Решение по дело №496/2023 на Административен съд - Велико Търново

 

Производство по реда на чл. 145 от АПК във вр. с чл.76, ал. 3 във вр. с ал.2 от Закон за здравното осигуряване/ЗЗО/.

 

Образувано е по жалба на ИППМП ДЕЙОНИ Д-Р Р. Т. Р. ООД седалище гр. ББ.чрез ... Д. ,гр. В. Търново, ул. „В. Левски „ №3, ет.1 против Заповед за налагане на санкция № РД – 09-123825.7.2023г. на Директор на Районна здравноосигурителна каса, гр. В. Търново, с която на същото се налагат четири санкции „финансова неустойка“ с общ размер на 400 лева.

В жалбата се правят оплаквания за незаконосъобразност на горепосочения административен акт, поради нарушение на административно – процесуалните норми и материалния закон, като не се съгласява с констатациите на извършената му проверка на основание Заповед № РД -09-1020/21.6.2023г. на Директор РЗОК.

 

Конкретно в т.1. от Заповедта органът е приел, че дружеството е извършило нарушение на чл. 234, ал.1 от НРД 2020-2022г осъществено на 22.05.-2023г. изразяващо се в неотразяване в поле“обективно състояние“ на амбулаторния лист на очен статус на диспансеризирано лице с МКБ код Е03.8. Този извод противоречи на факта, че такова изследване на ЗОЛ е направено , тъй като е предвидено с Приложение № 8 към НРД 2020-2022г. за МД „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани от ОЛ, както и от актуалното Приложение “№8а със същото наименование.

 

По т.2 от Заповедта Директор РЗОК е приел, че е налице нарушение на чл. 134, ал 1 от НРД 2020-2022г осъществено за периода на диспансерно наблюдение 1.1.2022г.-31.12.2022г тъй като в посочените амбулаторни листи няма отразено назначено изследване на FT4 код 10.08 и TSHкод 10.09 при ЗОЛ диспансеризирано с диагноза „други уточнения видове хипотериодизъм „ с МКБ код Е03.8. Този извод противоречи на задължително изискване съгласно Приложение № 8 към НРД за МКБ кодЕ03.8 Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани от ОЛ, както и от актуалното Приложение “№8а със същото наименование.

 

По т. 3 от Заповедта Директор на РЗОК е приел, че е осъществено нарушение на чл. 134, ал.1 от НРД 2020-2022г. за период на наблюдение на ЗОЛ диспансеризирано при ОЛ за периода 1.1.2022г. до 31.12.2022г. ,тъй като няма отразено назначено изследване на гликиран хемоглубин код 01.22 и няма назначено изследване на микроалбуминария, код 10.20 при ЗОЛ диспансеризирано с диагноза неинсулинов захарен диабет без усложнения с МКБ код Е11.9. Това противоречи на задължителното изследване в Приложение № 8 към съответния НРД за МД Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани от ОЛ, както и от актуалното Приложение “№8а със същото наименование.

 

По т.4. от Заповедта Директор РЗОК е приел, че е осъществено нарушение на чл. 134, ал.1 от НРД 2020-2022г. за периода на диспансеризирано наблюдение от 1.1.2022г. до 31.12. 2022г. тъй като няма отразено изследване на фибриноген , код 01.07 при ЗОЛ диспансеризирано с диагноза хипертонично сърце застойна сърдечна недостатъчност с МКБ код 1.80.0. Това противоречи на задължителното изследване в Приложение № 8 към съответния НРД за МД Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани от общопрактикуващия лекар, както и от актуалното Приложение №8а със същото наименование.

 

С оглед на горното жалбоподателят намира, че не е налице виновно нарушение на НРД, тъй като съгласно т.1 от Приложение № 8а към НРД за МД е посочено , че консултации, медико- диагностични изследвания и високи специализирани дейности, извършени по друг повод, могат да не се провеждат повторно в рамките на алгоритъма на диспансеризираното наблюдение. По преписката липсват доказателства дали АО е изследвал горния въпрос, т.е. дали такива изследвания за посочения период са били извършени, което изключва възможността за налагане на санкции. Освен това процесуално нарушение АО не е осъществил пълно доказване на елементите на твърдяното административно нарушение. АО не е изложил мотиви, нито е представил доказателства, които да обосновават налагането на санкции в максимален размер, поради което актът се явява немотивиран, и само по себе си това представлява нарушение, което е основание за отмяна на Заповедта.

От съда се иска да отмени горепосочения административен акт, като се претендират направените по делото разноски.

В о.з. се представлява от ... Д. , който поддържа така подадената жалба, подробни аргументи, но не представя в указания от съда срок писмена защита. Представя списък на разноските по чл. 80 от ГПК във вр. С чл. 144 от АПК.

 

Ответник жалба Директор РЗОК чрез ... А. оспорва жалбата, намира, че издаденият административен акт от Директор на РЗОК е законосъобразен, издаден от компетентен орган, при спазване на процесуалните норми, съдържа подробни мотиви, при правилно приложение на материалния закон с оглед неговата цел. Претендира разноски, за което представя списък по чл. 80 от ГПК във вр. С чл. 144 от АПК. Прави възражение за прекомерност на заплатеното адвокатско възнаграждение.

 

Съдът като взе предвид становищата на страните и събраните по делото доказателства от фактическа страна приема за установено следното :

Между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на РЗОК – Велико Търново, и оспорващият е сключен Договор № 041074/10.2.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. На жалбоподателя е извършена тематична проверка, назначена със Заповед № РД -09-1020/21.6.2023г. на Директор РЗОК, с която е определен и съответния контролен екип, период на проверката от 22.06.2023г. до 10.7.2023г. с вид и обхват на проверката тематична, със задача : Проверка изпълнението на индивидуалния договор за оказване на специализирана извънболнична помощ и допълнителното споразумение към него . . С писмо стр.7 от делото, проверяващият екип е изискал от жалбоподателя 1. Здравни досиета на ЗОЛ с хронични заболявания, диспансеризирани от него2. Здравни досиета на ЗОЛ над 18 г. относно извършени профилактични прегледи, 3.Здравни досиета на ЗОЛ относно извършени профилактични прегледи по програма „Детско здравеопазване“.

За резултатите на извършената проверка екипът е съставил констативен протокол № ПМ 124/30.6.2023г, предявен на жалбоподателя на 30.6.2023г. и подписан от него като нарушения са установени в медицинската дейност по отношение на ЗОЛ , диспансеризирани при жалбоподателя както следва:

Конкретно на 22.05.2023г. е извършен диспансерен преглед на ЗОЛ Т. отчетен с амб. Лист, с основание „Други уточнени видове хипотиреодизъм с код по МКБ Е03.8, като в поле обективно състояние не е отразен очен статус на диспансеризирано на 23.4.2020г.лице.

 

За периода на диспансерно наблюдение 1.1.2022г.-31.12.2022г на ЗОЛП.са издадени четири амб. Листи от извършени прегледи, като в тях няма отразено назначено изследване на FT4 код 10.08 и TSH код 10.09. ЗОЛ е диспансеризирано с основна диагноза „Други уточнени видове хипотериодизъм „ с МКБ код Е03.8 от 7.1.2021г.

 

Проверяващият екип е приел, че и за двата случая е налице нарушение на изискванията в Приложение № 8 и Приложение № 8а към НРД за МД, съгласно който на пациентите с диагноза „Други уточнени видове хипотериодизъм с код МКБ Е03.8 при всеки преглед се снема общ клиничен с неврологичен и очен статус и веднъж годишно се назначава изследване FT4 код 10.08 и TSH код 10.09. ЗОЛ на 12 месеца, до 6 м. от промяна дозата на заместващо лечение, но не по- рано от 6 седмици.

 

За периода на диспансерно наблюдение на ЗОЛ С. от 1.1.2022г. до 31.12.2022г. ,са издадени четири амб. Листи от извършени прегледи диспансеризирано от жалбоподателя от 3.7.2019г. с основна диагноза „Неинсулинов захарен диабет без усложнения с МКБ код Е11.9. тъй като няма отразено назначено изследване на гликиран хемоглобин код 01.22 и няма назначено изследване на микроалбуминария, код 10.20. Съгласно изискванията на Приложение № 8 и Приложение № 8а към съответния НРД за МД, ЗОЛ с горепосоченото основно заболяване се диспансеризира от ОЛ до края на живота, като два пъти годишно се назначава изследване на гликиран хемоглобин код 01.22 ,а един път годишно изследване на микроалбуминария- код 10.20.

 

За периода на диспансеризирано наблюдение от 1.1.2022г. до 31.12. 2022г.на ЗОЛ Н. са издадени четири броя амб. Листи за извършени диспансерни прегледи , диспансеризиран от жалбоподателя на 10.11.2022г. с основна диагноза „Хипертонично сърце със застойна сърдечна недостатъчност код по МКБ 111.0 и придружаващо заболяване „Флебит и тромбофлебит на повърхностни съдове на долните крайници“ с код по МКБ 180.0 от 3.04.2017г. В тези листи няма отразено изследване на фибриноген код 01.07, което съгласно в Приложение № 8 и Приложение № 8а към съответния НРД за МД Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани от ОЛ, за посоченото МКБ 180.0 се назначава изследване на фибриноген код 01.07.

 

За горните констатации от екипа е бил съставен доклад до Директор на РЗОК, стр. 24 и сл. От делото, като в него прието, че е осъществен състав на нарушение на чл. 414, ал.12 от НРД 2020-2022г. за МД , за което е предвидена санкция в размер от 50-150 лева за всяко едно от тях, както и че жалбоподателят в указания срок не е подал възражение. Правната квалификация на тези нарушения от органа е : нарушение на изискванията на условията и реда за оказване на медицинска помощ, съгласно чл. 134, ал. 1 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности, във връзка с чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности, като на основание чл. 76, ал.2 и чл. 74, ал. 5 във вр. С чл. 54, ал. 8 от ЗЗО са наложени санкции в размер на 100 лева за всяко едно от нарушенията, за което е издадена и процесната Заповед.

 

Същата е връчена на жалбоподателя на 21.7.20223г. като в срок е постъпила жалба до Административен съд Велико Търново.

 

В хода на съдебното дирене е приета административната преписка съдържаща горепосочените амбулаторни листи, договор и допълнително споразумение за оказване на извънболнична медицинска помощ, Заповед за възлагане на проверка и Протокол от констатациите. По делото са представени в преписката следните писмени доказателства Справки от персонализираната информационна система на НЗОК за извършените прегледи за периода от 1.1.2022г. до 31.12.2022г. на следните ЗОЛ: К. Н., А. С., Г. П., справка за същите лица за извършените спрямо тях медико- диагностични дейности за периода 1.1.2022г. до 31.2.2022г. , справки за извършени медико- диагностични дейности от системата с посочен филтър, за ЗОЛ С. медико- диагностични изследвания гликиран хемоглобин код 01.22 и микроалбуминария, код 10.20, за Г.П.– медицински изследвания FT4 код 10.08 и TSH код 10.09, за ЗОЛ К. Н. медицински изследвания на фибриноген код 01.07. Представени са и горепосочените амбулаторни листи, съставени от жалбоподателя за всяко едно от ЗОЛ, в които не е спорно по делото, че не са назначавани горепосочените изследвания, а на ЗОЛ Т. не е снет очен статус.

 

За установяване верността на твърдението на жалбоподателя, че тези изследвания са били назначени на ЗОЛ по друг повод, поради което на основание т.1 от Приложение № 8а към НРД за МД, в която е посочено, че консултации, медико- диагностични изследвания и високи специализирани дейности, извършени по друг повод, могат да не се провеждат повторно в рамките на алгоритъма на диспансеризираното наблюдение от жалбоподателя са изискани МЕД на тези лица, които са представени по делото с изключение на К. Н., тъй като на същото е предстояла процедура по инвалидизиране по ТЕЛК. От това лице съдът е изисквал на основание чл. 192 от ГПК във вр. С чл. 144 от АПК намиращото се у него МЕД, но тъй като лицето не е намерено на посочения адрес, тъй като се намира в чужбина.

 

По делото е допусната и изслушана съдебно- медицинска експертиза от вещо лице ..Л., която съдът цени като обективна и безпристрастна и ще цени заедно с всички доказателства по делото. Вещото лице посочва, следното:

 

По отношение на ЗОЛ Т., което е диагностициран със заболяване на щитовидната жлеза, съгласно Приложение № 8 и 8а към НРД 2020-2022г. задължително се описва общ клиничен статус с насочена към сърдечно – съдовата система , нервна система , храносмилателна система и очен статус, като в амб. Лист е посочено, че е запазен визус двустранно, което определено е очен статус, но същият е непълен по отношение на промените при това заболяване т. нар. тиреоид – асоциираната офмалпоматия , при което очните мускули, клепачите, слъзните жлези и мастните тъкани зад окото се възпаляват. Вещото лице е намерило, че за този пациент не са настъпили вредни последици, самото нарушение е минимално.

 

По отношение на ЗОЛ Пантелеймонова, за което няма отразено назначено изследване на FT4 код 10.08 и TSHкод 10.09 при ЗОЛ диспансеризирано с диагноза „други уточнения видове хипотериодизъм „ с МКБ код Е03.8. Вещото лице е посочило, че в Приложение № 8 и 8а е описано какви дейности следва да се изпълнени по отношение на пациент, какво се проследява в рамките на една календарна година, като не е спорно, че на жалбоподателя са заплатени всичките четири броя прегледи и че е изминала една календарна година. Проверяващият екип е приел, че са извършени три прегледа, като част от дейностите е могло да се планират за четвъртия, при който пациентът не се е явил, с оглед на това правилен е извода, че ОПЛ няма вина. Вещото лице е посочило, по какъв алгоритъм следва да се извърши проверката : първо в информационната система към НЗОК – ПИС, сако там няма данни – от амбулаторните листи, от други амбулаторни листи от същия или друг лекар, от епикризи от болница с консултация и лабораторни резултати, резултати от изследвания в лаборатория извън болница ,които не са назначени от ОПЛ, но се признават за диспансерно наблюдение. Вещото лице е посочило, че от 1.07.2022г. всички амбулаторни листи се отразяват в информационната система на МЗ – НЗИС , дори платените прегледи при други лекари. Проверяването в тази система е задължително, тъй като може част от дейностите да не са отразени на хартия. С оглед на това вещото лице е дало становище, че проверяващият екип не е извършил необходимата проверка за изясняване на фактическата обстановка, което е довело да липсата на доказателства за извършено нарушение.

 

По отношение на ЗОЛ С., в протокола за проверка е посочено, че за този период на диспансерно наблюдение няма отразено назначено изследване на гликиран хемоглобин код 01.22 и микроалбуминария, код 10.20. АО обаче не е извършил проверка дали има назнаачени такива изследвания от други лекари, по друг повод, което съответно мотивира вещото лице да приеме, че заключението на проверяващия екип не е съставено въз основа на достатъчно доказателства, поради което това нарушение остава недоказано.

 

По отношение на ЗОЛ Н. в Протокола за проверка е посочено, че не му е била назначено изследване на фибриноген код 01.07,като в Протокола за проверката не е отразено да е правено проучване, дали такова изследване е била назначено от друг лекар, с оглед на което вещото лице намира, че и това нарушение се явява недоказано.

 

Разпитани са и двама свидетели Ю. Н. и С. Б. , служители на РЗОК, извършили съответната тематична проверка. Същите установяват, че са извършили проверката въз основа на нарочна издадена от Директор РЗОК Заповед за тематична проверка, като на място при жалбоподателя са връчили последната и това е отразено. След това проверяващите са взели извадка от здравно осигурените лица по различни диспансерни заболявания напр. 20 бр. профилактични прегледи на лица над 18 г., 20 бр. по програма Детско здраве. След като са получили МЕД на лицата, попаднали в извадката, на случаен принцип, са извършили проверка за назначени медицински изследвания съгласно Приложение № 8 и Приложение № 8а към НРД 2020-2022г. След като извършат проверка на място на посочените МЕД съдържащи амбулаторните листи за извършените медицински дейности се връщат в РЗОК, където проверяват в информационната система дали всички така посочени амб листи са заплатени. Д- р Н. – лекар в назначения проверяващ екип е извършила проверка на назначените медицински изследвания на посочените диспансеризирани лица и е установила пропуските в приложения по делото Протокол. По отношение на първото нарушение е намерила, че визус не се явява очен статус, поради което е налице неизпълнение на пакета медицински дейности. Твърди, че в системата, по отношение на посочените в протокола изследвания за период от 1 год. не са били извършени и заплатени от НЗОК други идентични изследвания по друг повод. Св. Б. е финансист, която също е участвала в проверката, като за посочените три ЗОЛ не са извършени част от задължителните медицински изследвания, които са заплатени от РЗОК за срок от една година, което съответно е проверено от МЕД и след това от системата на НЗОК.

 

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните изводи:

 

Жалбата е подадена от лице с надлежна процесуална легитимация, чийто интерес е засегнат от оспорения индивидуален административен акт. Съобразно датата на издаването на заповедта и тази на подаване жалбата по пощата, оспорването е извършено в установения от чл.149, ал.1 от АПК преклузивен срок. От външна страна жалбата отговаря на изискванията на чл.150 и чл.151 от АПК, приложими по силата на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО, което обуславя нейната процесуална допустимост.

 

Разгледана по същество, жалбата е частично основателна.

 

Във връзка с наведените в жалбата оплаквания и след служебно извършена проверка по силата на чл. 168 от АПК настоящата инстанция установи, че оспорената Заповед е валиден административен акт, като издадена от материално и териториално компетентен орган. Съгласно чл.76, ал.2 от ЗЗО, санкциите се налагат със Заповед на Управителя на НЗОК, съответно на Директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на Управителя на НЗОК, съответно на Директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето – обект на проверка. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до Управителя на НЗОК за издаването й се прави от директора на съответната РЗОК. В случая констатациите в Протокол № Г1М 04/28.01.2021 г. не са били оспорени от жалбоподателя, при което приложение намира разпоредбата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. Според последната, когато проверяваният субект не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, Управителят на НЗОК, съответно Директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. Процесната Заповед е издадена от О. Н., заемащ длъжността "Директор на РЗОК" – гр. Велико Търново, видно от Споразумение № 5/23.111.2020 г. между посоченото лице и Национална здравноосигурителна каса – гр. София. Следователно оспорваният административен акт е издаден от оправомощен за това орган и в рамките на материалната му компетентност, определена в чл. 76, ал.2 от ЗЗО.

 

При издаването на акта са спазени изискванията за форма, тъй като същият съдържа реквизитите по чл. 59, ал.2 от АПК, а именно фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част, което означава, че същият е мотивиран. Освен това самият жалбоподател в хода на административното производство не е оспорил фактическите констатации, а тяхното съответствие на правните изводи на АО е въпрос относно приложението на материалния закон, а не досежно формата на ИАА.

 

В хода на административното производство и при издаването на Заповедта са спазени нормативно установените за тази процедура изисквания. Разпоредбата на чл. 72, ал.2 от ЗЗО определя, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със Заповед на Управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Съгласно чл. 72, ал.3 от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния Директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и по заповед на Управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретната хипотеза по делото е представена Заповед № РД-09-1020/21.6.2023г. на Директор на РЗОК В. Търново, в която е определен състава на комисията, извършила проверка, и същата отговаря на изискванията на чл. 72, ал.2 от ЗЗО, тъй като определените лица се явяват контрольори, назначени в РЗОК, при което единият е лекар, а другият - финансист. Същата е била предявена на жалбоподателя който собственоръчно е написал, че я е получил на 22.06.2023г. Разпоредбата на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО предвижда, че при установяване на нарушение по чл. 73, ал.1 от ЗЗО съответното длъжностно лице съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето – обект на проверка, срещу подпис. По делото е представен съответно Протокол № ПМ 124/30.6.2023г., предявен на жалбоподателя, на 3.07.2023г и подписан от него. Копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. Съответно чл. 74, ал. 4 и 5 ЗЗО разписват правото на подаване на писмено становище на проверяваното лечебно заведение и последиците от неупражняването на това право. Подробните процедурни правила, доразвиващи разпоредбите на чл. 72,ал. 2-8 от ЗЗО са разписани в чл. 9 – чл. 24 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г., утвърдена от управителя на НЗОК, за условията и реда за осъществяване на контрол по текстовете от ЗЗО. От страна на жалбоподателя не се твърдят допуснати съществени процесуални нарушения, които сами по себе си да са основание за отмяна на ИАА, тъй като са засегнали правото му на защита. Както се посочи по- горе от оправомощените лица от Директор на РЗОК са извършени съответните процесуални действия, обективирани в съответен протокол, предявен на жалбоподателя срещу подпис, както е предявена от тях и самата Заповед за извършване на проверка. Жалбоподателят е бил запознат с нейния предмет и обхват, срок на извършване, лицата- контрольори в РЗОК, които следва да извършат съответната проверка. Жалбоподателят сам не се е възползвал от правото си на възражение, поради което спорът не е разгледан от арбитражна комисия, а е издадена процесната Заповед, надлежно връчена на същия. Единственото възражение на жалбоподателя е, че проверяващият екип не е изяснил от фактическа страна спора, тъй като не е извършил проверка дали такива изследвания не са извършени по друг повод, което съответно на т.1 от Приложение № 8 към НРД 2020-2022г. изключва възникването на отговорност за неизпълнение на НРД и / или на негови Приложения за МД. Това са твърденията и на вещото лице, които обаче съдът не споделя, тъй като проверяващият екип е спазил предвидения в нормативните актове алгоритъм – проверка в МЕД на лицата, проверка в информационната система на НЗОК и проверка в системата към МЗ, която функционира от 1.07.2022г. Освен това, доколкото се касае за твърдян от жалбоподателя положителен факт, то в негова тежест е да установи по безспорен начин, че такива изследвания са били извършени по друг повод от друг лекар и съответно заплатени от здравната каса и са относими към диспансерните ЗОЛ. Вещото лице е посочило, че в Приложение № 8 и 8а е описано какви дейности следва да се изпълнени по отношение на пациент, какво се проследява в рамките на една календарна година, като не е спорно, че на жалбоподателя са заплатени всичките четири броя прегледи и че е изминала една календарна година. Вещото лице е посочило, по какъв алгоритъм следва да се извърши проверката: първо в информационната система към НЗОК – ПИС, сако там няма данни – от амбулаторните листи, от други амбулаторни листи от същия или друг лекар, от епикризи от болница с консултация и лабораторни резултати, резултати от изследвания в лаборатория извън болница, които не са назначени от ОПЛ, но се признават за диспансерно наблюдение. Вещото лице е посочило, че от 1.07.2022г. всички амбулаторни листи се отразяват в информационната система на МЗ – НЗИС , дори платените прегледи при други лекари. След като са извършили необходимите проверки по посочения алгоритъм, съдът намира, че не са допуснати съществени процесуални нарушения. Ако жалбоподателят твърди, че такива са били извършени е следвало да го докаже както в хода на административното, така и на съдебното производство.

 

По приложението на материалния закон съдът намира следното : Съдът намира за установено по делото, че в случая се касае за дейности по отношение на четири здравноосигурени лица, които не са извършени, но са отчетени от лечебното заведение и са заплатени от НЗОК. Цялостният контрол върху дейността на задължителното здравно осигуряване се упражнява от управителя на НЗОК, а съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от НЗОК. Редът и условията за осъществяване на този контрол се извършва по реда, разписан в Раздел 10-чл. 70 и сл. От ЗЗО. В случая, при извършената проверка са установени четири броя нарушения, които са квалифицирани като такива по чл. 134, ал.1 от НРД 2020-2022г, който посочва, че общо-практикуващият лекар от лечебно заведение изпълнител на ПИМП провежда диспансеризация на ЗОЛ по МКБ съгласно Наредба № 8/2016г. и Наредба № 9/2019г. за заболявания подлежащи на диспансеризиране от ОПЛ по Приложение № 8 „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ“. Съгласно изискванията на Приложение № 8 и Приложение № 8а за медицинските дейности НРД 2020-2022 за съответните МКБ са посочени вида изследвания, които следва да бъдат назначени на ЗОЛ в рамките на една календарна година. Както се посочи по- горе самият жалбоподател не е оспорил констатациите на проверяващият екип, че за три от диспансеризираните ЗОЛ не са назначени съответните медицински изследвания, които не следва да се приповтарят, тъй като са отразени по- горе в решението. Следователно тези три нарушения се явяват и доказани от наличните по делото писмени доказателства, както и от заключението на вещото лице. След като в хода на съдебното производство жалбоподателят не можа да докаже, че такъв вид медицински изследвания са извършени по друг повод, то съдът намира, че приетото от АО, че не може да намери приложение т.1 от Приложение № 8а към НРД 2020-2022 се явява правилен и законосъобразен извод.

 

По По отношение на очния статус на първото ЗЗО е свързано с липсата на отразени в амбулаторните листове снет и описан очен статус за основната диагноза, което се потвърждава и от изслушаната СМЕ, която обаче смята, че се касае за непълен такъв, което също е нарушение. Преценката за това, дали това нарушение е довело до някакви вредни последици за пациенти е ирелевантно, доколкото се касае формално такова, което е частично неизпълнение на медицинските изследвания за посоченото МКБ и същото се приравнява на пълно такова.

 

В разпоредбата на чл. 55, ал.2 т. 2 от ЗЗО е предвидено, че националния рамков договор съдържа отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО, а нарушаването на реда и условията за предоставяне на медицинска помощ по чл. 55, ал.2 т. 2 от ЗЗО се санкционира, съгласно разпоредбата на чл. 414, ал. 1 от НРД за 2020-22 г. с финансова санкция от 50-150 лв.

 

Наличието на покана за възстановяване на неоснователно платените от НЗОК суми не е пречка да се развие настоящото производство. Не е налице недопустимост дружеството да бъде санкционирано за същите нарушения с протокол за неоснователно получени суми, доколкото с атакуваната заповед, на дружеството, на основание чл. 414, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. се налагат финансови санкции, а съгласно разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, управителят на НЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в резултат на извършено нарушение, след влизане в сила на заповедта за налагане на санкции. Или писмената покана евентуално следва да бъде издадена след влизане в сила на заповедта за налагане на санкции и към настоящия момент изобщо не следва да бъде обсъждана. Освен това заповедта за налагане на санкциите и писмената покана по чл. 76б от ЗЗО имат различна правна същност- с първата се налага санкция за извършено нарушение, поради което има санкциониращ характер, а писмената покана е свързана принципа за неоснователно обогатяване, от която следва задължението всеки да върне това, което е получил без правно основание.

 

Съдът споделя становището на СМЕ, че при второто ЗОЛ не са извършени четири прегледа, а три , тъй като пациентът не се е явил на последния преглед. Вещото лице е посочило, че в този случай лечебното заведение може да разпредели свободно задължителните медицински дейности по четирите прегледа, като не е незаконосъобразно основна част от изследванията да са предвидени за последния такъв. Не се споделят обаче мотивите, че в този случай ОПЛ няма вина и съответно не е засегнато правото на пациента за получаване на договореното медицинско обследване. Макар да се отнася за санкционна дейност, която предполага извършването на виновно нарушение, но тъй като се касае за ЮЛ, тази отговорност се явява обективна. Законодателят не изисква за налагане на санкция за неизпълнение на договорените МД да се установява наличието на вредни последици,а именно – влошаване здравето на пациента, тъй като както се посочи по- горе се касае за формално неизпълнение на договорени задължения.

 

Основателно е обаче възражението, че за всяко едно нарушение е наложена максималната санкция, визирана в чл. 414, ал. 1 от НРД 2020-2022 г., без да бъдат изложени съображения в тази насока. В атакуваната заповед бланкетно е посочено, че размерът на финансовата неустойка е съобразен с тежестта на деянието, което обуславя по- голяма санкция. Наложените санкции са над предвидения минимален размер и не са изложени никакви мотиви дали и защо това се налага и тъй като се касае за санкционна дейност и размерът на санкциите е даден в сравнително широк диапазон – от 50 до 150 лв., налагането на санкции над минимума, следва да бъде задължително мотивирано от издателят на заповедта. Още повече, за всяко едно от нарушенията се сочи, че е извършено за първи път. При липсата на такива мотиви, съдът намира, че следва санкциите да бъдат намалени на минимума от по 50 лв. за всяко от четирите нарушения. В този сисъл е и трайната практика на ВАС напр. Решение №1651/6.2.2019г по адм. дело № 3536/2018 г.; Решение № 2376/19.2.2019г. по адм. дело № 4148/2018 г.; Решение № 16710/9.12.2019г. по адм. дело № 4473/2019 г. всичките по описа на ВАС.

 

Или с други думи, АО е доказал извършените от жалбоподателя нарушения на НРД 2020-2022 и съответно Приложения № 8 и 8а. Съгласно чл. 30. т. 1 и т. 2 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности, изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика, съгласно условията на НРД и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената- чл.7, т.1 и т.2 от сключения индивидуален договор. Правилно е посочена и квалификацията на нарушението и по ЗЗО чл.137, ал.1 от НРД 2020-2022г за МД във вр. чл.30,т.1 и т.2 - чл. 55, ал. 2, т, 2 и т. 3 от ЗЗО. Решение № 4025 от 27.04.2022 г. на ВАС по адм. д. № 348/2022 г Решение № 13061 от 21.10.2020 г. на ВАС по адм. д. № 6534/2020 г и др.

 

 

Жалбоподателят не излага конкретни оплаквания по отношение размера на санкциите "финансова неустойка", като с оглед на принципа на съразмерност по чл. 6 от АПК, при липса на предишни нарушения от страна на жалбоподателя, съдът намира, че размерът на всяка една от санкциите е неправилно определен, тъй като не е в предвидения в закона минимум.

 

Издадената заповед е съобразена и с целта на закона, тъй като е недопустимо да се иска заплащането на медицински дейности, които не са извършени от лекаря , като по този начин се ощетява публичният финансов ресурс от една страна, а от друга се нарушават правата на задължително здравноосигурените лица.

 

Предвид горното, заповедта за налагане на санкции, като издадена от компетентен орган, в установената форма, при спазване на административно производствените правила, материалния закон и целта на закона, се явява законосъобразна, но само в частта за 200 лева и подадената срещу нея жалба е неоснователна в тази част и като такава следва да се отхвърли. По изложените по- горе аргументи, като постановена в нарушение на материалния закон следва да бъде отменена за финансова неустойка в размер на 200 лева.

 

Съгласно чл. 143, ал.1 от АПК жалбоподателят има право на разноски в размер на отменената част на ИАА, в конкретната хипотеза са 200 лева. От страна на жалбоподателя е представен списък с разноски по чл. 80 от ГПК, в който са посочени такива за д.т. в размер на 50 лева, адвокатско възнаграждение в размер на 1000 лева и депозит за вещо лице в размер на 400 лева. От страна на ответника е направено възражение за прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК, което е основателно, тъй като съгласно чл. 8, ал.1 т.1 от Наредба № 1/9.7.2004г. на ВАС минималният размер е 400 лева, като с оглед определеното по- долу възнаграждение за ... от 360 лева, съдът намира, че следва да се намали на същата сума като съобрази броя на о.з., извършените процесуални действия, поради което намира, че сумата от 550 лева се явява адекватна такава. Или дължимите разноски от ответник жалба съобразно уважената част на жалбата се явяват общо 500 лева.

 

Съобразно своевременно заявеното искане и разпоредбата на чл.143, ал.3 от АПК, основателна е претенцията на ответника за присъждане на разноски за ...ско възнаграждение в размер на 180 лева съобразно отхвърлената част за финансова неустойка в размер на 200 лева, съобразен с размера, предвиден в чл. 24 изр. Второ от Наредбата за заплащане на правната помощ от общо претендираните 360 лева.

 

Водим от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК осми състав на Административен съд В. Търново

 

 

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ по жалба на ИППМП ДЕЙОНИ Д-Р Р. Т. Р. ООД седалище гр. ББ.чрез ... Д. ,гр. В. Търново, ул. „В. Левски „ №3, ет.1, Заповед за налагане на санкция № РД – 09-1238/25.7.2023г. на Директор на Районна здравноосигурителна каса, гр. В. Търново, с която на същото се налагат четири санкции „финансова неустойка“ с общ размер на 200 лева.

 

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата в останалата част.

 

ОСЪЖДА РЗОК В. Търново да заплати на ИППМП ДЕЙОНИ Д-Р Р. Т. Р. ООД седалище гр. ББ.разноски в производството в размер на 500- петстотин – лева.

 

ОСЪЖДА ИППМП ДЕЙОНИ Д-Р Р. Т. Р. ООД седалище гр. ББ.да заплати на РЗОК В. Търново разноски в размер на 180 – сто и осемдесет лева за ...ско възнаграждение.

 

Решението, подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

 

Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл.137 от АПК.