Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............
град Шумен, 03.12.2021г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд – град
Шумен, в публичното заседание на
седемнадесети ноември две хиляди двадесет и първа година в състав:
Административен съдия: Христинка
Димитрова
при участието на
секретаря Вилиана Русева, като разгледа докладваното от административния съдия
АД № 251 по описа за 2021 година на Административен съд –
гр.Шумен и на основание данните по делото и закона, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на дял
III от Административно процесуалния кодекс (АПК) и чл.19ж от АПК.
Образувано е по искова молба на „Комплексен
онкологичен център – Шумен“ ЕООД, с ЕИК *******, седалище и адрес на управление
***, представлявано от управителя д-р С.К., против Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) – гр.София, ул.Кричим №1, БУЛСТАТ ***, за
присъждане на сумата в размер на 5533,43 лева, от които 150,00 лева стойност на
лечебна дейност, извършена от лечебното заведение на 02.05.2019г. по отношение
на ЗОЛ Н.Р.Ш.и 5383,43 лева стойност на медикаменти, вложени при лечението на
пациента, ведно със законната лихва, считано от датата на завеждане на исковата
молба до окончателното заплащане на сумата. Според ищеца претендираната сума
представлява неизпълнение на договорно задължение, произтичащо от разпоредата
на чл.3, ал.1, т.3 от Индивидуален договор (ИД) за оказване на болнична помощ
по амбулаторни процедури № 270668/23.05.2018г. и Допълнително споразумение №15
към Договор №270668/23.05.2018г. за извършване на амбулаторни процедури,
сключено на 21.02.2019г. между НЗОК – София като възложител и „КОЦ – Шумен“
ЕООД като изпълнител.
В исковата молба се сочи, че
ответникът ежемесечно е приел и заплатил дължимото възнаграждение за
проведените в предходния месец лечения по КП, на база представените от
лечебното заведение отчетни - медицински и финансови документи, като настоящият
иск има за предмет лечебната дейност, извършена от „КОЦ – Шумен“ ЕООД по
отношение на ЗОЛ Н.Р.Ш., на когото на 02.05.2019г. е било проведено лечение по Амбулаторна
процедура (АПр) №6, включено в ежедневния отчет / ежедневния файл на 03.05.2019г.
Ищецът, позовавайки се на
онкологичното досие на посоченото по-горе лице, твърди, че същото има поставена
диагноза от СБАЛО - София ангиосарком на ляв долен крайник. От м.12.2016г. е
лекуван в РТурция, направени са трикратно
операции на ляв долен крайник и са проведени 8 курса химиотерапия. На 21.04.2017г.
е бил опериран в Университетска специализирана болница по ортопедия - София по
повод рецидив, като е направена дезартикулация на лява тазобедрена става. На
24.11.2017г. в „КОЦ –Шумен“ ЕООД е било направено РЕТ/СТ изследване, след което
са проведени 4 курса химиотерапия. През м.04.2018г. е проведено второ РЕТ/СТ
изследване, с установени данни за прогресия на заболяването. Започната е втора
линия химиотерапия с „Вотриент“. От м.12.2018г. са доказани костни метастази.
Започнато е лечение с бифосфонат „Зомета“. Проведени били 6 курса с бифосфонат.
През м.04.2019г. поради липса на бифосфонат „Зомета“ в аптечната мрежа,
пациентът се е явил на Обща онкологична комисия и с решение на комисията е
приета смяна на „Зомета“ с „Х-Geva“. На 02.05.2019г. е проведена АПр №06,
с приложение на „Х-Geva“ и „Вотриент“.
Дружеството сочи, че съгласно
действащата към този момент разпоредба на чл.352, ал.1 от НРД МД 2018,
изпълнителите на болнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, ежедневно
подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за
денонощие дейност, чрез интернет портала на НЗОК. Отчитането ставало по
въведената Персонална информационна система (ПИС) на НЗОК. В изпълнение на
цитираната разпоредба „КОЦ – Шумен“ ЕООД ежедневно до 17,00 часа на съответния
работен ден изпращало по електронен път на сайта на НЗОК ежедневния отчет за
извършената лечебна дейност през работния ден, които отчети влизат в
информационния масив на НЗОК. Съгласно чл.352, ал.10 от НРД МД 2018,
информацията от изпратените, съответно приети от НЗОК ежедневни отчети, се
обработва за календарния месец, като в срок до 15,00 часа на седмия работен
ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща до изпълнителите на БМП месечно
известие за одобрената за плащане дейност, лекарствени продукти и/или
медицински изделия. На основание месечните отчети се извършва и плащането на
дължимото възнаграждение на лечебното заведение за месеца. При непредвидени
обстоятелства / форсмажорни обстоятелства, респективно технически проблем, изпращането
на ежедневния отчет може да стане до 10,00 часа на следващия ден.
Според ищеца основание за
завеждане на настоящото дело е отказът на ответника да плати проведеното
лечение на пациента на 02.05.2019г. В тази връзка изразява несъгласие с
изложените в писмо изх. № 29-02-584#6 от 04.11.2019г. аргументи за наличие на
хипотезата на чл.352, ал.9 от НРД МД 2018, тъй като ежедневният файл за дата
02.05.2019г. е подаден в ПИС на НЗОК, като е получил гриф „успешно обработен“ и
е бил успешно генериран в ПИС на НЗОК и в седмичния отчет за датите
01.05.2019г. до 05.05.2019г., с гриф „успешно зареден, предстои проверка“.
Отказът на ответника премълчавал част от фактическия състав по отчитане на
лечението, а именно, че по инициатива на лекуващия лекар, предвид промененото
лечение с „Х-Geva“ и допусната техническа грешка с писмо изх.
№537/13.05.2019г. е направено запитване дали може да се допълни вписания МКБ:
С49.2, с МКБ: С79.5 за вложения „Х-Geva“. Едновременно с писмото, по
електронен път в ПИС бил подаден файл тип DELETE_LIST за
изтриване на данните за този пациент, с намерение да се подадат с корекцията по
писмото. Предвид липсата на положителен отговор от страна на РЗОК и предвид
опасността лечението да отпадне от месечния отчет за м.май 2019г., лечебното заведение
направило две действия - около 2 часа след изтриване на файла за пациента
е изпратено писмо изх. №538/13.05.2019г., с което управителят на „КОЦ – Шумен“
ЕООД уведомява директора на РЗОК - Шумен, че оттегля файловете за изтриване и
същите да не бъдат вземани под внимание. В ПИС няма предвидено оттегляне на
подадени файлове за изтриване по електронен път, затова е подадено писмо на
хартиен носител. Това писмо е получено от административния орган, но същото не
било взето предвид с мотив, че в чл.352, ал.5 и ал.8 от НРД МД 2018
не е предвидена процедура за уведомление чрез писма до РЗОК относно конкретни
записи в тях. Това становище било обективирано в писмо изх. № 29-02-583#1 от
17.05.2019г. Лечебното заведение твърди, че е недопустимо РЗОК като контролираща
страна по ИД, да дописва договора с ограничения и други административни мерки с
правно значение, във вреда на изпълнителя на болничната помощ, както и че
никъде във водената кореспонденция ответникът не оспорвал вида, обема на
проведеното лечение по АПр 06, в това число вложените лекарства и консумативи
за изследвания и трудът на персонала, положен за болния. Според
ищеца ответната страна не е изпълнила задължението си по чл.352,
ал.14 от договора да разгледа и реши възражението на лечебното заведение „след
контрол“. В писмо изх. №29-02-584#1 от 17.05.2019г. на Директора на РЗОК -
Шумен се казва, че искането за контрол не може да бъде удовлетворено. Не е
възлаган и не е извършван контрол, който е задължителен и ако беше извършен
няма основание за отказ от плащане на лечението по АПр 06. Заявява, че от
описаното за ЛЗ е настъпила вреда, защото не е получило заплащане по ИД на
лечения по АПр, както следва: 1) стойност на лечебна дейност на пациента -
150,00лв; и 2) стойност на медикаменти, вложени при лечението на
пациента - 5383,43лв. Претендира заплащане на сума в общ размер на 5533,43
лева, ведно със законната лихва от датата на завеждане на исковата молба, както
и разноски по делото.
В съдебно заседание ищецът се
представлява от упълномощен процесуален представител адв.П.П., който от името
на своя доверител заявява, че поддържа исковата молба и моли същата да бъде
уважена като НЗОК бъде осъдена да заплати на лечебното заведение сумата от
5533,43 лева, ведно със законната лихва от датата на завеждане на исковата молба,
както и разноски по делото, съгласно представен списък.
Ответната страна - Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) – гр.София в писмен отговор заявява, че
предявеният иск е допустим, но неоснователен, почиващ на неверни факти и обстоятелства.
Оспорва депозирания иск по основание и размер. Счита същия за неоснователен и
моли да бъде отхвърлен като такъв. Оспорва изцяло изложените от ищеца в
исковата молба факти, обстоятелства и твърдени характеристики на механизъм на
отчитане на изработена дейност по облигационни отношения, от които черпи права
по депозираната от същия искова претенция, като неистинни и неотговарящи на
обективната действителност. Претендира отхвърляне на иска като
неоснователен и недоказан и присъждане на разноски.
В съдебно заседание се
представлява от надлежно упълномощени процесуални представители адв.С. С. от АК
– Шумен и ст.юрисконсулт З. А., които излагат аргументи, обосноваващи искането
им за отхвърляне на предявения иск. Същите твърдят, че претендираната за
заплащане дейност не е отчетена по надлежния ред от страна на изпълнителя на
болнична медицинска помощ, което обстоятелство съставлява основание за отказ от
заплащане. В тази насока сочат, че поради подадения на 13.05.2019г. от „КОЦ – Шумен“
ЕООД изтриващ файл лечението на пациент Н.Р.Ш.по Амбулаторна процедура №6 не
фигурира и в месечните известия (конкретно за месец май 2019г.), които известия
РЗОК адресира по електронен път до всеки изпълнител на болнична медицинска
помощ. С извършеното на 13.05.2019г. от страна на ищеца изтриване на отчетен
файл за проведено лечение на пациент е препятствано действие на съконтрагента
по облигационното отношение – РЗОК – Шумен да изпълни нормативно вменените си
задължения по проверка и последващо заплащане на претендирана за извършена
дейност. Въз основа на доводите релевирани в съдебно заседание и в представени
по делото писмени бележки, ответната страна моли за отхвърляне на предявения
иск като неоснователен и недоказан. Претендира присъждане на разноски.
Шуменският
административен съд като прецени процесуалните предпоставки за допустимост на
производството, събраните по делото доказателства и доводите на страните,
намира за установено следното:
Първоначално исковата молба е
подадена до Районен съд - Шумен, където е образувано производство по гр. д. №
276/2020г. по описа на този съд. Решението на ШРС е обжалвано пред ШОС, който
със свое решение №65/29.07.2021г. по въззивно гр.д. № 20213600500245 по описа
за 2021г. на ШОС обезсилва решение № 260204/23.04.2021г. по гр.д. № 276/2020г.
на ШРС като недопустимо, прекратява производството по делото и изпраща същото
на Административен съд – Шумен по компетентност.
По делото липсва
спор, че между НЗОК – София като възложител и „КОЦ – Шумен“ ЕООД като
изпълнител е сключен Индивидуален договор (ИД) за оказване на болнична помощ по
амбулаторни процедури № 270668/23.05.2018г. и Допълнително споразумение №15 към
Договор №270668/23.05.2018г. за извършване на амбулаторни процедури, сключено
на 21.02.2019г.
Липсва спор и досежно обстоятелството,
че на 02.05.2019г. лечебното заведение е провело лечение на ЗОЛ Н.Р.Ш.по Амбулаторна
процедура №6 с приложение на лекарствата „Х-Geva“ и „Вотриент“. Стойността
на медикаментите, вложени при лечението, е в общ размер на 5383,43 лева, а
стойността на лечебната дейност на пациента е в размер на 150,00 лева.
На 03.05.2019г. „КОЦ – Шумен“
ЕООД подава по електронен път до РЗОК ежедневен отчетен файл за ЗОЛ Н.Р.Ш.,
съдържащ данни за извършеното лечение по Амбулаторна процедура №6, проведена на
02.05.2019г. на стойност 150,00 лева и приложени лекарствени продукти с код
НЗОК МН 017 на стойност на 542,54 лева и LH 170 на стойност 4840,89 лева.
На 13.05.2019г. „КОЦ – Шумен“
ЕООД подава чрез ПИС в НЗОК изтриващ файл тип DELETE LIST за ЗОЛ Н.Р.Ш.за
извършеното лечение на 02.05.2019г. по Амбулаторна процедура №6.
С подадения
изтриващ файл са изтрити не само приложените по време на лечението лекарствени
продукти, но и данните за пациента и проведеното лечение. Т.е. проведеното на
02.05.2019г. лечение на ЗОЛ Н.Р.Ш.по АПр №6 и вложените медикаменти са изтрити
и не фигурират в електронната програма на НЗОК, респективно същото не е
включено в месечното известие за приети за заплащане отчетени дейности за м.май
2019г., което известие НЗОК адресира до изпълнителя на болничната медицинска
помощ.
На 13.05.2019г.
непосредствено подаването на изтриващия файл, „КОЦ Шумен“ ЕООД депозира в
деловодството на РЗОК – Шумен писмо рег. № 29-02-583/13.05.2019г. (л.54 от
гр.д. №276/2020г. на ШРС), в което моли подадените отчети за изтриване на данни
от регистри в ПИС на НЗОК на 13.05.2019г. да не бъдат взети под внимание.
На същата дата
лечебното заведение подава в РЗОК – Шумен второ писмо с
вх.рег.№29-02-584/13.05.2019г. (л.59), в което подробно излага фактите по
лечението на ЗОЛ Н.Р.Ш.и техническата грешка, допусната в ежедневния отчет за
02.05.2019г. Настоява за отговор дали е възможно първоначално подадената
информация да бъде допълнена с МКБ: С79.5 за „Х-Geva“, както и за упражняване
на контрол досежно извършената дейност по лечението на посоченото лице.
Прилага медицински и отчетни документи. Към административната преписка е
представено и становище от д-р М.Петрова – началник ОМО, в което се съдържа
изложение на обстоятелствата, при които е допусната техническата грешка.
С писмо изх.№
29-02-583#1/17.05.2019г. директорът на РЗОК – Шумен уведомява „КОЦ Шумен“ ЕООД,
че подаването на ежедневни файлове е регламентирано в чл.352, ал.5 и ал.8 от
НРД МД 2018г. и не е предвидена процедура за уведомяване чрез писма до РЗОК
относно конкретни записи по тях. Корекции се извършват само по електронен път
чрез ПИС.
Във връзка с
второто писмо, Директорът на РЗОК – Шумен изпраща отговор изх. № 29-02-584#1/17.05.2019г.,
с който сочи, че към настоящия момент съгласно разпоредбите на НРД МД 2018г.
искането на лечебното заведение не може да бъде удовлетворено. Подобна хипотеза
може да бъде обсъдена само след изпращане на месечното известие по чл.352,
ал.10 от НРД МД 2018.
С писмо вх. рег. №
29-02-584#2/09.07.2019г., адресирано до директора на РЗОК - Шумен лечебното
заведение сочи, че във връзка с получени месечни известия за извършена
медицинска дейност по АПр и за приложени лекарствени средства по АПр за месец
май 2019г., е установено, че в сумата за отчитане не са включени дейност на стойност
150 лева по АПр №06 и приложените лекарствени продукти на стойност 5383,43лв на
ЗОЛ Н.Р.Ш.. Същите не фигурират и в месечната справка за отхвърлени случаи.
В отговор изх. №
29-02-584#3/12.07.2019г. директорът на РЗОК – Шумен уведомява „КОЦ Шумен“ ЕООД,
че с подаването на файл от тип DELETE LIST „Изтриване на данни от регистри“,
дейността, която е извършена на 02.05.2019г. и отчетена на 03.05.2019г., е
посочена като неактивна. В резултат на това действие в месечното известие за
одобрени и отхвърлени за заплащане дейности за м.май 2019г. по АПр не са
включени приложените лекарствени продукти и АПр №6 за ЗОЛ Н.Р.Ш..
Поредното писмо от
„КОЦ Шумен“ - Шумен е подадено в РЗОК с вх. № 29-02-584#4/17.07.2019г. (л.84).
Със същото дружеството настоява за упражняване на контрол върху извършената
дейност и одобряване за плащане дейността и вложените в процедурата лекарствени
продукти.
Във връзка с
кореспонденцията между страните и поставените въпроси, с писмо изх.
35-00-1195/24.07.2019г. (л.81) директорът на РЗОК – Шумен отправя запитване до
управителя на НЗОК относно възможността за заплащане на дейност, която първоначално
е била отчетена в законоустановените срокове в ПИС, а впоследствие изтрита от
регистрите.
С писмо вх. №
35-00-1630/04.11.2019г. (л.86) управителят на НЗОК изразява становище, че в
случая е налице хипотезата на чл.352, ал.9 от НРД МД 2018г., според която НЗОК
не заплаща дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета от
информационната система на НЗОК в сроковете по ал.5 (най-късно до 17,00ч на
първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността) и ал.8 (файл с
коригиращи данни се приема най-късно до 10,00ч на втория работен ден, следващ
деня на извършване на дейността. Въвеждане на други грешни данни във файла от
изпълнителя на болничната помощ не е
повод за корекция на данните).
Лечебното
заведение е уведомено за становището на НЗОК по поставения казус с писмо изх.
№29-02-584#6/04.11.2019г. Писмото е възприето като отказ от страна на НЗОК да
заплати проведеното лечение на пациента и е дало основание за предявяване на
настоящата искова молба.
По искане на
страните по делото са събрани гласни доказателства чрез разпит на свидетели.
Свидетелката Н.И.дава сведения досежно обостятелствата, обусловили подаването
на изтриващия файл в ПИС на НЗОК. Същата сочи, че след установяване на
техническа грешка в първоначално подадения отчет за дейността, извършена на
02.05.2019г., са направили опит да корегират същата. Тогава установили, че в
системата има опция „изтриване на данни“ и използвали същата като подали файл
тип DELETE LIST с намерение да бъде изтрита техническата грешка и да се подаде
коректната информация. След подаване на DELETE LIST отговорният служител
установил, че тази функция работи само еднопосочно, т.е. може само да бъде
изтрита определена информация, но не и да бъде подадена нова. Непосредствено
след установената невъзможност да бъдат подадени данните за пациента в ПИС на
НЗОК, „КОЦ Шумен“ ЕООД входира в деловодството на РЗОК писмо, с което моли
подадените отчети за изтриване на данни да не бъдат взети под внимание.
Свидетелката Димка
Тодорова също сочи, че след като подаден файл е успешно обработен, не могат да
бъдат извършвани корекции по същия.
По искане на ищеца
по делото е назначена и приета съдебно – техническа експертиза, изготвена от
вещо лице специалист по информационни технологии. Експертът потвърждава
наличието на подаден и успешно обработен файл на 03.05.2019г., както и
подаването на файл тип DELETE LIST. Същият сочи, че след подаването на изтриващия файл информацията
относно пациента не се включва в месечния отчет.
Изложената по-горе
фактическа обстановка се установява от приобщените по делото доказателства и по
същество не се оспорва от страните.
При така
установените факти от правна страна съдът съобрази следното:
Със закона за
изменение и допълнение на АПК (Обн. ДВ, бр.74/20.09.2016г.) е регламентиран нов
институт за националното ни право – „административният договор“. С §129 от ПЗР
на ЗИДАПК (ДВ, бр.77/18.09.2018г.) е изменена разпоредбата на чл.45а, ал.1 от
Закона за здравното осигуряване, като е предвидено, че договорът по чл.45 от ЗЗО, сключен между НЗОК (съответно РЗОК) и физически или юридически лица е
административен договор. Съгласно чл.45, ал.4 от ЗЗО по отношение на тези
административни договори приложение намират нормите на чл.19а и сл. от АПК.
Разпоредбата на чл.19ж от АПК, в сила от 01.01.2019г., изрично предвижда, че
споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на
административните договори, се решават от компетентния административен съд. В
същото време, съгласно §149, ал.4 от ПЗР на ЗИД на АПК (ДВ, бр.77/18.09.2018г.,
в сила 01.01.2019г.) съдебните производства по спорове относно
недействителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административни
договори, сключени преди влизането в сила на този закон, с изключение на тези
по ЗУСЕСИФ, се извършват по реда на Гражданския процесуален кодекс
пред гражданските съдилища.
В нормата на
чл.128, ал.1, т.3 от АПК е разпоредено административните съдилища да разглеждат
дела по искания за изпълнение на административен договор, доколкото не е
предвидено друго в специален закон. Разпоредбата е процесуална и намира
приложение от момента на влизането ѝ в сила, спрямо всички спорове,
породени във връзка със съществуването и изпълнението на административни
договори. Чл.19ж от АПК, в сила от 01.01.2019г., също изрично предвижда, че
споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на
административните договори се решават от компетентния административен съд.
Горното обуславя допустимостта на така предявения иск, като същият е подсъден
за разглеждане и произнасяне от настоящия съд, като административен.
В случая
медицинската дейност по отношение на ЗОЛ Н.Р.Ш.по АПр №6, за която ищецът
претендира плащане от ответника, е включена в обхвата на сключения между тях Индивидуален
договор за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури №
270668/23.05.2018г. и Допълнително споразумение №15 към Договор
№270668/23.05.2018г. за извършване на амбулаторни процедури, сключено на
21.02.2019г., които безспорно според ЗЗО имат характер на „административен
договор“.
Както се посочи и
по-горе, по делото липсва спор относно това, че дейността, за която ищецът
претендира плащане е извършена, респективно стойността на лечебната дейност и
на медикаментите, вложени при лечението на пациента е в размера, посочен в
исковата молба.
При наличието на
тези безспорни факти, разрешаването на спора се свежда до отговор на въпроса
дали претендираната за заплащане дейност е отчетена по надлежния ред от страна
на изпълнителя по договора „КОЦ Шумен“ ЕООД.
Отговорът на така
поставения въпрос изисква съобразяване на следните разпоредби:
Съгласно чл.352,
ал.1 от НРД МД 2018г. (отм., действал към процесия период), изпълнителите на
БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в
утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в
предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. В ал.5
на чл.352 от НРД МД 2018 са посочени срокове за подаване на информация от
изпълнителите на БМП към НЗОК, а в чл.352, ал.6 от НРД МД 2018 е визирано, че
при констатиране на грешки в подадената информация, свързани с регистрационни
данни; несъответствия с установените номенклатури в нормативната уредба,
относима към заплащаната от НЗОК дейност/лекарствени продукти/медицински
изделия; договорена дейност и договорен капацитет на лечебното заведение като
брой и вид болнични легла (съгласно правилника за устройството и дейността на
лечебното заведение и за срока на договора), изпълнителят на БМП получава
автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и подаденият файл не
се обработва от НЗОК до получаване на нов с коректни данни. Съгласно чл.352,
ал.8 от НРД МД 2018 файл с коригирани данни се приема най-късно до 10,00ч. на
втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Въвеждане на други
грешни данни във файла от изпълнителя на болнична помощ не е повод за корекция
на данните.
Съгласно чл.352,
ал.10 от НДР МД 2018г. ежедневно подадената по електронен път информация
се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за
календарен месец в срок до 15,00ч. на седмия работен ден, следващ отчетния
месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие,
съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти
и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр, и
съответните основания за отхвърляне.
В случая между
страните липсва спор, а и се установява от събраните по делото доказателства,
че оказаната болнична медицинска помощ е отчетена в срока по чл.352, ал.5 от
НРД МД 2018г., а именно на 03.05.2019г. и същата е включена в седмичния файл по
клинични процедури за периода 02.05.2019г. – 05.05.2019г. Файлът е успешно
обработен в ПИС на РЗОК.
След отчитане на
дейността в установения срок, разпоредбата на чл.352, ал.8 от приложимия НРД МД
2018г. допуска подаване на файл с коригирани данни, който се приема най-късно
до 10,00ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността.
След изтичане на
този срок НРД МД не регламентира възможност за каквито и да е корекции по
подадената информация. Нещо повече, чл.352, ал.15 изрично предвижда, че не се
разрешават корекции на ежедневно подадени файлове, приети и „успешно
обработени“ в електронната система на НЗОК.
Липсата на
разписана възможност за подаване на нови – корегиращи / допълващи / изменящи и
др. файлове за вече отчетена информация, обуславя извод, че това е недопустимо
и всяка нова заявка към ПИС, съдържаща вече отчетена дейност, не следва да бъде
приемана. В тази връзка недоумение буди обстоятелството, че въпреки изтичането
на сроковете по чл.352, ал.5 и ал.8 от НРД МД 2018г., информационната система
на НЗОК е позволила подаване на такива данни. Тук е мястото да се посочи, че в
относимите за казуса разпоредби от НРД не е разписана хипотеза, уреждаща
последиците от подаване на файл тип DELETE LIST при наличието на подаден в срок
и успешно обработен файл за извършена дейност. При липса на регламентирана
възможност за по-късно подаване на коригиращи данни и ясно разписани последици
от изтриването на данни, съдът намира за неоснователно становището на ответната
страна за недължимост на плащането, аргументирано с твърдението, че
претендираната за заплащане дейност не е отчетена по надлежния ред от
изпълнителя по ИД. Разпоредбата, на която се позовава ответната страна –
чл.352, ал.9 от НРД гласи, че НЗОК не заплаща за дейност, която не е подадена в
ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК в
сроковете по ал.5 и 8. Безспорно установено по делото е, че процесната дейност
е подадена в ежедневния файл в нормативно установения срок. Съобразявайки
становището на страните и доказателствата по делото, по безспорен начин се
установява, че е проведено лечение по АПр №6 на 02.03.2019г. на ЗОЛ Н.Р.Ш.от
„КОЦ Шумен“ - Шумен и стойността на същото (в това число дейност и приложени
лекарствени продукти) е 5533,43лв., както и че на 03.05.2019г. е подаден файл,
който е потвърден от системата като успешно заявен и обработен,
т.е. извършено е отчитане по надлежния ред от страна на лечебното
заведение на исканата за заплащане дейност по смисъла на чл.352, ал.10 от НРД
МД 2018г. С оглед на това не е налице соченото от НЗОК основание за отказ на
плащането.
Не са налице
основанията за отхвърляне на плащането и по чл.352, ал.12 от НРД МД 2018г.
Възражения във връзка с ал.10 и 12 се разглеждат и решават само след контрол,
какъвто не е извършен, въпреки направеното искане от страна на ищеца.
Независимо от
горното, но в подкрепа на извода за дължимост на плащането, при отчитане на
последващите действия във връзка с подаването на изтриващите данни, както и
съобразявайки предприетите от страна на ищеца действия, насочени към
разрешаване на възникналия проблем, съдът намира за необходимо да посочи и
следното:
Нормата на чл.352,
ал.13 от НРД МД 2018г. допуска разглеждане и разрешаване на възражения връзка с
ал.9, т.е. при наличие на дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и
не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал.5 и 8 от
съответната РЗОК в случаите на форсмажорни обстоятелства, независещи от
изпълнителите на БМП. Съдът намира, че комплицираната обстановка сочи наличие
на форсмажорни обстоятелства. Разпоредбата на чл.306, ал.3 от ТЗ, която макар и
да не използва термина „форсмажор“, касае такава хипотеза, предвижда,
че длъжникът, който не може да изпълни задължението си поради непреодолима
сила, в подходящ срок уведомява писмено другата страна в какво се състои
непреодолимата сила и възможните последици от нея за изпълнението на договора.
Разпоредбата е императивна, включително и в частта предвиждаща, че длъжникът
разполага с подходящ срок да уведоми друга страна за невъзможността да изпълни.
С оглед конкретните облигационни отношения, страните са свободни да определят
конкретен срок, но този срок трябва да е подходящ и естествено обективно
изпълним. В случая чл.352, ал.13 от НРД МД 2018г. не предвижда подходящ
срок, доколкото срокът за уведомяване съвпада със срока за изпълнение. Поради
това съдът намира, че е приложим общият текст на 306, ал.3 от ТЗ, като приема,
че ищецът е уведомил в подходящ срок – веднага, когато е установил фактите за
наличието на форсмажорни обстоятелства. Извънредното обстоятелство се изразява
в това, че лечебното заведение е подало изтриващ файл в ПИС на НЗОК, при липса
на разписана такава възможност, който системата е приела и в резултат на това
са изтрити вече отчетени и успешно обработени данни. Изслушаното по делото вещо
лице е категорично, че изтриването на данни е необратимо, информационната
система на НЗОК не позволява по електронен път да се направи отказ от такова
изтриване на данни. В този смисъл дори и да се приеме неизпълнение на
задължение от страна на ищеца относно изпращане на ежедневен файл, същият не
отговаря, тъй като невъзможността се дължи на обективни причини. От съществено
значение в казуса е и фактът, че непосредствено след подаване на изтриващия
файл, ищецът е предприел действия – изпратил е две писма с приложени към тях
писмени доказателства, с които е сезирал насрещната страна - РЗОК относно
възникналия проблем. Видно от водената между страните кореспонденция, лечебното
заведение нееднократно е поставяло въпроса, като е настоявало за разрешаване,
включително чрез осъществяване на контрол от страна на РЗОК върху
претендираната за заплащане дейност. В отговор същият е информиран, че не е
предвидена процедура за уведомяване чрез писма до РЗОК относно конкретни записи
по тях; налице е изтриващ файл, в резултат на което процесната дейност не
фигурира в електронната програма на НЗОК. Действията / изявленията на двете
страни по договора не указват съвпадение на две насрещни волеизявления,
насочени към разрешаване на възникналия казус, свързан с изпълнението на
договорните задължения. Действително при административния договор едната страна
(публичноправният субект, който в случая е НЗОК) има възможността чрез
използване на властническия метод да управлява сключването и изпълнението на
договора, да налага санкции и да го изменя или прекратява едностранно. Това
обаче не означава, че при възникване на проблем, свързан с изпълнението на
договорено задължение, не трябва да се търси и предложи решение. Това не е
сторено от ответника в настоящото производство. Независимо от своевременното му
информиране за наличието на пречки за изпълнението на определено задължение,
същият не е предложил каквото и да е решение. В резултат на това независимо, че
лечебната дейност е своевременно отчетена в срока по чл.352, ал.5 от НРД МД
2018г., като е допуснал в електронната програма, поддържана от НЗОК, да се
подават изтриващи файлове след указаните в НРД МД срокове и при липса на
разписани последици от това неотменимо действие, ответникът е допринесъл за
съпричиняване на неизпълнението на задължението на ищеца.
Поради изложеното
и предвид своевременното отчитане на дейността в срока по чл.352, ал.5 от НРД
МД 2018, съдът намира, че ответникът не се е освободил от насрещното задължение
– да плати цената на извършените медицински дейности, поради което искът се
явява изцяло основателен и доказан. Следва да се уважи изцяло в размера, който
е предявен, а именно 5533,43лв., представляващ сбор от стойността на
лечебна дейност на пациента в размер на 150,00лв. и стойност
на медикаменти, вложени при лечението в размер на 5383,43лв. Основателен се
явява и акцесорният иск за заплащане на законна лихва върху тази сума, считано
от датата на завеждане на исковата молба до окончателното изплащане на сумата.
„КОЦ Шумен“ –
Шумен претендира присъждане на разноски по делото в размер на 1141,34 лева, от
които 720,00 лева договорено и заплатено адвокатско възнаграждение; 200,00лв.
депозит за вещо лице и 221,34 лв платена държавна такса. Съдът намира искането
за частично основателно до размера на сумата от 970,00 лева, включваща
направени и доказани разноски по заплащане на адвокатско възнаграждение в
претендирания размер; депозит за вещо лице в размер на 200,00 лева и държавна
такса в размер на 50,00 лева. В останалата част част до пълния размер на
претендираната сума, искането се явява неоснователно. Разликата произтича от
внесената над дължимата сума от 50,00 лева за държавна такса. Доколкото
настоящото производство е административно такова и при липса на специални
правила, регламентиращи размера на държавната такса, приложение намира
разпоредбата на т.2б, б. „б“ Тарифа № 1 към ЗДТ за таксите, събирани от
съдилищата, прокуратурата, следствените служби и Министерството на правосъдието,
която сочи, че от юридически лица по жалби срещу административни актове се
събира проста такса в размер на 50,00лева. Предвид горното съдът намира, че
НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на ищеца разноски по делото в общ размер
на 970,00 лева.
Воден от горното Шуменският административен съд
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, гр.София, ул.Кричим №1, БУЛСТАТ ***, да заплати на
„Комплексен онкологичен център – Шумен“ ЕООД, гр. Шумен, ул.Васил Априлов №63,
ЕИК *******, сума в размер на 5533,43 лева (пет хиляди петстотин тридесет и три
лева и 43 стотинки), представляваща неизпълнение на договорно задължение за
заплащане на извършена на 02.05.2019г. лечебна дейност по АПр №6 по отношение
на задължително здравноосигуреното лице Н.Р.Ш.съгласно ИД за оказване на
болнична помощ по амбулаторни процедури № 270668/23.05.2018г. и Допълнително
споразумение №15 към Договор №270668/23.05.2018г. за извършване на амбулаторни
процедури, сключено на 21.02.2019г., ведно със законната лихва върху тази сума,
считано от 04.02.2020г. (датата на подаване на исковата молба) до окончателното
изплащане на сумата.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна
каса, гр.София, ул.Кричим №1, БУЛСТАТ *** да заплати на „Комплексен онкологичен център – Шумен“ ЕООД, гр. Шумен,
ул.Васил Априлов №63, ЕИК *******, разноски по делото в
размер 970,00
(деветстотин и седемдесет) лева.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховния административен съд на Република България - гр.София в
14-дневен срок от съобщаването чрез изпращане на препис по реда на чл.138,
ал.3, във връзка с чл.137 от АПК. Касационната жалба се подава чрез
Административен съд – Шумен.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: