РЕШЕНИЕ
№ …
гр. София, 16.10.2019 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО, I-15 състав, в публичното заседание на
дванадесети юли две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ:
Галя Вълкова
при секретаря Антоанета П., като
разгледа докладваното гражданско дело № 7706/2015 г.,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени са осъдителен иск с правно основание чл. 49 от Закона за
задълженията и договорите (ЗЗД) срещу „С.М.д.“ и иск с правно основание чл. 79 ЗЗД срещу "И.-АГ медицински център Д." ЕООД.
Искова молба вх. № 76206/12.06.2015 г. е подадена от Н.Е.Б. срещу „С.М.д.“
ЕАД. В сезиращата молба се твърди, че на 25.08.2014 г., в 12-та гестационна
седмица + 6 дни на бременността, ищцата е отишла на преглед за фетална морфология и биохимичен скрининг
(БХС) в "И.-АГ медицински център Д." ЕООД при д-р В.А., към която
била насочена от лекаря, проследяващ бременността й. При прегледа д-р А.съобщила
на ищцата, че има завишен риск от хромозонни аномалии
на бебето – 1:4. Това била първата бременност на ищцата. В разговора с д-р В.
ищцата и съпругът й попитали дали да не бъде направен аборт веднага, тъй като
не желаели да имат дете с такова тежко, неподлежащо на лечение и влошаващо
качеството на живот на индивида увреждане. Д-р В. обяснила на ищцата, че това
са скринингови изследвания, а абсолютно сигурен и
категоричен метод за установяване на 100% хромозомални
нарушения преди раждането са амниоцентезата и хорион
биопсия. Посъветвала ги да не избързват с аборта. Ищцата решила да се подложи
на хорион биопсия, тъй като можела да се направи веднага, а за амниоцентеза
трябвало да чака след 16-та гестационна седмица. На 24.08.2014 г. ищцата отишла
със съпруга си в "И.-АГ медицински център Д." ЕООД, където д-р А.взела
хорион биопсията, като по време на процедурата й
асистирал медицински служител. Обяснила им, че изследването ще се проведе в
Национална генетична лаборатория в „Майчин дом“. Д-р А.казала, че ще занесе
пробата в лабораторията навреме, като резултатът ще бъде готов за 3-4 дни.
Ищцата се надявала резултатът да бъде готов преди сватбата на сестра й на
06.09.2014 г., за да може, ако плодът е с аномалия, да направи аборт веднага и
да има един по-спокоен семеен празник. Всички се молели бебето да е здраво и да
не се налага да го махнат. Няколко дни преди сватбата д-р А.се обадила на ищцата
и я информирала, че бебето няма синдром на Даун,
синдром на Патау и Едуардс. Предложила пробата да
бъде допълнително изследвана за микроделеционни
синдроми, като след няколко дни резултатите били отрицателни и по този
показател. В документите от Националната генетична лаборатория било описано, че
пробата от 1 мг. хорион е качествена, има данни за женски пол, без генетични
заболявания. Бременността на ищцата протичала нормално и тя била щастлива, че
всички притеснения са зад гърба й. На 27.01.2015 г. ищцата отишла на преглед в
болница „Токуда“, където проследявала бременността си
и била приета за спешно цезарово сечение, тъй като
тоновете на бебето се губели. След раждането чрез цезерово
сечение лекарите й казали, че бебето ще бъде сложено в кувиоз,
защото има проблеми с белите дробове. На следващата сутрин я информирали, че от
бебето е взета проба за хромозомно изследване и поискали папката с всички
документи от феталната морфология, БХС и ДНК
изследванията. Два дни по късно й била съобщена най-страшната новина – че
бебето има синдром на Даун. Ищцата и съпругът й били
смазани, защото били направили всичко възможно за навременна диагностика, която
има 100% сигурност, поради което очакванията им били различни. Седмици наред
ищцата не можела да превъзмогне мъката и болката си и все още не може да си
обясни разликата в резултата. Въпреки това трябвало да живее до края на живота
си с нещастието, което я сполетяло заради нечия грешка. Това довело до промени
в начина й на живот, както и този на съпруга й, на родителите й, които очаквали
първия си внук, на бабите и дядовците им, които искали здрав правнук.
Твърди противоправното поведение на ответника „С.М.д.“
ЕАД да се е състояло в: извършване на изследване и анализ на хорион биопсия без
информирано съгласие от страна на ищцата по заявка от 05.09.2014 г.,
амбулаторен № 8781. Ищцата не е информирана за рисковете от грешка при
резултата, не е получила качествена, своевременна и адекватна генетична
консултация. Твърди се лекарите от екипа на ответника да не са осъществили
дължимия контрол върху провежданите генетични изследвания. В резултат на това
ищцата изживяла силен стрес и шок поради раждането на дете със синдром на Даун. То се е родило с много тежки увреждания, като
лекарите изразили съмнения дали ще оцелее. Грижите, които следвало да се
полагат, били непосилни за ищцата и съпруга й, тъй като и двамата работят и не
разполагат с допълнителни средства и медицинско образование, което ги стресирало и измъчвало. Ищцата изпитвала
чувство на вина, че е родила дете с увреждания. Изпитвала угризения по
отношение на близки и роднини, които очаквали здраво внуче и правнуче. Била поставена в нелепата ситуация да бъде майка,
която да не може да се грижи за чаканото си и желано първо дете. Наред с
това изпитвала ужас да забременее втори
път и това създавало напрежение в семейството й. Чувствала се непълноценна,
спряла да общува с приятели, които имат деца, плачела по цели дни и нощи.
Липсата на обяснение за грешката в лабораторията карало ищцата да изпитва още
по-голяма несигурност и страх за бъдещето й. Твърди да е налице пряка
причинно-следствена връзка между противоправното
поведение на служители на ответното дружество и вредата, тъй като ако го нямало
категоричния резултат от ответника, ищцата нямало да събере смелост да продължи
бременността си и щяла да направи аборт. По изложените съображения претендира
осъждане на ответната страна да й заплати обезщетение за претърпените
неимуществени вреди в размер на 50000 лв., ведно със законната лихва, считано
от 27.01.2015 г. до окончателното изплащане на сумата.
В отговор на исковата молба „С.М.д.“ ЕАД оспорва исковата молба. Посочва,
че проведените генетични изследвания отговарят на всички изисквания по
отношение на технологични параметри, интерпретация на резултата и съдържание на
изискуемите реквизити. Според ответника причината за несъответствието се дължи
на естеството на предоставената проба – напр. не е съдържала хорионни въси, а майчина тъкан. Следвало да се има предвид,
че не винаги е възможно разграничаване на хорион от майчина тъкан.
Лабораторията няма задължение да извършва допълнителна идентификация на
пробите. Възможно да е имало и подмяна на пробата от страна на "И.-АГ
медицински център Д." ЕООД, тъй като при ответника за периода 19.08.2014
г. - 03.10.2014 г. не е имало резултат за патология. Същевременно в „С.М.д.“
ЕАД не е регистрирано посещение на ищцата и тя не се е възползвала от
предоставената й възможност за получаване на генетична консултация. Ищцата
вероятно е правила допълнителни ехографски
изследвания, при които е следвало да бъде видим полът на плода, а разликата да
бъде коментирана с наблюдавщия лекар, за да се изясни
констатираното разминаване. Ответникът не е бил информиран за наличното
разминаване и не е могъл да предостави на ищцата допълнителна информация.
Изследването е направено по възлагане от ищцата на "И.-АГ медицински
център Д." ЕООД, което сочи, че там тя е била информирана и консултирана
за спецификата на изследването. Прави искане за привличане на З. „Л.И.“ АД като
трето лице-помагач на основание сключен застрахователен договор „Отговорност за
причинени имуществени и неимуществени вреди към трети лица“.
З. „Л.И.“ АД, като трето лице-помагач на страната на „С.М.д.“ ЕАД,
оспорва предявения иск. Посочва, че при съмнения наблюдаващият лекар е следвало
да насочи ищцата към допълнително изследване. Бременността на ищцата не е
наблюдавана от ответното дружество, поради което не може да се счете, че то е
отговорно за взетите решения в хода на бременността й. Резултатите от
лабораторните изследвания не са диагноза, а са основание за поставяне на
такава. Отговорността на застрахователя е ограничена до телесно увреждане,
причинено от трети лица, поради небрежност, грешка или пропуск. Аномалията на
плода не е в следствие на действия на застрахования ответник, поради което не е
налице покрит риск.
С допълнителна искова молба вх.
77022/07.06.2016 г. ищцата предявява иск и срещу "И.-АГ медицински
център Д." ЕООД, наред с първоначалния ответник. Освен фактическата
обстановка, изложена в първоначалната искова молба, ищцата сочи, че д-р А.,
като служител на втория ответник, я е информирала, че изследването хорион
биопсия дава категоричен резултат за наличие на ДНК аномалии на плода, както и
дали е момче или момиче. Посъветвала я е да не избързва с аборта. След
процедурата д-р А.обяснила на ищцата, че те имат споразумение с Национална
генетична лаборатория, че партнират и работят заедно и че ще се погрижи пробата
да бъде предадена навреме. Ако се потвърди, че пробата няма увреждане, ще се
радват на здраво дете. Ищцата разчитала на уверенията на д-р А., че е взела
достатъчно количество качествен материал за проба за получаване на резултат.
Твърди се да е било нарушено правото на ищцата интервенцията да бъде извършена
след информирано съгласие, предоставено в писмена форма. Ищцата не е била
запозната с възможностите за грешка в пробата, не е получила качествена и
адекватна генетична консултация. По отношение на първия ответник се сочи, че не
е спазил задължението си по стандарт „Медицинска генетика“ да не приеме взетия
материал, ако поради количество или качество не е бил годен да даде достоверен
резултат. Пропуските на двамата ответника довели до вече посочените болки и страдания,
които се твърди да са настъпили в пряка причинно-следствена връзка с противоправното поведение на ответниците.
Претендира солидарно осъждане на двамата ответника за заплащане на сумата от
50000 лв., ведно със законната лихва, считано от датата на исковата молба до
окончателното изплащане на сумата.
С определение от 07.07.2016 г. съдът е
конституирал като втори ответник по делото, наред с първоначалния, "И.-АГ
медицински център Д." ЕООД.
В съдебно заседание на 23.11.2018 г. ищцата, чрез процесуален
представител адв. П., уточнява, че провеждането на
хорион биопсията е въз основа на съглашение с "И.-АГ медицински център Д."
ЕООД, който изпраща резултатите в „С.М.д.“ ЕАД, тъй като в медицинския център
няма как да бъде направен подобен анализ. Ищцата е очаквала отговор и от
двамата ответника. Получила е възможност за електронна проверка на резултата от
„С.М.д.“ ЕАД. Не е била насочвана от двамата ответника към провеждане на
генетична консултация. На "И.-АГ медицински център Д." ЕООД ищцата е
заплатила не само за извършване на инвазивната процедура, но и за изпращане на
пробата в „С.М.д.“ ЕАД и получаване на резултата.
В отговор на исковата молба „И.-АГ медицински център Д.“ ЕООД оспорва
предявения иск. Посочва, че бременността на ищцата е проследявана в болница „Токуда“, от където е изпратена за скрининг
за хромозомни аномалии на плода. Изследването е показало риск 1:4 за синдром на
Даун, поради което й е препоръчано да направи биопсия
на хорион или амниоцентеза, като биопсията може да бъде извършена в 14-та
седмица, т.е. месец преди амниоцентезата. Ответникът
твърди, че е обсъдено с пациентката, че взетото количество проба е малко, но
независимо от това ще бъде предадено за изследване в Национална генетична
лаборатория. Обичайно там приемали и по-малки количества проба и връщали само
когато се установи, че не съдържат хориална тъкан.
Ищцата подписала информирано съгласие преди извършването на инвазивната
манипулация, в което било посочена възможността за минимално отклонение в
резултата. Взетата проба била единствената през м. август 2014 г., поради което
нямало възможност за размяна с други проби. Пробата и информираното съгласие
били предадени от д-р А.в лабораторията. Отделянето на хориалната
тъкан се извършвало в генетичната лаборатория. Резултатът от изследването бил
обсъден от д-р А.с ищцата, като й било обяснено, че генетичното изследване не
изчерпва възможностите за патология на плода. Било отправено искане за
допълнително изследване, по възможност за микроделеционни
синдроми, който резултат също бил отрицателен. След този резултат пациентката
била консултирана, че е възможно, макар и изключително рядко, да се роди здраво
дете, но било изразено и съмнение от засягане на плода, което да не е доловено
с този тест. Ищцата била насочена към фетална ехокардиография в 20-та гестационна седмица. Твърди се във
втория триместър д-р А.да се е опитала да се свърже с
ищцата, но тя не отговорила на позвъняванията й. Интерпретацията на резултатите
е извършена от Национална генетична лаборатория. Няма информация как разликата
в изследванията и възможността за допълнително събиране на информация чрез фетална морфология на плода в 18-та – 20-та гестационна
седмица (фетална ехокардиография) са били коментирани от лекаря, проследяващ бременността на ищцата.
В съдебно заседание Н.Б. уточнява, че е следила бременността си
първоначално в клиника „Гринберг“, при д-р К., който
я насочил към д-р А.. След това избрала да следи бременността си при д-р Л.Л.в болница „Токуда“. Всички
изследвания е предоставила на д-р Л., вкл. тези, направени в „С.М.д.“ ЕАД.
Второ генетично изследване не й е препоръчвано, защото след като е направена
хорион биопсията това е ДНК тест, който би следвало да бъде достоверен. След
първите резултати д-р А.се усъмнила и поискала да пусне изследване за микроделационни синдроми. Било пуснато второ изследване,
ищцата говорила с д-р А.и после я видяла да си вземе изследванията. Навсякъде
пишело, че всичко е наред. Не е правила трета фетална
морфология. По същество чрез адв. П., поддържа
предявените искове и моли същите да бъдат изцяло уважени като доказани по
основание и размер. Претендира разноски.
„С.М.д.“ ЕАД, чрез адв. П., моли исковете да
бъдат отхвърлени като недоказани. В представени писмени бележки сочи, че не е
доказана пряката причинно-следствена връзка между извършеното генетично
изследване и претърпените от ищцата болки и страдания. Липсва противоправност на действията на служителите на ответното
дружество. Изследването е извършено валидно и правилно, като ищцата не е
потърсила консултация със специалистите от лабораторията, дори при видимото
разминаване в показанията. Специалистите от лабораторията дори не са имали
информация, че е налице разминаване в изследванията на ищцата с тези, направени
през 20-та гестационна седмица. Касае се
за случайно събитие. Сравнението с ДНК на майката не е нормативно предвидено.
З. „Л.И.“ АД заявява становище за постановяване на съдебно решение
съобразно събраните по делото доказателства. „И.-АГ медицински център Д.“ ЕООД,
чрез адв. Т. и адв. В.,
моли исковете да бъдат отхвърлени.
Съдът, като съобрази събраните доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:
В доклад на „И.-АГ медицински център Д.“ ЕООД
за скрининг за хромозомни аномалии в
първи триместър е отразено извършен преглед на ищцата
на 25.08.2014 г., към който момент ищцата е била в 12 гестационна седмица + 6
дни. Рискът от наличие на синдром на Даун е изчислен
1:4. Отбелязано е, че са обсъдени опциите за диагностично уточняване на
изчисления риск за хромозомни аномалии чрез биопсия на хорион в 12-та седмица или
амниоцентеза след 16-та гестационна седмица, като изборът на пациентката е
биопсия на хорион.
В Протокол за биопсия на хорион,
изготвен от д-р В.А. е отразено извършването на изследването на 26.08.2014 г. В
него се сочи, че е пристъпено към изследването след
обсъждане на резултатите от скрининга за хромозомни
аномалии и подписано информирано съгласие. С игла Rocket LX
Chorionic villus sampling са аспирирани 2 мл. хорионни вили, които след промиване с физиологичен серум са
изпратени за генетичен анализ в Национална генетична лаборатория към „С.М.д.“
ЕАД ЕАД. Двата документа не носят подпис на ищцата.
По делото е представена Заявка за
извършване на генетични изследвания в Националната генетична лаборатория „С.М.д.“
ЕАД чрез „И.-АГ медицински център Д.“ ЕООД, д-р В.А., като не се оспорва подписът
на пациент да е поставен от Н.Б. (л. 41 от делото). В частта относно информация
за ползите и рисковете от желаните генетични изследвания, генетична
консултация, съгласие с извършените генетични изследвания и подписване на
информирано съгласие за извършването им няма поставени отметки. В поръчка за
извършване на генетичен анализ с цел дородова
диагностика е отбелязан риск 1:4 при извършен биохимичен скрининг,
липсваща NB. Отбелязано е приемане на материала в лабораторията на 27.08.2014 г. от
д-р Б..
Няма представено Информирано съгласие за пренатална
диагностика на хромозомни болести, носещо подпис на ищцата.
В резултат от дородова диагностика за
хромозомни болести, извършен по заявка от 27.08.2014 г. на 1 мг хорион,
определен като качествен, е отразено, че няма данни за болест на Даун (тризомия 21), болест на
Едуардс (тризомия 18), болест на Патау
(тризомия 13). Има данни за женски генетичен пол. В
резултата е отбелязано, че „насочващият лекар е длъжен да връчи резултата лично
на пациента и да го насочи за генетична консултация при отклонение. Компетентна
генетична консултация може да бъде получена в Национална генетична лаборатория
от 9 до 14 часа“. Негативен резултат със същата уведомителна информация е даден
и по отношение генетично изследване на микроделеционни
синдроми и субтеломерни мекроделеции
и дупликации.
На 23.10.2014 г. на ищцата е проведена фетална морология от д-р С.С.Т., при
което е констатирано, че липсват индиректни белези за хромозомна аномалия и
плодът е от мъжки пол.
Не се спори, че бременността на ищцата е проследявана в ДКЦ „Токуда“ АД (предишно наименование на „Аджибадем
Сити Клиник Диагностично-консултативен център Токуда“ ЕАД). По делото са приети писмени доказателства за
осъществени от ищцата платени преглед на 16.10.2014 г. при д-р И., като в
документа е отразено провеждане на женска консултация в „Грийнберг“,
както и че ищцата е насочена за късна фетална
морфология (19-23 г.с.) към МЦ „Марковс“, прегледи на
25.11.2014 г., 30.12.2014 г., 13.01.2015 г., 20.01.2015 г., 27.01.2015 г. при
д-р Л.. В тези документи са отразени както хорионбиопсията,
така и проведената при доц. Т.фетална морфология.
Видно от Акт за раждане № 68/04.02.2015 г. на СО, р-н „Красно село“, А.А.Б.е роден на *** г. Негови родители са Н.Е.Б. и А.Е.Б..
В цитогенетично изследване № 26/2015 г.,
извършено в “Специализирана болница за активно лечение по детски болести” ЕАД,
е отразено, че при извършено на 04.02.2015 г. изследване на А.А.Б.е получен резултат „47,ХУ,+21“. Дадено е заключение за
мъжки кариотип с тризомия
21 – регулярна форма на Даун синдром.
Представени са амбулаторни листове за извършени прегледи на ищцата на
10.03.2015 г. с поставена диагноза „остра стресова реакция“, 27.02.2015 г. с
диагноза „лек депресивен епизод“ с насочване за психотерапия.
По делото са събрани гласни доказателства чрез разпит на свидетелите Л.Е.Ц.,
М.М.Й., В.Б.А., А.С.С., И.М.Б. и А.Е.Б..
Свидетелят Б., дава показания, че за извършване на първата фетална морфология съпругата му е била насочена към д-р А.в
„И.-АГ медицински център Д.“ ЕООД. Свидетелят не е присъствал. От съпругата си
знае, че при БХС е отчетен висок риск за синдром на Даун.
Заедно решили, ако резултатът от предложената от д-р А.процедура е положителен,
бебето да бъде премахнато, тъй като и двамата не желаели да отглеждат дете с Даун. След няколко дни заедно отишли за извършване на
биопсията. Преди самата процедура на ищцата не й били предоставени документи,
които да чете и да се запознава. Тя била извършена от д-р А.и един неин
асистент. След вземане на пробата лекарката започнала с игла да отделя някакви
частици под микроскоп. При изправянето на ищцата й станало лошо и д-р А.я
посъветвала да се разходи на въздух и да се върнат, когато се почувства
по-добре. След връщането д-р А.ги информирала, че тя ще занесе пробата.
Свидетелят сочи, че д-р А.ги уверила, че резултатът от генетичния тест ще даде
категоричен отговор, не е ставало дума за възможен процент грешка. Свидетелят
няма спомен дали съпругата му е подписала документ за информирано съгласие.
Двамата нямали въпроси за това как ще протече процедурата, тъй като
предварително се били информирали от интернет. Не са се интересували в интернет
какви са възможните неточности в резултата. След няколко дни д-р А.позвънила на
Н. и й казала, че резултатите са добри. Тя я информирала, че иска да пусне
допълнителни изследвания от същата проба, за които нямало да им вземе пари.
След вторите изследвания д-р А.отново се обадила на ищцата и я уведомила, че
няма нищо обезпокоително. По-късно ищцата се свързала с д-р А., за да я попита
как да си получи резултатите, като последната й отговорила да отидат на
регистратурата в медицинския център. Не е имало среща, на която ищцата и
лекарката да разговарят. Няма спомен ищцата да е искала среща с д-р А.за
обсъждане на резултата извън разговор по телефона. Резултатът бил занесен от
ищцата във фонда, в който се осигурявала. Според свидетеля абсолютно всички
документи ищцата предоставила и на д-р Т.и на лекаря, който проследявал
бременността й в болница „Токуда“, на който лекар
свидетелят не помни името.
Свидетелят С.сочи, че е началник на Национална генетична лаборатория към
„С.М.д.“ ЕАД. Процесното генетично изследване включва
преданалитична и аналитична фаза. В преданалитичната фаза се оценява полученият материал,
регистрира се и се избира подходящ протокол за анализ. Аналитичната фаза има за
цел установяване на състояния на бройни хромозомни аномалии. Резултатите от
анализа се интерпретират и се преценява дали той носи нужната информация.
Пробата се подготвя за анализ, пуска се на апарат и получените резултати се
тълкуват. Възможно е да няма никакъв резултат, което означава, че пробата е
негодна или профилът да покаже смесени резултати – когато пробата е замърсена.
Пробите пристига основно с куриерски служби. Назначените анализи се регистрират
към досието на пробата преди да почнат да бъдат изпълнявани. След пристигане на
материала в съответен контейнер в транспортна среда за специално очистване от
майчини клетки се използва микроскопски начин – зрителна оценка. Идеята е да се
изчистят клетките, които са разпознаваеми и са от майчин произход. Остатъчният
материал се прехвърля в среда за преданалитична
обработка, след което започва процеса на екстрахиране на ДНК. Национална генетична лаборатория работи с
всички медицински центрове в страната.
Свидетелката И.М.Б., лекар в „С.М.д.“ ЕАД, дава показания относно
процедурата по приемане на пробата и последващото й
изследване. Когато пробата пристигне от външен център с придружаващата я
документация, се разчита, че колегите, взели пробата, са консултирали пациента.
Когато материалът се качи в лабораторията биолозите преценяват дали материалът
е достатъчен, това не се прави към момента на приемането. Изискванията са за
доста по-малко материал от посочения в стандарта, вкл. през 2014 г.
Свидетелката В.А. сочи, че Н.Б. е посетила медицинския център през първия
триместър от бременността за извършване на скрининг. Свидетелката, доктор в медицинския център,
установила повишен риск от хромозомни аномалии и от сърдечен дефект - 1:4.
Извършеният тест не е диагностичен, а дава вероятност. Свидетелката коментирала
с ищцата голямата вероятност от хромозомна аномалия на плода и й препоръчала да
направи инвазивно изследване чрез хорион биопсия или амниоцентеза. В първия
случай може по-рано да се установи резултат. Свидетелката взела проба за
биопсия с игла, пробата била поставена в петриева паничка, била отделена от съсирената кръв, като изпратени
за изследване били само твърди тъканни частици. Те се
съхранявали в епруветка с физиологичен разтвор. Лично свидетелката занесла
пробата в Национална генетична лаборатория. Преди това била съхранявана в
хладилник. Пробата била придружена с информирано съгласие, заявка за генетично
изследване и доклад от находките от скрининга. Били
отбелязани 4-те маркера, които повишават риска от хромозомни аномалии.
Отбелязаният риск 1:4 е максимално възможният чрез БХС. Пробата била получена
от д-р Б. от лабораторията, а след като резултатите били готови свидетелката ги
получила. Твърди в лабораторията да е изразила изненадата си от отрицателния резултат,
по спомен д-р Б. коментирала, че резултатът е странен. Обсъдили възможността
допълнително да се направи изследване за микроделеционни
синдроми. В лабораторията не направили препоръка за генетична консултация. След
получаване на резултатите свидетелката и ищцата се видели, провели
продължителна консултация, по време на която свидетелката твърди да е изразила
съмнение, че всичко е наред с плода и препоръчала да се изследва отново във
втори триместър сърцето. Свидетелката не помни дали
след второто изследване е препоръчала на Н. да направи генетична консултация в
националната лаборатория. Посочва, че по-скоро не е. При преразпит
свидетелката уточнява, че след феталната морфология
ищцата е посетила със съпруга си медицинския център за извършване на хорион
биопсията. След вземане на пробата свидетелката премахнала коагулиралата кръв,
поне по-едрите парчета. Не знае какъв е технологичният процес за очистване на
въсите. По отношение на изготвения протокол за извършване на хорион биопсия
свидетелката уточнява, че посочените 2 мл. са съдържанието, което се изтегля
при вземане на пробата и включва всичко: кръв, децидуа,
хорионни вили. Допуснала е грешка, описвайки в
протокола само хорионни вили. Не е сигурна дали
протоколът е представен в лабораторията. Говорели, че общото количество
материал е оскъдно. Самото съдържание на протокола не е коментирано с лекарите.
Свидетелката обяснила на ищцата и
съпруга й как протича процедурата и че е налице малък риск от загуба на
бременността – около 1%. След получаването на резултата свидетелката била много
учудена и предложила да се продължи с търсенето на патология. Не й е известно
дали при повторната процедура отново се изолира ДНК или се работи с вече
изолираното. Не е питала защо материалът е определен като качествен.
Неофициално разговаряла с д-р Б., че количеството материал е малко, но ще
опитат да дадат резултат. Този разговор се провел при предаване на пробата.
Впоследствие свидетелката не е подлагала на съмнение получения резултат, макар
да била озадачена от него. В последващ разговор
свидетелката казала на ищцата, че много рядко не се потвърждава съмнение при
БХС, но когато плодът нарасне и се виждат повече детайли проблемът може да бъде
осветлен. Свидетелката сочи, че не си спомня точните думи. По спомен на
разговора присъствал и съпругът на ищцата. Свидетелката твърди, че ищцата е
подписала информирано съгласие със съдържанието на бланката, находяща се на л. 130 от делото, самата лаборатория не
приема проби, които да не са придружени с този документ. След втория резултат
двете се видели в медицинския център и разговаряли.
По делото са приети три съдебномедицински експертизи. В Съдебномедицинска
експертиза, изготвена от вещо лице д-р В.С., е отразено, че хорионната
биопсия е манипулация, при която се вземат малко количество клетки от хорион (тъкан, която по-късно се превръща в плацента). Извършва се в периода 10-12 седмица от бременността. Според експерта е
спазено изискването на медицински стандарт „Медицинска генетика“, тъй като в издадените
резултати е упоменато, че насочващият лекар следва да уведоми пациента за риска
от изследването, да го насочи към генетична консултация при отклонение, както и
да получи генетична консултация в лабораторията. При наличното несъответствие е
било наложително проследяване на бременността и провеждане на допълнителни
изследвания. Методите и процедурите, използвани в лабораторията, не придружават
резултатите на пациентите. За извършваните анализи има лабораторни протоколи, а
резултатите от изследването се регистрират. При предоставяне на материала в
лабораторията не са установени хипотезите в т. 30 от правилника за устройство и
дейност на лабораторията, поради което материалът е описан и регистриран.
Според експерта като лабораторен резултат данните са интерпретирани правилно и
не посочват наличие на синдром на Даун. Описаното в
стандарт „Медицинска генетика“ изискване за 5 мг. визира директен ДНК анализ
при моногенни заболявания и индиректен анализ.
Проведеното генетично изследване е фрагементарен
анализ, като тази версия не е описана в стандарта, защото е въведена по-късно.
При нея няма указания за минимално количество, гарантиращо надежден резултат. В
конкретния случай предоставеното количество е било достатъчно за получаване на
надежден резултат. В периода, когато е постъпила пробата, няма регистриран
патологичен резултат, което отхвърля възможността да има разменени проби.
Анализите категорично изключват наличие на тризомия
на 21 хромозома. При извършената фетална морфология
на Н.Б. на 23.10.2014 г. пациентката е била бременна във 22-ра гестационна
седмица. В Допълнително заключение от 08.05.2018 г. д-р С. отразява, че
извършеното на 23.10.2014 г. изследване при д-р Т.е с цел да се потвърдят или
отхвърлят признаци за наличие на генетичното заболяване на Даун
на плода. Такива не са констатирани. Отбелязано е, че плодът е от мъжки пол. В
изследването за хромозомни аномалии от 25.08.2014 г. като маркери са
отбелязани: носна кост – абнорма (липсваща, хипопластична), кръвоток през трикуспидална клапа: абнормен
(трикуспидална регургитация), фетална анатомия – в норма, биохимия – свободен ЧХГ 130.8 IU/L. Съдът не кредитира така приетото заключение. Същото се основава на твърдения
за ползвана документация и протоколи, които не са представени по делото от
ответната страна. Нещо повече, самият ответник сочи, че е предоставил на съда
всичката налична документация, касаеща процесното
изследване.
В Съдебномедицинската експертиза, изготвена от проф. д-р В.С.Г.,
специалист по медицинска генетика, експертът дава отговор, че т. 9.1.5. от
медицинския стандарт „Медицинска генетика“ изисква тъканен
материал 5 милиграма като хорионните въси трябва да
бъдат предварително очистени от децидуа, съхранявани
и транспортирани в стерилна среда или физиологичен разтвор при температура
4°-8° С за не повече от 48 часа. Аналитичната процедура може да бъде успешна и
при много по-малко количество от материала. В последния случай обаче при липса
на контрол върху източника не е трудно да се попадне главно на клетки от майчин
произход. Т.е. обемът на материала е важен, но не единствен критерий.
Подготовката на пробите с CVS за пренатална диагностика включва почистването
им от примеси с майчин произход. В протокола на медицинския център не е
отбелязана микроскопска оценка на получения материал и почистването му под
микроскоп. Такива материали не са представени и от лабораторията, поради което,
според експерта, не е проведено почистване от примеси с майчин произход.
Най-вероятната причина за разлика между резултата на „С.М.д.“ ЕАД и резултата
от хромозомния анализ на детето след раждането е, че на изследване са били
подложени ДНК клетки на бременната, а не клетки на фетуса.
Тази грешка може да се избегне чрез сравняване на маркери от изследваната ДНК от
материала от биопсия на хориона с материал – венозна
кръв, взет от бременната. Предвид сериозното разминаване това е било
наложително. Този подход се прилага рутинно в центровете, които предлагат пренатална диагностика и е част от добрата практика. Предвид
отбелязването на материала като „качествен“ може да се направи извод, че е
предаден материал с приемливо качество, използван за изследването. В заключение
се сочи, че основните нарушения на стандарта са свързани с получаването на
недостатъчно количество материал от биопсията на хориона,
непочистването на материала от майчината тъкан, контрола и надежността
на резултатите и тяхната интерпретация.
По делото е приета Комплексна
съдебномедицинска експертиза, изготвена от д-р Д.А.М., специалист по акушерство
и гинекология и д-р Р.В.В., специалист по медицинска
генетика. Експертите сочат, че болестта на Даун е
генетично заболяване, дължащо се на тризомия на 21-ва
хромозома. Диагностицирането му се прави чрез
прилагане на генетични изследвания. При плода се изследва биологична проба,
получена чрез: хорионбиопсия в 11-та-13-та седмица от
бременността, амниоцентеза в периода 16-та-19-та седмица от бременността и кордоцентеза след 20-та седмица. Получената по един от
трите метода биологична проба се подлага на генетичен анализ. Хорионбиопсията е генетично изследване – таргетен ДНК фрагментен анализ на хромозоми 13, 18, 21 X и Y, като
впоследствие същата биологична проба е изследвана чрез мултиплексна
лигаза – зависима амплификация
за по-честите микроделеционни синдроми и субтеломерни микроделеции и микродупликации. Инвазивната пренатална
диагностика включва най-общо два етапа: вземане на биологична проба и
лабораторно изследване на пробата. Възможните нежелани изходи включват: загуба
на бременността (4,5%), провал на вземането на пробата (1,1 – 4,6%), провал на лабораторното изследване (0,7 – 1,7%), фалшиво-негативни резултати, разпознати след раждането,
фалшиво-позитивни резултати, преждевременно раждане, наличие на аномалии при новороденото
и др. Експертите уточняват, че визираното в т. 9.1.5. в Наредба № 38 от
20.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Медицинска генетика“
изискване за тъканен материал 5 мг касае хорионните въси, а не общото количество тъканен
материал. То касае всички видове генетични изследвания, при които се разчита хорионът да е представителен за плода, вкл. при
изследването ДНК фрагментарен анализ. В приложените по делото документи не е
описана подробно процедурата, която е следвана за очистване на хориона от децидуа. Те се
различават морфологично, като разликите могат да бъдат установени при
наблюдение под микроскоп при увеличение 100х. За хориона
е характерно, че след 20-тия ден от бременността разклоненията на хорионите могат да се наблюдават централно разположени
съдове, заобиколени от мезенхим
и синцитиотрофобласт, докато децидуата
съдържа струпвания от клетки без собствени кръвоносни съдове и е разположена
между разклоненията на хорионните въси. При проба с
малък обем или съхранявана преди очистването от децидуа
е възможно двете тъкани да не могат да бъдат разграничени и съответно отделени
една от друга. Като качествени се определят хорионни
въси с типична морфология, видима под микроскоп: белезникави нишки с диаметър
приблизително 0,5 – 1 мм с множество разклонения с бухалковидни
краища и централно разположени кръвоносни съдове, без видими остатъци от децидуа, без видим примес на кръв. Количеството се оценява
визуално въз основа на обема, зает от хорионните въси
в петриевата паничка.
Недостатъчното количество тъканен материал може да
затрудни морфологичното разграничаване на хорион от децидуа
или дори да го направи невъзможно. Вещите лица уточняват, че независимо от
предварителното очистване на хориона от децидуата е възможно при последващия
анализ да се окаже, че е изследвана децидуата, а не хориона. Възможно е да се разграничи кой е изследваният
индивид ако профилът на ДНК маркерите, установени в изследваната тъкан, бъде
сравнен с профила за същите ДНК маркери, изследвани в кръвните проба от майката.
При изследване на хорионни въси е възможно да се даде
погрешно заключение относно наличието на болест на Даун
и пол на плода. Причина може да бъде биологична особеност на плацентата като
напр. наличие на мозаицизъм, химеризъм.
В случая нормалният резултат, получен след ДНК фрагментарен анализ за анеуплоидии е верен и валиден, но най-вероятно се отнася за
бременната майка, а не за нейния плод. За пробата на ищцата е използван кит,
приложим за експресна диагностика на анеуплодии на
хромозоми 13, 18, 21, Х и Y. Според указанията на производителя минималното количество ДНК, достатъчно
за получаване на резултат, е 1 нанограм. Това
позволява изследване дори на фрагменти от хорион с размер 2-3 мм. В протокола
за работа с кита се посочва, че ако в пробата има примес на до 20% кръв, това
няма да се отрази на крайния резултат и той може да бъде отчетен правилно. Това
означава, че ако в пробата има примес на ДНК с произход от майчината тъкан и
делът на ДНК от хориона е по-малко от 20%, то
полученият резултат няма да отразява правилно генетичните характеристики на
плода.
В съдебно заседание експертите допълват, че в случая се касае фалшиво
негативен резултат. В процеса на извършване на хорион биопсията няма как
гинекологът да премери и контролира количеството тъканна
проба, която взима по време на хорион биопсията. Това са специални игли с
вакуум система. Иглата се затваря автоматично. От началото до края на
манипулацията лекарят не знае какво количество е взел. То се премерва след като
вече е взета пробата. Предава се толкова, колкото е изтеглено. Д-р М. уточнява,
че изискването за 5 мг е в стандарт „Медицинска генетика“, но не и в стандарта
за гинеколози. Няма как само заради предвиденото в стандарта по генетика
количество от 5 мг да се каже, че материалът е годен за изследване. Т.е.
количеството има значение доколкото вероятността да има хорион с отличителните
характеристики е по-голяма. Добре е транспортът да е в рамките на деня. Когато
пробата се получи, експерт цитогенетик трябва да
извърши разделянето на хориона от примеса на
майчините тъкани, т.е. процесът не е автоматизиран. Няма как да се прецени дали
пробата е достатъчно количество преди да е завършил този процес. В днешно време
ДНК може да се изследва и от единична клетка, така че дори да е много малко количеството,
то може да бъде достатъчно за извършване на конкретен вид анализ и това да даде
основание на експерта, оценявал материала, да го определи като качествен.
Основното при хорион биопсията е дали се изследва правилният индивид. Гледани
под микроскоп клетките на хориона и на децидуа изглеждат белезникави и по доста сходен начин. Ето
защо, ако има само парченца от хорионните въси, те не
могат да бъдат разграничени ясно от децидуата и
обратно. За да е сигурен генетикът трябва да вижда елементите на хорион –
нишковидни структури с прозиращи вътре кръвоносни съдове и бухалковидни
разширения настрани. Според д-р В. е редно, когато се установи женски пол, да
се направи още една проверка. При съмнение е редно да се изяснят всички
обстоятелства, касаещи конкретната диагноза и евентуално да се изясни има ли
възможни източници на грешка. Когато резултатът е готов се прави интерпретация
на неговото клинично значение, т.е. съмнението възниква, след като е готов
резултатът. Същевременно експертът уточнява, че не е обичайно да се прави
контрола с взета кръв от майката и извлечено ДНК. Това не е залегнало в нито
един от стандартите (генетика
и АГ), включително
и към днешна дата, което според експертите е техен недостатък. Това обаче е
препоръка в ръководствата за пренатална диагностика,
има го и в европейския стандарт за генетика. В България не е утвърден. Вещото
лице В. сочи, че в конкретния случай са допуснати няколко грешки: пробата не е
транспортирана същия ден, разделянето не е направено непосредствено след
вземане на пробата, за да се минимизира възможността некротични
промени да нарушат процеса. Следвало е да се спазва последователността, описана
в стандарта: вземане на пробата, очистване от децидуа
или кръв и след това транспортиране. Най-вероятно в лабораторията са получили
тъкан, очистена от кръвта и са допуснали, че селекцията на хорион от децидуа е била направена. В протоколът не се казва как е
направена оценка дали се касае за хорионни вили или
не. Не може да се отговори на въпроса дали това значи, че е извършено
очистване. Оценката, че материалът е качествен, е защото в лабораторията са
успели да изолират достатъчно ДНК и са преценили че с кита, с който работят,
пробата ще може да бъде изследвана.
Другата грешка на ищцата е, че не е потърсила директен контакт с хората,
направили генетичното изследване. Д-р М. допълва, че полът на бебето е видим
ясно около 20-та гестационна седмица, когато се прави първата сериозна фетална морфология. От материалите по делото може да се
заключи, че в случая се губи връзката между пациента и АГ лекаря, който да
коментира разликата в трите резултата. При установеното несъответствие е
следвало да се обърне внимание, тъй като в България до 24-та гестационна
седмица е разрешено да се правят аборти по медицински показания. Вещите лица заявяват, че при липса на
протоколи и самата проба не може да се даде еднозначен отговор дали преценката
на „С.М.д.“ ЕАД, че материалът е качествен, е правилна. Не може да се каже и че комуникацията между
двамата ответника е била достатъчна. При консултация на пациентката с
Национална генетична лаборатория тя би получила информация за рисковете за мозаицизъм, както и дали има примес на майчина тъкан в
пробата.
По отношение на претърпените от ищцата болки и страдания свидетелстват Л.Ц.(сестра на ищцата) и М.Й.(леля
на ищцата). Свидетелката
Ц.сочи, че ищцата е ходела редовно на прегледи, за да проследява бременността
си – около два пъти месечно. От сестра си знае, че след ДНК изследването се е
установило, че всичко е наред с плода. Раждането се очаквало на 3 март, но
детето се родило на 27 януари 2015 г. След раждането ищцата била щастлива, но
притеснена от преждавременното раждане. Свидетелката
разбрала, че детето има увреждания след около 3 дни от леля им. Когато
свидетелката се срещнала със сестра й, тя плачела, не желаела да говори с
никого. От ведър и щастлив човек станала унила и измъчена. Разговаряла с
психолог от болницата, продължила и след изписването й да ходи на психолог и на
психиатър. Били й изписани медикаменти. На Н. й отнело известно време да се
върне на работа. Споделяла със свидетелката страховете си за бъдещето. Според
свидетелката у ищцата не се породило съмнение поради разликата в информацията
за пола на детето, тъй като полът нямал значение. Не й е известно да е имало ехографско изследване, в което да е отбелязано, че полът е
на момиче.
В показанията си свидетелката Й.сочи, че е леля на ищцата. Последната й
споделя всичко, тъй като майка й и баща й са в чужбина. Бременността на Н. била
очаквана и планирана. След първата фетална морфология
ищцата била много разтревожена, но след направената хорион биопсия се
установило, че притесненията й са неоснователни. Пред свидетелката ищцата
заявила готовност да направи аборт, ако се окаже, че детето е с увреждане.
Свидетелката сочи, че ищцата била леко притеснена, че ДНК анализът показал
женски пол на плода, а втората фетална морфология –
мъжки пол. Лекарката й казала: „Така ще го носиш, така ще бъде“. След раждането
на сутринта лекарите казали на свидетелката, че детето е с увреждане и трябва
да се направи изследване. След пристигане на анализа това било съобщено на Н..
Тя била изтерзана, плачела, не можела да говори. По молба на свидетелката дошъл
психолог. След изписването й започнала да посещава психиатър. Отказвала да
говори и не можела да се върне на работа 2-3 месеца след раждането. Не знае
дали след изтичане на болничните ищцата е продължила да посещава ЦПЗ на ул.
„Екзарх Йосиф“ № 3 или 5. Станала по-угнетена, недоверчива, оплаквала се от
безсъние. Свидетелката не знае дали ищцата е коментирала резултата от хорион
биопсията с д-р В..
Между З. „Л.И.“ АД и „С.М.д.“ ЕАД е сключен договор за застраховка на
отговорността за причинени неимуществени и имуществени вреди към трети лица в
размер на 1000000 агрегатен лимит за цялото лечебно заведение с период на
валидност 28.11.2013 г. - 27.11.2014 г.
При така установената фактическа
обстановка съдът достигна до следните правни изводи.
Правният ред разграничава
облигационното правоотношение според неговия източник. Съгласуваната воля за
реализация на обещан резултат изпълва фактическия състав на чл. 8 ЗЗД. Договорът е средство за
реализация на очертан при сключването му интерес като средство за
осъществяването му са задълженията за насрещната страна в правоотношението,
произтичащи от съгласуваната воля. Задължението съществува в патримониума на обещалия и е дължимо спрямо насрещната
страна в правоотношението. Не така стоят нещата при деликта.
За разлика от договора дължимото поведение не следва от съгласувана воля, а от законоустановено правило. Правната връзка при това
правоотношение пряко произтича от неизпълнението на задължението да не се вреди
другиму, чийто адресат е всеки правен субект. Съществена е разликата и в
интереса, предмет на осигуряване с договорната и деликтната
отговорност. За разлика от дефинираното благо, за чиято реализация се ангажира
длъжникът по договор, задължението да не се вреди другиму е насочено към съхраняване на актуалното
състояние. В тази насока и за разлика от типичната за договора желана промяна,
характерно за законоустановеното задължение е
предотвратяването на евентуална промяна. От спецификата на правоотношенията
следва и различен критерий за оценка на поведението спрямо дължимото – при
договора меродавна е положената грижа, т.е. целенасочено поведение за постигане
на обещания резултат, а при общото задължение да не се вреди другиму – вината.
Това от своя страна разграничава и обхвата на отговорността. Общоутвърдена е границата на отговорност – на обезвреда подлежат само вредите, които са в пряка и
непосредствена причинно-следствена връзка с укоримото
поведение. При произтичаща от договор правна връзка дори и да е налице
неизпълнение при добросъвестно поведение обаче отговорността бива ограничена до
имуществените вреди – претърпяна загуба и пропусната полза, които са били
предвидими при възникване на правната връзка – чл. 82 изр. първо ЗЗД.
Отговорността при неизпълнение може да отпадне изцяло, ако се дължи и на
причина под контрола на кредитора – чл. 83 ЗЗД. Следователно, налице е
споделена отговорност, което логично следва от избора на кредитора кому да
повери реализацията на интереса си. Неизпълнението на общото задължение
ангажира отговорността на деликвента обхваща всички вреди
и подлежи на редуциране, но не и на изключване, ако пострадалият с поведението
си е въздействал върху причинно-следствения процес и това е улеснило самото
увреждане или е довело до увеличаване на причинената вреда. По широкият обхват
на отговорността логично може да бъде обяснен със съдържанието на задължението
– въздържане от поведение с цел запазване на актуалното състояние.
Понеже отговорността произтича от
конкретна правна връзка, а съдът е овластен, но и
задължен да приложи типичните за правоотношението правни последици, настоящият
състав не споделя съдебната практика, признаваща възможност на кредитора да
избере основанието, на което осланя претенцията си. Правната връзка произтича от проявлението на
конкретни обстоятелства, с които законът свързва определени правни
последици, Понеже длъжникът дължи да
изпълни точно – нито повече, нито по-малко от пряко произтичащото задължение от
конкретно правоотношение, отговорността му не би могла да зависи от предпочитанието
на неговия кредитор. В случая ищцата свързва претендираното обезщетение от „И.-АГ медицински център Д."
ЕООД от непостигнат
резултат при възложена от нея работа и извършена от ответника. Тези
обстоятелства сочат на създадена правна връзка по съгласие между страните с
предмет проверка за хромозонна аномалия у плода при
еднозначно заявен интерес от страна на ищцата – при наличие на аномалия да
прекъсне бремеността. Така очертаният ангажимент от
ответника „И.-АГ медицински център Д." ЕООД цели промяна – извършване на манипулация
с цел получаване на липсваща информация, а не съхраняване на положението.
Следователно, заявените правопораждащи факти изпълват
съдържанието на договор и в частност на ненаименован
договор за услуга. Доколкото поетият ангажимент – ответникът да
осигури изследването с цел проверка на предходно идентифициран висок риск от
аномалия предполага постигане на определен резултат, приложими по аналогия са
правилата на договора за изработка. Ответникът дължи да положи грижата на
специалиста, което ще рече – да осъществи необходимите манипулации и да извърши
нужния анализ на събраните данни според утвърдените добри практики. Ето защо и така предявеният иск предполага да
бъде установено в процеса постигнато съгласие при твърдяното съдържание,
неизпълнение на основано на съгласието задължение обуславящо като пряка и
непосредствена последица твърдяната неимуществена вреда.
Ищцата твърди ответникът „С.М.д.“ ЕАД да е нарушил
нормативно установени правила, в резултат на което е нарушено правото й да прекъсне
бременността при наличие на увреждане, довело до претърпени от нея
неимуществени вреди. Тези обстоятелства сочат на непозволено увреждане като
претендираното обезщетение предполага да бъде установено виновно неизпълнение
на нормативно предписано задължение, чиято пряка и непосредствена последица се
явява твърдяната вреда.
От приетите и неоспорени
Съдебномедицинска експертиза, изготвена от д-р Г. и Комплексна
съдебномедицинска експертиза, изготвена от д-р М. и д-р В. се утановява, че извличането на 2 мл. тъканен
материал само по себе си не е обстоятелство, компроментиращо
последващата възможност за извършване на ДНК анализ.
Установи се, че пробата се взима с игла със вакуум, която се затваря
автоматично, поради което лекарят не може да контролира какво количество тъканен материал бива взето за изследване. Наред с това
количеството само по себе си не е фактор, водещ до неправилност на резултата.
По-голямото количество материал осигурява по-голяма вероятност за наличие на хорионни въси със сочената от експертите типична за тях
морфология, която да ги отграничи от децидуа. Същевременно обаче обратното – че количество от 1
мг не може да съдържа материал, достатъчен за извличане на ДНК, годна за последващо изследване, не е вярно. Ето защо съдът намира за
недоказано твърдението на ищцовата страна
за противоправно поведение от страна на двамата ответници, свързано с извличане и последващо
изследване на хорионни въси в количество, по-малко от
5 мг.
Съгласно чл. 45 ал. 2 ЗЗД вината, т.е.
възможността да
бъдат предвидени и предотвратени вредните последици се предполага. Ето защо в
тежест на „С.М.д.“ ЕАД е да докаже надлежно изпълнение на задължението за
очистване на хорионните въси от децидуа.
Средство за това е онагледяване на извършените изследвания. Липсващите
документи – работен протокол по т. 9.3.2 от медицински стандарт „Медицинска
генетика“ осуетяват това, поради което и презумпцията не е опровергана. За
пълнота следва да се посочи, че задължението за
предоставяне на достоверен резултат от страна на извършващия изследването не
следва да се ограничава до посоченото в стандарта „Медицинска генетика“, утвърден с Наредба № 38 от 20.08.2010 г. за
утвърждаване на медицински стандарт "Медицинска генетика", издадена
от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 67 от
27.08.2010 г. и в частност т. 9.1.5. Макар в чл. 80 от Закона за здравето да е
посочено, че качеството на
медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на
чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска
практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните
организации на лекарите и лекарите по дентална
медицина, съдържащите се в тези източници предписания съставляват базата за
предоставяне на здравни услуги, но не изчерпват изискванията за дължимо
поведение от страна на медицинските специалисти. Вещите лица В. и Г.
идентифицират като вероятна причина за допуснатата грешка извличането на ДНК от
фрагменти (без типичната морфология, включваща белезникави нишки с множество
разклонения с бухалковидни краища и централно
разположени кръвоносни съдове). Ползването на фрагменти обективно затруднява, а
дори и може да осуети разграничаването на децидуа от хорионните въси. В случая, предвид и по-малкото количество
представен за изследване тъканен материал, което също
затруднява морфологичното разграничаване на хориона
от децидуа, установеният женски пол според ДНК,
извлечено от обекта на изследването, сочат на множество индикатори за възможна
грешка. В този случай предвид риска при извършване на процедурата за вземане на хорион биопсия и
ограничения времеви период, в който това може да бъде сторено, съпоставянето на
ДНК, извлечено от кръвна проба на майката с ДНК, извлечено от обекта на
изследването, е било наложително. В този смисъл съдът споделя изводите на
вещото лице В., позоваваща се на ръководствата за пренатална
диагностика и европейския стандарт за генетика, където подобно изискване е
установено като дължимо. Аналогични са и изводите на вещото лице д-р Г..
Следователно при наличните индикатори ответникът „С.М.д.“ ЕАД е могъл да
предвиди опасността от грешка, а прилагайки известният подход и да я установи
своевременно. Ето защо презумпцията за вина не е опровергана.
Съдът намира, че макар по делото
да не се установи по отношение на манипулацията по вземане на хорион биопсия да
е налице писмено информирано съгласие съгласно изискванията на чл. 89, ал. 1 ЗЗ
вр. § 1, т. 3 от ДР на ЗЗ, само по себе си
приложението на тази инвазивна процедура не е довело до противоправен
резултат. Т.е. неизпълнението на това задължение в гражданското правоотношение
има значение само когато е налице увреден интерес. По отношение на неспазването
на изискването на т. 5.3.3. от стандарт „Медицинска
генетика“ генетичното изследване да се предхожда от информирано писмено
съгласие по делото не се доказа такова да е подписвано от ищцата. Отбелязването
от страна на д-р А.пробата да е съпроводена с информирано съгласие не може да
се счете за изпълнение на установеното в подзаконовия нормативен акт изискване.
Наред с това не може да се счете, че наличната на л. 130 от делото бланка за
информирано съгласие за пренатална диагностика на
хромозомни болести съдържа в достатъчна степен яснота за процента риск от фалшиво
негативен резултат, какъвто е процесният случай. В
нея общо се посочва, че ДНК анализът за хромозомни болести дава информация за
болест на Даун, като в 95% от случаите поводът за
назначаване на изследването е съмнение за някоя от тези болести при плода.
Посочено е, че вероятността да бъде пропусната хромозомна болест, различна от
изчерпателно посочените, е 0,4 %. Няма информация обаче за процента грешка в
резултата. В този смисъл не може да се счете, че към 12-та и 13-та гестационна
седмица, когато е извършена манипулацията и резултатът е сведен до знанието на
ищцата, тя е имала информация за съществуването на подобен риск. Уведомлението
в края на бланката за резултат за възможността от посещение на съответното
лечебно заведение за предоставяне на генетична консултация не замества
горепосоченото нормативно предписание вкл. и съобразявайки, че пациентът би се
възползвал от възможността за консултация тогава, когато е уведомен за
евентуални грешки при получаване и интерпретация на резултата. Важно е да се
отбележи, че по аргумент от чл. 86, ал. 1 ЗЗ тежестта за спазване на
изискването е върху съответното лечебно заведение и не следва да се очаква
получаването на такава информация да зависи от активността на пациента.
В частта, в която се твърди противоправните действия на ответниците
да са довели до неимуществени вреди за ищцата, изразяващи се в претърпени болки
и страдания, съдът намира за необходимо да отграничи
вредите, свързани с твърдението за нарушено право на избор дали да направи
аборт и да премахне плода, страдащ от синдром на Даун,
от вредите в частта, свързана с факта на раждане на дете с този синдром. Съдът
намира, че в първата част твърденията следва да се разгледат в контекста на
правото на личен живот по смисъла на чл. 8 от Европейската конвенция за защита
правата на човека и основните свободи (ЕКПЧ) - Case
of R.R. v. Poland, no. 27617/04, § 181. В решението Европейският съд по правата на човека (ЕСПЧ)
приема здравословното състояние на фетуса като
елемент от здравето на бременната жена (§197). ЕСПЧ отчита ключовото значение
на своевременно предоставяне на информация за плода (§203) чрез ефективни
механизми, които позволяват достъп до диагностични услуги, имащи решаващо
значение относно възможността да се упражни правото на вземане на информирано
решение дали да се пристъпи към аборт или не (§208).
В конкретния случай събраните по
делото доказателства сочат неизпълнение от страна на ответниците
на задължението за предоставяне на надеждни резултати чрез генетично изследване
на хорионни въси (а не на майчина тъкан), както и
интерпретиране на резултата от страна на насочващия лекар по начин, позволяващ
на пациента да се увери в достоверността на същото. Същевременно обаче не е
налице пряка причинно-следствена връзка между решението на ищцата да задържи
плода и раждането на бебе със синдром на Даун.
Събраните по делото доказателства сочат в 22-ра гестационна седмица, чрез фетална морфология при д-р Т., ищцата да е узнала, че
плодът е от мъжки пол. Без значение дали за нея е било важно какъв е полът на
бебето и дали тя е имала предпочитания в определена посока, разминаването в
предоставената й информация само по себе си е достатъчно да се счете, че тя е
разполагала с нов индикатор, поставящ под съмнение предходно дадените й
резултати. Ищцата е разполагала с възможност да коментира с лекаря, проследяващ
бременността й, тази разлика и съответно да предприеме необходимите стъпки за
верифициране на един от тези противоречащи си резултати. Съдът споделя изводите
на вещите лица по комплексната експертиза, че това несъответствие е моментът, в
който ищцата е могла да узнае за грешката при извършения ДНК анализ.
По-нататъшното й бездействие може да се отдаде и на неправилна преценка на
лекари, практикуващи по възлагане от трето на спора юридическо лице. Тази
обективно съществувала възможност прекъсва причинно-следствения процес
между допуснатите грешки от ответниците и невзетото решение за прекъсване на
бременността в позволения от закона срок – до 24-та гестационна седмица.
Омаловаженият индикатор за допусната грешка – генетично установен пол на
изследвания ДНК материал и потвърдения при феталната
морфология мъжки пол на плода, е пряката причина за нежелания резултат от
бременността.
По отношение на вредите,
претърпени от раждане на дете със синдром на Даун и
съпътстващите го (съобразно исковата молба) твърдения за силен стрес и шок,
чувство за вина за раждане на дете с увреждане, угризения по отношение на
близки и роднини, очакващи здраво внуче и правнуче,
невъзможност за полагане на грижи поради тежките увреждания на детето, чувство
за непълноценност, страх от бъдещо забременяване и чувство за несигурност и др. съдът намира следното. Недоказани
останаха твърденията на ищцата за здравословното състояние на детето и причините,
поради които тя не би могла да полага грижи за него. Не се установи
необходимост от специализирана помощ или живот в специализирано медицинско или
друго заведение, където детето да е под постоянно наблюдение. Дори и тези
обстоятелства да се приемат за верни, твърденията за изпитани болки и страдания
е обосновават зачетен от правния ред с произтичащата от това отговорност за обезвреда.
Възможността за полагане на грижи
от страна на майката, макар и затруднена или силно ограничена, не е изключена
въпреки спецификите и тежестта на увреждането на детето. Дори дейностите по обгрижване и осигуряване на базово състояние на живот и
сигурност да зависят изключително от участието на специалисти, извън този обем
майката, при желание, може и следва да намери начин да участва в живота на
детето. Противното означава да се приеме, че майчинският дълг, любов и
призвание се реализират в пълнота само по отношение на здрави деца. Т.е. ако на
пренатална фаза бременната жена може да избере дали
да роди дете с болест на Даун и това е част от
правото й на личен живот, след раждането майката дължи да зачете достойнството
и на дете с увреждане.
Действително, майката е в правото
си да прецени дали разполага с нужния ресурс, за да отдаде следващото се
отношение към дете със специални потребности. Дължимото зачитане на
достойнството обаче предполага съдействие от майката, за да бъдат осигурени
било алтернативна грижа включително в рамките на специализирана институция при
емоционална връзка с детето, било дадено съгласие за осиновяването му, ако не възникне усещане за
близост.
Чувствата, на които се опира
социално значимата близост, не подлежат на нормативна регулация. Поради тази
причина нито са гарантирани от правовия ред, нито са дължими. Затова и
раждането на дете с генетична аномалия не засяга подлежащ на обезвреда интерес, а задължение за майката, семейството,
обществото и държавата да му осигурят достоен живот.
Съдът не обсъжда допълнителното
въведените твърдения, че пробата е взета от лице без специалност АГ, както и
доводът за дължимо изчистване на пробата от втория ответник, тъй като такива не
са посочени в сезиращата молба като противоправни, а
са изложени в хода на делото.
Претендираният в случая режим на солидарна
отговорност е въпрос на правоприложение. При
положение, че не са налице предпоставките за ангажиране имуществената
отговорност на ответниците, безпредметно остава
обсъждането на предявения режим на отговорност – солидарна.
По разноските
Предвид установения изход от спора
право на разноски имат ответниците. На основание чл.
78, ал. 3 ГПК ищцата следва да заплати на ответника „С.М.д.“ ЕАД сумата от 2830
лв. – разноски, а на „И.-АГ медицински център Д.“ ЕООД – сумата от 2500 лв.
Мотивиран от горното съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ предявените от Н.Е.Б.,
ЕГН ********** срещу „С.М.д.“ ЕАД, ЕИК *****иск
с правно основание чл. 49 ЗЗД за заплащане на неимуществени вреди от ДНК анализ
и срещу „И.-АГ медицински център Д.“ ЕООД, ЕИК *****иск с правно основание чл.
79, ал. 1, предл. 2-ро ЗЗД за заплащане на
неимуществени вреди от неизпълнено задължение по договор за проверка за
хромозомна аномалия чрез хорион биопсия и ДНК анализ – за сумата от 50000 лв.
(при поддържано наличие на солидарност), ведно със законната лихва, считано от
12.06.2015 г. до окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 3 ГПК Н.Е.Б., ЕГН ********** да
заплати на „С.М.д.“ ЕАД, ЕИК *****сумата от 2830 лв. – разноски за първоинстанционното
разглеждане на делото.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 3 ГПК Н.Е.Б., ЕГН ********** да
заплати на „И.-АГ медицински център Д.“ ЕООД, ЕИК *****сумата от 2500 лв. – разноски за първоинстанционното разглеждане на делото.
Решението е постановено при участието
на З. „Л.И.“ АД, ЕИК *****като трето лице-помагач на страната на „С.М.д.“ ЕАД.
Решението подлежи на обжалване
пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от съобщението до страните.
СЪДИЯ: