.01.2024г., изх.№ 29-02-91/23.01.2024г. на директора на РЗОК Бургас, издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 2289,60лв.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас, [населено място], П. Е., да заплати на „МБАЛ ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, [населено място], [жк], [улица], Панорамен път, с [ЕИК], представлявано от д-р С. И., сумата от 650лв. разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.