Р Е Ш
Е Н И Е № 1/5.1.2021
г.
гр. Ямбол
В ИМЕТО НА НАРОДА
Ямболският административен съд, пети състав,
в публично заседание на 10
декември две хиляди и двадесета
година в състав:
Председател: В.Бянова-Нейкова
Секретар:Д.Димитрова
Прокурор:
разгледа докладваното от съдията адм.д № 289 по описа за 2020 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по жалба от „Амбулатория
за индивидуална практика за първична извънболнична
медицинска помощ – д-р М.“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от управителя Ц.М.М.-П., срещу Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание №29-05-852/19.10.2020г. на Директора на
РЗОК-гр.Ямбол, общо в размер на 416.40лв.. Поканата е издадена на осн. чл.76а, ал.1 от ЗЗО, за възстановяване на суми,
получени без правно основание по договор №280177 за оказване на извънболнична медицинска помощ.Като фактически основания се
сочат обстоятелствата, че по предоставена от НОИ информация, в периода от 09.03.2020г.
до 20.03.2020г. д-р Ц.М.-П. е била във временна неработоспособност,
същевременно в РЗОК-Ямбол е получен отчет за дейност м.март 2020г., съгласно
който от д-р Ц.М.-П. са отчетени 161 бр. консултативни прегледи на здравноосигурени
лица и 30 бр. диспансерни прегледи на здравноосигурени лица, извършени в
периода на временна нетрудоспособност на общопрактикуващия
лекар.Прието е, че стойността на извършените диспансерни прегледи на
здравноосигурени лица над 18 години следва да бъде възстановена като
неоснователно получена сума, тъй като е извършена в период на временна
нетрудоспособност на общопрактикуващия лекар. С
жалбата не се оспорва факта, че е бил издаден болничен лист, но същевременно за
периода, който се сочи в поканата лицето д-р Ц.М.-П. е посочила, че не е била
във временна нетрудоспособност, като е изпълнявала задълженията си като общопрактикуващ лекар. Полученото обезщетение от НОИ за
периода на представения болничен лист за временна нетрудоспособност е върнато.
В тази връзка са представени писмени доказателства, поради което се счита, че
неправилно Директора на РЗОК – Ямбол е постановил връщане на сумите за
извършените дейности като общопрактикуващ лекар за
периода 09.03.2020 г. – 19.03.2020 г. – за отчетена дейност по 30 броя
амбулаторни листи, описани в поканата. Реално не е ползван отпуск поради общо
заболяване и са били осъществявани задълженията по договор №280177/11.02.2020г.,
с оглед на това не е възниквало задължение за отправяне на уведомление до РЗОК
по смисъла на чл.122, ал.3 от НРД 2020-2022г., не е извършено нарушение на
посочената норма и сумата 416.40лв. не подлежи на възстановяване. Иска се
поканата да бъде отменена като се претендират и направените разноски.
В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адв. Е.И. от АК – Ямбол, която поддържа жалбата и моли да
бъде уважена. представя писмена защита, според която писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-05-852/19.10.2020
г., издадена от директора на РЗОК-Ямбол, е незаконосъобразна, тъй като е
немотивирана, издадена е в противоречие с материалноправните
и процесуалноправни разпоредби и не съответства на целта на закона, със
следните съображения:
1.Процесният административен
акт е издаден в нарушение на разпоредбата на чл.76б,ал.2 от 330 , съгласно
която „ директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите ,
получени без правно основание, след влизане в сила на заповедта за налагане на
санкция“. Директорът на РЗОК-гр.Ямбол е издал Заповед за налагане на санкция №
РД-09-249/08.10.2020г. на „АИППИМП-Д-Р М.“ ЕООД. Тази Заповед е обжалвана по
надлежен ред в законоустановения срок и в тази връзка
е образувано административно дело №288/2020г. по описа на Административен съд
Ямбол. Посоченото обстоятелство недвусмислено доказва, че атакувания
административен акт е издаден незаконосъобразно, при неспазване на изискването
на чл.76б,ал.2 от 330 и съответно подлежи на отмяна.
2.Оспорената покана е издадена при условията и по реда
на чл. 76а от 330, регламентиращ случаите, когато изпълнителят на медицинска
помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверка от
контролните органи. В административния акт е посочено, че на лечебното
заведение е извършена проверка, резултатите от която са обективирани
в протокол № ПП-ПИМП-219/16,09.2020 г. и протокол за неоснователно получени
суми № 47/16.09.2020 г. Същите са неразделна част от административната
преписка.Видно от съдържанието им е налице пълно противоречие в констатираните
факти и направените изводи. В Протокола за неоснователно получени суми №
47/16.09.2020 г., е посочено, че стойността на отчетените прегледи следва да
бъде възстановена като неоснователно получени суми поради неспазване на
изискванията на чл.122, ал.З от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.,
който гласи, че изпълнителят на ИМП в случай на отсъствие има задължение да
уведоми писмено или по електронна поща РЗОК. Същевременно, отразените в
писмената покана констатации за отчетени за м.март 2020 г. медицински прегледи,
извършени в периода на временна нетрудоспособност, са квалифицирани като вид
неизпълнение на вменените на ИМП задължения да осигуряват на ЗОЛ договорената
медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
3.Обжалваната покана е постановена в нарушение на
материалния закон и в противоречие с целта на закона. В административният акт,
като правно основание е посочена разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО. Съгласно
посочената правна норма в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е
получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи
на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът за здравното
осигуряване не дава дефиниция кога липсва правно основание при получаване на
плащане от РЗОК/НЗОК към изпълнителите на медицинска помощ, поради което следва
да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и
изискванията на съответния НРД. В случая това не е сторено. В протокола от
16.09.2020 г. проверяващото лице от РЗОК изрично е отбелязало, че по време на
проверката са представени писмени обяснения, в които не се отрича
обстоятелството, че не е спазен режима на лечение, предписан в издадения
болничен лист, и е осъществявана дейност в лечебната амбулатория. Дадените
обяснения не са взети предвид и не са обсъдени от административния орган при
издаване на оспорения акт. В случая издателят на акта е следвало да изясни
всички факти и да прецени доводите от значение за случая. Същият е следвало
също така да събере всички относими и необходими
доказателства. С така възприетото поведение административният орган е допуснал
неспазване на основните принципи на законност и съразмерност, истинност и
служебно начало.Във връзка с дадените обяснения, като не се отрича наличието на
реално извършената от медицинска дейност, своевременно са предприети действия и
е възстановена получената като обезщетение за временна неработоспособност сума.
В заключение се моли съдът, след преценка на събраните
по делото доказателства, да постанови решение, с което да отмени изцяло като
незаконосъобразна писмената покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание.
Ответната страна, Директорът на РЗОК – Ямбол, се
представлява от главен юрисконсулт К.Н., която оспорва жалбата. Счита твърдението на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ за незаконосъобразност на
издадената писмена покана за недоказано, като в писмен отговор, представен
в с.з., излага следните аргументи:
1.Между лечебното заведение и РЗОК има сключен административен договор с
№280177/11.02.2020г. за оказване на първична извънболнична
медицинска помощ, съгласно който изпълнителят се е задължил да оказва
медицинска помощ в съответствие с условията на НРД за /мд/
2020г.-2022г. и на сключения договор по вид и обем, съответстващ на
договореният. По смисъла на действащия в страната правопорядък,
договорът е писмено съглашение между административен орган и изпълнителя на
медицинска помощ, по силата на което възникват, изменят се или се прекратяват
права и задължения. Административният договор е формален и се сключва по
въпроси от значим обществен интерес, затова неговото съдържание не се определя
свободно от страните, а се подчинява на императивни правила, съдържащи се в
закон, какъвто се явява Закона за здравното осигуряване, Националния рамков
договор за медицински дейности и др.
2.Производството по установяването на сумите, получени без правно основание,
е регламентирано от нормите на Закона за здравното осигуряване (330),
Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на
контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване
/330/, издадена на основание чл.72, ал.10 от 330 /достъпна на сайта на НЗОК,
рубрика „Нормативна база“, под рубрика „Други нормативни актове“/, сключения
между страните индивидуален договор /ИД/ и други.Производството по издаване на
оспорвания административен акт е във връзка с писмо
вх.РЗОК№35-00-1193/17.08.2020г. на управителя на НЗОК, изискващо извършване на
проверка на ПИМП, с оглед получена информация за оказване на медицинска помощ
по време на временна нетрудоспособност. Съответно в изпълнение на писмото, със
Заповед №РД-24-202/19.08.2020г. на директора на РЗОК Ямбол, е разпоредено извършване на извънпланова, тематична,
самостоятелна проверка с подробно описана в нея задача, съгласно чл.72, ал.З от
330 и чл.11 от Инструкцията. В изпълнение на заповедта и в съответствие с чл.18
от Инструкцията и чл.401 от НРД /мд/ 2020г.-2022г. е
съставен на 20.08.2020г. протокол с РЗОК№ПП-ПИМП-219/ 16.09.2020г., в който са
описани установените при проверката нарушения. Въз основа на направените в
протокола констатации е издаден Протокол за неоснователно получени суми
№47/16.09.2020г съгласно разписаното в чл. 76а от 330, чл.26 от Инструкцията,
чл.409 от НРД /мд/ 2020г.-2022г., във връзка с чл.56,
ал.1 от ИД. И така съгласно договореното в чл. 409, ал.1 от НРД /мд/ 2020-2022г., в случаите по чл. 76а от 330, когато
изпълнителят на медицинска помощ /ИМП/ е получил суми без правно основание,
които не са свързани с извършване на нарушение по 330 или на НРД и това е
установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от 330,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В ал.2 от същия член е разписано,
че длъжностни лица-контрольори на РЗОК съставят протокол за неоснователно
получени суми, съдържащ изчерпателно изброени реквизити заложени в ал.З на
чл.409 от НРД /мд/ 2020г.-2022г.По преписката има
представено Писмено обяснение от 24.08.2020г. на д-р М., в което предвид
изложеното от общопрактикуващият лекар /ОПЛ/ изцяло
се потвърждават направените от длъжностните лица контрольори констатации.В този
случай неотносимо остава обстоятелството дали реално
са извършени или не прегледите /диспансерни, профилактични/ ,тъй като в
съответствие със законовите разпоредби е следвало да не се извършват, след като
изпълнителят /жалбоподателят/ е бил в отпуск поради временна нетрудоспособност,
оформен с болничен лист по образец, съгласно нормативно определеното изискване
за ползването на този вид отпуск. Това се извлича от дефиницията на понятието
„Временна нетрудоспособност“, регламентирана в чл.6, ал.1 от Наредбата за
медицинската експертиза, от където е видно, че такава е налице в случаите, при
които осигуреното лице не може да работи поради: общо заболяване; злополука;
професионална болест; лечение в чужбина; лечение в санаториум; належащ медицински преглед или изследване; карантина;
отстраняване от работа по предписание на здравните органи; гледане на болен или
на член от семейството под карантина; належащо
придружаване на болен член от семейството за медицински преглед; изследване или
лечение в същото или в друго населено място, в страната или в чужбина,
бременност и раждане; гледане на здраво дете, върнато от детско заведение
поради карантина в заведението. Отпускът поради временна неработоспособност се
оформя с болничен лист по образец, утвърден с акта на Министерския съвет по чл.
103а от Закона за здравето. Болничен лист се издава за времето от първия ден на
настъпване на временната неработоспособност до нейното възстановяване или до
установяване на трайно намалена работоспособност от ТЕЛК, независимо от това,
дали по него ще се плати парично обезщетение. Т.е. изрично в нормативния акт е
посочено, че при ползване на отпуск поради временна нетрудоспособност, лицето
не може да работи. Или казано просто, след като имаш издаден болничен лист, не
следва да престираш труд. Разбира се има хипотеза, в
нормата на чл.6, ал.5 от горепосочената наредба, според която прекъсване на временната
неработоспособност се допуска, но това става, само когато лицето се е явило на
работа със съгласието на органа, разрешил отпуска по болест (лекуващият лекар,
ЛКК, ТЕЛК или НЕЛК). Предвидено е това обстоятелство да се отразява в
амбулаторен лист (АЛ), медицински протокол на ЛКК или експертно решение по реда
на правилника по чл. 109 от Закона за здравето (33).Забрана за извършване на
трудова дейност е разписана и в чл. 18, ал.1 от Наредбата, според който
осигуреният не може по своя преценка без разрешение от лекуващия лекар или ЛКК,
издали болничния лист, да се върне на работа преди изтичане на разрешения
отпуск. Осигурителите не допускат на работа осигурени, които се намират в
отпуск поради временна неработоспособност.От жалбата на „АИППИМП- Д-Р М.“ ЕООД,
ясно се вижда , че д-р М., като управител на горепосоченото дружество, в
периода от 09.03.2020г. до 20.03.2020г. всъщност по своя инициатива е лекувала
здравноосигурени лица и е извършвала диспансерни и профилактични прегледи, по
време на установен отпуск за временна нетрудоспособност. Описаното се
потвърждава й от самия жалбоподател, както в писменото обяснение пред
контролните органи, така и в депозираната жалба.Фактът, че жалбоподателят е
възстановил полученото от НОИ обезщетение, се счита за неотносим
към настоящото производство. Сумите са възстановени, защото е констатирано
нарушение от контролните органи на РЗОК- Ямбол. И на следващо място, реално към
момента на проверката е съществувало основанието за ползване на законно
установен и допуснат отпуск за временна нетрудоспособност. Още повече, че РЗОК
не може и не е длъжна да предвижда какви действия ще предприеме жалбоподателя
занапред.Описаното безспорно е основание за осъществяване на контролна дейност
от страна на РЗОК, за да се установи има ли нарушение, какво е то и съответно в
какъв размер се е обогатил изпълнителят на първична медицинска помощ. Като това
се обективира при спазване на определената с
нормативните актове последователност от действия за издаване на крайния акт, а
именно атакуваната писмена покана, въз основа на която ПИМП трябва да
възстанови сумата получена без правно основание, за оказана медицинска помощ в
период, в който не е имал законово право да я осъществява.
3.Оспорваният акт е издаден от директора на РЗОК Ямбол, в рамките на
неговата компетентност и в изискуемата писмена форма, при спазване на
процедурата, визирана в закона, НРД /мд/ 2020-2022г.
и ИД. Не са нарушени административно- производствените и материалните права на
жалбоподателя, като едновременно с това са изпълнени й целите на закона и
по-конкретно, недопускане на неоснователно обогатяване на едни за сметка на
други субекти на договорното правоотношение, които се доказват след извършен
контрол по оказаната от ИМП дейност.
В заключение оспорената Писмена покана с РЗОК № 29-05- 852/19.10.2020г.,
издадена на основание на ПНПС №47/16.09.2020г., се счита за законосъобразна,
мотивирана в достатъчна степен, с изрично посочени фактическите основания,
определящи издаването, поради които административният орган е приел, че
дружеството дължи възстановяване на парична сума в размер на 416.40 лв. В процесната покана директорът на РЗОК е посочил достатъчно
фактически и правни основания, които позволяват на оспорващата страна да
организира своята защита, както и на съда да осъществи контрол за законосъобразност, поради което.
Се моли съдът да постанови решение, с което да отхвърли жалбата на „АИППИМП-
Д-Р М.“*** и да потвърди издадената Писмена покана с РЗОК №
29-05-852/19.10.2020г. на Директора на РЗОК -Ямбол, като правилна, мотивирана,
законосъобразна и целесъобразна. С оглед
изхода на делото се претендира и присъждане на направените разноски,
представляващи юрисконсултско възнаграждение, в
съответствие с чл.78, ал.8 от ГПК.
Като взе предвид становищата на странитеq събраните по
делото доказателства и отдели спорното от безспорното, съдът намира на
установено следното:
Предмет на съдебен контрол е Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание №29-05-852/19.10.2020г., издадена от Директора на РЗОК-гр.Ямбол, с
адресат „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
медицинска помощ – д-р М.“***.Изпълнителят на извънболнична
медицинска помощ е поканен да възстанови сума в размер на 416.40лв., получена в
изпълнение на договор с №280177/11.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ.Сумата представлява общата
стойност на извършени диспансерни прегледи на здравно осигурени лица над 18г.
(30 на брой, описани по номер и дата на амбулаторен лист, име на ЗОЛ и отчетена
стойност в лева)в период на временна нетрудоспособност на общопрактикуващия
лекар д-р М.(от 09.03.2020 до 19.03.2020г.), поради което е преценена като неоснователно получена от
изпълнителя на медицинска помощ. Поканата е връчена на 19.10.2020г., жалба
срещу нея е постъпила в съда на 02.11.2020г. С оглед на това съдът приема, че
жалбата е допустима за разглеждане като депозирана от надлежна страна,
неблагоприятно засегната от издадения административен акт, и в рамките на
14-дневния срок за оспорване.
По съществото на спора съдът взе предвид следното:
По
силата на Договор № 280177/11.02.2020 г., сключен с НЗОК-София, представлявана
от РЗОК-Ямбол, „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ – д-р М.“ ЕООД, ЕИК
*********, представлявано от управителя Ц.М.М.-П.(изпълнител
по договора), се е задължило да оказва на здравноосигурените лица първична извънболнична медицинска помощ, съотв.
НЗОК(възложител по договора) се е задължила да закупува и заплаща първичната извънболнична медицинска помощ, в обхвата, посочен в чл.1
от договора.
С
писмо изх.№20-28-227/14.08.2020 г. управителят на НЗОК е изпратил на директора
на РЗОК-Ямбол информация за отчетени дейности от изпълнители на първична извънболнична медицинска помощ в период на ползване на
обезщетения от НОИ за временна неработоспособност, временна намалена
неработоспособност или майчинство, за периода от 01.03.2020 г. до 29.07.2020
г., с указание да се изяснят обстоятелствата и да се предприемат действия.
Със Заповед
№РД-24-202/19.08.2020г. на директора на РЗОК Ямбол е разпоредено
извършване на извънпланова, тематична, самостоятелна проверка на „Амбулатория
за индивидуална практика за първична извънболнична
медицинска помощ – д-р М.“***, със задача - проверка на отчетената дейност от
изпълнителя на ПИМП за период на временна нетрудоспособност
09.03.2020-20.03.2020г. Заповедта е връчена на изпълнителя на ПИМП чрез
управителя на дружеството М.-П. на 20.08.2020 г.
За резултатите
от извършената проверка е изготвен Протокол № ПП-ПИМП-219/16.09.2020 г., съдържащ
констатации за това, че:
1.От
предоставена от НОИ справка е установено, че д-р Ц.М.-П. е била във временна
нетрудоспособност от 09.03.2020г. до 20.03.2020г. В получения в РЗОК
електронен отчет за дейност м.03/2020г.
за съответния период на нетрудоспособност са отчетени:1.1.Консултативни
прегледи на ЗОЛ-161 бр.; 1.2.Диспансерни прегледи на ЗОЛ, 30 бр..
До
датата на проверката в РЗОК - Ямбол няма постъпило писмено или по електронна
поща уведомление за отсъствие поради временна неработоспособност от д-р Ц.М.,
съгласно изискванията на чл. 122, ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2020 -
2022г.
Формиран
е извод, че констатираното по т. 1 представлява нарушение на чл. 55, ал. 2, т.
2 и 3 от 330 във връзка с чл. 122, ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2020 -
2022 г.
За
отчетените в периода от 09.03.2020 г. до 20.03.2020 г. и заплатени от НЗОК прегледи
е съставен Протокол за неоснователно получени суми №47/16.09.2020г. Според
констатациите в този протокол, отчетени в РЗОК-Ямбол и заплатени от НЗОК са 30
бр. диспансерни прегледи на ЗОЛ за периода 09.03.2020-20.03.2020г., през който
ОПЛ е бил във временна нетрудоспособност, както следва:
|
|
Амб.
лист № |
Амб.лист
дата |
Име
на ЗОЛ |
Отчетена
стойност в лева |
||
|
1 |
1201 |
09/03/2020 |
А. |
Г. |
А. |
16.30 |
|
2 |
1207 |
09/03/2020 |
С. |
Ж. |
Д. |
16.30 |
|
3 |
1208 |
09/03/2020 |
П. |
Ж. |
Ч. |
12.00 |
|
4 |
1220 |
10/03/2020 |
И. |
Ж. |
З. |
14.00 |
|
5 |
1226 |
10/03/2020 |
И. |
Н. |
И. |
12.00 |
|
б |
1245 |
11/03/2020 |
Л. |
Г. |
Н. |
12.00 |
|
7 |
1246 |
11/03/2020 |
М. |
Ц. |
Н. |
12.00 |
|
8 |
1250 |
11/03/2020 |
В. |
П. |
Г. |
14.00 |
|
9 |
1251 |
11/03/2020 |
К. |
И. |
К. |
14.00 |
|
10 |
1254 |
11/03/2020 |
В. |
Я. |
М. |
12.00 |
|
11 |
1256 |
11/03/2020 |
Н. |
Г. |
Й. |
12.00 |
|
12 |
1257 |
11/03/2020 |
А. |
Г. |
Г. |
16.30 |
|
13 |
1258 |
11/03/2020 |
Й. |
Д. |
М. |
16.30 |
|
14 |
1265 |
12/03/2020 |
Д. |
Г. |
М. |
16.30 |
|
15 |
1266 |
12/03/2020 |
М. |
И. |
С. |
16.30 |
|
16 |
1280 |
12/03/2020 |
С. |
М. |
Ж. |
14.00 |
|
17 |
1303 |
13/03/2020 |
И. |
Я. |
А. |
12.00 |
|
18 |
1307 |
13/03/2020 |
С. |
А. |
Д. |
14.00 |
|
19 |
1308 |
13/03/2020 |
А. |
И. |
И. |
14.00 |
|
20 |
1319 |
16/03/2020 |
М. |
Ц. |
М. |
12.00 |
|
21 |
1327 |
16/03/2020 |
М. |
К. |
М. |
14.00 |
|
22 |
1334 |
16/03/2020 |
Д. |
И. |
П. |
14.00 |
|
23 |
1339 |
17/03/2020 |
Щ. |
Д. |
М. |
12.00 |
|
24 |
1353 |
18/03/2020 |
З. |
А. |
Л. |
12.00 |
|
25 |
1360 |
18/03/2020 |
Ц. |
Г. |
Г. |
14.00 |
|
26 |
1366 |
19/03/2020 |
И. |
Д. |
Ж. |
14.00 |
|
27 |
1370 |
19/03/2020 |
С. |
М. |
Ч. |
14.00 |
|
28 |
1371 |
19/03/2020 |
В. |
Д. |
Ч. |
12.00 |
|
29 |
1374 |
19/03/2020 |
И. |
И. |
К. |
16.30 |
|
30 |
1375 |
19/03/2020 |
С. |
И. |
Н. |
16.30 |
Прието е че, поради неспазване на изискванията на чл.
122, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., стойността на
отчетените диспансерни прегледи, отразени в гореописаните амбулаторни листове,
следва да бъде възстановена като неоснователно получени суми, за което на
основание чл. 76а от 330 е съставен протоколът за неоснователно получени суми
(ПНПС).Сумата, която подлежи на възстановяване от „АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА
ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ - Д-Р М.“ ЕООД, съгласно
изложеното в ПНПС е в ОБЩ РАЗМЕР на: 416,40 лв. (четиристотин и шестнадесет
лева и четиридесет стотинки).
Протокол № ПП-ПИМП-219/16.09.2020 г. и Протокол за неоснователно получени суми
№47/16.09.2020г. са връчени на изпълнителя на медицинска помощ на същата дата –
16.09.2020г.
В хода на проверката д-р Ц.М.М.-П.
е представила писмени обяснения до директора на РЗОК-Ямбол, като е посочила, че
в началото на месец март 2020г. се разболяла, имала силна кашлица, субфебрилна температура и назална обструкция.Направено й
било микробиологично изследване, установило Klebsiella pneumoniae, след което било назначено10-дневно антибиотично лечение. През същия период била втората грипна
вълна и имала много пациенти с тежко протичащ грип „А“ и грип „Б“, тогава
започнала вълната на „Ковид 19“. От РЗИ-Ямбол
постоянно й подавали нейни пациенти, които са под карантина и отговаряла за
тях.При тези обстоятелства и с оглед на сложната епидемиологична обстановка не
могла да остане на домашно лечение.С риск за собственото си здраве ежедневно
била на работното си място и изпълнявала задълженията си на домашен лекар по
индивидуален договор с НЗОК №280177/11.02.2020г. , като се грижела за здравето
и живота на пациентите си.
Въз
основа на резултатите от проверката, назначена със Заповед №
РД-24-202/19.08.2020г., директорът на РЗОК-Ямбол е издал обжалваната Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание
№29-05-852/19.10.2020г. до „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ – д-р М.“ ЕООД, с която
изпълнителят на медицинска помощ, на осн. чл.76а,
ал.1 от ЗЗО е приканен в 14-дневен срок
да възстанови доброволно получената сума в размер на 416.40лв. за извършени
диспансерни прегледи на ЗОЛ в периода на временна нетрудоспособност на общопрактикуващия лекар.Заповедта съдържа като мотиви
препращане към Протокол № ПП-ПИМП-219/16.09.2020 г. и Протокол
за неоснователно получени суми №47/16.09.2020г.
По
делото не са спорни обстоятелствата, че Ц.М.М.-П., за
времето от 09.03.2020г. до 19.03.2020г. включително е упражнявала трудова
дейност при осигурителя „АИППИМП - Д-Р М.“***, с ЕИК *********, била е осигурена
за общо заболяване и майчинство, като за този период има издаден БЛ
Е20196077854 и изплатено парично обезщетение за временна неработоспособност
поради общо заболяване.Поради констатирано упражняване на трудова дейност за
времето на болничния лист, на основание РАЗПОРЕЖДАНЕ№
РВ-3-28-00820662\06.10.2020 на ръководителя на контрола по разходите на ДОО в
ТП на НОИ-Ямбол получената сума като обезщетение, ведно с лихва, е възстановена
в бюджета на НОИ.В тази връзка към жалбата са представени РАЗПОРЕЖДАНЕ№
РВ-3-28-00820662\06.10.2020 на ръководителя на контрола по разходите на ДОО в
ТП на НОИ-Ямбол и квитанция за възстановяване на парично обезщетение за
временна неработоспособност.
Служебно
известни на съда и известни и на страните по делото са и обстоятелствата, че
със Заповед за налагане на санкция № РД-09-249/08.10.2020 г. на Директора на
РЗОК-Ямбол на основание чл.74, ал.5 ЗЗО
и чл.422, ал.1 от Национален рамков договор (НРД) за медицински дейности (мд) 2020-2022 г. за
нарушение на чл.122, ал.3 от НРД (мд) 2020-2022 г.
във връзка с чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО на „АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА
ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ - Д-Р М.“ ЕООД, представлявано от д-р Ц. М. М.-П., в
качеството й на управител, с местоположение на лечебното заведение:***, по
изпълнение на индивидуален договор № 280177/11.02.2020 г. за оказване на първична
извънболнична медицинска помощ е наложена санкция-финансова
неустойка в размер на 50 лева на основание чл.414, ал.1 от НРД (мд) 2020-2022г. Заповедта е обжалвана пред Административен
съд Ямбол и по жалбата е образувано адм.д.№288/2020г.
по описа на съда.В тази връзка по настоящото дело се приобщиха служебно
изготвени: справка за движението по адм.дело № 288/2020
г. на Административен съд- Ямбол, която
включва Справка за образуването на делото ; Съпроводително писмо от РЗОК -Ямбол
за преписката по жалба
вх.№29-05-866/28.10.2020 г., постъпилата в съда жалба и Определение №408/06.11.2020 г. на Адм.съд
Ямбол.Видно от тях, Заповед за налагане на санкция № РД-09-249/08.10.2020 г. на
Директора на РЗОК-Ямбол е основана на
същата заповед за проверка - Заповед № РД-24-202/19.08.2020г. на Директора на
РЗОК-Ямбол и на констатациите за нарушение в Протокол № ПП-ПИМП-219/16.09.2020
г., като към датата на издаване на Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание №29-05-852/19.10.2020г. до „Амбулатория за
индивидуална практика за първична извънболнична
медицинска помощ – д-р М.“ ЕООД заповедта за налагане на санкция не е влязъл в
сила административен акт.
При
горната фактическа обстановка съдът намира жалбата за основателна по следните
съображения:
Съгласно
чл.168 АПК във връзка с чл.142 АПК съдът проверява законосъобразността на
оспорения акт към момента на издаването му на всички основания по чл.146 АПК,
без да се ограничава само с тези посочени от оспорващия.
Необходимо
е да са налице в тяхната съвкупност всички изисквания за законосъобразност на
административния акт: да е издаден от компетентен орган, в изискуемата форма,
при спазване на административно-производствените правила, да не противоречи на материалноправните разпоредби и да съответства с целта на
закона. Липсата на някоя от предпоставките води до незаконосъобразност на
административния акт и е основание за неговата отмяна.
В
разглеждания случай оспореният акт е издаден от компетентен орган по чл.76а,
ал.3 от ЗЗО-директора на РЗОК-Ямбол, в писмена форма, но при допуснати
съществени нарушения на производствените правила и в противоречие с материалноправните разпоредби на закона, представляващи отменителни основания по чл.146, т.3 и т.4 АПК.
Процесната
покана е издадена на основание чл.76а, ал.1 ЗЗО, като е направено позоваване на
Протокол № ПП-ПИМП-219/16.09.2020 г. и Протокол
за неоснователно получени суми №47/16.09.2020г. В тези протоколи изрично се
сочи, че при проверката е констатирано нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО
във връзка с неспазване на изискванията на чл.122, ал.3 от Национален рамков
договор (НРД) за медицински дейности (мд) 2020-2022 г. – т.е. нарушението се изразява в
неспазване на условията и реда на оказване на медицинска помощ, установени в
Националния рамков договор, в случая това на чл.122, ал.3 от НРД(мд) 2020-2022 г. (При отсъствие изпълнителят на медицинска
помощ е длъжен в срок до три работни дни, считано от деня на отсъствието, да
уведоми РЗОК за отсъствието си писмено или по електронна поща, подписано с
електронен подпис). С оглед на това, налице е несъответствие между правното основание за издаване на писмената
покана по чл.76а, ал.1 от ЗЗО със соченото като установено нарушение на НРД.
Съгласно
чл.76а, ал.1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които
не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е
установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 ЗЗО, изпълнителят
е длъжен да възстанови сумите.настоящият случай не е такъв, а сочи на друга
хипотеза на закона– тази по чл.76б, ал.1 от ЗЗО -Когато изпълнителят на
медицинска и/или дентална помощ е получил суми без
правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно
платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този
закон или в НРД. Доказателство в тази насока е и факта, че за същото нарушение
е издадена Заповед за налагане на санкция № РД-09-249/08.10.2020 г. на
Директора на РЗОК-Ямбол, основана на същата заповед за проверка - Заповед №
РД-24-202/19.08.2020г. на Директора на РЗОК-Ямбол и на констатациите за
нарушение в Протокол № ПП-ПИМП-219/16.09.2020 г.. В тази връзка в хода на
производството пред административния орган е допуснато съществено процесуално
нарушение – смесени са две различни хипотези на закона по чл.76а, ал.1 и по
чл.76б, ал.1 от ЗЗО и крайният акт – покана по чл.76а от ЗЗО е несъответстващ
на приложимата материално правна разпоредба, която е чл.76б от ЗЗО.
На
следващо място, при безспорния факт, че за същото констатирано нарушение на
чл.122, ал.3 от НРД(мд) 2020-2022 г. Директорът на
РЗОК-гр.Ямбол е издадал Заповед за налагане на
санкция № РД-09-249/08.10.2020 г., връчена едновременно на 19.10.2020г. с Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание
№29-05-852/19.10.2020г., налице е и друго
допуснато съществено процесуално нарушение, което се изразява в преждеврменно издаване на поканата за възстановяване на
суми.Според разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, при хипотезата по чл.76б, ал.1, директорът на
РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на
заповедта за налагане на санкция. Това предвиждане на законодателя не е
случайно. С влязлата в сила заповед за налагане на санкция за лечебното
заведение се създава задължение за възстановяване на заплатена му вече от НЗОК
сума за извършени медицински дейности, което задължение възниква от факта на
извършено от него нарушение на НРД или ЗЗО. Това нарушение следва да бъде
установено по несъмнен начин, което става или с издаване на наказателно
постановление или с издаване на заповед за налагане на санкции.Влизането в сила
на акта, с който се установява дадено нарушение и се налагат санкции за
извършването му, е абсолютна процесуална предпоставка за издаването на поканата
по чл. 76б от ЗЗО. Издавайки поканата преди влизане на Заповед за налагане на
санкция № РД-09-249/08.10.2020 г., на практика директорът на РЗОК поставя
адресата й в положение да подаде жалба, преди съдът да се е произнесъл по
законосъобразността на заповедта за налагане на санкция, преди да е протекло
производството по оспорване на установеността на съответните нарушения, за да
не бъде пропуснат срокът за оспорване след това. Заповедта за налагане на
санкция, каквато е издадена в процесния случай, и влизането
й в сила се явяват преюдициални факти по отношение на
въпроса за възстановяване на съответната сума. Действията на административния
орган и събраните доказателства в производството по издаване на заповедта за
налагане на санкция имат значение за издаване на писмената покана за
възстановяване на неоснователно получени суми. След влизане в сила на заповедта
за налагане на санкция следва да се приеме, че нарушението е действително
извършено и спорът в тази връзка е окончателно разрешен. С влизане в сила на
заповедта за налагане на санкция е доказано наличието на предпоставката за
възстановяване на получените суми от бюджета на НЗОК, а целта на поканата е
тяхното конкретизиране по основание и размер и възстановяването им, като престирани без правно основание предвид доказаното нарушение,
което е предмет на заповедта за налагане на санкции. Дали са извършени
нарушения на ЗЗО и НРД следва да бъде установено в хода на производството по
оспорване на заповедта за налагане на санкция.
Извън
сочените процесуални нарушения, настоящият съдебен състав счита заповедта и за
незаконосъобразна по същество поради несъответствието и с материалноправната
разпоредба на чл.122, ал.3 от НРД(мд) 2020-2022 г.. В
случая въобще не е налице и фактическо основание
за възстановяване като неоснователно получени на сумите за извършените диспансерни
прегледи на ЗОЛ, 30 бр., както са описани по амбулаторни листи и отчетена
стойност в Протокол № ПП-ПИМП-219/16.09.2020 г., Протокол за неоснователно получени суми №47/16.09.2020г.
и в обжалваната заповед.
За
осъществяване на нарушението по чл.122, ал.3 НРД (мд)
2020-2022 г. е необходимо изпълнителят на медицинска помощ да е отсъствал и в
срок до три работни дни, считано от деня на отсъствието, да не е уведомил РЗОК
за отсъствието си писмено или по електронна поща, подписано с електронен
подпис. В настоящия случай изпълнителят на медицинска помощ не е отсъствал, независимо
от обстоятелството, че е имал издаден болничен лист за периода
09.03.2020-20.03.2020г. Всички доказателства по делото безпротиворечиво
сочат, че през периода 09.03.2020 до 19.03.2020г., за който са платени сумите за извършени диспансерни
прегледи, д-р М.-П. е обслужвала пациентите си и по този начин е изпълнявала
задълженията, поети от „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ – д-р М.“***, по сключения с
НЗОК индивидуален договор №280177/11.02.2020г.
за оказване на първична извънболнична медицинска
помощ.Наличието на издаден болничен лист не поражда задължението за уведомяване
чл.122, ал.3 НРД (мд) 2020-2022 г. при липса на
фактическо отсъствие и реално изпълнение на задълженията по сключения договор
за оказване на извънболнична медицинска помощ. Именно
поради реалното изпълнение на задълженията по сключения договор за оказване на извънболнична медицинска помощ съдът приема, че от страна
на жалбоподателя не е допуснато нарушение на чл.122, ал.3 НРД (мд) 2020-2022 г., съответно сумите, платени от бюджета на
НЗОК през периода
09.03.2020-19.03.2020г. за извършени диспансерни прегледи не са неоснователно
получени суми.
Предвид
изложеното съдът счита, че Писмена покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание №29-05-852/19.10.2020г. на Директора на РЗОК-гр.Ямбол е
незаконосъобразна поради допуснати съществени нарушения на производствените
правила и противоречие с материалноправните
разпоредби на закона и като такава следва да бъде отменена. При този изход на
спора основателна е и претенцията на жалбоподателя за присъждане на направените
разноски в размер на 50лв., представляващи заплатена държавна такса по делото.
Водим
от горното, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ
Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание
№29-05-852/19.10.2020г. на Директора на РЗОК-гр.Ямбол, с която на основание
чл.76а, ал.1 ЗЗО „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ – д-р М.“ ЕООД, ЕИК
*********, представлявано от управителя Ц.М.М.-П. е
поканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума в размер на 416.40
лева.
ОСЪЖДА
Районна здравноосигурителна каса-Ямбол, гр.Ямбол, ул.“Д-р Петър Брънеков“ №1, да
заплати на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ – д-р М.“ ЕООД, ЕИК
*********, представлявано от управителя Ц.М.М.-П., направените по делото разноски в размер на 50 (петдесет)
лева.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14 –
дневен срок.
СЪДИЯ: /п/ не се чете