Присъда по дело №545/2021 на Окръжен съд - Хасково

Номер на акта: 4
Дата: 31 януари 2022 г.
Съдия: Миглена Тенева Тянкова
Дело: 20215600600545
Тип на делото: Въззивно наказателно дело от общ характер
Дата на образуване: 20 септември 2021 г.

Съдържание на акта


ПРИСЪДА
№ 4
гр. ХАСКОВО, 31.01.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ХАСКОВО, I-ВИ СЪСТАВ, в публично заседание на
тридесет и първи януари през две хиляди двадесет и втора година в следния
състав:
Председател:МИГЛЕНА Т. ТЯНКОВА
Членове:МИЛЕНА Д. ПЕТЕВА-Г.А

ФИЛИП Ж. ФИЛИПОВ
при участието на секретаря КРАСИМИРА Г. НИКОЛОВА
и прокурора П. Й. Ж.
като разгледа докладваното от МИГЛЕНА Т. ТЯНКОВА Въззивно
наказателно дело от общ характер № 20215600600545 по описа за 2021
година
Като прецени доказателствата по делото и закона,
ПРИСЪДИ:
На основание чл. 336, ал. 1, т. 3, вр. чл. 334, т. 2 и т. 3 от НПК, ОТМЕНЯ Присъда №
260035/08.07.2021 година, постановена по НОХ дело № 454 по описа за 2020 година на РС-
Хасково В ЧАСТТА, В КОЯТО подс. Е. М. Ч. е признат за виновен и осъден за
престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1 вр. чл. 128, ал. 2 от НК, както и в частта, в която същият
е осъден да заплати разноски в полза на държавата - по сметка на ОД на МВР-Хасково -
сумата от 3 594,90 лева, а в полза на бюджета на съдебната власт - по сметка на РС-Хасково
сумата от 381,78 лева, вместо което ПОСТАНОВЯВА:

ПРИЗНАВА подсъдимия Е. М. Ч., роден на *** година в ***, ***, ***, ***, ***, ***,
ЕГН: **********, ЗА НЕВИНЕН В ТОВА, ЧЕ на 13.09.2014 година в гр. Харманли, обл.
Хасково, в качеството си на *** в***, в *** при **, при независимо съпричиняване с Д. Щ.
Д. /***/, поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща
1
източник на повишена опасност, а именно: чл. 80 и чл. 81 , ал. 2 , т. 1 от Закона за здравето,
чл. 37, ал. 1, т. 2 от Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална
медицина, § 1 т. 19 от Наредба № 12 от 21.07.2014 година за утвърждаване на Медицински
стандарт „Акушерство и гинекология“, издадена от министъра на здравеопазването, дял I,
Обща част, глава I, т. 4 от Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ от Наредба №
12 от 21.07.2014 година за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и
гинекология“, издаден от министъра на здравеопазването, т. 9.1 и т. 10.1 от Общи правила за
добра медицинска практика на лекарите в Р. България, утвърдени със заповед № РД-28-256
от 25.11.2013 година на министъра на здравеопазването, в резултат на които нарушения
причинил на Б. П. Д., ЕГН: **********, тежка телесна повреда, изразяваща се в постоянно
общо разстройство на здравето, опасно за живота; постоянна слепота с двете очи и
осакатяване на горен ляв крайник, в следствие на спастична церебрална парализа в резултат
на биохимичен и механичен родов травматизъм, поради което и на основание чл. 304 от
НПК ГО ОПРАВДАВА по предявеното му обвинение за престъпление по чл. 134 ал. 1,
т. 1 вр. чл. 128, ал 2 от НК.
ИЗМЕНЯ присъдата в наказателно-осъдителната й част относно подс. Д. Щ. Д.,
ЕГН: **********, когото признава за НЕВИНЕН за това да е извършил престъплението по
чл. 134 ал. 1, т. 1 вр. чл. 128 ал. 2 от НК при независимо съпричиняване с подс. Е. М. Ч., като
в тази част от предявеното му обвинение ГО ОПРАВДАВА.
Потвърждава присъдата в останалата й част.
ОСЪЖДА подс. Д. Щ. Д., със снета самоличност, да заплати в полза на държавата -
по сметка на ОС-Хасково сумата от 250 лева, представляваща разноски във възивното
производство.
Присъдата в оправдателната част подлежи на обжалване и протест в 15-дневен срок от
днес пред ВКС.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
2

Съдържание на мотивите


МОТИВИ

към Присъда № 4 от 31.01.2022 г., постановена по ВНОХД № 545 по описа за
2021 година на Окръжен съд – Хасково


Производството е по реда на чл. 318 и сл. от НПК.
С присъда № 260035/08.07.2021 г., постановена по н.о.х.д. №
454/2020 г., Районен съд – Хасково е признал подсъдимия Е. М. Ч., ЕГН:
**********, роден на **.**.**** г., живущ в град Х., с месторабота в **** Х.
ЕООД, за виновен в това, че на 13.09.2014 г. в град Х., област Х., в качеството
си на ***** - ******* в ** – отделение при **** Х. ЕООД, в ***** ****** на
Отделение „******* * *******“ при **** Х. ЕООД, при независимо
съпричиняване с Д. Щ. Д. (******* – ******), поради немарливо изпълнение
на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена
опасност, а именно: чл. 80 и чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, чл. 37, ал.
1, т. 2 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по
дентална медицина, § 1, т. 19 от Наредба № 12/21.07.2014 г. за утвърждаване
на медицински стандарта „Акушерство и гинекология“, издадена от
Министъра на здравеопазването, дял I, Обща част, глава I, т. 4 от Медицински
стандарт Акушерство и гинекология“ от Наредба № 12/12.07.2014 г. за
утвърждаване на медицински стандарта „Акушерство и гинекология“,
издадена от Министъра на здравеопазването, т. 9.1. и т. 10.1 от Общи правила
за добра медицинска практика на лекарите в РБългария, утвърдени със
Заповед № РД – 28 – 256/25.11.2013 г. на Министъра на здравеопазването, в
резултат на които нарушения, причинил на Б. П. Д., ЕГН: **********, тежка
телесна повреда, изразяваща се в постоянно общо разстройство на здравето,
опасно за живота; постоянна слепота с двете очи и осакатяване на горен ляв
крайник, вследствие на спастична церебрална парализа в резултат на
биохимичен и механичен родов травматизъм – престъпление по чл. 134, ал. 1,
т. 1 вр. чл. 128, ал. 2 НК, поради което и на основание чл. 54 НК му е
наложено наказание „лишаване от свобода“ за срок от 1 година, като го
признава за невинен и на основание чл. 304 НПК го оправдава по
обвинението да е нарушил чл. 6 и чл. 19, ал. 2 от Закона за лечебните
заведения, § 1, т. 11 и 17 от Наредба № 12/21.07.2014 г. за утвърждаване на
медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, издадена от Министъра
на здравеопазването, дял I, Обща част, глава I, т. 3 и дял III, глава IX, т. 1.2.4;
1.2.4.1; 1.2.4.2 и 1.2.4.3 на Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“
от Наредба № 12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт
„Акушерство и гинекология“, издадена от Министъра на здравеопазването,
раздел 2, т. 4 и т. 5 от Правила за добра медицинска практика 2013 г., валидни
за всички лекари в РБългария и чл. 7, ал. 3 от Правилник за вътрешния ред на
1
**** Х. ЕООД. Изпълнението на наложеното на подсъдимия Ч. наказание
„лишаване от свобода“ е отложено на основание чл. 66, ал. 1 НК с
изпитателен срок от 3 години.
Със същата присъда съдът е признал подсъдимият Д. Щ. Д., ЕГН:
**********, роден на **.**.**** г., живущ в град Х., с месторабота в **** Х.
ЕООД за виновен в това, че на 13.09.2014 г. в град Х., област Х., в качеството
си на ******* – ****** в ** – отделение при **** Х. ЕООД, в ***** ******
на Отделение „******* * ******“ при **** Х. ЕООД, при независимо
съпричиняване с Е. М. Ч. (****** – *******) поради немарливо изпълнение
на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена
опасност, а именно: чл. 80 и чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, чл. 37, ал.
1, т. 2 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по
дентална медицина, § 1, т. 19 от Наредба № 12/21.07.2014 г. за утвърждаване
на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, издадена от
Министъра на здравеопазването, Дял I, Обща част, глава I, т. 4 от
Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ от Наредба №
12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и
гинекология“, издадена от Министъра на здравеопазването, т. 9.1 и т. 10.1 от
Общи правила за добра медицинска практика на лекарите в РБългария,
утвърдени със Заповед № РД – 28 – 256/25.11.2013 г. на Министъра на
здравеопазването, в резултат на които нарушения е причинил на Б. П. Д.,
ЕГН: **********, тежка телесна повреда, изразяваща се в постоянно общо
разстройство на здравето, опасно за живота; постоянна слепота с двете очи и
осакатяване на горен ляв крайник, вследствие на спастична церебрална
парализа в резултат на биохимичен и механичен родов травматизъм –
престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1 вр. чл. 128, ал. 2 НК, поради което и на
основание чл. 54 НК му е наложено наказание „лишаване от свобода“ за срок
от 1 година, като го признава за невинен и на основание чл. 304 НПК го
оправдава по обвинението да е нарушил чл. 6 и чл. 19, ал. 2 от Закона за
лечебните заведения, § 1, т. 11 и 17 от Наредба № 12/21.07.2014 г. за
утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“,
издадена от Министъра на здравеопазването, Дял I, Обща част, глава I, т. 3 и
Дял III, глава IX, т. 1.2.4; 1.2.4.1; 1.2.4.2 и 1.2.4.3 от Медицински стандарт
„Акушерство и гинекология“ от Наредба № 12/21.07.2014 г. за утвърждаване
на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, издадена от
Министъра на здравеопазването, раздел 2, т. 4 и т. 5 от Правила за добра
медицинска практика 2013 г., валидни за всички лекари в РБългария и чл. 7,
ал. 3 от Правилник за вътрешния ред на **** Х. ЕООД. Изпълнението на
наложеното на подсъдимия Д. наказание „лишаване от свобода“ е отложено
на основание чл. 66, ал. 1 НК с изпитателен срок от 3 години.
Двамата подсъдими са осъдени да заплатят солидарно на П.Д. Д. и Р.
Т. Д., двамата от град Х., в качеството им на родители и законни
представители на малолетното дете Б. П. Д. сумата от 80 000 лв.,
представляваща обезщетение за неимуществени вреди, причинени от
2
престъплението по чл. 134, ал. 1, т. 1 вр. чл. 128, ал. 1 НК, ведно със законна
лихва върху тази сума, считано от датата на увреждането 13.09.2014 г. до
окончателното й изплащане, като иска за разликата от 80 000 лв. до пълния
предявен размер от 1 000 000 лв. като неоснователен и недоказан е отхвърлен.
На основание чл. 189, ал. 3 НПК подсъдимите са осъдени да
заплатят разноските по делото, както и сума в размер на 3200 лв.,
представляваща държавна такса върху уважения размер на гражданския иск.
Срещу така постановената присъда е подадена въззивна жалба от
защитника на подсъдимия Д., адв. М.Р., в която се съдържат оплаквания за
допуснати нарушения на материалния закон и съществени нарушения на
процесуалните правила. Посочва се, че подсъдимият Д. не е осъществил от
обективна и субективна страна престъпния състав по чл. 134, ал. 1 НК.
Присъдата се явявала незаконосъобразна и в гражданско-осъдителната й част
– искът следвало да бъде отхвърлен както поради липса на увреждане,
причинено от подсъдимите, така и поради погасяване на вземането по
давност. Иска се отмяна на присъдата и признаване на подсъдимия Д. за
невинен по повдигнатото му обвинение.
Подадена е въззивна жалба и от защитника на подсъдимия Е.Ч., адв.
Г.С., също с оплаквания за неправилност на присъдата – поради нарушение на
материалния закон и допуснати съществени нарушения на процесуалния
закон. Иска се отмяна на присъдата и признаване на подсъдимия Ч. за
невинен или алтернативно се отправя искане за отмяна на присъдата и
връщане на делото за ново разглеждане на първата инстанция поради
допуснати процесуални нарушения.
Подадена е въззивна жалба и от П.Д. и Р.Д. в качеството им на
родители и законни представители на пострадалото дете Б.Д., действащи чрез
повереника адв. А.Г.. В жалбата се обосновава тезата, че в резултат на
престъплението детето е останало инвалид за цял живот, обречено е на
невменяемост, не е способно да живее без чужди грижи, поддържано е с
медикаменти, медицински операции и интервенции и изпитва постоянни
физически болки, както и неприсъщи за здрав човек движения. Нервната му
система била патологично увредена. Животът му се крепял на косъм и се
дължал на ежеминутни усилия, които двамата родители полагали за него.
Деянието причинило на родителите на мъки и безкрайни грижи, като
душевните страдания се явявали непреодолими и безутешни. С тези
аргументи се изтъква, че присъдата се явявала несправедлива по отношение
на присъдения размер на обезщетението, който бил прекалено занижен с
оглед сериозността на настъпилите последици. Отправя се искане за
присъждане на обезщетение в пълния предявен размер от 1 000 000 лв.
Срещу въззивните жалби, в срока по чл. 322 от НПК, не са
постъпили писмени възражения от страна на прокуратурата.
В съдебно заседание пред въззивната инстанция представителят на
държавното обвинение намира, че жалбите на подсъдимите срещу присъдата
3
са неоснователни. Подчертава, че районният съд е събрал всички възможни
доказателства. В резултат на действията и бездействията и на двамата
подсъдими се е стигнало до престъпния резултат – нанесената телесна
повреда на пострадалия. Подсъдимият Ч., като наблюдаващ бременността, е
могъл във всеки един момент, включително и с прегледа, който е извършил в
деня на раждането, да установи, че се касае за рискова бременност, рисково
раждане и да предложи извършване на раждане по друг път, не по естествен, а
именно чрез прилагането на Цезарово сечение. По отношение на подсъдимия
Д. било безспорно неговото участие в причиняването на резултата, тъй като
той е участвал в дейността по ръководене на раждането. Д. можел да установи
риска при това раждане и да вземе решение във всеки един момент за
раждане не по естествен път. По отношение размера на уважения граждански
иск прокурорът посочва, че можел да се увеличи по справедливост. В реплика
прокурорът уточнява, че обвинението било за немарливо изпълнение на
правно регламентирана дейност, тоест за извършени действия и за
неизвършени действия, а не само за бездействие. Всички предшестващи
действия на двамата подсъдими преди датата на процесното деяние били
описани в обвинителния акт, като самото деяние било извършено и
довършено на 13.09.2014 г. Смята, че основният момент в обвинението е
неустановяването на пелвео-фетална диспропорция, съчетана с висока телесна
маса на родилката и едрия плод. Тези обстоятелства следвало да бъдат
констатирани както от лекаря, проследяващ бременността, така и от лекаря,
провеждал самото раждане.
Повереникът на пострадалия, адв. Г., също намира въззивните жалби
за неоснователни. От преразпита на вещите лица се установявало, че макар и
**** Ч. да не е имал кой знае каква роля в самия процес на раждане, все пак
неговата роля се свеждала до това, че той наблюдавал бременността и в
самия ден на раждането също е извършил преглед, включително и на ехограф.
В този смисъл, подсъдимият Ч. трябвало да е наясно както с килограмите на
бременната, така и с размерите на плода, и трябвало да предложи на
дежурния лекар какъв би бил най-правилният метод на раждане по отношение
на родилката. Присъденото обезщетение в размер на 80 000 лв. се явявало
твърде ниско и несправедливо. Повереникът подчертава, че отговорността на
****** Ч. се установява не само въз основа на експертните заключения, но и с
оглед на обстоятелството, че сутринта на процесната дата в 09.00 часа същият
е бил в болницата, прегледал е родилката, именно той е назначил инфузията с
„Окситоцин“, а не водещият раждането ***** Д.. Всички тези данни
доказвали, че **** Ч. е участвал в родовия процес. В отговор на довода
относно погасяването на гражданскоправната претенция се подчертава, че
гражданският иск не е погасен по давност, защото се прилагали правилата на
ГПК.
Въззивните жалбоподатели, частни обвинители и граждански ищци
Р.Д. и П.Д. предоставят на съда да прецени, като искат обезщетението бъде
увеличено като размер до 1 000 000 лева.
4
Защитникът на подсъдимия Ч., адв. С., набляга на обстоятелството,
че казусът имал както морална, така и юридическа страна и неговият
подзащитен не можел да бъда държан отговорен за случилото се. Бланкетната
правна норма на чл. 134, ал. 1 от НК следвало да бъде запълнена с други
конкретни правни норми с посочване на конкретни задължения, които не
били изпълнени от двамата подсъдими. В конкретния случай това не било
постигнато с формулировките на обвинителния акт. За правилното разбиране
на казуса следвало да се проведе разлика между планово и спешно Цезарово
сечение по начина, по който термините са употребени в Наредба №
12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и
гинекология“. Лекуващият лекар бил длъжен да приложи планово Цезарово
сечение само в случаите, предвидени в § 1, т. 11 от Наредбата, а спешно
Цезарово сечение – в хипотезата на § 1, т. 21 от Наредбата, в която се
посочвало, че „Спешно Цезарово сечение е цезаровото сечение, индикациите
за което са: да са определени не повече от 2 часа преди извършване на
кожния разрез и тези индикации трябва да представляват състояние, което в
конкретния случай застрашава живота или здравето на майката и плода в по-
голяма степен, отколкото самото Цезарово сечение.“ Защитникът твърди, че
при пристигането на ***** Ч. в родилната зала в 15:20 часа, е било възможно
да е налице първата предпоставка за прилагане на спешно Цезарово сечение,
но ако е било приложено такова, това щяло да доведе до летален изход за
плода и вероятно сериозни увреждания за майката. Чрез прилагане на метода
Кристелер се спасило здравето и живота на родилката и се родило живо дете,
макар и с изключително тежки увреждания. На тази основа се прави извода,
че предприетото от **** Ч. раждане на детето било единственото правилно
решение. Допълнително се излага, че индикациите за спешно Цезарово
сечение по думите на вещите лица се появили някъде между 13:00 часа и
14:00 часа, когато подсъдимият Ч. не е присъствал в родилното отделение и
поради това не можел да бъде упрекнат за някакво неправилно медицинско
поведение в този период. На следващо място се посочва, че в обжалваната
присъда районният съд признал двамата подсъдими за виновни в това да са
нарушили правилата за добра медицинска практика, но не обяснил дали тези
правила са закрепени в нормативен или вътрешно ведомствен акт. Тези
правила били утвърдени със заповед на министъра на здравеопазването, но не
били обнародвани в Държавен вестник, поради което не били сведени до
знанието на двамата подсъдими. Отправя се искане за признаване на
подсъдимия Ч. за невиновен.
Подсъдимият Ч. в своя защита посочва, че на процесната дата е
извършил всичко възможно в неговата компетенция, според компетенцията
на лечебното заведение, в което работел и възможностите, които имали към
онзи момент. Изразява съжаление, счита, че е невинен и иска да бъде
оправдан.
Защитникът на подсъдимия Д., адв. Р., поддържа въззивната жалба.
Акцентира върху допуснатите процесуални нарушения при формулировката
5
на обвинителния акт, тъй като цитираните в същия правни норми от законови
и подзаконови нормативни актове по своята правна характеристика
представлявали дефиниции, а с дефинитивна правна норма не можело да се
запълва бланкетната норма на чл. 134, ал. 1 от НК и да се отговаря за
конкретно нарушение. При проведения преразпит на вещите лица пред
въззивния съд се установили съществени противоречия между техните
експертно-медицински изводи - в писмените заключения, в обясненията по
тези писмени заключения пред първата инстанция и в това, което заявили
пред въззивния съд. Голяма част от фактическите изводи на районния съд се
основавали на експертните заключения и след извършения преразпит на
вещите лица тези изводи следвало да отпаднат. Такива били изводите относно
покачването на кръвното налягане и състоянието на прееклампсия, наличието
на пелвеофетална диспропорция и приложената инфузия с „Окситоцин“ за
стимулация на родовия процес. От преразпита на вещите лица се
установявало, че липсва „протрахирано раждане“. Обръща се внимание, че в
14.30 часа ***** Д., след като е бил сам, при условията на болницата на гр.
Х., той не би могъл да организира провеждане на секцио. Отправя се искане
за отмяна на съдебния акт и връщане делото на друг състав на
първоинстанционния съд, алтернативно за отмяна на присъдата и признаване
на подсъдимия Д. за невиновен и отхвърляне на гражданския иск изцяло,
който освен това бил погасен и по давност.
Подсъдимият Д. в своя защита се присъединява към казаното от
неговия защитник и изразява съчувствие към родителите на малолетното
дете. Не смята, че е виновен и моли да бъде оправдан.
В последната си дума и двамата подсъдими отправят искане към
съда да бъдат оправдани.
Във въззивното производство е представено допълнително писмено
становище от адв. Г.С.. Прието е като доказателство по делото изпратеното
писмо от управителя на **** Х. ЕООД, от което се установява, че Отделение
по ********* * ******** към същото лечебно заведение е с първо ниво на
компетентност. Извършен е преразпит на свидетелката Р.Д., майка на
пострадалото малолетно дете Б.Д.. Проведен е преразпит на вещите лица
М.Г., Р.Х., Л.Д., И.Д. и А.Б. чрез видеоконферентна връзка, осъществена със
Софийски градски съд.
Хасковският Окръжен съд, като взе предвид депозираната въззивна
жалба, съобрази доводите на страните в съдебно заседание и събраните по
делото доказателства и след като служебно провери на основание чл. 313 и
чл. 314, ал. 1 вр. чл. 318, ал. 5 от НПК законността, обосноваността и
справедливостта на присъдата, намира за установено от фактическа страна
следното:
Подсъдимият Е.Ч. работел като „**** *******“ в **** при **** –
Х. ЕООД, съгласно трудов договор от 27.10.1988 г., впоследствие подновяван
многократно с допълнителни споразумения към него, с надлежно подписана и
6
приложена длъжностна характеристика, в която са разписани неговите
служебни задължения. Подсъдимият Ч. е бил запознат както с длъжностната
си характеристика, така и с утвърдения Правилник за вътрешния ред в **** –
Х. Подсъдимият е имал завършено ****** ******** образование и придобита
специалност „Акушерство и гинекология“ през 1995 година. Към датата на
процесното деяние Ч. е имал близо **години професионален стаж и опит по
специалността „Акушерство и гинекология“.
Подсъдимият Д.Д. имал сходна професионална биография - работел
като „***** – ******“ в **** при **** – Х. ЕООД, съгласно трудов договор
от 24.10.1988 г., впоследствие подновяван многократно с допълнителни
споразумения към него, с надлежно подписана и приложена длъжностна
характеристика, в която са разписани неговите служебни задължения.
Подсъдимият Д. е бил запознат както с длъжностната си характеристика, така
и с утвърдения Правилник за вътрешния ред в **** – Х. Подсъдимият е имал
завършено ****** ******* образование и придобита специалност
„Акушерство и гинекология“ през 1994 година. Към датата на процесното
деяние Д. е имал близо ** години професионален стаж и опит по
специалността „Акушерство и гинекология“.
Свидетелката Р.Д. работела на трудов договор като ********** в
******* магазин. Тя и свидетелят П.Д. имали интимни взаимоотношения
помежду си и живеели на съпружески начала в град Х. На 05.01.2014 г. Д. си
направила тест за бременност, който се оказал положителен. За
потвърждение на резултата и установяване на физиологичното състояние тя
взела направление от личния лекар на 15.01.2014 г. за преглед при *****-
***** и посетила подсъдимия Ч.. При първият преглед при ***** Ч. /в
частния му кабинет в гр. Х./ извършеното ехографско изследване потвърдило,
че Д. е в начален етап на бременност, като на образното изследване се
установявал жив плод. ****** Ч. съставил картон за женска консултация и
назначил необходимите първоначални изследвания на кръв и урина. Издаден
бил и болничен лист, който да й послужи пред работодателя. За
първоначалния етап от бременността ****** Ч. предписал прием на фолиева
киселина. Подсъдимият обяснил на Д., че ще провеждат консултации всеки
месец за проследяване на бременността. В хода на провежданите консултации
и регулярни прегледи свидетелката Д. обяснила на ****** Ч., че в предходен
период имала здравословен проблем, което наложило през 2007 г. оперативно
премахване на щитовидната жлеза. След тази операция Д. започнала
прием по лекарско предписание на медикамента „Л-тироксин“, използван за
лечение при дефицит на хормоните, отделяни от щитовидната жлеза. Този
лекарствен препарат тя приемала и по време на бременността.
В процеса на проследяване на бременността **** Ч. извършвал
стандартни манипулации и измервания – изследване с ехограф, измерване
обиколката на корема, теглото и килограмите на родилката. След прегледите
били правени изследвания за кръв и урина, а свидетелката Д. постъпвала в **
отделението на **** Х. за болничен престой, за да й издадат болничен лист
7
пред работодателя, тъй като св. Д. работела в ****** магазин. В
действителност не е била налице проблемна бременност, което се заявява и от
св. Д.. По време на ежемесечните консултации подсъдимият Ч. също
установил, че бременността протича без проблеми, няма отклонения от
нормата и това позволява да се пристъпи към раждане по естествен път.
В последния етап от бременността подсъдимият Ч. отново констатирал
безпроблемно протичане, като на 12.09.2014 г. провел последния медицински
преглед, измерил тегло на родилката от 107 кг и артериално налягане с
показатели 130/80. Към момента на последното ехографско изследване д-р Ч.
отново преценил, че теглото на плода е около 3500 грама и отново обяснил на
Д., че плода не е голям и тя може да роди по естествен път и по негова
преценка има поне още две седмици до раждането. При това
посещение подсъдимия Ч. измерил размерите на таза на свидетелката Д., като
констатирал, че същите са, както
следва: distantia spinarum- 25см; diameter transversum - 37 см; conjugata externa
- 21 см; conjugata vera obstetrica - 10 см. Така измерените и определени
от подсъдимия Ч. размери на таза отговаряли на медицинските критерии за
„нормален таз“. Измервания на таза са били извършени и на 14.05.2014 г. и
17.06.2014 г. през периода на провежданите консултации.
След прегледа на 12.09.2014 г. Д. се прибрала у дома. В ранните
часове на 13.09.2014 г. около 00.40 часа тя се събудила от силна болка в
долната част на корема и усетила, че постелките под нея са мокри. Разбрала,
че околоплодните води са изтекли. Веднага позвънила на свидетеля П.Д.а,
който не бил у дома, но прибрал веднага и заедно с неговата майка откарали
Р.Д. до ** - отделение на **** Х. ЕООД. След издадено направление за
хоспитализация и Р.Д. била приета в *** от свидетелката Н. Т., която била на
смяна като **** ******* /нощна смяна/ в 01,15 часа на 13.09.2019 г.
Последната й поставила абокат и при извършен преглед от нейна страна за
наличие на разкритие установила, че има само два сантиметра разкритие.
Същата вечер подсъдимият Ч. бил дежурен лекар по график в отделението, но
на разположение и при повикване, поради което си бил у дома. След
приемането на Д. свидетелката Т. направила опит да се свърже с **** Ч. по
телефона, но не успяла поради технически проблеми с мобилния апарат.
С постъпването на Д. в ** – отделение се извършили и съответните
вписвания във водената история на бременността и раждането. В хода на
досъдебното производство не е установено от кое лице са извършвани
същите. Те отразяват резултатите от периодичното следене на маточните
контракции и детските сърдечни тонове. Първото отбелязване е от 02.00 часа,
когато са отчетени маточни контракции през 4-5 минути и детски сърдечни
тонове 142; в 03.30 часа детски сърдечни тонове 138-140. В 04.00 часа има
отбелязване за слаби болки в корема и нерегулярни маточни контракции, а в
04.30 часа са отчетени детски сърдечни тонове 138-142; в 05.30 часа детски
сърдечни тонове 148. В 06.30 часа на същата дата са отчетени кратки маточни
контракции и детски сърдечни тонове 147-146.
8
На сутринта, около 07.30 часа на 13.09.2014 г., подсъдимият Д.Д.
застъпил в сутрешната смяна в **– отделението. На смяна постъпила и
******* ******** свидетелката Р. Т. Тя била запозната с бременността на
Р.Д., тъй като освен в **** Х. ЕООД работела и в частния кабинет на **** Ч.,
който имал отделна лекарска практика. Т. присъствала на почти всички
ежемесечни прегледи и консултации на Р.Д. при ****** Ч.. Сутрешната
смяна започвала в 07.30 часа. Подсъдимият Д. и свидетелката Т. прегледали
родилката, преслушали тоновете на бебето, и й обяснили, че засега всичко е
нормално. В историята на бременността е отбелязано, че в 07.30
часа подсъдимият Д. е констатирал детски сърдечни тонове 158 и е назначил
прием на Д. в предродилна зала. В 08.00 часа подсъдимият Д. установил
маточни контракции 20-25 секунди, детски сърдечни тонове 148 и
артериалното налягане 130/90. ССлед извършен преглед подс. Д. установил,
че разкритието е само 2-3 сантиметра. Междувременно свидетелката Т.
позвънила на подс. Ч. и го уведомила, че Р.Д. е настанена в ** – отделение с
изтекли околоплодни води. Въпреки че смяната му била приключила, Ч.
пристигнал в отделението, тъй като родилката била негова пациентка през
целия период на бременността. Той също я прегледал около 08.30 часа и
предписал инфузия с „Окситоцин“ за стимулиране на родовия процес, тъй
като констатирал нерегулярни маточни контракции. Първоначалното вливане
било назначено с „Окситоцин 5Е“ в серум глюкозе 5 % в 500 мл. Около 09.00
часа Ч. прегледал родилката с ехограф, след което я уведомил, че всичко е
наред, бебето е добре разположено, „готово е да излиза“ и може да се проведе
раждане по естествен път. След това ***** Ч. си тръгнал и оставил колегата
си Д. в отделението.
Следващият преглед на родилката бил в 10.00 часа, когато били
отчетени и вписани маточни контракции 2-3"/30, както и детски сърдечни
тонове 148. Към този момент назначената система за разкритие
с Окситоцин била от 12 капки в минута. В 10.30 часа били отчетени и
вписани маточни контракции от 2/30 и детски сърдечни тонове 160,
артериално налягане 145/95. Отново в 10.30 часа подсъдимият Д. извършил
вагинален преглед, констатирал, че маточната шийка е напълно изгладена,
има разкритие от 2-3 сантиметра на маточната шийка,
пукнат околоплоден мехур и предлежаща глава, заангажирана с малък
сегмент във входа на таза. В 11.00 часа са отразени маточни контракции 2/30
и детски сърдечни тонове 155, артериално налягане със стойност от 130/85,
вливане с „Окситоцин“ от 25 капки в минута. Също така е назначен прием на
1 таблетка „Нифедипин“ за смъкване на кръвното налягане. В 11.30
часа маточните контракции са 2/30 и детски сърдечни тонове 140; в 12.30
часа от страна са отчетени маточни контракции 2/30-35 и детски сърдечни
тонове 136, артериално налягане със стойност от 165/105. Подсъдимият Д.
предписал увеличаване системата с „Окситоцин“ до 35 капки в минута, както
и още една 1 таблетка „Нифедипин“ за смъкване на стойностите на кръвното
налягане. В 13.00 часа са отчетени маточни контракции 2/30 и детски
9
сърдечни тонове 144; в 13.30 часа маточни контракции 2/30 и детски
сърдечни тонове 144; артериалното налягане 140/85. От момента на
застъпването си на работа към 07.30 часа до 13.30 часа подсъдимият Д.
извършвал вагинални прегледи на родилката, както и ехография. Детските
сърдечни тонове се следели постоянно на апарат в предродилна зала, без
надлежно отразяване на резултатите.
Около 13.40 часа стимулацията с Окситоцин дала ефект и свидетелката
Д. била приготвена за раждане и привеждане в родилна зала. ******* Т.
обяснила на родилката как трябва да напъва, за да спомога родилния процес.
В 14.00 часа започнало самото раждане, на което присъствали *****
Д.,****** Т. и свидетелката Т. М., ***** и **** на частния обвинител П.Д..
Към този момент маточните контракции били 2/35-40, кръвно налягане
135/85 и детски сърдечни тонове 144. Инфузията с „Окситоцин“
продължавала и била увеличена на 36 капки в минута. По указания на Т.
родилката започнала да напъва. Половин час по-късно в 14.30 часа инфузията
продължавала да бъде 36 капки в минута, маточните контракции били 1/40,
детски сърдечни тонове 144. Подсъдимият Д. прегледал родилката през
влагалището и установил разширение от 8 - 9 сантиметра, както и
заангажираност с голям сегмент към входа на таза. След всеки напън
подсъдимият Д. слушал със слушалка тоновете на плода, а ******** Т.
продължавала да обяснява на свидетелката Д. как да напъва качествено. Към
този момент се виждало, че главата на бебето се показва и пак се прибира
обратно в родовия канал. В 15.00 часа **** Д. установил детски сърдечни
тонове 120-125 /така са записани в медицинската документация/, извършил
преглед през влагалището на родилката и констатирал, че плодът се
затруднява да премине, тъй като е едър. Установявайки, че раждането не
върви по първоначалните предвиждания, подсъдимият Д. се обадил по
телефона на подсъдимия Ч. и му обяснил, че има нужда от неговата помощ в
родилна зала.
****** Ч., който се намирал у дома след приключване на нощното
дежурство и сутрешния преглед на родилката, се отзовал на обаждането и
пристигнал в отделението около 15.20 часа. Към този момент той бил
запознат със състоянието на свидетелката Д. от това, което му обяснил ******
Д.. В 15.27 часа Ч. преслушал тоновете на плода и казал, че няма време за
организиране и подготовка на секцио (Цезарово сечение). Наредил на
родилката да се направи „епизиотомия“ (хирургически разрез, с който
отворът на влагалището се разширява). След това Ч. приложил т.нар. метод
на Кристелер – способ за избутване на плода от родовия канал с натиск върху
корема на родилката. ****** Ч. приложил метода чрез притискане с лакът
два пъти върху фундуса на матката на родилката. В резултат на натиска
бебето се изродило в 15.40 часа. Роденото бебе било от мъжки пол. Още при
появата му имало външни признаци, че състоянието му не е добро – не
проплакало, цялото било посиняло и отпуснато, не дишало, долавяли се
много слаби сърдечни тонове. Извършили се измервания на плода - тегло
10
4040 грама, ръст от 53 сантиметра и обиколка на главата от 38 сантиметра, с
два пъти увита пъпна връв около врата, без дихателна активност и забавена
сърдечна дейност. Пъпната връв от врата на бебето била клампирана и
прерязана от ****** Т. След това се освободили с аспиратор дихателните
пътища на бебето и подсъдимият Ч. започнал обдишване. През това време
подсъдимият Д. потърсил съдействието на анестезиолозите свидетелката Т.
Д. и **** P., както и свидетелката П. Г.,******* - ****** (детски болести).
Веднага се извършили действия по реанимиране на бебето с участието на
подсъдимите Ч. и Д., свидетелите П. Г., Т. Д. и Р. Т. – аспирация на горните
дихателни пътища, обдишване, сърдечен масаж. В резултат на така оказаната
първична реанимация бебето започнало постепенно да диша, кожата му
порозовяла и издало слаби звуци.
Междувременно било поискано съдействие от екип на отделението
по Неонатология при МБАЛ Х. До тяхното пристигане със специализиран
автомобил на „Спешна помощ“ бебето се обдишвало от анестезиолозите, а
след това обдишването продължило и в линейката по пътя за град Х. След
пристигането на медицинския екип около 17.30 часа бебето било предадено и
поето от свидетелката М. Г., към този момент ****** – ******* в отделението
по Неонатология при МБАЛ Х. Г. констатирала, че детето постъпва в тежко
общо състояние, интубирано в тежка хипотония (ниско кръвно налягане) и
арефлексия, тотална пареза на левия плексус брахиалис. Веднага се провели
изследвания – кръв, урина и рентген, било назначено лечение –
кислородотерапия, кръвоспиращи медикаменти, фенобарбитал, вливания на
глюкоза и антибиотици. Г. констатирала, че главата на бебето била издължена
(с голям капут сукциданеум), като трудно се определяли границите на
голямата фонтанела – това състояние представлявало подкожно подуване и
оток на скалпа между кожата и периоста поради локална венозна конгестия от
натиска на родовия канал върху предлежащата част, при който в меките
тъкани се развили оток и малки кръвоизливи. По време на престоя в МБАЛ Х.
на 16.09.2014 г. е съставен акт за раждане № **** от същата дата, изготвен от
длъжностното лице по гражданско състояние при Община Х. Детето е
вписано в съставения акт за раждане с имената Б. П. Д.. В МБАЛ Х. е
назначен скенер и резултатите показали тежък мозъчен оток. На 17.09.2014 г.,
когато е на 4 - дневна възраст, детето било преведено в УМБАЛ „Свети
Георги“ - П., тъй като изпаднало в коматозно състояние, с цел преглед при
републикански консултант по неонатология. Изписано е от УМБАЛ „Свети
Георги“ – П. на 27.09.2014 г. с подобрен соматичен и неврологичен статус, без
гърчова симптоматика, но с тотална пареза на плексус брахиалис синистра
(горен тип парализа на раменния сплит) и наличие на масивен
интравентрикуларен и паренхимен кръвоизлив мозъка в резултат на
хипоксемично - исхемична енцефалопатия. На 06.10.2014 г. бебето е
транспортирано отново в МБАЛ Х. за физиотерапия на лява ръка. При
направен контролен скенер на главния мозък е поставена диагноза тежка
корова атрофия и хидроцефалия. На 11.10.2014 г. детето е изписано от
11
отделението по Неонатология при МБАЛ Х.
Впоследствие за проследяване на състоянието детето е преглеждано и
хоспитализирано неколкократно. Проведен е консултативен преглед в
УМБАЛ „Свети Георги“ – П. на 22.10.2014 г. Констатирана е хипоксемично -
исхемична енцефалопатия, оформена исхемична лезия в басейна на дясна
СМА и нетежки отклонения в неврологичния статус, макар и с дискретна
пирамидна симптоматика за ляв крак. Анамнезата и клиничните данни
оформят висок риск от детска церебрална парализа. Предписана е
медикаментозна терапия.
На 19.11.2014 г. е проведен консултативен преглед в Медицински
център „Юник“ – П. Констатирани са убедителни анамнестични, клинични и
ехографски данни за хипоксемично - исхемична енцефалопатия III степен с
мултикистична енцефаломалация, съчетана със засягане на брахиалния
плексус и засягане на задния ствол. Налице е висок риск от изоставане в
нервно-психичното развитие, детска церебрална парализа – спастична
квадрипареза, епилепсия и микроцефалия. Двустранните кисти от транс-
фонтанелната ехография отхвърлят наличието единствено на фокален
инфаркт. Преценено е, че е възможно и обсъждането на тромбофилия, но
голямото тегло при раждането и увитата пъпна връв са посочени като
достатъчни етиологични фактори за уврежданията.
В Медицински център за детска рехабилитация – град С. детето Б.Д. е
постъпвало два пъти – на 12.01.2015 г. и на 15.05.2015г. Извършени са
прегледи и в К. А. – град И., Р Т, на 30.03.2015 г.
В периода от 23.07.2015 г. до 29.07.2015 г. и от 31.08.2015 г. до
03.09.2015 г. са проведени две оперативни интервенции на левия крайник в
Болница М. – град П.
В периода от 17.09.2015 г. до 20.09.2015 г. детето е прието в
Многопрофилна болница за активно лечение по неврология и психиатрия
„Свети Наум“ – град С. Към вече констатираните оплаквания се добавя и
изявен епилептичен синдром от 7 месечна възраст първоначално с характер
на епилептични спазми. Към момента на прегледа е с многократни, фокални
адверзивни пристъпи с различен интензитет. Предписани са допълнителни
медикаменти.
Издадено е експертно решение на ТЕЛК – Х. № ***/** от 13.10.2015 г.,
съгласно което е констатирана 100 % степен на увреждане с чужда помощ с
водеща диагноза – ******* ******** *******- ********; други видове
******* ******** и ******** *********.
По отношение телесните увреждания на пострадалото лице Б.Д. на
досъдебното производство са назначени и изготвени две петорни съдебно-
медицински експертизи, заключенията по които са приети в хода на
съдебното следствие пред първоинстанционния съд.
В заключението на първоначалната петорна съдебномедицинската
експертиза в състав доц. д-р М.Г. (***** ******), д-р Р.Х. (****** *******),
12
д-р Л.Д. (****** –*******), доц. д-р Р. М. (******* – ******) и д-р С. Г.
(***** – *******) е констатирано, че пострадалото лице Б.Д. е получил
увреждания, изразяващи се в постоянно общо разстройство на здравето,
опасно за живота – постоянна слепота с двете очи и осакатяване на горен ляв
крайник, вследствие на спастична церебрална парализа в резултат на
биохимичен и механичен родов травматизъм. Впоследствие при престоя му в
български и чужди лечебни заведения и след редица изследвания
били установени тежки поражения върху централната и периферната му
нервна система, довели до 100% инвалидност. Детето било с експертно
решение за основното вътреродово поражение - Спастична церебрална
парализа. Други видове генерализирана епилепсия и епилептични синдроми.
То е незрящо, със слепота и осакатяване на горен ляв крайник от раменната
дистокия.
Като основни причини за уврежданията медицинските експерти
посочват неотчитането на специфични фактори по време на бременността. Те
посочват, че вътреутробното развитие на бебето е било проследено, но
не е била точна преценката за размера на плода, който бил едър и се родил
4040 грама, ръст от 53 сантиметра и обиколка на главата от 38 сантиметра.
Също така не била оценена правилно от екипа израждащ родилката
наличната пелвио-фетална диспропорция между размера на плода и
съвместяването му и възможност да премине безпрепятствено през родовия
канал. Ако тази диспропорция е била отчетена, още преди термина на
родилката, тя трябвало да бъде подготвена за оперативно родоразрешение. Не
били отчетени развитието на плода – касае се за едър плод и стеснение на
родовия път поради високата телесна маса на бременната, както и до
незначително по-малки размера на костната част на родовия път. В хода на
раждането при задържане и протрахиране във времето през последния период
на родовия процес - изгонването на плода, също е можело да се преоцени
акушерското поведение и да се пристъпи към спешно
оперативно родоразрешение, което двамата лекари не били предприели.
Имало възможност до момента на раждането да се оцени необходимостта от
оперативна намеса за раждане, както и в хода на раждането, когато е имало
достатъчно време да се прецени размера на тазовия канал и размера на плода
с наличната диспропорция, които не са позволявали раждането да завърши по
естествен механизъм. Пелвио-феталната диспропорция, доказана от високата
телесна маса на раждащата, наличието на едър плод, тазовите
размери, протрахираното изгонване на плода, довело до голям
капут сукцеданеум и до раждането му в тежка депресия - без дишане и без
рефлекси. Тези констатации давали основание за извода, че било напълно и
обективно възможно да бъдат предприети своевременно действия по
израждане на пострадалия, при спазване на нормативните изисквания,
заложени в действащата нормативна уредба, доколкото родовият процес е
изключително динамичен.
При изслушването в хода на съдебното следствие пред районния съд
13
вещите лица поддържат тезата, че установените тежки телесни повреди са в
причинна връзка с предприетите действия във втория етап на раждането
от двамата подсъдими Д. и Ч.. Тези техни действия се посочват като
несъобразени с добрата медицинска практика и утвърдения медицински
стандарт по акушерство и гинекология. Вторият период на раждането, според
експертите продължил много по-дълго от обичайното време, което довело до
биохимична родова травма при раждането на бебето
и пареза на брахиалния плексус от приложения метод на Кристелер. Тези
последици са могли да бъдат избегнати, ако своевременно са били
отчетени от Д. и Ч. размерите на таза и клиничните данни за едър плод (данни
за пелвио-фетална несъвместимост и диспропорция) и въз основа на това да
се вземе решение в хода на раждането за преминаване към Цезарово сечение,
с което риска от увреждане здравето на новороденото би бил избегнат.
На досъдебното производство е назначена и изслушана в съдебното
следствие пред първоинстанционния съд допълнителна петорна съдебно-
медицинска експертиза по писмени данни, в чиито състав са включени
вещите лица доц. д-р М.Г. (***** *******), д-р Р.Х. (***** *******), д-р
Л.Д. (*****–*******), д-р И.Д. (*******–*******) и д-р А.Б. (******–
********). Допълнително е разяснено, че се изключва друг механизъм на
причиняване на уврежданията, които имали биохимичен и механичен
характер, получени по време на родовия процес. Непълната медицинска
документация и водените анонимни записи в история на раждането и
бременността не позволявали да се отграничи персонално отговорността на
двамата подсъдими като лекари, водещи раждането, с посочване на
допуснатите грешки и пропуски, довели до увреждащия резултат.
Според вещите лица периода от около час и половина на раждането е бил
напълно достатъчен да се организира спешна оперативна интервенция в
лечебно заведение от категорията на **** Х. и да се роди плод най-малкото
с не такива тежки и дефинитивни увреждания.
Съгласно приетото като доказателство по делото във въззивното
производство писмо от управителя на „**** – Х.“ ЕООД с вх. №
5332/13.12.2021 г. се установява, че Отделение по Акушерство и гинекология
при горепосоченото лечебно заведение е с първо ниво на компетентност.
Извършен е преразпит от въззивния съд на вещите лица по
назначената допълнителна 5-торна експертиза, който разкрива допълнителни
детайли към констатациите в приетите по делото експертизи.
От преразпита се установява, че периодите на едно раждане са три -
период на разкритие; период на изгонване на плода; плацентарен период. От
своя страна периодът на разкритие е разделен на две фази - едната е латентна,
тоест „жената нито ражда, нито не ражда“. При тази фаза разкритието е около
2-3 см. Втората фаза на родовия процес е „активната“. Периодът на
изгонването на плода е самото раждане. Третият период – вече детето е
родено и се извежда плацентата. Определеният размер разкритие, над който в
14
медицината се приема, че вече е започнало самото раждане, т.е. да се навлезе
във втората фаза на първия период, са да има съответното разкритие, което е
над 4-5 см, когато маточната шийка е изгладена или почти изгладена, когато
предлежащата част, най-често глава, е прилегнала и добре заангажирана в
хода на таза, когато околоплодният мехур е отворен или се отваря от водещия
раждането, когато е налице най-видимото, а именно маточните контракции –
2-3 контракции с продължителност 20-30 секунди и с интензитет 60-70 мм
живачен стълб. При пълното разкритие не трябвало да има шийка и това било
разкритие около 10 см. Относно това каква е нормалната продължителност на
едно раждане при първескиня, тоест при първо раждане, се приема, че
нормално е не по-малко от 10-12 часа. При второ раждане, (с интервал между
двете раждания между 3 и 5 години), раждането е около 8-10 часа. Тези
обяснения, приложени към настоящия случай, водели до извода, че
раждането при свидетелката Р.Д. е започнало, когато околоплодните води са
изтекли в 00:40 часа и е приета в отделението в 01:15 часа и към 07:30 - 08:30
часа е установено 2 см разкритие, т.е. от 01:15-01:30 часа до сутринта това е
било латентната фаза. Това били подготвителните контракции, когато още
няма разкритие и когато предлежащата част все още не е заангажирана в хода
на таза и няма съответната маточна активност. „Протрахирано раждане“
означавало „удължено раждане“. Разяснява се, че за протрахирано раждане
може да се говори от момента, когато е започнала активната фаза на
раждането – съответното разкритие – 4-5 см., изтекли околоплодни води,
съответната позиция на предлежащата част и съответната маточна активност.
Отбелязва се, че все пак в някои случаи околоплодните води можели да
изтекат и два дни преди започване на раждането, но това не значело, че
раждането е „протрахирано“. Когато раждането е повече от 10-12 часа или не
напредва с по 1 см на час разкритието, се смятало, че то продължавало
повече, отколкото средностатистическо раждане. Активната фаза или
началния момент на раждането е определен съобразно данните в историята на
бременността и раждането. За определяне на активната фаза било важно къде
се намира предлежащата част, в случая главата на плода, и съответното
разкритие да е около 4-5 см. По въпроса за инфузията с „Окситоцин“ се
посочва, че приложената схема е била правилна. Основната задача на
окситоциновата инфузия е да се засили раждането – да предизвиква акта на
започване на разтваряне на шийката, което пък от своя страна довежда до
навлизане на главата в хода на таза и постепенно слизане по меките пътища.
За да започне раждането, е необходимо определено ниво на контракции, като
в организма на родилката започват да се отделят съответните биологично
активни вещества и изтичането на околоплодните води стимулира отделянето
на „Окситоцин“, но в случая, това количество не е било достатъчно и е
разпоредено вливането със система по венозен път, което е правилно. Все пак
се подчертава, че инфузията с „Окситоцин“ не е универсално средство, макар
и да се предписва не само, за да предизвика раждане, но и в хода на цялото
раждане, за да се балансира родовата дейност. Правилно било, ако инфузията
15
с „Окситоцин“ започне с 8 капки и през 30 минути се увеличават с по 2 капки.
Според вещото лице Д. инфузия с „Окситоцин“ 36 капки в минута в родилна
зала не е невъзможно, въпреки че по принцип след 30 - 32 капки обикновено
увеличаването не водело до положителен ефект. До преминаване във фазата
на изгонване на плода – втората фаза на активния родов процес, тази доза е
недопустима, но когато главата вече е прорязала и има причини да засилят
медикаментозно този тласък или напън, тогава можело за много кратък
период да се включи такава дозировка. Вещите лица не смятат, че от данните
по делото може да се говори за „родова слабост“, която била един широк
термин и трябвало да мине доста време, за да се приеме, че е налице. За да се
говори за „родова слабост“, се изисквало да е започнало раждането и да е
стигнало определен етап. В случая обаче родилката се е намирала в
латентната фаза, незавършила, т.е. на границите между първа и втора фаза.
Становището на вещите лица е, че инфузията с Окситоцин е включена
правилно на водна капка, като стандартът е на физиологичен серум 500
милилитра една ампула с 5 единици. Първоначално се започвало с 6-8 капки и
се наблюдавало тези капки какъв биологичен ефект имат, защото
въздействието било много индивидуално. Капките се покачвали в системата
колкото е необходимо, за да има динамично развитие на раждането и
напредване, влизане на главичката, завъртане в родовия тунел и разширение
на маточната шийка при пълно разкритие. Именно от етапа на пълното
разкритие вече настъпвал етапа на изгонването на плода. Коментирано е
отбелязването в показанията на свидетелката Т., че главичката на бебето
излизала и се връщала, но това не било съвсем точно от терминологична
гледна точка. Всъщност, главичката на бебето се показвала или на
медицински език – тя се „врязвала“, стигала до някъде и след това се
отпускала. По-важният въпрос се свеждал до това, колко динамично главата
ще върви напред и как ще се завърти по родовия канал, за да може да излезе.
Но като се имали предвид размерите на плода (едър плод), можело да се
заключи, че родовият канал не отговарял на размерите на родовия обект.
Дадено е описателно разграничение – при врязване на главата на плода се
виждала най-горната част, най-често окосмената, на главичката на детенцето,
а при „прорязване“ вече се вижда голяма част сегмент от главичката. Това,
което се виждало при врязването е 5 см, а при прорязването – 10 см. Относно
въпроса дали е следвало да не се увеличават по схема капките на
окситоциновата инфузия, ако се следи състоянието на родилката или е
трябвало да бъде спряна тази инфузия, се обръща се внимание, че раждането
е динамичен процес и винаги трябвало да се проследява динамиката на
развитие на родовия процес. А в конкретния случай родовият процес не
напредвал при засилване на инфузията с Окситоцин. Следователно,
инфузията не е следвало да бъде спирана, но е било наложително да се
извърши преоценка на механизма на раждане. Евентуално е допустимо
Окситоцина да се смени с физиологичен серум, но преоценката е трябвало да
бъде в насока провеждане на Цезарово сечение. Това се подкрепя и от
16
обстоятелството, че след като се изключи системата с Окситоцин, е
сравнително кратко времето за спиране на действието му, ефектът му се
изчерпва до 30 минути. Според експертите размерите на плода категорично
показват, че става въпрос за „едър плод“. Въпреки че теглото (4040 грама) и
дължината (53 см) са измерени вече след раждането, все пак се подчертава, че
над 3500 грама се приема, че плодът е „едър“. Като най-добър и най-точен
метод за размерите на плода се посочва ехографското изследване, което мери
размера на главичката, размера на бедрената кост и размера на гръдната
обиколка, които не дават абсолютни стойности, но дават приблизително
точна ориентация относно размерите на плода. По-големите размери трябва
да алармират на водещия раждането, че има нещо особено. Като
допълнителен критерий в тази насока се посочват прилаганите в практиката
„прийоми на Леополд“ – лекарят опипва с ръка главата на плода отгоре или
седалището, за да види коя част е предлежаща, опипва се отстрани и
предлежащата част отдолу. Тези прийоми дават ориентир не само дали бебето
е разположено с главата или със седалището, но и представа за възможността
да премине през родовия канал - дали бебето е мъничко, дали свободно се
движи в матката, или е много уплътнено, т.е. едро бебето. Ако бебето е много
голямо и „няма луфт”, тогава родовият канал е много плътен около него и то
трудно ще премине през него. Макар и да се говори за разлика между 3.500
кг. до 4 кг. (около 0.500 кг), тя се определя като съществена за новороденото.
На тази база се прави извода, че двамата подсъдими е следвало при
извършения още сутринта преглед на ехограф да установят, че става въпрос
за „едър плод“, а подс. Ч. е могъл да го установи и при провежданите
консултации на св. Д., най-късно при прегледа, проведен на 12.09.2014 г.
Винаги при измерванията била допустима грешка, но в случая става въпрос за
грешка от над половин килограм, която „не е малка“. Ехографското
изследване е възможно да даде грешка, но +/- 300 грама грешка. И тъй като
самото раждане е динамичен процес, във всеки един момент израждащият
лекар трябва да е готов да предприеме спешни действия и да преоцени начина
на раждане. Във всеки един момент той трябва да следи динамиката на
раждането и ако се налага, се намесва активно.
Обяснява се и за т.нар. бипариетален диаметър, който над 94-95 мм
означава, че главичката на плода е голяма. Когато има такъв диаметър, се
измервала и обиколката на главата и ако тя е над 32 см, това вече
допълнително потвърждавало, че става дума за голяма главичка, а от там и
извод за едър плод. В конкретния случай главичката преминала през родовия
канал, но когато е дошъл ред на раменния пояс, който е с по-голям диаметър,
тогава е настъпил родовия травматизъм.
По отношение на т.нар. „пелвео-фетална диспропорция“ вещите лица
първоначално са категорични, че такава е налице. Поясняват, че при нейното
наличие е възможно раждане по естествен път, но има голям риск от
травматизъм както за майката, така и за бебето. В случая за майката
травматизмът е бил минимален, но за бебето е в голяма степен – травмирани
17
са главата, плексус брахиалис и ръката. Но към обяснението за пелвео-
феталната диспропорция впоследствие се отбелязва, че размерите на таза на
свидетелката Р.Д. били близки до нормата /в експертизата не се споменават
конкретни размери на таза/. Когато това се съчетаело и с наличието на едър
плод, тогава той трудно би могъл да премине и състоянието се описва като
пелвео-фетална несъвместимост или пелвео-фетална диспропорция. Това
също е трябвало да се предвиди от двамата подсъдими. За изясняване на
използваната в експертизата медицинска терминология се прави
разграничение, че е налице пелвео-фетална диспропорция, а в
обстоятелствената част се приема, че има „умерено изразена пелвео-фетална
диспропорция“, „защото все пак е позволила раждането на плода, въпреки
уврежданията“. За сравнение вещите лица приемат, че ако те са водели
раждането и е пропуснато с ехограф да установи, че плодът е едър и
Окситоцина не даван резултат, би следвало да се пристъпи към секцио в хода
на самото раждане. При това не е имало проблем, независимо докъде е
достигнала главата, акушер-гинеколога или акушерката да побутне през
влагалището главичката и тя да се върне в корема, за да може да бъде
извадена през коремния разрез на жената. Така е щял да се избегне родовия
травматизъм.
Относно въпроса каква е разликата между „пелвео-фетална
диспропорция“ и „главично-тазова диспропорция“, се разяснява, че „пелвис“
означава таз и понеже всичко от там минава, затова се казва „пелве“, а
„фетос“ означава бебе, тоест несъвместимост между размерите на таза и
размерите на родовия обект. Размерите на таза на св. Д. били приблизително
нормални и това не давало предварително информация, че тазът е стеснен,
дори размерите й съответствали на нормален таз. При тези размери на таза
според вещото лице Д. можело да се приеме, че би могло раждането да
премине съвсем нормално и по естествен път. Тогава можело да се говори за
т.нар. „функционално тесен таз“, когато със сигурност се установява, че
плодът е едър и този едър плод, макар размерите на таза да са в рамките на
нормалните, трудно би преминал, т.е. има несъразмерност. При
функционално тесния таз са нормални размерите на таза, но поради факта, че
е едър плодът, е затруднено преминаването му. На тази основа се въвежда
ново терминологично уточнение между „функционално тесен таз“ или
„пелвео-фетална диспропорция“ – двете понятия означавали едно и също.
Въпреки измерванията на твърдия костен таз, които са били направени
в настоящия случай и са получени данни за размери с половин сантиметър
по-малко от нормалните, подсъдимите не били отчели размерите на плода.
Защитава се констатацията в експертизата, че не са записвани
коректно детските сърдечни тонове в медицинската документация, защото
след това резултатът при раждането на бебето не корелирал с това, което е
записано и на тази основа вещите лица приемат, че записите са правени след
раждането.
18
Към 12:30 часа било записано, че родилката е вдигнала високо кръвно
налягане – 165/105 при разкритие 4-5 см, което на медицински език
означавало, че във втората половина на бременността това е състояние на
„токсикоза“, наричано още „прееклампсия“ или „еклампсия“. Именно поради
това в 12:30 -13:00 часа вече е могло да се мисли за преоценка на механизма
на раждане. Но вместо да се преоцени решението и да предприеме действия
за спешно родоразрешение, е преценил, че е възможно нормално раждане и
инфузията с Окситоцин е засилена, която обаче вече е станала неефективна,
като отначало е свила матката, а след това въпреки високата доза, родовата
дейност е неефективна и раждането не е напредвало.
Високото кръвно можело да създаде друг проблем – отлепване
преждевременно плацентата, каквото обаче не е констатирано при
свидетелката Д.. При тази обосновка се изтъкват две противоречиви
твърдения - че наднорменото тегло на родилката и високото кръвно налягане
към 12:30 часа е отклоняване от нормата и е налице „прееклампсия“, но в
същото време няма достатъчно данни за това състояние. По принцип,
прееклампсията се проявявала след 5-ти месец на бременността, но Р.Д. не е
имала проблеми с високо кръвно нито по време на бременността, нито при
приемането в отделението и затова не можело да се каже, че тя е имала
прееклампсия или някакви усложнения вследствиеи на кръвно налягане.
Освен това за потвърждение на това състояние следвало да се направят и
други допълнителни изследвания, за които обаче не е имало достатъчно време
(албумин, намалени тромбоцити, отоци в крайниците, чернодробни
стойности, главоболие, проблем със зрение, повръщане, гадене, трудно
уриниране и т.н.), тъй като високото кръвно налягане в никакъв случай само
по себе си като единствен симптом не водело до извод, че е налице
прееклампсия. Не било задължително всички горепосочени симптоми да са
налице, а било достатъчно само част от тях да са, за да се приеме, че е налице
прееклампсия. Тъй като в настоящия случай не е имало време кога да бъдат
изследвани тези показатели, то най-вероятно те не са били налице. В
акушерството всяко повишение на кръвното в по-продължителен период се
считало за състояние на прееклампсия. Но на въпроса дали тази прееклампсия
е създала проблем, отговорът е отрицателен - не е създала проблем и не е
довела до отделяне на плацентата. Като краен извод се поддържа, че не е
имало налице нито състояние на „прееклампсия“, нито „еклампсия“. ***** Д.,
както и всички останали вещи лица, заявяват, че поддържат извода на
петорната експертиза, че всички действия до втория етап от раждането са
адекватни.
Разясняват, че детските сърдечни тонове могат да се следят по два
начина – със слушалка и на апарат. Апаратът изобразявал крива и когато
бебето страда, тази крива спада надолу, което се нарича децелерация. Когато
бебето се раздвижи, сърдечната дейност се ускорява и затова се качва нагоре
– т.е. налице е акцелерация. Децелерацията може да бъде променлива от
притискане на пъпна връв. Във втория период на раждането обикновено от
19
самата контракция апаратът успява трудно да хване сърдечната дейност и се
губи, затова в този момент тонове не се долавят и тогава детските сърдечни
тонове не могат да бъдат чути нито на апарат, нито на слушалка.
Същевременно, става ясно, че експертизата не може да отговори дали в*****
***** на **** – Х. към този момент са имали апарат за измерване на детски
тонове. Изрично поддържа извода, че най-късно в 14:00 часа подсъдимият Д.
е следвало да преоцени начина на раждане. Между 13:00 часа и 14:00 часа е
могло да се вземе решение за Цезарово сечение в хода на раждането. За
подобна манипулация било необходимо родилката да се премести от родилна
зала в операционна зала и да се свика екип с анестезиолог, още един лекар и
неонатолог. При положение, че отделението в гр. Х. има първо ниво на
компетентност, ако решението е било взето в 13:00 часа, докъм 13:40 - 13:45
часа е можело да се свика екип и да бъде възможно да се направи спешно
Цезарово сечение. Експертите приемат, че 40-45 минути е максимума от
време, за което е можело да се организира спешно Цезарово сечение, считано
от 13:00 часа като час, в който е нормално да се заостри вниманието на
водещия раждането. По въпроса за прилагането на форцепс се уточнява, че в
конкретния случай не е можело да се използва и да се приложи форцепс, тъй
като при едър плод е противопоказно. При условие, че бебето ще мине трудно
през родовия канал, опитите да се избута отгоре, а форцепсът да го дърпа
отдолу, означава да не успеят да се сключат лъжиците на форцепса, при което
имало голяма опасност за плода. Въвежда се съществено уточнение по
въпроса, дали когато ****** Ч. пристига в родилна зала към 15:20 часа, след
като е извикан и има данни, че главата на плода е била прорязала, е имало
време и възможност той самият да вземе решение за спешно Цезарово
сечение, категорично отговорът е отрицателен, т.е. подс. Ч. нито е имал
време, нито възможност за подобна преоценка. При констатираното
прорязване на главата се описва като абсурдно да бъде избутана назад. Тъй
като спешното Цезарово сечение е могло да се направи между 13:00 часа и
14:30 часа, то към 15:00 часа вече е било късно да се преоценя процеса на
раждане.
Относно въпроса дали е имало опасност, ако Ч. не е предприел
прилагане на метода „Кристелер“, да се задуши плодът, се набляга на факта,
че той вече се е задушавал, тъй като е бил вече в родовите пътища при
прорязване на главата. Извежда се предположение, че асфиксията е настъпила
за първи път още към 13:00 часа. Съпоставено със затихващите сърдечни
тонове, се изтъква, че нищо друго не е можело да се направи, освен да се
приложи методът „Кристелер“, защото ако не е бил приложен, тогава плодът
е щял да се задуши.
По въпроса дали е възможно само от увитата пъпна връв да е
настъпила асфиксията, когато е тръгвал плодът надолу към родовите пътища,
се посочва, че в случая пъпната връв е била сравнително къса, около 70 см и
**** Д., като се позовава на собствения си клиничен опит, приема, че не е
било възможно два пъти да се увие. Допълнително се отхвърля като
20
възможен вариант пъпната връв да дърпа бебето и то да се връща назад. Ако
пъпната връв е дълга, направи възел и се стегне, обикновено бебето умирало.
С тези аргументи се приема, че асфикцията е настъпила от продължителния
престой на бебето в родовите пътища, които са били тесни, а плодът е бил
едър. Вследствие липсата на кислород се получила и цианоза по устните на
бебето. Всички останали вещи лица се присъединяват към становището.
По въпроса за свидетелските показания относно констатирания оток на
главата, е отбелязано, че когато главичката се притиска отстрани, водещата
точка прави оток, което показвало, че раждането е вървяло доста по-дълго
време от необходимото и затова се е получил този венозен застой. Но самият
оток не е окончателен, тъй като впоследствие бързо изчезва от главата на
бебето и тази травма е определена като една от най-леките родови травми.
Това обяснявало факта, защо само лекарката в неонатологичното отделение в
гр. Х. е забелязала тази травма. При това отокът в теменната област не бил
получен от метода на „Кристелер“, а се получил от дългото време, през което
бебето се е въртяло в тесния родов канал.
Ако се приеме, че не е имало увита пъпна връв и към 14:30 часа падат
детските сърдечни тонове, това се е дължало на страданието на плода –
мозъчно и сърдечно страдание. Когато има страдание, тоновете първо се
увеличават и след това намаляват, тоест зависи коя фаза от родовия процес е
и е трябвало да се прецени какви са тези тонове и колко време има за реакция
и съответно за преоценка на механизма на раждането.
Показанията на родилката Д., че бебето е тръгвало и се е прибирало
назад, се определят като неточни и субективни възприятия и се обясняват със
силните болки и оплаквания на жената по време на раждането, поради което
според вещите лица не отговаряли на истината.
Вещите лица се обединяват около становището, че лекарствата, които
родилката е приемала за щитовидната жлеза – „L-тироксин“, нямат нищо
общо с начина, по който е протекло раждането. А по отношение на инфузията
с „Окситоцин“ се приема, че нивото от 36 капки в родилна зала е било
високо.
Относно приложението на методът „Кристелер“ с лакът, то е
окачествено като принципно травмиращо, но от друга страна, с две длани той
не би имал такава мускулна ефективност, както има с лакътя, още повече
предвид структурата на родилката не било възможно да се изпълни с длани.
Акцентира се, че методът на „Кристелер“ не е забранен в акушерската
практика в хода на раждането, особено когато има затрудненост. В случая
пропускът при наблюдението на бременността е довел до това, че е трябвало
по-рано да се мисли как да бъде приключена тази бременност. Пропуските в
активната фаза на раждането били на подс. Д., който е водел раждането и е
следвало да следи самия процес, както и да взема конкретните решения,
които са динамични. Тъй като подсъдимият Ч. пристигнал в родилна зала в
един краен етап е взел единственото рационално решение да приложи метод
21
на Кристелер, тъй като при забавяне матката щяла се свие и да отлепи
плацентата, след което да се получи голям кръвоизлив, получавало се т.нар.
инсеминирано интравазално съсирване, при което „тръгва кървене отвсякъде“
и много е вероятно да се загуби и майката. Според **** Д. подсъдимият Ч.
нямал отношение към неправилната преценка на бебето, на таза и на родовия
канал, защото той провеждал женска консултация, наблюдавал е бебето и то
не е имало дефекти, не е имало някакви особености на самата бременност.
Едва след постъпването за раждане вече настъпили особеностите, които
трябвало да бъдат оценени. Не добрата оценка, нерационалното поведение и
ненавременното решение за спешно Цезарово сечение били в резултат на
действията на подсъдимия Д.. Наистина, същият ден Ч. е преглеждал
родилката, но гледал само разширението на маточната шийка. Въпреки това
се разяснява, че при прегледа с ехограф в 09.00 часа подсъдимият Ч. е имал
възможност да прецени, че плодът е едър и тогава да се вземе правилно
решение, но действията му се обясняват с факта, че постъпил „стандартно“ и
затова не е взел друго решение. В акушерството и гинекологията имало
абсолютни и относителни индикации. Абсолютните били много лесни, когато
нещата са ясни и са очевадни, но най-много грешки се допускали в
относителните неща, тъй като не било толкова лесно да прецениш дали ще
стане или няма да стане. Крайният резултат, обаче, показвал, че категорично
преценката на двамата подсъдими в ситуацията е неправилна.
Вещото лице Г. все пак не изключва ролята на подсъдимия Ч., като
коментира, че какво трябва да се направи, се решава при наблюдаване на
бременността. Тъй като родилката е била с наднормено тегло, наред с теглото
на плода, трябвало е наблюдаващият бременността да обсъди и двата
варианта за раждане – по нормален път или принудително. Вещото лице Д.
също се присъединява и отбелязва, че самото наднормено тегло, дори само по
себе си предпоставя към неправилно и отклонявано от нормалния механизъм
раждане и при такова тегло е трябвало да се помисли евентуално за планово
Цезарово сечение още в последните консултации. **** Д. допълва, че този,
който наблюдава бременността, обикновено дава препоръката как да се върви
нататък, като този, който поема раждането в болницата, ако трябва – реагира.
Подсъдимият Ч. е наблюдавал цялата бременност и категорично не е отчел
наднорменото тегло и размера на плода. Бипариеталния диаметър на
главичката 95 мм или 97 мм също сочел, че става въпрос за едър плод.
Относно това дали е възможно главичката на бебето да се „показва“ и
да се прибира с вдишванията и издишванията или с оглед контракциите на
родилката, се уточнява че е невъзможно да се покаже главичката изцяло или
поне 2/3 от нея и след това да се върне. Горната част е врязване, а прорязване
е по-голямата част от главичката да се е показала вече. Относно това дали е
възможно плодът да тръгва към родовия канал и да се връща обратно преди
да се стигне до врязване или прорязване на главата, съгласно описаното се
стига само до врязване, а не се стига до прорязване, защото се вижда само
окосмената част и тя след това се връща. В случая напъните били
22
неефективни, защото бебето било голямо.
Поддържа се от експертите, че и двамата лекари са имали неправилна
преценка, но тази преценка при подсъдимия Ч. не била към момента на
прилагане на метода „Кристелер“, тъй като тогава вече не е имало какво друго
да направи.
При така установената фактическа обстановка, въззивната инстанция
не споделя изцяло фактическите и правните изводи на първоинстанционния
съд в частта относно признаването на подсъдимия Ч. за виновен, като намира
постановената присъда в тази й част за неправилна и необоснована.
Въззивната инстанция достига до други изводи най-вече относно естеството
на повдигнатото обвинение, очертаващо обхвата на наказателната
отговорност, към която са привлечени Ч. и Д.; обстоятелствата, касаещи
наличието или липсата на пелвео–фетална диспропорция като анатомична
особеност на таза и нейното съотношение към размерите на плода;
установяването на тези особености в хода на бременността и в деня на
раждането; както и предприетите действия от страна на двамата подсъдими
след приемането на родилката в ** – отделение на **** Х. в зависимост от
правилата за добра медицинска практика и утвърдените медицински
стандарти. Съображенията в тази насока са следните:
В настоящия случай обвинението касае деяние, извършено от двамата
подсъдими при условията на независимо съпричиняване, като действията и на
двамата са довели до един общ съвкупен вредоносен резултат –
травматичното увреждане на пострадалия Б.Д.. Противоправните действия на
двамата подсъдими според обвинителния акт са извършени на една и съща
дата (13.09.2014 г.) и при конкретизиране на участието на всеки от двамата
подсъдими държавното обвинение е посочило в диспозитива на обвинителния
акт като времеви период, че деянието е извършено „в ****** ****** на
Отделение ******** и ******* при **** – Х. ЕООД“. В обстоятелствената
част на обвинителния акт е посочено, че в периода от 07.00 часа до 15.40 часа
на 13.09.2014 г. подсъдимият Д. не е действал при условията на добра
медицинска практика, като не е изпълнил нормативно предвидените си
задължения (подробно описание в обвинителния акт), като в този времеви
период не били правилно отчетени: детските сърдечни тонове и състоянието
на бременната, която към този момент се намирала в състояние на
прееклампсия (повишени стойности на кръвно налягане); не отчел ясно
изразеното наднормено тегло, което в съчетание с прееклампсията
индикирало за отклоняване от нормалния механизъм на раждането; не отчел
факта, че се касае за едър плод и наличието на пелвео-фетална диспропорция,
като последната била съчетана и с т.нар. функционално тесен таз; не направил
адекватна преценка за промяна в избора на родоразрешение и пристъпване
към Цезарово сечение.
По отношение на подсъдимия Ч. е посочено, че в периода от 15.00 часа
до 15.40 часа на 13.09.2014 г. в родилна зала не действал при условията на
23
добрата медицинска практика, като не изпълнил нормативно предвидени
задължения (подробно описани в обвинителния акт), като в този времеви
период не били правилно отчетени: измерените, установени и съобщени му от
подсъдимия Д. стойности на кръвното налягане на родилката, които давали
основание да се приеме, че същата се намира в състояние на прееклампсия;
ясно изразеното наднормено тегло, което в съчетание със състоянието на
прееклампсия индикирало за отклоняване от нормалния механизъм на
раждането; че се касае за едър плод и въпреки че през периода на
проследяване на бременността измерил показатели на леко стеснен таз и
пелвио-фетална диспропорция, не преценил, че естественото раждане би се
оказало рисково, като допълнително не отчел и наличието на т.нар.
функционално тесен таз.
С оглед на така очертаните времеви рамки на обвинението се поставя
основният въпрос, дали събраните по делото доказателства установяват в
достатъчна степен основанията за ангажиране на наказателната отговорност
на всеки един от двамата подсъдими, т.е. дали те са извършили
инкриминираните действия по описания в обвинителния акт начин на
посоченото място и в посоченото време, както и дали тези действия се
намират в пряка причинно-следствена връзка с настъпилия вредоносен
резултат. При това този извод следва да бъде изведен, като се отчита не само,
че основният акцент в настоящото дело са двете експертни заключения, които
имат определящо значение, но и като се отчитат важни и съществени детайли
в разясняването на експертните констатации, получени не само при разпита
на вещите лица в първоинстанционното производство, но и при извършения
преразпит пред въззивния съд по допълнителната петорна експертиза. След
сравнение на изложените от вещите лица констатации и аргументи,
настоящият съдебен състав приема, че първо следва да се изясни значението
на използваната медицинска терминология, като за тази цел се разрешат
противоречивите и неясни моменти в становищата по двете експертизи, както
и да се конкретизира несъгласието на съдебния състав с изложеното от
експертите.
На първо място, съществено значение има изясняването на две
понятия, употребявани от вещите лица – „функционално тесен таз“ и
„пелвиофетална диспропорция“. По този въпрос вещите лица излагат пред
въззивния съд твърдения, които разгледани в съвкупност са изпълнени с
противоречия и не се подкрепят от останалите доказателства по делото, а и са
взаимно изключващи. Първоначално се заявява, че е налице т.нар. „пелвео-
фетална диспропорция“, което означавало, че са налице отклонения в
нормалните размери на таза на родилката. Същевременно обаче се отбелязва,
че размерите на таза на свидетелката Р.Д. били „приблизително близки до
нормата“, без да посочват конкретни размери. За изясняване на използваната
в експертизата медицинска терминология се прави разграничение, тъй като в
заключителната част на допълнителната петорна експертиза е посочено, че е
налице е пелвеофетална диспропорция, а в обстоятелствената част на същата
24
е прието, че има „умерено изразена пелвеофетална диспропорция“ (л. 675
ДП), защото все пак е позволила раждането на плода, въпреки уврежданията.
И след като се въвеждат тези понятия при преразпита отново се посочва, че
размерите на таза на св. Д. били приблизително нормални и това не давало
предварително информация, че тазът е стеснен, дори размерите й
съответствали на нормален таз и тогава можело да се говори и за нормално
(естествено) раждане. Но при такова раждане изниквал въпроса с т.нар.
функционално тесен таз. При него размерите на таза са нормални, те не се
отклоняват от обичайните анатомични критерии, но акцента пада върху
размерите на плода – при едър плод е затруднено преминаването му през
родовия канал, макар размерите на таза да са нормални такива. Категорично
не може да се постави знак за равенство между пелвеофетална диспропорция
и функционално тесен таз като понятия.
По делото е безспорно установено, че главата на плода е преминала с
най-голямата си обиколка през входа на таза, която е най-тясната част, и е
достигнала разширението му, поради което настоящият състав изключва
възможността за наличието на пелвеофетална диспропорция. В случай, че е
било налице това състояние, преминаването на главата на детето би било
невъзможно. Налага се категоричен извод, че не са налице и данни за „тесен
таз“ на св. Д., с оглед размерите му записани в медицинската документация.
За да е налице „тесен таз“ следва размерите му да се отклоняват от нормата с
повече от 1,5 см., т.е. таз с намалени анатомични размери, което не е
установено в конкретния случай,
Напротив, при функционално тесния таз се установяват костни
размери, които не се отклоняват от нормата или поне не се отклоняват над 1,5
см. При таз с нормални размери е допустимо да се проведе раждане по
естествен път, но вече в зависимост от размерите на плода, тъй като в случай,
че е едър, не би могъл да премине през родовия канал или най-малкото не би
преминал безпрепятствено, като е висок риска за получаването на
травматични увреждания. Както показва и самото наименование на този
медицински термин, водещ е функционалният елемент, т.е. възможността на
таза да изпълни функцията си или нормалното си предназначение с оглед на
нестандартните размери на плода, които са извън норма. Следователно,
налице е състояние, което може да доведе до патология в раждането в
зависимост от размерите на плода.
Настоящият съдебен състав намира, че в конкретния случай родилката
Р.Д. е имала нормални размери на таза, тъй като отклоненията са
незначителни и по нито един от параметрите няма отклонение над 1,5 см.,
което се установява от медицинската документация. В обясненията си пред
първоинстанционния съд подс. Ч. излага всеки един от параметрите на т.нар.
„нормални размери на таз“, които са залегнали във всички учебни помагала
по акушерство и гинекология и в медицинската теория и практика. Макар
обясненията на подсъдимия да не са опровергани в тази им част, те са дадени
като опит да се обоснове защитната теза, че не е налице пелвеофетална
25
диспропорция, който извод настоящия състав изцяло споделя. Тези
обяснения, обаче, не изключват обосноваването на другия извод - за
наличието на т.нар. функционално тесен таз. С понятието „функционално
тесен таз“ се обозначава състояние, което има относителен характер и може
да бъде проблематично само съпоставено с размерите на плода. Несъмнено в
конкретния случай е налице „едър плод“, което е установено и при самото
раждане – плод с размери 53 см, 4 040 гр. Отбелязването на вещите лица, че
при измерванията на твърдия костен таз в настоящия случай били получени
данни за размери с половин сантиметър по-малко от нормалните, всъщност
не променя извода, че размерите на таза на родилката Д. са в границите на
нормалните такива и не е налице „тесен таз“. Това се потвърждава и от
измерванията на 14.05.2014 г., 17.06.2014 г., 13.09.2014 г. Действителна се
установява отклонение до 1-1,5 см., но тези размери на таза не позволяват да
се приеме, че е налице пелвео-фетална диспропорция, още повече, че дори и
цитираните размери съответстват на допустимите отклонения при нормален
таз. Но този нормален таз е бил не просто анатомично стеснен сам по себе си,
а е бил функционално тесен спрямо размерите на плода. Следва да се
подчертае, че както в първоначалната, така и в допълнителната петорна
експертиза, вещите лица не са цитирали размери на таз - нито кои приемат
като нормални такива, нито конкретно на св. Д. в качеството им на експерти.
Всъщност, са налице две функционално свързани величини, които е трябвало
да бъдат взети предвид от подсъдимите – размерите на таза и размерите на
плода. И именно на тази плоскост следва да се отбележи, че при раждането не
е отчетено съотношението на размерите на таза на родилката спрямо
размерите на плода. Само едната величина, изолирана от другата, е довела до
погрешна преценка за подходящия в конкретния случай начин на раждане.
При навременно им съпоставяне е било възможно да се преоцени ситуацията
и да се вземе решение за извършване на Цезарово сечение. Това навременно
съпоставяне е било възможно за подс. Ч. още към момента на последната
консултация на 12.09.2014 година на бременността в частния му кабинет,
както и при извършения от него преглед на 13.09.с.г. сутринта в *** при
„**** Х.“ ЕООД, а за подс. Д. от проведения преглед сутринта на 13.09.2014
г. и до 14.30 часа, когато е най-късният момент, в който е трябвало да се
преоцени, че очевидно родовият процес не протича според първоначалните
предвиждания.
На следващо място, въззивният съд приема, че не се доказва и
състоянието на т.нар. „прееклампсия” и свързаната с нея „еклампсия”. Отново
в хода на преразпита на вещите лица се констатират противоречия с
изготвените на досъдебното производство експертни заключения. От една
страна, се посочва, че високото кръвно налягане на родилката със стойности
165/105 към 12:30 часа било състояние на „токсикоза“, наричано още
„прееклампсия“ или „еклампсия“. По този начин едно и също състояние се
обозначава с три отделни термина – токсикоза, прееклампсия и еклампсия. От
друга страна, не се установени обективно находки от физиологично естество,
26
че така измереното кръвно налягане е довело на състояние на прееклампсия,
тъй като се уточнява, че то можело да доведе до преждевременно отлепване
на плацентата, каквото не било констатирано при свидетелката Р.Д..
Несъмнено високото кръвно налягане е следвало да насочи вниманието на
водещия раждането – ***** Д., че е сериозен симптом и е следвало да
обмисли към този момент начина на родоразрешение, предвид и
наднорменото тегло на родилката. Съдът споделя извода на вещите лица, че
няма категорични данни за прееклампсия. В медицинската литература е
посочено, че това състояние се проявява след 5-ти месец на бременността, но
Р.Д. не е имала проблеми с високо кръвно нито по време на бременността,
нито при приемането в отделението. Най-силният аргумент за отхвърляне на
тезата за прееклампсия е обстоятелството, че това състояние е комплексно по
своя характер - то зависи не само от наличието на високо кръвно налягане, но
и от други допълнителни показатели, които индикират неговото настъпване.
Такива показатели са примерно изброените - албумин, намалени тромбоцити,
отоци в крайниците, чернодробни стойности, главоболие, проблем със зрение,
повръщане, гадене, трудно уриниране и т.н. крайният извод е, че високото
кръвно налягане в никакъв случай само по себе си като единствен симптом не
води до извод, че е налице прееклампсия, който изцяло се споделя и от съда.
За останалите показатели не са правени изследвания и така те остават
неустановени по делото. Този извод не се оборва и от уточнението, че не било
задължително всички показателни да са налице, а само част от тях, тъй като
по делото не е установено дори и такава част, която да позволи извод в
противната насока. При липсата на категорични обективни данни в тази
насока съдът приема, че състоянието на прееклампсия или еклампсия не е
безспорно доказано от медицинска гледна точка. Ето защо съдът намира, че
изводът на първата инстанция за наличие на прееклампсия, респ. еклампсия,
не се установява по категоричен начин от събраните по делото доказателства.
В случая е установено високо кръвно налягане на родилката в хода на
родовия процес. Но макар високото кръвно налягане само по себе си да не е
достатъчно, за да бъде налице състояние на прееклапмсия (което е
комплексно състояние и зависи от допълнителни показатели), все пак
наличието на такива стойности на кръвното е трябвало да бъде съобразено,
особено на фона на засилената инфузия с „Окситоцин“, която в 12.30 часа е
достигнала 36 капки в минута и е поддържала такова ниво до 15.30 часа,
както и предвид наднорменото тегло на родилката.
Настоящият съдебен състав не приема и изводите на вещите лица, че в
случая е нямало увита пъпна връв около врата на плода. Това твърдение на
вещите лица се прави за първи път пред въззивната инстанция и се оборва от
всички останали доказателства по делото, включително и от съдържанието на
първоначалната и допълнителната петорна експертиза. В показанията си
свидетелката Т. посочва, че не си спомня добре, но мисли, че бебето се е
родило с пъпна връв, увита два или три пъти и именно тя е освободила
пъпната връв (л. 144), като впоследствие потвърждава, че пъпната връв е била
27
увита около врата на бебето (л. 145, гръб). Това твърдение е подкрепено и от
показанията, дадени от свидетелката на досъдебното производство, прочетени
по реда на чл. 281, ал. 5 вр. ал. 1, т. 2 НПК – на л. 69, том 1 ДП изрично е
посочено, че бебето е родено с два пъти увита пъпна връв, силно вписа във
врата, и именно Т. е освободила, клампирала и прерязала пъпната връв. В
показанията на свидетелката М. Г. също е отбелязано, че детето е родено с
увита пъпна връв, макар и тези показания да са косвени, а не преки, тъй като
възпроизвеждат първоначалната информация, която Г. е получила от **** Х.
(л. 65, том 1 ДП). Подсъдимият Ч. сам уточнява в собствените си обяснения,
дадени пред районния съд, че детето се е родило с увита около врата пъпна
връв (л. 281, том 2 от делото), като се позовава и на записите в историята на
раждането. Освен това се посочват и детайли относно начина, по който
пъпната връв е била увита (л. 283, гръб). Писмените доказателства по делото
също потвърждават увиването на пъпната връв. Това обстоятелство е
отбелязано в историята на раждането и на него се позовава първоначалната
петорна експертиза (л. 86, том 1 ДП). На тази основа са изградени и
заключенията по зададените въпроси (л. 97, том 1 ДП). Повторно се
подчертава и в допълнителната петорна експертиза (л. 674 и л. 677, том 4 ДП).
При разпита на вещите лица в първоинстанционното производство този
въпрос отново е коментиран (л. 234, том 2 от делото).
Въз основа на всички тези доказателства обосновано може да се
приеме, че твърдението за липса на достатъчно данни за увита пъпна връв,
изтъкнато по време на преразпита на вещите лица пред въззивния съд, не
може да бъде споделено. То е обосновано единствено със „сравнително
късата“ дължина на пъпната връв от 70 см, която не била достатъчна, за да се
увие около врата на бебето. Но в противовес на този извод са показанията на
двама свидетели и обясненията на Ч., както и писмените доказателства по
делото. Ето защо съдът приема, че пъпната връв е била увита около врата на
плода при раждането и е допринесла за настъпването на асфиксията, съчетано
с прекалено дългия престой на плода в родовия канал.
При така анализираните доказателства, разглеждани поотделно и в
съвкупност, настоящият съдебен състав намира, че обвинението, във вида в
който е повдигнато, се явява доказано само по отношение на подсъдимия Д.,
но не и по отношение на подсъдимия Ч.. Основна причина за това е
конкретно предявеното обвинение на подс. Ч.. Както бе посочено по-горе на
същия са вменени от представителя на прокуратурата действия и бездействия
на 14.09.2014 година, но в часовия диапазон от 15,00 до 15,40 часа, което
налага категоричен извод, че нито провежданите от него прегледи по време
на бременността на св. Д., нито прегледът извършен сутринта, след като
същата е приета в ***, е предмет на обвинението. Това дава отражение и
върху правните изводи за ангажиране наказателната отговорност на двамата
подсъдими.
Множество са показателите, по които е можело да се извърши
преоценка. В обжалваната присъда е посочено, че към 15.00 часа е достигнато
28
очакваното пълно разкритие, но същевременно детските сърдечни тонове към
този момент падат, което и настоящия състав намира за доказано. Според
вещите лица, тоновете не се долавят още към 14.30 часа и на този извод ги
навежда състоянието на новороденото, страданието, в което е изпаднал плода
и продължителната асфикция. В тази насока няма съществено значение какъв
метод е бил използван за измерване на детските сърдечни тонове - със
слушалка или на апарат. Измерванията се изобразяват чрез т.нар.
акцелерации (ускоряване и покачване) и децелерации (забавяне и спадане).
Не е спорно, че във втория период на раждането, какъвто е и настоящия
случай към 14.30 часа, обикновено от самата контракция апаратът успява
трудно да хване сърдечната дейност и се губи, затова в този момент тонове не
се долавят, но това уточнение трудно може да повлияе на горните изводи, тъй
като става ясно, че експертизата не може да отговори дали в родилната зала
на **** – Х. към този момент са имали апарат за измерване на детски тонове
– този въпрос не е бил изследван от експертите, нито пък може да се извлече
отговор от съдържанието на приложената към досъдебното производство
медицинска документация. Следователно, без значение е използвания подход
– със слушалка или с апарат – факт е, че не в 15.00 часа, както е прието от
районния съд, а още по-рано, след 14 часа детските сърдечни вече са се
долавяли много трудно и това обстоятелство само по себе си е било
достатъчно, за да заостри вниманието на подсъдимия Д., че е налице проблем
и на тази основа да се извърши коментираната преоценка на ситуацията. Със
сигурност може да се приеме, че към 15.00 часа проблема с детските
сърдечни тонове не е бил констатиран за първи път, макар в историята на
бременността и раждането отново да са вписани детски сърдечни тонове
около 15.00 часа със стойност около 110 – 120. Към този момент обаче да се
вземе решение за спешно родоразрешение е било твърде късно, поради което
и подсъдимият Д. е решил да се обади на ***** Ч. и да търси съдействие.
Очевидно е, че в подобна обстановка да се търси второ мнение и да се
изчаква допълнително идването на лекар (независимо колко бързо може да се
случи това), на практика означава още по-голямо забавяне и губене на ценно
време. След 14 часа, когато категорично е установено, че е налице проблем с
детските сърдечни тонове, е граничният момент, в който най-късно е можело
да се вземе решение за спешно родоразрешение. Този момент е бил
пропуснат и след това идването на подсъдимия Ч. го е поставило пред
свършен факт – крайно усложнена родова ситуация, с вече напреднал висок
риск за родилката и детето. Извършването на епизиотомия и прилагането на
метода Кристелер са можели да бъдат избегнати, но само ако близо един час
преди това ситуацията е била подложена на преоценка. В 15.20 часа
приложеният метод Кристелер е бил единственото, което е можело да се
направи, макар и да не е препоръчителен, с цел колкото е възможно да се
избегнат усложнения.
Според вещите лица е било възможно за около 40-45 минути да се
организира екип за да се извърши Цезарово сечение и да се подготви
29
операционна в **** Х. ЕООД, с оглед нивото на компетентност на ***. В тази
връзка, подсъдимият Ч. е пристигнал в родилната зала в момент, когато
ситуацията е изисквала бърза реакция и всяко забавяне е увеличавало риска
от фатален завършек не само за плода, но и за родилката, т.е. за него не е
имало никаква възможност да преоцени начина на раждане и да вземе
решение за спешно родоразрешение. По отношение на подс. Д., същият
несъмнено е имал възможност да организира медицински екип за провеждане
на спешно Цезарово сечение, но не към момента, в който се е свързал с *****
Ч. и неговото пристигане към 15.20, а близо един час по-рано, най-късно към
14.00 - 14.30 часа. Този извод кореспондира и с извода на вещите лица, че
най-късно в 14:00 часа или известно време след този час подсъдимият Д. е
следвало да преоцени начина на раждане, като се посочва още по-ранен
възможен час за подобна преоценка - между 13:00 часа и 14:00 часа е могъл
да вземе решение за Цезарово сечение в хода на раждането. За подобна
манипулация е необходимо родилката да се премести от родилна зала в
операционна зала и да се свика екип с анестезиолог, още един лекар –
акушеро-гинеколог и неонатолог и като се отчита, че отделението в гр. Х. има
първо ниво на компетентност, се приема, че 40-45 минути е максимума от
време, за което е можело да се организира спешно Цезарово сечение от
водещия раждането, който несъмнено е ***** Д.. Очевидно, от установените
факти по делото, подобна преоценка не е била извършена нито към 13:00 часа,
нито към 14.00 или най-късно 14.30 часа. Когато подсъдимият Ч. вече
пристига в родилното отделение, състоянието на родилката е било такова, че
посоченият времеви диапазон от 40 – 45 минути за подготовка на спешно
Цезарово сечение е бил невъзможен и всяка минута е била жизненоважна
както за родилката, така и за бебето.
Настоящият съдебен състав не споделя и становището на вещите лица,
че е налице т.нар. „протрахирано раждане“ /„удължено раждане“/. От
преразпита им се установява, че при първо раждане, какъвто е настоящият
случай, нормалния период на активната /втора/ фаза на родовия процес е с
продължителност 10-12 часа, както и разкритието следва да нараства по 1 см.
на всеки час. Към часа на извършените от двамата подсъдими прегледи на
родилката /в периода от 7,30 до 8,30 часа/ е установено разкритие от 2-3 см.,
т.е. както се изразяват и вещите лица „жената нито ражда, нито не ражда“.
Начало на активната фаза на раждането започва от момента, в който
разкритието на родилката е 4-5 см. към 12,30 ч., а според документацията от
историята на раждане се установява, че към 14,30 часа то е 8-9 см., а към 15
часа е имало пълно разкритие, т.е. не може да се наложи извод, че до самото
раждане са минали над 12 часа /Б. е роден в 15,40 часа/, както и не може да се
направи извод, че разкритието е било по-малко от сантиметър на час в тази
фаза – към 15 часа разкритието на св. Д. е пълно. От изложеното се налага
извод, че нито един от критериите за т. нар. „протрахирано раждане“ не е
налице.
По отношение на инфузията с „Окситоцин“, назначена от подс. Ч., се
30
установява, че при проведения преглед на св. Д. според отбелязванията в
медицинската документация в 12.30 часа главата на плода е била на входа на
таза, но разкритието все още е било недостатъчно. Именно към този час
вливането с „Окситоцин“ вече е достигнало 36 капки в минута. Видно от
записванията в историята на раждането, разкритието е напредвало с по 1 см
на час, но след включването на инфузията с „Окситоцин” разкритието
постепенно се е развивало според очакванията и към 12.30 часа то е вече
около 4-5 см. Според вещите лица, при инфузия с „Окситоцин“ по принцип
след 30 - 32 капки обикновено увеличаването й не води до положителен
ефект. А в настоящия случай тази инфузия е достигнала до 36 капки и
въпреки това не се развил процесът на раждане по предвидения естествен
начин. В съчетание със спадащите сърдечни тонове, констатирано преди 14.00
часа, фактът, че инфузията не води до очаквания резултат включително и при
достигнати 36 капки, вече е подсказвало наличието на проблем. Районният
съд е приел, че наслагването на стимулация с „Окситоцин” е било неправилно
с оглед на всички останали фактори – висока телесна маса на родилката,
тазови размери, наличие на едър плод, състояние на прееклампсия,
неразпозната пелвео-фетална диспропорция. Всъщност, този извод се нуждае
от корекция (и то не само в частта относно състоянието на прееклампсия и
пелвео-фетална диспропорция). От преразпита на вещите лица става ясно, че
стимулацията с „Окситоцин” в случая е била провеждана по правилно
установена в практиката схема, но тук следва да се има предвид не просто
стереотипното спазване на стандартния протокол за вливане, а отчитането на
неговите резултати, които не са били очакваните. И това несъответствие
между очаквания и реалния резултат от вливането е било индикация да се
провери развитието на всички останали показатели и същите да се съпоставят
отново помежду си. Следователно, когато се разглежда раждането при
свидетелката Д., следва да се има предвид не само общата продължителност
на всички етапи в родилния процес, а и продължителността на вливането с
„Окситоцин” в съотношение с падащите сърдечни тонове, нивото на
маточните контракции и с неефективните напъни на родилката. При това
положение за подсъдимия Д. вече са били налице всички предпоставки да
предположи, че и след 30-32 капки в минута маточните контракции или не са
достигнали съответното ниво за раждане по естествен път, или дори и да са
достигнали до такова ниво, съвсем ясно е, че те не дават желания резултат. А
това е било още един аргумент да се преосмисли избрания подход за начина
на раждането. Тук е мястото да се отбележи, че настоящият състав приема
също, че вторична родова слабост не може да се прояви от употребата на
Окситоцин. Окситоцинът е най-употребяваният стимулант за предизвикване
на маточни контракции, но за да се приеме, че е при св. Д. се е проявила
„вторична родова слабост“ вследствие от употребата му не се доказва с
конкретни аргументи от страна на вещите лица нито от медицинската
документация. Вторичната родова слабост е състояние на родилката, което се
проявява през активната фаза на родовия процес, т.е. при разширение над 4-5
31
см., което е настъпило към 12,30 часа, при което след като е имало нормални
контракции, последните са станали слаби или през продължителен период от
време, за какъвто извод няма налични данни по делото.
При така проведения анализ на доказателствата, съдът намира, че
обвинението се явява недоказано по отношение на подсъдимия Ч. по следните
съображения:
Изходна точка за обосноваване извода за невиновност на подсъдимия
Ч. са визираните в обвинителния акт рамки на повдигнатото обвинение.
Както се посочи по-горе, наказателната отговорност на подсъдимия Ч. е
ангажирана за това, че в периода от 15.00 часа до 15.40 часа в родилна зала,
на 13.09.2014 г., не е действал при условията на добрата медицинска
практика, като не изпълнил нормативно предвидени задължения (подробно
описани в обвинителния акт), като в този времеви период не били правилно
отчетени: измерените, установени и съобщени му от подсъдимия Д.
стойности на кръвното налягане на родилката, които давали основание да се
приеме, че същата се намира в състояние на прееклампсия; ясно изразеното
наднормено тегло, което в съчетание със състоянието на прееклампсия
индикирало за отклоняване от нормалния механизъм на раждането; че се
касае за едър плод и въпреки че през периода на проследяване на
бременността измерил показатели на леко стеснен таз и пелвио-фетална
диспропорция, не преценил, че естественото раждане би се оказало рисково,
като допълнително не отчел и наличието на т.нар. функционално тесен таз.
Установените по делото факти в тяхната хронология сочат, че подсъдимият
Ч. не е бил в състояние да отчете всички изброени обстоятелства именно в
интервала от 15.00 часа до 15.40 часа и на тази основа да се приеме, че
поведението му се намира в пряка причинно – следствена връзка с
настъпилия резултат.
По несъмнен начин е установено по делото, че подсъдимият Д. се
обажда на подс. Ч. около 15.00 часа и тогава последният за първи път
научава, че първоначално планираното раждане по естествен път не се е
развило по прогнозирания начин. На първо място, по отношение на
измерените стойности на кръвното налягане, както се посочи, същите не
представляват единствена и основна индикация за наличие на състояние на
прееклампсия, а и съдът прие, че това състояние не е било налице /виж по-
горе/. На следващо място, ясно изразеното наднормено тегло на родилката е
посочено в обвинителния акт в съчетание с високото кръвно налягане, но не
следва да се забравя факта, че теглото също не е самостоятелен критерий за
състоянието на прееклампсия. Освен това преди раждането свидетелката Д. е
тежала 102 кг, а в хода на бременността е наддала до 109 кг, или със 7 кг
отгоре, т.е. в никакъв случай не може да се приеме, че св. Д. е наддала
значително по време на бременността. Напротив, като се има предвид теглото
на Б. при раждането, както и околоплодните води и плацентата, се налага
извод, че по време на бременността е наддала незначително. Към момента на
телефонното обаждане в 15.00 часа няма данни ***** Ч. да е бил запознат с
32
всички тези обстоятелства. Наднормено тегло е можело да се приеме само
като косвена индиция за наличието на възможно отклонение в нормалния
механизъм на раждането, както се посочва от вещите лица. Евентуалното
отражение на високото наднормено тегло, обаче, не е било ново
обстоятелство, което е трябвало да бъде отчитано за първи път на 13.09.2014
г. между 15.00 часа и 15.40 часа – то е било обстоятелство, с което
подсъдимият Ч. е можел да се съобрази по време на целия период на
бременността.
Съдът приема, че несъмнено в конкретния случай е налице „едър
плод“, което обстоятелство е следвало да бъде установено от ***** Ч. още
при проследяване на бременността на св. Д., най-късно на 12.09.2014 г.,
когато е проведен последният преглед в частния му кабинет. Нито към този
момент, нито при проведения преглед на 13.09. с.г., когато подсъдимият Ч. е
дошъл в *** след обаждането, че свидетелката Д. като негова пациентка е
постъпила през нощта с изтекли околоплодни води, той отново не е преценил
при извършения преглед, че естественото раждане би се оказало рисково.
Въпреки, че измерваните размери на таза на Д. са били в рамките на
нормалните такива, той не е отчел наличието на т.нар. функционално тесен
таз. Разграничението между двете понятия „пелвио-фетална диспропорция“ и
„функционално тесен таз“ вече беше проведено по-горе в настоящото
изложение. Въззивният съд прие, че в случая е налице функционално тесен
таз, а не пелвиофетална диспропорция, като отчита измерените размери на
таза, които на практика не се отклоняват от нормалните такива, но разгледани
в съотношение с размерите на плода, същите не биха позволили същият да
премине безпроблемно през родовите пътища. Проследяването на
бременността обхваща целият предходен период преди 13.09.2014 г., още от
установяване на бременност до последния преглед, проведен в консултация
от ****** Ч. на 12.09.2014 г. Именно в този период подсъдимият е следвало
да установи двете основни обстоятелства – че са касае за едър плод и че е
налице състояние на функционално тесен таз, т.е. такъв, който не би позволил
нормалното раждане без риск за плода и родилката. В случая е имало
достатъчно възможности за установяване на тези обстоятелства и тяхното
съпоставяне. Както пред първоинстанционния съд, така и пред въззивната
инстанция, вещите лица описват редица медицински манипулации, които
биха могли да установят размерите на плода, макар и не точно, но
приблизително. А разликата между прогнозата от 3.500 кг и 4.040 кг в
действителност не може да бъде окачествена като „приблизителна“. Като най-
добър и най-точен метод за размерите на плода се посочва ехографското
изследване, което мери размера на главичката, размера на бедрената кост и
размера на гръдната обиколка. Като допълнителен критерий в тази насока се
посочват прилаганите в практиката „прийоми на Леополд“ – опипване с ръка
главата на плода отгоре или седалището, за да се види коя част е предлежаща,
опипва се отстрани и предлежащата част отдолу. Отделно от това
подсъдимият Ч. не е оценил правилно и стойностите на бипариеталния
33
диаметър, чийто стойности са измервани многократно в хода на цялата
бременност (л. 110 - 119, том 1 ДП). В с.з. вещото лице Д. обяснява, че над 94-
95 мм означава, че главичката на бебето е голяма и това също е индикация за
едър плод, а при последното измерване от подсъдимия Ч. диаметърът е бил 97
мм. От фактическата обстановка по делото се установява, че сутринта на
13.09.2014 г. около 09.00 часа Ч. е прегледал родилката с ехограф, след което
я уведомил, че всичко е наред, бебето е добре разположено, готово е да
излиза и може да се проведе раждане по естествен път. Очевидно е, че
резултатите от ехографа не са били правилно разчетени от подсъдимия Ч..
Това е било последното ехографско изследване извършено от него, при което
е било възможно да се установи, че е налице едър плод и състояние на
функционално тесен таз, доплвани от наднорменото тегло на родилката /109
кг./. Но извършването му в 09.00 часа излиза извън времевите рамки на
обвинението, които касаят само интервала от 15.00 часа до 15.40 часа – за
този диапазон от време прокурорът е ангажирал наказателната отговорност на
Ч.. Вече се посочи, че преценката за промяна в хода на самото раждане и
преминаването към спешно Цезарово сечение е можела да се направи най-
късно до 14.30 часа. В този интервал от време подсъдимият Ч. не се е намирал
в **** Х. и не е знаел изобщо как се развива раждането. Когато е бил извикан
от ****** Д. и е пристигнал около 15.20 час, към този момент вече не е имало
никаква друга алтернатива, освен да приложи рисковият метод на Кристелер,
тъй като главата на плода вече е била прорязала, а ДСТ са били затихващи и
едва доловими. Безспорно, при прилагане на този метод е възможно да се
получи родов травматизъм, но в конкретната ситуация рискът е бил много по-
голям - да се изгубят едновременно и майката, и детето.
В обобщение, обвинението срещу подсъдимия Ч. е формулирано по
такъв начин, че от установените факти по делото не може да се приеме, че
именно в посочения диапазон на 13.09.2019 година от 15.00 до 15.40 часа
същият не е отчел изброените медицински показатели и не е взел адекватни
решения в тази насока. От този извод следва, че не може да бъде ангажирана
наказателната отговорност на Ч., защото с обвинителния акт се определят
нейните граници, а противоправното му поведение категорично е извън тях.
От друга страна, съдът намира, че обвинението се явява доказано по
отношение на подсъдимия Д. в рамките и в обхвата, в които е признат за
виновен от районния съд с обжалваното решение. В тази насока въззивният
съд въвежда следните уточнения:
Наказателната отговорност на подсъдимия Д. е ангажирана за това, че
в периода от 07.00 часа до 15.40 часа на 13.09.2014 г. не е действал при
условията на добра медицинска практика, като не е изпълнил нормативно
предвидените си задължения (подробно описание в обвинителния акт), като в
този времеви период не били правилно отчетени: детските сърдечни тонове и
състоянието на бременната, която към този момент се намирала в състояние
на прееклампсия (повишени стойности на кръвно налягане); не отчел ясно
изразеното наднормено тегло, което в съчетание с прееклампсията
34
индикирало за отклоняване от нормалния механизъм на раждането; не отчел
факта, че се касае за едър плод и наличието на пелвео-фетална диспропорция,
като последната била съчетана и с т.нар. функционално тесен таз; не направил
адекватна преценка за промяна в избора на родоразрешение и пристъпване
към Цезарово сечение.
***** Д. е застъпил на смяна в *** в 07,00 часа на 13.09.2014 година и
е извършил преглед на св. Д., в т.ч. с ехограф, при който не е установил, че е
налице едър плод и раждането по естествен път е рисковано, като е следвало
още към този момент да отчете и наднорменото тегло на родилката /109 кг.
според историята на бременността и раждането/. Както бе посочено по-горе
по назначение от ****** Ч. е включена инфузия с „Окситоцин“ в 09,30 часа,
чиято цел е била да засили маточната дейност. Към този момент уширението
/разкритието/ на родилката е било 2-3 см., т.е. в т.нар. „латентна фаза“ от
родовия процес – „нито ражда, нито не ражда“. Инфузията с „Окситоцен“ е
била предписана по стандартна схема.В 10,30 часа са отразени стойности на
кръвно налягане на родилката 145/90, а към 12,30 часа в ИБР са записани
165/105 и разкритие от 5 см., което налага извод, че вече родилката е навлязла
в активната фаза на родовия процес. Към този момент също е можело да се
преоцени начина на родоразрешение, като се отчетат всички рискове от
раждане по естествен път. При провежданите прегледи, в т.ч. вагинални също
не е отчетено, че плодът е едър. Както се посочи по-горе, според вещите лица
още към 13 часа ДСТ са започнали да спадат. Те са категорични, че
записванията в ИБР относно стойностите на ДСТ не отговарят на
действителните такива и са вписвани след раждането. Категорични са също,
че асфикцията на плода е настъпила преди 14 часа и е била продължителна,
което се доказвало и от последващите увреждания. Допускат, че още към 13
часа е било налице страдание на плода, което неизбежно се е отразило и
върху ДСТ. Съдът прие, че 14 часа несъмнено е било налице състояние на
асфикция на плода, което се е дължало на увитата пъна връв, която е била
скъсена и е задържала плода от нормалното му „спускане“ по родовите
пътища. Към този момент **** Д. е следвало да преоцени начина на раждане
и да вземе решение за спешно родоразрешение и свикване на екип за
извършване на Цезарово сечение. Както и вещите лица приемат, с оглед
нивото на компетентност на *** в гр. Х. и предвид самото населено място, са
били необходими около 40-45 мин за организиране на операционна и
съответния екип за необходимата оперативна намеса, което не е сторено.
Впоследствие състоянието на плода се влошава още, тъй като освен увитата
пъпна връв около вратлето на плода е бил налице и продължителен престой
на бебето в родовите пътища, което е увеличило периода на асфикция,
вследствие и на функционално тесния таз, т.е. налице е съчетаното действие
на три фактора, довели до крайните увреждания на пострадалия Б.Д..
Подсъдимият Д. може да не е имало как да установи предварително, че има
увита пъпната връв, но е бил длъжен да предвиди, че спадането на сърдечните
тонове са индикация за евентуално страдание на плода, както и големината на
35
същия да доведат до неговото увреждане.
По въпроса за ясно изразеното наднормено тегло и състоянието на
прееклампсия важи изцяло казаното за подсъдимия Ч., но с важно уточнение.
Макар и да се приема, че състояние на прееклампсия не се установява по
делото, наднорменото тегло е следвало да бъде разгледано не само в
съчетание с високото кръвно налягане към 12,30 часа, но и със стойностите на
вливания „Окситоцин“. Както е отбелязано в преразпита на вещите лица,
схемата на вливане по принцип е била правилна, но тя следва да се разглежда
не сама по себе, изолирано от останалите обстоятелства. Отчитането на
стойности на кръвното налягане от 165/105 около 12.30 и достигането към
същия час на вливане с 36 капки „Окситоцин“ е пропуснато да бъде оценено с
възможните последици и взаимодействието на тези две стойности. По
отношение на високото наднормено тегло на родилката подсъдимият Д. е
имал възможност да го установи още в момента на започване на дежурството
рано сутринта, когато свидетелката Р.Д. вече се е намирала в **– отделение.
Същевременно, стойността на кръвното налягане от 165/105 е била отчетена
още към 12.30 часа и подсъдимият Д. е имал фактическата възможност да
съпостави теглото на родилката, стойностите на кръвното налягане и
достигнатия максимум при инфузията с „Окситоцин“, както и да установи, че
става въпрос за едър плод и е налице състояние на функционално тесен таз.
Процесът на раждане е един изключително динамичен процес и в случай, че е
пропуснато да се констатират определени фактори, то следва бързо и
навременно да се преоценя всяка една ситуация, тъй като изчакването и
ненавременната преценка водят не само до рискове, а и до непоправими
увреждания. Няма съмнение, че отделните показатели не са били отчетени
във взаимната им връзка. Подсъдимият Д. категорично е пропуснал да вземе
предвид тези показатели и с това е създал допълнителни предпоставки за
влошаване състоянието на плода.
По отношение на пелвиофеталната диспропорция, функционално
тесния таз и едрите размери на плода важи вече изложеното по-горе със
следните уточнения. Подсъдимият Д. е имал възможност да се запознае с
направените изследвания на родилката, включително с измерванията на
бипариеталния диаметър, които са индиция за едрите размери на плода. Към
тях следва да бъдат прибавени и размерите на таза, измерван няколко пъти с
незначителни отклонения от 1-1.5 см. Сравнение между размерите на плода и
размерите на таза е щяло да доведе подсъдимия Д. до извода, че плод с тези
размери ще премине трудно през таз, макар и с нормални размери, т.е. би
достигнал до извод за функционално тесен таз. На следващо място, описаното
във фактическата обстановка врязване на главата на бебето през родовия
канал и отпускането в посока назад, след няколкократното му повтаряне вече
е било достатъчно показателно, че вероятно има някаква причина за това и
едно от логичните обяснения са били именно размерите на плода –
затрудненията на едрия плод да премине пред родовите пътища
безпроблемно, най-вече в областта на раменния пояс, гръдната част и горните
36
крайници. Подсъдимият Д. обаче не е реагирал навременно и адекватно.
Спадането на детските сърдечни тонове и дългия престой на бебето в
родилните пътища също са подсказвали, че вероятно размерите на плода са
по-големи от обичайното, след като не може да премине толкова дълго време
през родовия канал. В съвкупност тези обстоятелства са били достатъчни за
подсъдимия Д. да отчете несъответствия на таза с размерите на плода и на
тази основа да промени първоначално приетия ход на раждането, като
премине към спешно Цезарово сечение. При това подобно решение е можело
да бъде взето в един сравнително дълъг диапазон от време. Спадането на
детските сърдечни тонове към 14.30 часа маркира само крайната граница,
когато най-късно е можело да бъде взето решението, но вещите лица в
преразпита поддържат, че на практика още в интервала между 13.00 часа и
14.00 часа е можело да се направи подобна преоценка. Ако е бил използван
този времеви диапазон, тогава е имало достатъчно време за организиране на
спешен медицински екип (минимум още един лекар, анестезиолог и
неонатолог) – според вещите лица това е могло да стане за около 40 – 45
минути, при това като се държи сметка, че ** - отделението в гр. Х. има първо
ниво на компетентност. Но вместо да отчете всички тези обстоятелства,
подсъдимият Д. е предпочел да се обади на подсъдимия Ч., когато вече е
нямало какво да се предприеме от негова страна. Принципно, търсене на
съдействие от лекаря, който е наблюдавал бременността, не е погрешно, но
разликата се свежда до това, че ако изобщо е било необходимо подобно
съдействие, то е трябвало да бъде потърсено много по-рано, а в 15.00 часа
усложняването на родовия процес вече е било толкова напреднало, че на
подсъдимия Ч. не му е оставало друго освен да приложи метода на Кристелер
с всички произтичащи от това рискове.
В обобщение, подсъдимият Д. не е отчел наличието на функционално
тесен таз в съчетание с едрите размери на плода, високата телесна маса и
стойностите на кръвното налягане на раждащата, както и детските сърдечни
тонове – и въз основа на всички тези фактори не е направил адекватна
преценка за промяна в избора на родоразрешение и пристъпване към
Цезарово сечение.
В този смисъл, настоящият съдебен състав намира, че изводите на
първоинстанционния са правилни относно неизпълнението от страна на
подсъдимия Д. на нормативно предвидените му задължения, с което поради
немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща
източник на повишена опасност е причинил на малолетния Б.Д. тежка телесна
повреда, изразяваща се в постоянно общо разстройство на здравето, опасно за
живота; постоянна слепота с двете очи и осакатяване на горен ляв крайник,
вследствие на спастична церебрална парализа в резултат на биохимичен и
механичен родов травматизъм.
Така подсъдимият Д. не е изпълнил задълженията си по чл. 80 от
Закона за здравето, който гласи, че „Качествената медицинска помощ е
основана на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6 ал. 1 от Закона
37
за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и
утвърдени по реда на чл. 5, ал.1 т. 4 от Закона за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина“, както и според чл. 81, ал. 2, т. 1
от същия закон – „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява
при прилагане на следните принципи: 1. Своевременност, достатъчност и
качество на медицинската помощ“. От тези две разпоредби се извличат
критериите, на които следва да отговаря качествената медицинска помощ и те
са формулирани като обща правно-нормативна рамка, очертаваща основните
принципни положения, доразвити впоследствие в конкретни правни норми. В
настоящия случай са нарушени именно медицинските стандарти за
специалността „Акушерство и гинекология“, а действията на подсъдимия Д.
не са отговаряли на изискванията за своевременност, достатъчност и
качество, тъй като своевременно не са били отчетени съществените
медицински показатели в конкретния случай, не са били взети достатъчно
ефективни решения за безпроблемно родоразрешение, а при това положение
и получената медицинска помощ не е качествена.
С разпоредбата на чл. 37, ал. 1 от Закона за съсловните организации на
лекарите и на лекарите по дентална медицина („Лекарите и лекарите по
дентална медицина носят отговорност за следните нарушения, допуснати при
изпълнение на професионалните си задължения: неспазване на правилата за
добра медицинска практика по чл. 5, ал. 1, т. 4“), вече се въвежда и
отговорността в тежест на лекаря, който не е спазил правилата за добра
медицинска практика. И конкретната проявна форма на тази отговорност се
открива в т. 9.1 и т. 10.1 от Общи правила за добра медицинска практика на
лекарите в Република България, утвърдени със Заповед № РД – 28 – 256 от
25.11.2013 г. на министъра на здравеопазването, според които: „добрата
медицинска практика трябва да включва: адекватна преценка състоянието на
пациента въз основа на историята на заболяването, симптомите и при
необходимост съответстващ медицински преглед“ и „В практиката си лекарят
трябва да: компетентно диагностицира, провежда или насочва за лечение“.
Възражението на защитата, че тези правила на са били известни на
подсъдимия Д. поради това, че не са били обнародвани в ДВ, е
неоснователно, тъй като същите представляват вътрешноведомствен акт и с
оглед заеманата от подс. Д. длъжност и спецификата на работа същите следва
да са му били известни, още повече, че те не създават специфични правила.
Извън изложеното, заповедите на министъра на здравеопазването за
утвърждаване на подобни медицински стандарти като общи административни
актове се свеждат до знанието на лечебните заведения и работещите в тях
медицински специалисти, които се явяват техни адресати. Съобразно
посоченото в т. 9.1. от Общите правила подсъдимият Д. е пропуснал да
направи описаната „адекватна преценка“ за състоянието на пациента въз
основа на историята на заболяването, симптомите и при необходимост
съответстващ медицински преглед - Д. е разполагал с медицинската
документация по бременността на родилката, симптомите са били ясни
38
относно детските сърдечни тонове, наднорменото тегло, високото кръвно
налягане размерите на плода и съотношението на размерите на таза, а
съответстващ медицински преглед е бил проведен както сутринта от самия Д.,
като не е имало пречки във всеки един момент до 14-14,30 часа да се
преоцени решението за спешно родоразрешение. Оттам са произтекли и
последиците от неспазването на задължението по т. 10.1. от Общите правила
„В практиката си лекарят трябва да: компетентно диагностицира, провежда
или насочва за лечение“ – ако Д. е отчел всички посочени показатели, тогава е
щял да има възможността компетентно да диагностира състоянието на
родилката и провеждането на родовия процес вече е щяло да се подчини на
друго, различно решение от предвиденото първоначално за естествено
раждане.
Отговорността по чл. 37, ал. 1 от Закона за съсловните организации на
лекарите и на лекарите по дентална медицина и по т. 9.1 и т. 10.1 от Общи
правила за добра медицинска практика на лекарите в Република
България следва да се разгледат на плоскостта на действалата към 13.09.2014
г. Наредба № 12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт
„Акушерство и гинекология“ на Министерство на здравеопазването.
Водещо значение относно поведението на подсъдимия Д. има
посоченото в § 1, т. 19 от Наредбата: „Ръководене на раждането“ е лекарска
дейност, която има за цел оптимален както за майката, така и за потомството
резултат от раждането посредством: а) непрекъснато и комплексно
диагностично обхващане; б) динамично прогнозиране; в) своевременно
възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика. В случая е
непрекъснато следене на родилката след постъпването й в ** – отделение е
осигурено, но пропускът се състои в липсата на комплексно обхващане, т.е.
анализиране на всички показатели в тяхната съвкупност, а не поотделно
взети. Динамичното прогнозиране е приложимо с оглед на естеството на
родовия процес като динамичен по своя характер, подчертавано и от вещите
лица, което предполага, че е нужен не консервативен, а гъвкав подход,
позволяващ във всеки един момент да се прибегне до използването на
алтернативни варианти за родоразрешение.
Визираното в точка 4 от Наредба № 12 от 21 юли 2014 г. „Значителна
част от медицинските дейности в акушерството и гинекологията,
включително медицинската помощ при всяко раждане, се практикува в
условия на спешност“ е относимо не само към отделните етапи на родовия
процес, а към всички етапи. В условията на спешност подсъдимият Д. е
следвало да вземе решение за спешно Цезарово сечение, но тъй като това не е
било направено, тогава по обратния път се е стигнало до друго решение в
условията на спешност – това, което е взел подсъдимия Ч. при пристигането
си за извършване на епизиотомия и прилагане на метода Кристелер.
Настоящият съдебен състав споделя изводите на районния съд, че
подсъдимият Д. не е извършил нарушенията на чл. 6, ал. 1 и чл. 19, ал. 2 от
39
Закона за лечебните заведения, които имат различни адресати и в този смисъл
са неприложими към субекта на престъплението по чл. 134, ал. 1 НК.
Аналогични са изводите и по отношение на нормите от Дял I, Обща част,
Глава I, т. 3 и Дял III, Глава IX, т.1.2.4; 1.2.4.1.; 1.2.4.2. и 1.2.4.3. на
Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ от Наредба № 12/21 юли
2014 г. – използваният в подзаконовия нормативен акт общ описателен
подход за медицинските дейности в акушерството и гинекологията и обхвата
на медицинската дейност на специалисти по акушерство и гинекология не са
в състояние да разкрият изискуемата конкретика, необходима за
разясняването на бланкетната норма на чл. 134, ал. 1 НК.
За подобна конкретика може да се говори при визираните от
държавното обвинение норми на § 1, т. 17 и на § 1, т. 11 от Наредба №
12/22.12.2014 г. Според първата от тях „Рисково раждане“ е раждане с
приемлив риск при атипични предлежания на плода: а) раждане в седалищно
предлежание („седалищно раждане“); б) раждане с отклонения от нормалния
биомеханизъм на предно тилно предлежание (раждане в дълбоко право задно-
тилно предлежание, лицево предлежание – брадичка напред, предночерепно
предлежание, дълбоко напречно положение на предлежащата глава),тъй като
в конкретния казус не са били налице посочените атипични прилежания на
плода. Според втората норма „патологично раждане“ е това, което носи
неприемливо висок риск при раждане през естествените родилни пътища или
отклоненията от нормалния биомеханизъм правят такова раждане
невъзможно: а) раждане с отклонения от нормалния биомеханизъм на
главичното предлежание (според случая, раждане в челно предлежание,
лицево предлежание - брадичка назад, високо право задно тилно положение
на предлежащата глава, асинклетично положение на главата); б) раждане в
напречно или косо положение на плода. Появата на патологично раждане в
хода на вагиналното раждане налага родоразрешение чрез Цезарово сечение.
Както се посочи, макар и изпълнени с конкретика, тези две норми в случая са
неприложими, тъй като както правилно е отбелязал районният съд, тази
конкретика не покрива състава на деянието от фактическа страна – въз основа
на доказателствата по делото (и най-вече експертните заключение по двете
експертизи) се установява, че плодът е бил в нормално главично
предлежание с двойно завита около врата пъпна връв.
С основният аргумент за липса на изискуема причинно – следствена
връзка между вредоносния резултат и неизпълнението на задълженията по чл.
7, ал. 3 от Правилник за вътрешния ред на *** при „**** - Х.“ ЕООД и раздел
2, т. 4 и т.5 от Правила за добра медицинска практика 2013г., валидни за
всички лекари в РБългария, районният съд е достигнал до правилни и
законосъобразни изводи относно приложението на материалния закон.
Воден от тези съображения, районният съд правилно е приел, че по
отношение на подсъдимия Д. е изпълнен състава на престъплението по чл.
134, ал. 1, т. 1 НК от обективна страна. В този смисъл са и изводите относно
субективната страна на деянието – то е извършено непредпазливо във
40
формата на престъпна небрежност. Подсъдимият Д. е причинил уврежданията
поради немарливо изпълнение на лекарската професия – същият не е
предвиждал настъпването на обществено опасните последици, но е бил
длъжен и е могъл да ги предвиди. Задължението му за тяхното предвиждане е
произтичало от всички гореизброени правни норми, а възможността да ги
предвиди е пряко свързана с отчитането на всички медицински показатели и
физиологични особености на родилката и плода, които са можели да го
доведат до преоценка на ситуацията. Установено е, че подсъдимият Д. е имал
дълъг професионален стаж, подготовка и опит, поради което същият е бил
длъжен и е могъл да предвиди признаците на функционално тесния таз и
едрите размери на плода, за да се избегне проблематичното родоразрешение.
Районният съд не е допуснал нарушения при определяне вида и
размера на наказанието на подсъдимия Д., определено при условията на чл. 54
НК. При индивидуализация на наказанието съдът е използвал балансиран и
обективен подход, като е преценил обстоятелствата от значение за
определяне конкретната степен на обществената опасност на деянието и
дееца. Адекватна на фактическите и правните изводи е преценката на
районния съд, че личността на подсъдимия Д. се отличава със сравнително
ниска степен на обществена опасност, но за сметка на това деянието е с
висока степен на обществена опасност. В анализа на смекчаващите
отговорността обстоятелства (чисто съдебно минало, висше образование,
трудова ангажираност, адекватна и активна социална реализация,
шестгодишната продължителност на производството) не се констатира
прекомерна снизходителност в отношението на съда към подсъдимия.
Отегчаващите отговорността обстоятелства са разумно оценени и при
констатация за известен превес на смекчаващите такива и наложеното на тази
основа наказание не е явно несправедливо или завишено по размер.
Наложеното наказание „лишаване от свобода” за срок от 1 година, с отлагане
на изтърпяването му по чл. 66, ал. 1 НК за срок от 3 години е достатъчен в
случая за постигане целите на чл. 36 НК. От друга страна, като справедлив
следва да се отчете подхода на районния съд да не налага и наказанието
лишаване от право да се упражнява определена професия по чл. 37, ал. 1, т. 7
от НК, приложимо във връзка с чл. 160 от НК. Макар и да са нанесени
сериозни травматични увреждания на пострадалото малолетно дете, следва да
се отбележи, че в дългогодишната лекарска практика на подсъдимия Д.
очевидно този случай е изключение, поради което би било обективно
несправедливо да се пристъпва към лишаване от право да се упражнява
лекарска професия.
По отношение на предявените граждански искове
На първо място, следва да бъде обсъдено възражението на
защитниците на подсъдимите – адв. Р. и адв. С. за изтекла погасителна
давност на приетата в първоинстанционното
производство гражданскоправна претенция. Деянието, в което са обвинени
двамата подсъдими е извършено на 13.09.2014 година, което налага извод, че
41
5-годишната давност за предявяване на същата е 13.09.2019 година. Няма
съмнение, че с изтичането й се погасяват всички вземания. Настоящият
състав изцяло споделя изводите на първоинстанционния съд, че
гражданскоправната претенция за обещетение за причинени вреди, с правно
основание чл. 45 от ЗЗД, не е погасена по давност и правилно районният съд е
приел за съвместно разглеждане предявеният граждански иск и се е
произнесъл по неговата основателност, като е приел, че е допустим.
Съображенията в тази насока са следните:
Обвинителният акт по воденото срещу подс. Ч. и подс. Д. ДП
първоначално е бил внесен в РС-Харманли, пред който е било образувано
НОХД № 14 по описа за 2019 година. На 12.03.2019 година от родителите на
пострадалия Б. П. Д. – Р.Д. и П.Д. е депозирана молба вх. № 2162, с която са
отправили искане до съда бъде приет за съвместно разглеждане предявения
граждански иск срещу подсъдимите, с правно основание чл. 45 от ЗЗД, като
бъдат конституирани като граждански ищци и частни обвинители. Съдебното
производство по това дело е било прекратено и същото е било изпратено на
ВКС за определяне на друг равен по степен съд, който да го разгледа. Делото
е било изпратено за разглеждане на РС-Хасково, който го е върнал на РП-
Харманли нееднократно заради допуснати на досъдебното производство
отстраними съществени нарушения на процесуалните правила. Независимо от
факта, че молбата е била подадена от родителите на пострадалия, а не от
името на самия пострадал Б.Д., действащ чрез законните си представители и
родители Р.Д. и П.Д., въззивният съд приема, че тази молба е прекъснала
давността и е започнала да тече нова петгодишна давност, поради което и по
приетия за съвместно разглеждане граждански иск в първоинстанционното
производство е допустим и съдът правилно се е произнесъл по същество на
същия.
Въззивната инстанция споделя изцяло изводите на районния съд
относно предпоставките за уважаване на предявения граждански иск, поради
което не е необходимо тяхното дословно преповтаряне. Налице са всички
елементи на фактическия състав по чл. 45 ЗЗД – противоправно виновно
поведение и на двамата подсъдими, вреда и пряка причинна връзка между
тях.
Правилно районният съд е приел, че следва бъде ангажирана деликтната
отговорност на двамата подсъдими, поради виновно неизпълнение на общото
задължение да не се вреди другиму. В този смисъл предявеният иск от
гражданските ищци против двамата подсъдими е установен по основание.
Независимо от факта, че подс. Ч. бе признат невинен и оправдан за
извършване на престъпление по чл. 134 ал. 1, т. 1 вр. чл. 128, ал. 2 от НК,
съдът прие, че гражданскоправната му отговорност също следва да бъде
ангажирана, доколкото е налице противоправно поведение и от негова
страна. Настоящата инстанция прие, че подс. Ч. не е отчел състоянието на
функционално тесен таз на родилката Р.Д., предвид едрите размери на плода в
един по-ранен период, преди фактическото обвинение в обвинителния акт /от
42
15 до 15,40 часа на 13.09.2014 година/, а именно по време на водената от него
консултация по време на бременността на Р.Д. и последния преглед в частния
си кабинет на 12.09.2014 г. и проведения сутринта на 13.09.2014 година
преглед в *** към **** Х. ЕООД, съчетано и с наднорменото тегло на
родилката, с което той е нарушил изискванията на действащия медицински
стандарт и правилата за подготовка на същата за безопасно провеждане на
родилния процес, като е създал условия за причиняване на нанесените вреди
на плода при неговото раждане. Това обстоятелство е достатъчно да се
ангажира гражданската отговорност, доколкото в настоящото производство е
предявен граждански иск – съдът може да признае, че подсъдимият не носи
наказателна отговорност, но извършеното от него покрива изискванията на
чл. 45 ЗЗД, за което той следва да носи деликтна отговорност. Този извод се
основава на факта, че материалноправната претенция, която обуславя
процесуалната легитимация за предявяване на гражданския иск в
наказателното производство, възниква от нарушаването на общия принцип да
не се вреди другиму. Ако от фактите се установява, че действията или
бездействията на конкретно лице се намират в причинна връзка с настъпилия
вредоносен резултат, но тези действия или бездействия са осъществени в друг
момент, различен от този по повдигнатото обвинение, тогава няма пречка
гражданският иск да бъде уважен. Налице са и всички останали елементи на
деликтната отговорност – противоправност, вина и причинна връзка. Тази
деликтна отговорност намира израз в уважаването на предявения граждански
иск, което районният съд е сторил с обжалваната присъда, като го е уважил за
сумата от 80 000 лв. и е осъдил двамата подсъдими солидарно да я заплатят
на родителите като законни представители на малолетното дете Б.Д., ведно
със законната лихва от датата на увреждането. Безспорно в случая процесният
инцидент е оставил траен и тежък отпечатък както върху физическото
състояние на малолетното дете Б.Д., така и върху психо-емоционалното
състояние на неговите родители Получени са изключително тежки
травматични увреждания, които са необратими - детето е незрящо с
постоянна слепота на двете очи, което е пожизнено и необратимо ограничава
възможността му да вижда пълноценно, с тежки поражения върху
централната и периферна нервна система, генерализирана епилепсия и
осакатяване на горен ляв крайник, довело до няколко оперативни
интервенции. Поради множеството травматични увреждания пострадалият е
освидетелстван от ТЕЛК, като с решение му е определена 100% степен на
увреждане с чужда помощ. Причинените телесни увреждания са довели до
болки и страдания на пострадалия, които не са само непосредствено след
получаването им, но продължават и към настоящия момент. Наред с
претърпените болки пострадалият не може да се обслужва самостоятелно. В
този смисъл, законосъобразна се явява преценката на районния съд за
определяне на размера на обезщетението за причинени неимуществени вреди
в размер на 80 000 лв., на основание чл. 45 ЗЗД, ведно със законната лихва от
датата на увреждането 13.09.2014 г. до окончателното й изплащане.
43
Воден от тези съображения, въззивният съд на основание чл. 336, ал. 1,
т. 3, вр. чл. 334, т. 2 и т. 3 от НПК отмени Присъда № 260035/08.07.2021
година, постановена по НОХД № 454/2020 година на РС[1]- Хасково, в частта
в която подсъдимият Е.Ч. е признат за виновен и осъден за престъпление по
чл. 134, ал. 1, т. 1 вр. чл. 128, ал. 2 от НК, както и в частта, в която същият е
осъден да заплати разноски в полза на държавата - по сметка на ОД на
МВР[1]Хасково - сумата от 3 594.90 лева, а в полза на бюджета на съдебната
власт - по сметка на РС-Хасково сумата от 381.78 лева, и вместо това го
призна за невинен в това, че на 13.09.2014 година в гр. Х., обл. Х., в
качеството си на ***** – ******* в ** – отделение при „**** Х.“ ЕООД, в
***** ****** на отделение „****** * ******“ при ****-Х. ЕООД, при
независимо съпричиняване с Д. Щ. Д. /***** ******/, поради немарливо
изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на
повишена опасност, а именно: чл. 80 и чл. 81 , ал. 2 , т. 1 от Закона за
здравето, чл. 37, ал. 1, т. 2 от Закона за съсловните организации на лекарите и
на лекарите по дентална медицина, § 1 т. 19 от Наредба № 12 от 21.07.2014
година за утвърждаване на Медицински стандарт „Акушерство и
гинекология“, издадена от министъра на здравеопазването, дял I, Обща част,
глава I, т. 4 от Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ от Наредба
№ 12 от 21.07.2014 година за утвърждаване на медицински стандарт
„Акушерство и гинекология“, издаден от министъра на здравеопазването, т.
9.1 и т. 10.1 от Общи правила за добра медицинска практика на лекарите в Р.
България, утвърдени със заповед № РД-28-256 от 25.11.2013 година на
министъра на здравеопазването, в резултат на които нарушения причинил на
Б. П. Д., ЕГН: **********, тежка телесна повреда, изразяваща се в постоянно
общо разстройство на здравето, опасно за живота; постоянна слепота с двете
очи и осакатяване на горен ляв крайник, в следствие на спастична церебрална
парализа в резултат на биохимичен и механичен родов травматизъм, поради
което и на основание чл. 304 от НПК съдът оправда подсъдимия Ч. по
предявеното му обвинение за престъпление по чл. 134 ал. 1, т. 1 вр. чл. 128, ал
2 от НК.
Присъдата е изменена в наказателно-осъдителната й част по
отношение на подсъдимия Д. относно признаването му за невиновен да е
извършил деянието при независимо съпричиняване с подсъдимия Ч. и в тази
част е оправдан.
Присъдата в останалата й част въззивната инстанция потвърди по
отношение на подсъдимия Д., както и в частта относно осъждането на двамата
да заплатят солидарно на П.Д. и Р.Д., като законни представители на
пострадалия Б.Д., присъдената сума в размер на 80 000 лв. ведно със
законната лихва, като обезщетение за причинените вреди. Подсъдимият Д. бе
осъден и да заплати разноските във въззивното производство в размер на 250
лв.
Така мотивиран, съдът постанови присъдата си.

44


Председател:


Членове: 1.


2.
45
Съобщи за изтекли лични данни