РЕШЕНИЕ
№ 916
гр. Плевен , 23.08.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – ПЛЕВЕН, IX ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ в публично
заседание на тридесети юли, през две хиляди двадесет и първа година в
следния състав:
Председател:Вера Св. Найденова
при участието на секретаря ЦЕЦКА С. ШУТЕВА
като разгледа докладваното от Вера Св. Найденова Гражданско дело №
20214430102861 по описа за 2021 година
Пред РС Плевен е постъпила искова молба от ***, със седалище и адрес
на управление ***, представлявана от прокуриста ***, чрез адв.С.Ч. от ПАК,
против ***, със седалище и адрес на управление ***, чрез ***. В молбата се
твърди, че ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ на
задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен
на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване индивидуален
договор №150506/23,05,2018 г. за оказване на болнична помощ по КП и
индивидуален договор №151234/23,05,2018 г. за извършване на амбулаторни
процедури, считано от 01,04,2018 г. Твърди се, че са сключени и следните
анекси към договорите - Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс №10/20,11,2018 г.
към договор №150506/23,05,2018 г., и Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс
№10/20,11,2018 г. към Договор №151234/23,05,2018 г. Сочи се, че страна-
възложител по договора е НЗОК, чрез ***. Твърди се, че съгласно договора,
ответникът се е задължил да заплаща дейностите по ал.1 ежемесечно въз
основа на фактури и спецификации. Твърди се, че за реално извършената и
отчетена в РЗОК-Плевен /съгласно чл.31 от индивидуалните договори/
болнична медицинска помощ са издадени съответните финансови счетоводни
1
документи, от които незаплатени са следните:
1/дебитно известие №**********/28,05,2018 г. към фактура
№**********/23,05,2018 г. за м.април 2018 г. на стойност 730,00 лева, по
договор №150506/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП;
2/дебитно известие №**********/13,06,2018 г. към фактура
№**********/12,06,2018 г. за м.май 2018 г. на стойност 4060,00 лева, по
договор №150506/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП;
3/дебитно известие №**********/12,07,2018 г. към фактура
№**********/11,07,2018 г. за м.юни 2018 г. на стойност 1920,00 лева, по
договор №150506/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП;
4/дебитно известие №**********/21,08,2018 г. към фактура
№**********/10,08,2018 г. за м.юли 2018 г. на стойност 700,00 лева, по
договор №150506/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП;
5/ фактура №**********/10,12,2018 г. за м.ноември 2018 г. на стойност
91,00 лева, по договор №151234/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП
и АП;
6/дебитно известие №**********/20,12,2018 г. към фактура
№**********/10,08,2018 г. за м.ноември 2018 г. на стойност 6800,00 лева, по
договори №150506/23,05,2018 г. и №151234/23,05,2018 г., в едно със
спецификация за КП и АП;
7/дебитно известие №**********/22,01,2019 г. към фактура
№**********/10,01,2019 г. за м.декември 2018 г. на стойност 660,00 лева, по
договор №150506/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП.
Твърди се, че въпреки изпратените покани за плащане, такова не е
последвало, тъй като извършените и отчетени дейности за посочените месеци
са на стойност над делегирания бюджет на болницата съгласно допълнение
към Приложение №2 на двата договора от 2018 г. и Анексите, сключени към
тях, и съставляват неплатена над лимитна дейност, надвишаваща определения
от НЗОК бюджет, която се претендира в настоящото производство. Твърди се,
че отношенията между страните имат сложна уредба, като освен в сключения
2
индивидуален договор, правата и задълженията са регулирани в ЗЗО, НРД,
Закон за бюджета на НЗОК, Постановление №57/16,03,2015 г. на МС. Сочи
се, че съгласно чл.59, ал.2 от ЗОО, индивидуалните договори с НЗОК за
оказване на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия, по-
неизгодни от приетите в НРД. В заключение се сочи, че болницата е
изпълнила задълженията си да окаже здравна помощ на всички
здравноосигурени лица, за посочения период от време, дейността е реално
извършена, отчетена и приета, но неплатена. Моли се съда да осъди НЗОК да
заплати на ищеца сумата от 14 961,00 лева с ДДС, дължима за извършена
болнична медицинска помощна задължително здравноосигурени лица по
клинични пътеки за месеците април, май, юни, юли, ноември и декември 2018
г., по индивидуален договор №150506/23,05,2018 г. за оказване на болнична
помощ по КП и Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс №10/20,11,2018 г. към него, и
по индивидуален договор №151234/23,05,2018 г. за извършване на
амбулаторни процедури и анекси към него - Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс
№10/20,11,2018 г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на
иска до окончателното изплащане на сумата. Претендират се и сторените
деловодни разноски. В с.з. процесуалният представител на ищеца моли съда
да уважи претенцията до размера, изменен в с.з. – 12 341,00 лева. В писмена
защита, депозирана в дадения от съда срок, процесуалният представител на
ищеца развива подробни съображения в подкрепа на иска си.
В срока по чл.131 от ГПК е депозиран писмен отговор от Управителя на
НЗОК, чрез юрк.***-***. Сочи се, че искът е неоснователен, тъй като са
изплатени сумите до размера на утвърдените стойности за конкретните
месеци от 2018 г. В с.з. процесуалният представител на ответника – юрк.***,
моли съда да отхвърли претенцията. В писмена защита, депозирана в дадения
му срок, същата развива съображения, подобни на изложените в отговора на
ИМ.
Съдът като прецени събраните по делото доказателства приема за
установено следното от фактическа страна:
От представения Договор №150506/23,05,2018 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки се установяват уговорките на страните във връзка
с осъществяваната от ищцовото дружество болнична помощ. На 06,06,2018 г.
3
е подписан Анекс №1 към посочения по-горе договор, с който се отменя
Приложение №2 от 23,05,2018 г., считано от 25,05,2018 г., и се създава ново
Приложение №2, неразделна част от договора.
От представения Договор №151234/23,05,2018 г. за извършване на
амбулаторни процедури се установяват уговорките на страните във връзка с
осъществяваните от ищцовото дружество амбулаторни процедури. На
06,06,2018 г. е подписан Анекс №1 към посочения по-горе договор, с който се
отменя Приложение №2 от 23,05,2018 г., считано от 25,05,2018 г., и се създава
ново Приложение №2, неразделна част от договора.
От представеното копие на придружително писмо изх.№510/29,05,2018 г.
се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие
№**********/28,08,2018 г. за изплащане на надлимит за м.април 2018 г. /на
стойност 730,00 лева/, спецификация за м.април 2018 г. към ДИ
№**********/28,05,2018 г., направление за хоспитализация №1097/2018 г. на
***, направление за хосхитализация №991/2018 г. на ***. С писмо изх.№51-
12-78/1 от 05,06,2018 г. РЗОК-Плевен е върнала представените от ищцовото
дружество документи, като е посочила, че плащане не се дължи, ако дадена
медицинска дейност е извършена, но не отговаря на определената стойност в
Приложение №2.
От представеното копие на придружително писмо изх.№558/13,06,2018 г.
се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие
№**********/13,06,2018 г. за изплащане на надлимит за м.май 2018 г. /на
стойност 4060,00 лева/, спецификация за м.май 2018 г. към ДИ
№**********/13,06,2018 г. С писмо изх.№51-12-85/1 от 26,06,2018 г. РЗОК-
Плевен е върнала представените от ищцовото дружество документи, като е
посочила, че плащане не се дължи, ако дадена медицинска дейност е
извършена, но не отговаря на определената стойност в Приложение №2.
От представеното копие на придружително писмо изх.№658/12,07,2018
г. се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие
№**********/12,07,2018 г. за изплащане на надлимит за м.юни 2018 г. /на
стойност 1920,00 лева/, спецификация за м.юни 2018 г. към ДИ
№**********/12,07,2018 г. С писмо изх.№51-12-101/1 от 23,07,2018 г. РЗОК-
Плевен е върнала представените от ищцовото дружество документи, като е
4
посочила, че плащане не се дължи, тъй като Директорът на РЗОК не закупува
дейности и медицински изделия, отхвърлени поради надвишаване на
стойностите за съответния месец.
От представеното копие на придружително писмо изх.№791/21,08,2018 г.
се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие
№**********/21,08,2018 г. за изплащане на надлимит за м.юли 2018 г. /на
стойност 700,00 лева/, спецификация за м.юли 2018 г. към ДИ
№**********/21,08,2018 г.
От представеното копие на придружително писмо изх.№1136/20,12,2018
г. се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие
№**********/20,12,2018 г. за изплащане на амбулаторна процедура –
надлимит за м.ноември 2018 г. /на стойност 91,00 лева/, спецификация за
м.ноември 2018 г. за амбулаторна процедура. От представеното копие на
придружително писмо изх.№1137/20,12,2018 г. се установява, че до РЗОК-
Плевен са изпратени дебитно известие №**********/20,12,2018 г. към
фактура №**********/12,12,2018 г. за изплащане на надлимит за м.ноември
2018 г. /на стойност 6800,00 лева/, спецификация за м.ноември 2018 г. към ДИ
№**********/20,12,2018 г. С писмо изх.№51-12-164/1 от 02,01,2019 г. РЗОК-
Плевен е върнала представените от ищцовото дружество документи /писма с
изх.№1136 и 1137/, като е посочила, че плащане не се дължи, тъй като
Директорът на РЗОК не закупува дейности и медицински изделия,
отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец.
От представеното копие на придружително писмо изх.№89/25,01,2019 г.
се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие
№**********/22,01,2019 г. към фактура №2/10,01,2019 г. за изплащане на
надлимит за м.декември 2018 г. /на стойност 660,00 лева/ - коригирано до
остатъка на надлимитната дейност, спецификация за м.декември 2018 г. към
ДИ №**********/22,01,2019 г. С писмо изх.№51-12-11/2 от 04,02,2019 г.
РЗОК-Плевен е върнала представените от ищцовото дружество документи
/писмо с изх.№89/, като е посочила, че плащане не се дължи, тъй като
представените към писмото документи касаят планово лечение по
съответните КП.
От заключението на ВЛ по изготвената СИЕ, което съдът кредитира с
5
доверие като компетентно и безпристрастно изготвено, се установява
следното: попълнените направления за хоспитализация ежедневно се
представят на служител на лечебното заведение, който ги обработва с
програмен продукт ***, при която обработка не се отбелязва дали дейността е
в лимита или над него. Установява се, че се прави проверка и сравняване с
данните от системата ХАДИС, файлът се подава към НЗОК чрез
Персонализирана Информационна система /ПИС/ и след като системата
обработи подадения файл се изписва надпис „успешно обработен“, с което
подаването и обработката на файловете приключва. Вещото лице е
установило, че за месеците април, май, юни, юли, ноември и декември 2018 г.
*** няма неприети ежедневни отчети за оказаната за денонощие медицинска
дейност. ВЛ е установило, че след окончателна обработка на месечните
отчети за посочените по-горе периоди, служител на РЗОК е изпращал месечно
изместие съдържащо одобрената и отхвърлена от заплащане дейност, както и
основанията за отхвърлената дейност, като няма неприети отчети. ВЛ посочва
в заключението, че след обработка на месечните отчети от служител в РЗОК-
Плевен, преди отчитане на лечебното заведение, в системата ПИС се
генерират файлове, в които се съдържа информация за дейност за заплащане,
отхвърлена дейност и дейност над лимит. Посочено е, че след разпоредена и
извършена проверка, контролните органи са установили, че по ИЗ за м.юни
2018 г. на стойност 1920,00 лева и м.юли 2018 г. на стойност 700,00 лева има
липса на индикация за хоспитализация, поради което сумите не подлежат на
заплащане. В обобщена справка за планови и спешни от надлимитна дейност
на *** ВЛ е посочило, че плановите са на стойност 4391,00 лева, а спешните –
10570,00 лева, от които следва да се изключат отпадналите във връзка с
проверката от РЗОК-Плевен 1920,00 лева за м.юни 2018 г. и 700,00 лева за
м.юли 2018 г. ВЛ сочи в обобщение, че отчетената дейност за процесните
месеци общо по КП е на обща стойност 794 550,00 лева, кои са издадените
фактури на следващия месец, заплатената от РЗОК дейност е в размер общо
на 779 589,00 лева и незаплатена дейност в размер на 14 961,00 лева /преди
отпадане на сумите за м.юни и юли 2018 г./. Вещото лице заключава, че
фактурите са издадени на базата на отчетената по електронен път дейност за
съответните месеци, към тях има спецификации, които включват извършената
дейност по КП от изпълнителя, както и че дейността по тях е надлимитна, не е
заплатена към датата на изготвяне на заключението на базата на постановения
6
отказ от РЗОК- Плевен.
При така установеното от фактическа страна, съдът достигна до
следните правни изводи:
По делото не се спори, че на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО страните са
сключили индивидуален договор №150506/23,05,2018 г. за оказване на
болнична помощ по КП и индивидуален договор №151234/23,05,2018 г. за
извършване на амбулаторни процедури, считано от 01,04,2018 г., Анекс
№1/06,06,2018 г. и Анекс №10/20,11,2018 г. към договор №150506/23,05,2018
г., и Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс №10/20,11,2018 г. към Договор
№151234/23,05,2018 г., по силата на които ответникът НЗОК, като
възложител, е възложил на ищцовото лечебно заведение да оказва на
описаните лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки, като
съгласно чл.1, ал.2 от договора възложителят се е задължил да заплаща
дейностите съгласно глава 19, раздел VI, VIII и IX от НРД за медицинските
дейности за 2018 г. В чл.20, ал.1 от договор №150506/23,05,2018 г. за оказване
на болнична помощ по КП са посочени конкретните цени по клинични
пътеки. В чл.25, т.1 до 5 са описани условията, при които се заплаща, като по
т.5 изискването е извършената дейност по клинични пътеки да е отчетена при
условията и по реда на НРД за МД за 2018 г. В чл.32 е уговорено, че
възложителят заплаща дейността след представяне на описаните в т.1-3
документи. В чл.31 е уговорено, че изпълнителят ежедневно отчита по
електронен път в утвърдени от НЗОК форми оказаната за денонощие дейност,
предмет на договора, като отчетената в ежедневно подавани отчети дейност
се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната
обработка РЗОК изпраща до 15,00 ч. на седмия работен ден, следващ
отчетния месец до изпълнителя месечно известие, съдържащо потвърдената
за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия,
както и отхвърлената такава. В чл.31, ал.12 са посочени основанията за
отхвърляне на заплащане, включително и по т.7, ако дейността надвишава
стойността по чл.38, ал.7, който препраща към размера, определен в
приложение № 2.
Между страните по делото е налице облигационно правоотношение,
възникнало от договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
7
и амбулаторни процедури. Установява се, че по тези договори има извършена
и отчетена от ищеца медицинска дейност, която надхвърля стойностите,
дефинирани в договорите.
При това положение същността на правния спор се свежда до отговор на
въпроса действителни ли са уговорките в сключения договор, с които
задължението на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното заведение
медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение №2 към
договорите обем.
Спорът между страните е правен и касае тълкуване постигнатото между
страните съгласие по процесния договор във връзка с относимата към
отношенията им императивна правна уредба предвид защитимия обществен
интерес по осигуряване на достъпна медицинска помощ и безплатно
използване на медицинско обслужване от здравноосигурените лица - чл.52 от
Конституцията. С цитираната разпоредба на основния закон на Република
България е предвидено право на гражданите на Република България на
здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред,
определени със закон. Установен е и принципът за закрила от държавата на
здравето на гражданите - чл.52, ал.3, както и че здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични
и колективни осигурителни вноски и от други източници. Прокламираните с
Конституцията на Република България принципи и основни права на
гражданите във връзка с опазване на тяхното здраве намират по-нататъшна
уредба в Закона за здравето и нормативни актове и приложението му.
С нормата на чл.3 от Закона за здравето опазването на здравето на гражданите
като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е
определено като национален приоритет, който се гарантира от държавата чрез
прилагане на основни принципи на равнопоставеност при ползването на
здравни услуги, осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ,
включително и държавно участие при финансиране на дейности, насочени
към опазване на здравето на гражданите. С разпоредбата на чл.81 от ЗЗ също е
прогласено правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска
помощ при условията и по реда на Закона за здравето и Закона за здравното
осигуряване, като са очертани и основните принципи, при които следва да
8
бъде осъществявано правото, а именно: своевременност, достатъчност и
качество на медицинската помощ, равнопоставеност при оказването и др. В
приложение на последния закон и по законовата делегация на чл.81, ал.3 от ЗЗ
е приета Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.
С чл.2 от последната е предвидено правото на здравноосигурените лица в
Република България да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната
здравноосигурителна каса. Разписани са и правото на избор за пациента на
лечебно заведение, сключило договор с РЗОК, където последният да получи
съответната болнична помощ на територията на цялата страна. С
разпоредбата на чл.22 е предвидено, че при липса на капацитет за планова
хоспитализация лечебното заведение следва да изготви листа на чакащи
пациенти, които са избрали това лечебно заведение за провеждане на
болничното им лечение. С чл.24 от Наредбата е предвидено, че лечебните
заведения за болнична помощ, които по обективни причини не могат да
осигурят необходимия обем диагностични и лечебни дейности на лица в
спешно състояние, следва да осигурят своевременно превеждане на пациента
в най-близкото лечебно заведение, което може да осъществи тези дейности.
Уредбата на обществените отношения във връзка с гарантираните от
Конституцията на Република България право на здравно осигуряване и достъп
до медицинска помощ е продължена в Закон за здравното осигуряване. С
разпоредбата на чл.2 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е
дефинирано като дейност по управление и разходване на средства от
задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса
(НЗОК) и нейните подразделения - районните здравноосигурителни каси.
Посочено е, че задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. С чл.2, ал.3 от ЗЗО е уредено
задължението на НЗОК да закупува от изпълнителите на медицинска помощ
здравни дейности, определени по вид, обем, цена и достъпност в съответствие
със ЗЗО. С нормата на чл.4 от ЗЗО са преповторени прокламираните в
Конституцията и ЗЗ принципи на гарантиран свободен достъп на
здравноосигурените лица до медицинска помощ, чрез определения в закона
пакет от здравни дейности, както и за правото на свободен избор на
9
изпълнител, сключил договор с РЗОК на територията на цялата страна. С
чл.37 от ЗЗО са уредени правата на здравноосигурените лица да получат
здравна помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от НЗОК
и разписан в чл.45 от ЗЗО, както и за избор на лекар и правото им да получат
спешна здравна помощ там, където попаднат. С чл.5 от ЗЗО са очертани
принципите, при които следва да се осъществява задължителното здравно
осигуряване, включително: равнопоставеност на изпълнителите на
медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК.; договаряне на
отношенията между последните; пакет от здравни дейности, гарантиран от
НЗОК; свободен избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска
помощ и т. н. За осъществяване на дейностите, предвидени в ЗЗО, НЗОК и
Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков
договор - чл.53 от ЗЗО, който съобразно дефиницията му по чл.4а от ЗЗО е
нормативен административен акт, който има действие на територията на
цялата страна и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на
медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Съобразно чл. 46 от
ЗЗО и чл.55 от ЗЗО в Националния рамков договор се определят реда за
предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове
медицинска помощ, гарантирана като пакет по чл.45 от ЗЗО от бюджета на
НЗОК, критериите за качество и достъпност, вкл. своевременност на
помощта, и други въпроси от значение за здравното осигуряване. За
определяне на съдържанието на Националния рамков договор в частта му по
чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО досежно предоставяните видове медицинска помощ по
чл.45 от ЗЗО, НЗОК разработва прогнозни обеми - чл.55г, ал.1 от ЗЗО.
Съобразно императивната разпоредба на чл.55, ал.3 от ЗЗО, националните
рамкови договори не могат да установяват изисквания за условия,
възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на
медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, нито на максимален брой
извършвани дейности и разпределение на квоти за изпълнителите на такива
дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ, както и
на ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между
лечебните заведения. За осъществяване на дейността по оказване на
медицинска помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл.45 от ЗЗО се
сключват договори между директора на РЗОК и изпълнителите на
медицинска помощ - чл.59 от ЗЗО. Съобразно чл.59б от ЗЗО договорът се
10
сключва с всеки кандидат, който отговаря на изискванията на чл.55, ал.1, т.1
от ЗЗО и на критериите за осигуряване на достъпност и качество на
медицинската помощ, отразени в разпоредбата на чл.59в от ЗЗО. Предвид
императивната разпоредба на чл.59, ал.2 от ЗЗО, договорите с изпълнителите
на медицинска помощ не могат да бъдат сключвани при по-неизгодни
условия от приетите с Националния рамков договор. С нормата на чл.47 от
ЗЗО е предвидено заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска
помощ да се извършва с пари от бюджета на НЗОК от РЗОК на изпълнителя
на медицинска помощ, като съобразно чл.51 от ЗЗО не се заплаща само
медицинска помощ извън обхвата на чл.45 от ЗЗО и договореното в
Националния рамков договор. Бюджетът на НЗОК съобразно дефиницията на
чл.22, ал.1 от ЗЗО е основен финансов план за набиране и разходване на
парични средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от
държавния бюджет. Приходите на НЗОК съобразно чл.23 от ЗЗО се набират
от осигурителни вноски, лихви и други законови приходи на НЗОК, целеви
субсидии от държавния бюджет за изпълнение на задължения, които
произтичат от прилагането на правилата за координация на системите за
социална сигурност, както и трансфери от държавния бюджет, в това число и
чрез бюджета на Министерство на здравеопазването. С разпоредбата на чл.23,
ал.2 от ЗЗО е предвидена възможността при недостиг на средства да се
ползват краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет. Законът
предвижда задължително в бюджета на НЗОК да бъде заделен резерв за
непредвидени и неотложни разходи - чл.25 от ЗЗО. Управителят на НЗОК
внася чрез министъра на здравеопазването в МС проект на Закон за бюджета
на НЗОК, в който следва да бъдат определени размерът на задължителната
здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна
квалификация, както и диференцираните разходи за здравноосигурителни
плащания - чл.29 от ЗЗО. За процесния период приложим е Закона за
държавния бюджет на НЗОК за 2018 год. С чл.4 от закона се предвижда, че в
рамките на стойностите по чл.1 от закона НЗОК определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределени по месеци, а районните здравноосигурителни каси определят
стойността за дейностите към договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ, разпределени по месеци. Изпълнението на дейностите се
контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
11
разходи по бюджета на НЗОК. Предвидена е делегация за приемане от
надзорния съвет на НЗОК на правила за определяне и изменение на
стойностите по чл.4 от ЗБНЗОК.
При горната законова уредба на спорните по делото отношения между
ищеца като изпълнител на медицинска помощ от пакета, гарантиран с
бюджета на НЗОК по чл.45 от ЗЗО, и ответника НЗОК, съдът приема, че са
противоречащи на императивните правила на закона и прокламираните с
последните основни принципи на задължителното здравно осигуряване
постигнатите договорки между изпълнител на медицинска помощ по чл.45 от
ЗЗО и РЗОК по договорите по чл.59 от ЗЗО, с които се ограничава броя на
изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на
гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен
размер на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински
дейности по отношение на здравноосигурени лица. Уговарянето на такъв
лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в пряка колизия с установената
в чл.59, ал.2 от ЗЗО, вр.чл.55, ал.3 от ЗЗО забрана в Националния рамков
договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат
предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените
лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, на
забраната да бъдат предвиждани максимален брой извършвани дейности и за
разпределение на квоти за изпълнение на такива дейности в болничната
помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в обема и да се
въвежда разпределение на извършваните дейности между лечебните
заведения. Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности по
месеци на изпълнителя на медицинска дейност, едностранно от НЗОК и РЗОК
по техни „прогнозни” стойности, реално води до разпределение на дейностите
между лечебните заведения и въвеждане на квоти между тях, доколкото сочи
максималния брой дейности, които изпълнителят може да изпълни в рамките
на всеки месец. Въвеждането на лимити от НЗОК и РЗОК съобразно техните
прогнозни разчети на бюджета, които и са задължителни за изпълнителите на
медицинска помощ, нарушава и основните прогласени в ЗЗО и ЗЗ принципи
на равнопоставеност на изпълнителите на медицинска дейност и на
равнопоставеност между последните и НЗОК при сключване на договорите за
изпълнение на медицинска помощ - чл.5, т.6 и т.8 от ЗЗО. Предвид
12
гореописаната законова уредба отношенията между страните по договора за
изпълнение на медицинска помощ по чл.59 от ЗЗО са строго нормативно
регулирани чрез императивни правила като договор с изпълнител се сключва
винаги, когато са налице условията на чл.59б от ЗЗО, а изпълнителят не може
да откаже и приеме, различни от наложените му от НЗОК и РЗОК условия
при сключване на последния договор, с оглед на което и отношенията между
страните по спора следва да бъдат разглеждани не като изолирано съгласие,
плод на свободната воля на страните по сделката, а като неизменно
продължение на съществуващата императивна уредба на договора.
Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности в сключените
индивидуални договори с изпълнителите на медицинска помощ влиза в явно
противоречие и със застъпените в чл.5, т.9 и т.10 от ЗЗО, чл.4 от ЗЗО, чл.2 от
ЗЗ и чл.52 от Конституцията на Република България принципи за закрила от
държавата на здравето на нейните граждани, на опазването му като
национален приоритет, на гарантиране на своевременна, достатъчна и
качествена медицинска помощ за здравноосигурените лица в кръга на
гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от медицински дейности по чл.45 от
ЗЗО. За постигането на последните основни принципи на здравното
осигуряване законодателно на НЗОК са предоставени достатъчно законови
средства и инструментариум - предлага своя бюджет, прави анализи и
прогнози, поддържа резерв, има право на нисколихвени заеми от държавния
бюджет и т.н., които при добро управление от страната на последния
държавен орган на предоставените му средства, биха били достатъчни за
гарантиране заплащането на законово регламентирания пакет от медицински
дейности и за изпълнение на едно от основните права на гражданите в
Република България - на здравеопазване. Недопустимо е като противно на
горецитираните основни принципи на правовия ред в държавата чрез
използването на властническото положение на един държавен орган - НЗОК и
районните му поделения, и в резултата на евентуалното му недобро
функциониране - липса на правилно планиране на очакваните разходи, да
бъдат ограничавани правата на гражданите, гарантирани им от закона, за
достъп до своевременна и качествена медицинска помощ в лечебно
заведение, избрано от тях. При предложеното от ответника тълкуване на
закона и на сключените между страните договори се предполага, че при
изпълнение на определения от НЗОК лимит на дейности, изпълнителят на
13
медицинска помощ следва да откаже предоставянето на такава на
здравноосигурено лице, което законът не му позволява, респективно да го
включи в листа на чакащи пациенти за следващ месец или периоди.
Последното е мислимо само в хипотези извън спешната медицинска помощ,
но и тогава влиза в противоречие с основните принципи на здравното
осигуряване по оказване на своевременна и качествена медицинска помощ, и
на последното основание следва да бъде определено като противно на закона.
Пряка последица от едностранните ограничения в броя на извършваните от
един изпълнител на медицинска дейност хоспитализации е ограничаването на
правата на пациентите, които са потърсили медицинска помощ в лечебното
заведение след като последното вече е извършило определеният му от НЗОК
и РЗОК брой дейности, които лица или трябва да изчакат за планов прием в
следващ период, с което се нарушава правата им на своевременно и
качествено лечение, или да се откажат от направения избор на изпълнител на
медицинска помощ и да потърсят такава при друг изпълнител, което
изключва гарантираната им от закона свобода на избор на изпълнител на
медицинска помощ и нарушава принципа за равнопоставеност на
здравноосигурените лица. В нарушение на закона е и последицата по
принудително по горния ред пренасочване на пациенти от един изпълнител на
медицинска помощ, който здравноосигуреното лице е избрало, но който е
изчерпал лимита си, определен му от РЗОК и НЗОК, към друг изпълнител на
медицинска дейност, който не е изчерпал отново определения му лимит.
Резултатът, в случай, че бъде допуснат, е противен и на установения принцип
за равенство на изпълнителите на медицинска помощ, като реално НЗОК и
РЗОК, а не качеството на предоставяната от изпълнителите медицинска
помощ ще са определящи за броя на лекуваните в лечебното заведение
здравноосигурени лица, респективно последните търговски дружества се
лишават от административен орган от следващия им се доход, който биха
получили ако не са обвързани от лимити.
Противно на закона е и прехвърлянето на отговорността по здравно
осигуряване и гарантиране на правото на своевременна и качествена
медицинска помощ от държавата в лицето на нейните органи- НЗОК и
районните и поделения, на частноправните субекти - изпълнители на
медицинска помощ, които ако се приеме, че са обвързани от определените от
НЗОК лимити за дейността им, би следвало да финансират оказаната от тях
14
медицинска помощ на здравноосигурени лица, от които от една страна не
могат да поискат заплащане на гарантираните им с бюджета на НЗОК
медицински дейности, а от друга не могат да откажат да им предоставят
своевременно и качествени лечение, заложено в ЗЗО, ЗЗ и медицинските
стандарти като ги оставят да чакат при неясни последици за здравето на
пациентите от последното изчакване, но при всички случаи негативни,
доколкото своевременността на медицинската помощ е ясно разписана
гаранция за добро здравеопазване във всички относими нормативни актове.
В процесния случай се претендира заплащане на медицински дейности, като
е безспорно, че при основната част от тях /за 7950,00 лева/ е била налице
необходимост от спешна хоспитализация за диагностика и лечение. В
последната хипотеза лечебното заведение е длъжно да предостави
медицинска помощ, освен ако по обективни причини не може да осигури
необходимите по обем диагностични и лечебни дейности, в която хипотеза,
само, може да преведе пациента в друго най-близко лечебно заведение, в
което да може да бъде осъществена тази дейност - чл.24 от ЗЗО /в редакция
към 2018 год./. Ищецът е имал възможност да окаже спешна медицинска
помощ на избралите го здравноосигурени лица предвид на което и при точно
приложение на закона им е предоставил такава, а за ответника на основание
чл.59 от ЗЗО и чл.47 от ЗЗО е възникнало задължение да заплати същата.
Както се посочи и по - горе, законът вменява задължение на НЗОК чрез своя
бюджет да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и
качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които
здравноосигурените лица да получат от избрания от тях изпълнител на
медицинска помощ, сключил договор с РЗОК, без да дължат сами плащане на
изпълнителя, а такова да бъде извършено от НЗОК.
По отношение на процесните претендирани за плащане дейности са налице
всички предпоставки по чл.47 от ЗЗО за заплащането им от касата, като не са
налице и изключенията по чл.51 от ЗЗО, когато касата може да откаже
плащане. Доводите, че бил изчерпан определеният от самата НЗОК и
съответната РЗОК лимит на дейности и суми, които НЗОК е поела
задължение да заплати за тези месеци, не могат и нямат твърдения от
ответника ефект да изключат отговорността на НЗОК за тяхното заплащане,
доколкото отговорността и произтича от императивни норми на закона и не
може да бъде дерогирана с клаузи в допълнително споразумение между
15
касата и частноправен субект, който и няма признати от закона права да влияе
върху едностранно наложения му от НЗОК лимит. Последният държавен
орган има всички предоставени му от закона възможности така да планира,
организира и пренасочва предоставения му финансов ресурс в рамките на
бюджета на НЗОК, че да изпълни надлежно законово вменените му
задължения по гарантиране на свободен достъп на здравноосигурените лица
до своевременна и качествена медицинска помощ в избрано от тях на
територията на страната лечебно заведение, както и да заплати на последното
предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински дейности по
чл.45 от ЗЗО. Разпределението вътре в рамките на бюджета е дейност, изцяло
поверена на ответника НЗОК, и е недопустимо последният поради недобро
изпълнение на тези му вменени със закон задължения и правомощия и
предвид отреждането на прогнозни дейности на ищеца, под реалните такива,
да бъде освободен от произтичащата му от закона отговорност да заплати
стойността на извършени дейности. Напротив, с императивна правна уредба
законът вменява в задължение на НЗОК да гарантира със своя бюджет
заплащането на изпълнителите на медицинска помощ, сключили договори с
РЗОК, на извършените от последните дейности по гарантирания с чл.45 от
ЗЗО здравен пакет по отношение на здравноосигурени пациенти, като
ангажимент на последния държавен орган е така да организира разходването
на средствата от бюджета му, че да обезпечи финансово своевременното
заплащане на извършените дейности на изпълнителя на медицинската помощ.
Отново с императивни правила е предвидено, че гарантираният обем по чл.45
от ЗЗО от здравни дейности за всяко здравноосигурено лице е за сметка на
бюджета на НЗОК, и нито една норма от закона не предвижда хипотеза, при
която по причина административна дейност, респ. разчети на бюджета след
решения на НС на НЗОК, да се достигне като последица до прехвърляне на
последната отговорност върху здравноосигурените лица или върху
изпълнителите на медицинска помощ, а предложеното от ответника
тълкуване в последния смисъл е противно на цялостната нормативна уредба
на задължителното осигуряване.
Следва да бъде добавено и че в конкретния случай от събраните по
делото доказателства се установява поведение на ответника НЗОК и
съответната РЗОК по недобро планиране и системно неизпълнение на
16
възложените им със закон правомощия. Определяните лимити за процесния
период не са съответни на реалните обеми извършвани дейности от ищеца
като изпълнител на медицинска помощ. Последното поведение на ответника в
процесния случай по неизпълнение на законово вменени му задължения, по
вече подробно изложените мотиви на съда, не може да има сочения от
ответника резултат по освобождаването му от отговорност, а НЗОК следва да
изпълни законово вменените й задължения и да бъде осъдена да заплати на
ищеца реално изпълнената от него медицинска помощ в пълния доказан и
претендиран размер от 12 341,00 лева. Затова и претенцията за заплащане
стойността на тази надлимитна медицинска дейност се явява изцяло
основателна и следва да бъде уважена.
При този изход на делото и на основание чл.78, ал.1 от ГПК ответникът
следва да бъде осъден да заплати на ищеца направените деловодни разноски в
общ размер на 1 979,00 лева.
По изложените съображения Плевенският районен съд
РЕШИ:
ОСЪЖДА на основание чл.59, ал.1 от ЗОО вр.чл.79, ал.1 от ЗЗД
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление ***, ДА ЗАПЛАТИ на ***, със седалище и
адрес на управление ***, сумата от 12 341,00 лева, представляваща
извършена болнична медицинска помощна задължително здравноосигурени лица по
клинични пътеки за месеците април, май, юни, юли, ноември и декември 2018 г., по
индивидуален договор №150506/23,05,2018 г. за оказване на болнична помощ по КП и
Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс №10/20,11,2018 г. към него, и по индивидуален
договор №151234/23,05,2018 г. за извършване на амбулаторни процедури и анекси към
него - Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс №10/20,11,2018 г., ведно със законната лихва от
датата на предявяване на иска – 29,04,2021 г., до окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА на основание чл.78, ал.1 от ГПК ***, със седалище и адрес
на управление ***, ДА ЗАПЛАТИ на ***, със седалище и адрес на
управление ***, представлявано от ***, направените деловодни разноски в
общ размер на 1 979,00 лева.
Решението подлежи на обжалване пред Плевенския окръжен съд в
двуседмичен срок от съобщаването му на страните.
17
Съдия при Районен съд – Плевен: _______________________
18