Р Е Ш
Е Н И Е
№ 96
гр. Габрово, 28.07.2021 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ГАБРОВО в публично заседание на двадесет
и осми юли две хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАНИЕЛА ГИШИНА
при секретаря РАДОСЛАВА КЪНЕВА и с участието на
прокурора ……………… като разгледа докладваното от съдия Д. Гишина адм. дело №
47 по описа за 2021 година и за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по
реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с
чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Жалбоподателят МБАЛ „*******”
АД – гр. Габрово обжалва Писмена
покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО № РД-28-ППЛЗ-8 от 01.02.2021 година, подписана
от Директора на РЗОК – Габрово. В жалбата се твърди, че оспорената покана е незаконосъобразна
и неправилна, издадена в противоречие на материалноправните разпоредби на ЗЗО,
НРДМД 2020, както и при съществено нарушение на административнопроизводствените
правила. Развиват се доводи за това, че в процесните случаи медицинската
дейност е реално извършена и документирана, като не са събрани достатъчно
доказателства, обуславящи възстановяване на претендираните суми; отчетена генерирана
техническа грешка, допусната от информационната система в отчетния лист на
пациентите – срещу препарата Xtandi е
отбелязан код С79.5 вместо С61, който код се генерира автоматично от системата
на Гама консулт, но не са връчвани предписания за кодирането и електронната
система на НЗОК също не е отчела грешка. Прави се искане за отмяна на
оспорената покана. Претендира се присъждане на направените по делото разноски,
включително юрисконсултско възнаграждение.
В открито съдебно
заседание оспорващата страна се представлява от надлежно упълномощен
процесуален представител - юрисконсулт, който поддържа жалбата, както и
искането по същество.
Ответната страна се
представлява в открито съдебно заседание от надлежно упълномощен процесуален
представител – юрисконсулт, оспорва се жалбата, по същество се прави искане за
отхвърлянето ѝ и се заявява претенция за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът намира жалбата за
допустима, като подадена от надлежна страна, срещу административен акт,
подлежащ на съдебен контрол. Процесната покана е получена от болничното заведение на 10.02.2021 година
/л. 9/ и по депозирано оспорване на поканата в законоустановения 14-дневен срок
/чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО във връзка с чл. 149, ал. 1 от АПК/ е образувано
настоящото производство /жалбата е депозирана чрез РЗОК – Габрово на 23.02.2021
година – л. 3 от делото/.
След съвкупна преценка на
събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, и
като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1 във
връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа и
правна страна:
Между Националната
здравноосигурителна каса – София и жалбоподателя в настоящото производство е
сключен Договор № 070250 от 21.02.2020 година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на
клинични процедури с НЗОК /л. 20-53/.
Със Заповед № 07/РД-25-259
от 28.09.2020 година /л. 18/ Директорът на РЗОК - Габрово е наредил да се
извърши тематична, извънпланова, по искане на ръководството на НЗОК проверка на
лечебното заведение за болнична помощ - жалбоподател в настоящото производство
със следната задача: Контрол на сключения Договор № 070250 от 21.02.2020 година,
в съответствие с общите и специални условия на НРДМД 2020-2022, Приложения №
17, 18 и 19/2020-2022 и ЗЗО /л. 18/.
Искането на
ръководството на НЗОК, вх. № 20-00-885 от 14.09.2020 година, станало повод за
назначаване на проверката, се отнася до установени случаи, отчетени от МБАЛ „*******“
АД – Габрово, за прилагане на лекарствения продукт LH343 Xtandi Capsule
soft 40 mg, при които е подадена диагноза С79.5, а според
„Списък на противотуморните лекарствени продукти за лечение на амбулаторни
процедури № 6, № 7 и клинични пътеки /изброени/“ диагнозата, за която се
прилага лекарственият продукт, е С61 /л. 60/.
За резултатите от
извършената проверка е съставен Протокол № 259 от 19.10.2020 година /л. 15-16/
и Протокол за неоснователно получени суми № 73 от 19.10.2020 година /л. 17/, и
двата връчени на изпълнителния директор на проверяваното болнично заведение на
19.10.2020 година.
Възражение на болничното
заведение-жалбоподател с вх. № 11-01-316 от 23.10.2020 година /л. 13-14/ е било разгледано от арбитражна комисия, назначена със
Заповед № 07/РД-09-51 от 25.02.2020 година на Директора на РЗОК –
Габрово, като видно от Протокол № 6 от 29.10.2020 година от заседание на Арбитражната
комисия, последната не е постигнала решение поради равен брой гласове - 3:3.
Последвало е
издаването на оспорената в настоящото производство Писмена покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО № РД-28-ППЛЗ-8
от 01.02.2021 година /л. 8/, според която размерът на подлежащата на
възстановяване сума, получена без правно основание, е 42 834.24 лева, като в
поканата е посочено, че сумата е дължима на основание констатациите, отразени в
Протокол № 259 от 19.10.2020 година и Протокол за неоснователно получени суми № 73
от 19.10.2020 година, като в последния били описани 7 случая, отчетени по АПР №
6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и
хематологични заболявания“, при които оспорващото болнично заведение е нарушило
изискванията по назначаване на лекарствено лечение за злокачествени солидни
тумори и хематологични заболявания – във всички тях неправилно е била посочена
диагноза С79.5 при лечение с лекарствен продукт LH343, вместо
нормативно определената диагноза С61.
По делото е назначена съдебна
експертиза, неоспорена от страните и кредитирана от съда като компетентно и
обективно изготвена, вещото лице по която дава заключение, че програмният продукт „Гама Кодмастер“, ползван от оспорващото болнично
заведение, не контролира последователността, в която са кодирани диагнозите.
При изписване на лекарствен продукт, който не може да бъде свързан с дадена
диагноза, се появява съобщение „Диагнозата не е валидна към датата на прилагане
на лекарствения продукт“, но допуска лекарственият продукт да бъде свързан с
диагнозата. В отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и
амбулаторни процедури“ диагнозата може да бъде редактирана /л. 256-321/.
В случая се касае за петима
пациенти с хистологично доказано злокачествено новообразувание на простатата –
МКБ С61 като основна диагноза и с доказани костни метастази – диагноза с МКБ
С79.5, като по отношение на пациентите е била осъществявана Амбулаторна
процедура /АПр/ № 6. Според регламента на Приложение № 18 към НРДМД 2020-2022 АПр № 6 включва диагностични, лечебни и
рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително
здравноосигурени лица със заболявания по МКБ-10: С00- С 97, D00- D 09, D37- D
48, D55 - D68, D69.3, D75.1. И при петимата пациенти е било прилагано лечение с лекарствения продукт LH343 Xtandi Capsule soft 40 mg, като според „Списък
на противотуморните лекарствени продукти за лечение на амбулаторни процедури №
6, № 7 и клинични пътеки /изброени/“ /достъпен на интернет страницата на НЗОК – https://www.nhif.bg/page/1466 -
ред 587 от таблицата от 27.12.2019 година, ред 592 от таблицата от 14.01.2020 и
т.н./, диагнозата, за която се прилага лекарственият продукт, е С61, а в
процесните случаи е била посочена С79.5.
Съгласно
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на
НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Според ал. 2 на същия член в
случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето -
обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя
на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на
протокола. Касае се за оспорване на писмена покана по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за
възстановяване на суми, получени без правно основание. За проверка в хипотезата
на чл. 76а от ЗЗО е предвидена процедура, която е специална по отношение
процедурата по чл. 75 от ЗЗО, и която е описана в ал. 2-4 на чл. 76а от ЗЗО и
при нея не е задължително да се спазва процедурата по чл. 74 и сл. от ЗЗО,
която процедура е задължителна само в случаите на констатирани нарушения по чл.
73, ал. 1 от ЗЗО /в този смисъл са мотивите на Решение № 15431 от 14.12.2017 г.
на ВАС по адм. д. № 8213/2017 г., VI отд.; Решение № 6927 от 28.05.2018 г. на
ВАС по адм. д. № 991/2017 г., VI о.; Решение № 8272 от 19.06.2018 г. на ВАС по
адм. д. № 6234/2017 г., VI о.; Решение № 15291 от 10.12.2020 г. на ВАС по адм.
д. № 10735/2020 г., VI о.; Решение № 9915 от 20.07.2020 г. на ВАС по адм. д. №
2283/2020 г., VI о; Решение № 14709 от 27.11.2020 г. на ВАС по адм. д. №
3774/2020 г., VI о. и др./. Настоящият съдебен състав намира, че отнасянето на
спора в процесния случай пред арбитражна комисия само по себе си не
представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила,
обуславящо само на това основание незаконосъобразност на оспорената покана.
Предписването
и отпускането на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ и заплащани
от НЗОК извън цената на клиничните пътеки и амбулаторните процедури, вкл. и
противотуморните /чл. 329, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022/, е уредено в Глава
деветнадесета, Раздел ІV на НРДМД 2020-2022 – чл. 329-335. От прегледа на
приетата по делото медицинска документация на процесните пациенти /л. 63-224 и
л. 234-235/ се установява, че са преминали през клинична онкологична комисия, в
решенията на която е посочена диагноза С61, а лекарственият продукт LH343
Xtandi им е изписан по реда, посочен в
чл. 330, ал. 1 от НРДМД 2020-2022.
Настоящият съдебен състав намира, че въведената посредством ползвания от
оспорващото болнично заведение софтуерен продукт информация относно приложен
лекарствен подукт /в конкретния случай спорът е за LH343 Xtandi Capsule soft 40 mg/
и диагнозата, за която е приложен на пациента, има вторичен характер и се
предхожда от медицинска документация, като във всички процесни случаи е видно,
че става въпрос за пациенти с диагноза С61-
Злокачествено новообразувание на простатата и диагноза С79.5 - Вторично злокачествено новообразувание
на кости и костен мозък, като от самите наименования на диагнозите следва
логичният извод, че основната диагноза е С61, като същата фигурира в
медицинската документация на пациентите. Изводът, че в процесните случаи са
налице нарушения на изискванията по назначаване на лекарствено лечение за
злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания, базиран само на
базата данни на НЗОК, без да се държи сметка за медицинската документация на
пациентите, е неправилен и е изведен при неизяснена фактическа обстановка. Ако
бяха предприети всички необходими действия за изясняване на фактите и
обстоятелтвата от значение за процесния спор, то щеше да се стигне до извода,
че
лекарственият продукт LH343 Xtandi Capsule soft 40 mg във
всички процесни случаи е приложен на пациенти с диагноза С61, поради което не
са налице суми, получени без правно основание, които да подлежат на
възстановяване. Следва да се отбележат и обстоятелствата, че оспорващото
болнично заведение е ползвало легален софтуерен продукт, който, видно от
заключението на вещото лице, е бил периодично и своевременно актуализиран,
липсват данни да е била генерирана грешка при въвеждане на данните за
процесните пациенти и приложените им лекарствени продукти. Съдът
намира за изцяло основателни доводите на оспорващото болнично заведение, развити в жалбата и в хода на производството, относно това, че за посочените
в поканата във връзка с Протокол за
неоснователно получени суми № 73 от 19.10.2020 година здравноосигурени
лица болничното заведение не е получило
неоснователно суми, доколкото са налице правните и фактически основания за
извършено плащане на приложения лекарствен
продукт LH343 Xtandi по АПр № 6, тъй като на процесните пациенти е проведена
съответната терапия с противотуморни лекарствени продукти, като приложеният лекарствен продукт LH343 Xtandi кореспондира с основната диагноза на пециентите – С61. Лечебното
заведение е изпълнило добросъвестно и в цялост вменените му по облигаторен път
задължения, на които кореспондира задължението на НЗОК /чрез РЗОК/ да заплати вложени
в терапията лекарствени средства, като е доказано, че лекарственият продукт LH343 Xtandi Capsule soft 40 mg е
бил приложен по отношение на пациенти с изискуемата диагноза.
Настоящият
казус поставя въпрос за колизията и/или баланса между двата основни аспекта от
дейността на лечебните заведения – медицински и финансов, като настоящият
съдебен състав намира, че следва да бъде даден приоритет на медицинската
дейност в защита на живота и здравето на пациентите, а от страна на РЗОК –
Габрово е показан формалистичен подход, направен е извод за наличие на
неоснователно получени суми, без да е изяснена фактическата обстановка и да са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за
процесния спор, като е използвана единствено вторична по своя характер
информация, въведена чрез софтуер, а не медицинската документация на
пациентите. Целта е определени лекарствени средства да се изписват, респ. НЗОК
да заплаща стойността им, на пациенти със съответна поставена /а не въведена
в някаква база данни/ диагноза, като последната следва да бъде извеждана от
пълната медицинска документация, а не от въвеждане чрез софтуер, при работа с
който по много причини може да бъде допусната грешка, за която лечебното заведение
не на всяка цена следва да бъде държано отговорно, доколкото е само потребител
на софтуерния продукт.
По изложените по-горе съображения съдът намира, че Писмена покана по чл. 76а, ал. 3
от ЗЗО № РД-28-ППЛЗ-8 от 01.02.2021 година, подписана от Директора на РЗОК –
Габрово, е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона писмена
форма, но в противоречие с материалния закон, при липса на яснота относно
фактите и обстоятелствата от значение за случая, както и при несъобразяване с
целта на закона.
Оспорващата страна е направила своевременно искане за присъждане на
сторените разноски и юрисконсултско възнаграждение, които са следните: разноски
за заплащане на държавна такса в размер на 50 /петдесет/ лева /л. 6/, депозит
за вещо лице в размер на 200 /двеста/ лева /л. 245/ и юриконсултско
възнаграждение в размер на 100 /сто/ лева, изчислен по реда на чл. 78, ал. 8 от ГПК, вр. чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 25 от Наредбата за
заплащането на правната помощ.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от
Административнопроцесуалния кодекс,
съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО № РД-28-ППЛЗ-8 от 01.02.2021
година, подписана от Директора на РЗОК – Габрово.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса - Габрово да заплати на МБАЛ „*******” АД – гр. Габрово с ЕИК ******* сумата от 350 /триста и петдесет/ лева разноски по делото.
Решението подлежи на
оспорване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република
България в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: