Р
Е Ш Е
Н И Е
№ …….
гр. В. Търново, 20.03.2020 г.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Великотърновският районен съд, четвърти състав, в публично заседание на 31.01.2020 г., в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
КИРИЛ ХАДЖИТАНЕВ
при секретаря Десислава Димитрова, като разгледа докладваното АНД № 1098 по описа за 2019 год., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производство по реда на
чл.59 и следващите от ЗАНН.
Делото е образувано по жалба на Д.К.Ш., ЕГН **********, с адрес: *** срещу Наказателно постановление № НП-27-211 от 28.01.2019 г., издадено от проф. Д-р ***, ДМН – Изпълнителен директор на изпълнителна агенция „Медицински одит“ - гр. София към Министъра на здравеопазването, с което за нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 10 от ЗЗ в частта „безопасност на диагностичните и лечебните процедури“ във връзка с чл. 81, ал. 2, т. 4 от ЗЗ на основание чл.229, ал.1 от ЗЗ е наложено административно наказание глоба в размер на 300 лева.
В съдебно заседание
жалбоподателят, редовно призован не се явява. Представлява се от упълномощения
си процесуален представител – адвокат Л.Б. - ВТАК. Заема становище за отмяна на
НП.
Въззиваемата страна –
Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, град София, редовно призована се
представлява от старши юрисконсулт Димо Иванов. Заемат становище за
потвърждаване на наказателното постановление.
Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, приема за установено от фактическа и правна страна следното :
Административно наказателното производство е започнало със съставянето на акт за установяване на административно нарушение № А-27-211 от дата 10.08.2018 г. с актосъставител д-р М.В.В., заемаща длъжността „Главен инспектор“ в Изпълнителна агенция „Медицински одит“, в присъствието на свидетеля за установяване на нарушението Е.Й., на длъжност „Старши инспектор“ в Изпълнителна агенция „Медицински одит“.
АУАН е връчен на и
подписан от жалбоподателя на 21.08.2018 година. В законоустановения срок е подадено писмено
възражение, , в което се излагат факти и обстоятелства относно приетото за
установено в АУАН, а именно, че още при постъпване на пациентката на 22.03.2018
г. Диагностичното уточняване е в насока търсене на източник на кървене в
областта на храносмилателната система, поради което на 18.03.2018 г. е
извършена абдоминална ехография, а на 23.03.2018 г. е извършена
фиброколоноскопия, след взето писмено информирано съгласие на пациента за
ендоскопските процедури, в което са посочени подготовката, начина на извършване
на изследванията, възможността за прилагане на анестезия, както и възможните
усложнения. При
започване на колоноскопията е обективизиран изразен спазъм и атрофична лигавица
на чревната стена. При преодоляване на спастичния сегмент установявам
перфорация и прекратявам процедурата.
От момента на установяване на перфорацията пациентката е представена на
Началник II ХО – д-р Стойнов. След извършени две обзорни рентгенографии на
корем в интервал от близо три часа с цел установяване наличието или липсата на
пневмоперитонеум. Заключението е, че е налице изразена аероколия без данни за
хидроаерични нива и свободен газ субдиафрагмално. Следва КАТ на бял дроб и
корем, който установява наличие на свободен въздух в коремната кухина, в
резултат на перфорацията. Започната е противовъзпалителна и антибиотична
терапия, консултирана е с кардиолог, според когото е налице висок оперативен
риск, поради артериална хипертония и анемичен синдром.
На 23.03.2018 г. в 22:00 часа след извършена подготовка, Й. е оперирана
под обща анестезия. Интраоперативната находка показва перфорация на сигмата в
областта на прехода ректум – сигма, разположена в дясно, близо до мегаколон сигмоидеи,
с размер 1,5 см, дифузиращ перитонит, масивни плоскостни стари сраствания по
хода на целия колон, вероятно довели и до перфорацията. Следоператичният период
е протекъл гладко.
В същото Възражение с входящ номер В-27-211/22.08.18 г., д-р Ш. допълва, че
дори да бъде прието, че перфорацията е настъпила в резултат на извършената от
нея процедура колоноскопия, то в информираното съгласие е посочена възможността
от перфорация под формата на усложнение в рамките на 0.2-0.4% още повече при
наличието на атрофична лигавица и масивни плоскостни стари сраствания по хода
на целия колон.
Според д-р Ш. от изложеното става ясно, че поведението на всички
участвали при оказването на медицински грижи за пациентката е адекватно и в
контекста на добрата медицинска практика, което би могло да доведе до извода,
че вероятно полученото усложнение е в резултат на установената атрофична
лигавица на чревната стена и масивните плоскостни стари сраствания по хода на
целия колон. Моли да се има предвид, че по време на извършване на проверката
устно и писмено подробно е разяснила обстоятелствата по лечението на И.А.Й..
Въз основа на АУАН е
издадено обжалваното НП №27-211/28.01.2019
г.
Прието е
за установено, че на основание заповед №
РД- 27-211 от 31.05.2018 г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция
„Медицински одит“, комисия от служители на агенцията, в периода от 04.06.2018
г. - 08.06.2018 г. извършила проверка на лечебното заведение МОБАЛ „Д-р Стефан
Черкезов“ АД, гр. Велико Търново, с адрес на осъществяване на дейност и
управление: гр. Велико Търново, ул. „Ниш“ № 1.
Проверката е по писмо, изпратено от РЗОК – Велико Търново, постъпило в
ИАМО с входящ номер МО-05-229/25.05.2018 г. Към него е приложена жалба от г-жа И.А.Й.,
в която изказва своята неудовлетвореност от медицинското и обслужване в МОБАЛ
„Д-р Стефан Черкезов“, гр. Велико Търново.
За изясняване на обстоятелствата, описани в жалбата са изискани регистрационните документи, медицинска, финансова и друга документация на лечебното заведение, относима към случая. Проведени са разговори с отговорните длъжностни лица.
Дейността на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико Търново се
извършва с Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-43/10.08.2015
г., издадено на основание чл. 46, ал. 2 от ЗЛЗ от Министерство на
здравеопазването.
В посоченото лечебно заведение е открито и функционира отделение по гастроентерология – с определено второ ниво на компетентност в съответствие с утвърдения медицински стандарт „Гастроентерология“, както и първо и второ отделение по хирургия с второ ниво на компетентност в изпълнение на утвърдения медицински стандарт „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия“.
При проверката е установено, че на 22.03.2018 г. в 9:00 часа, И.А.Й. на
71 години, ЕГН: **********, с адрес ***, с оплаквания от прогресираща астеноадинамия
и болки в горно-коремен етаж, е хоспитализирана за диагностично уточняване в
гастроентерологично отделение при МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико
Търново с основна диагноза „Други остри гастрити“ и придружаващи заболявания
„Анемия-неуточнена“.
Съставен е план за изследване – ПКК, ДКК, биохимия, Ехо, ЕКГ.
На 23.03.2018 г. В 9:00 часа, след взето писмено информирано съгласие от
пациентката за ендоскопските процедури ФГС и ФКС, е назначена и извършена
фибросигмоидоскопия от д-р Д.Ш..
В предоставеният от комисията Ендоскопски протокол №199/23.03.2018 г. е отразено, че при започване на колоноскопията е обективизиран изразен спазъм и атрофична лигавица на чревната стена. При преодоляване на спастичния сегмент, лекарят, извършил изследването – д-р Ш., установява перфорация на дебелото черво по време на процедурата и я прекратява. В своето обяснение д-р Ш. дава следното обяснение: „На 22.03.2018 г. И.А.Й. постъпва в отделението с увредено общо състояние с оплаквания от прогресираща от няколко месеца астеноадинамия, световъртеж, болки в горен коремен етаж. Хоспитализирана е за диагностично уточняване. На 23.03.2018 година е извършена фиброколоноскопия след взето писмено информирано съгласие на пациента за ендоскопските процедури. В подписаната информация за пациента е описана подготовката, начина на извършване на изследванията, възможността за прилагане на анестезия, както и възможните усложнения. При започване на колоноскопията е обективизиран изразен спазъм и атрофична лигавица на чревната стена. При преодоляване на спастичния сегмент установявам перфорация и прекратявам процедурата. От момента на установяване на перфорацията пациентката е представена на Началник II ХО – д-р Стойнов.“
След консултация с хирург е започнала противовъзпалителна и антибиотична терапия. В интервал от близо 3 часа са извършени две обзорни рентгенографии на корем и КТ на бял дроб и корем. След провеждане на необходимите консултации, в 22:30 часа на 23.03.2018 година пациентката е оперирана по спешност под обща анестезия. Интраоперативната находка потвърждава ятрогенна перфорация на дебелото черво. Следоперативният период протича гладко и пациентката е изписана на 02.04.2018 година без оплаквания, със спокойна оперативна рана и с диагноза „Нетравматична перфорация на червата“. В ИЗ има положени подписи за получена епикриза.
Видно от изложеното, при осъществяване на инвазивната процедура „Колоноскопия“ е настъпило усложнение от типа на нетравматична перфорация на дебелото черво, което най-често е свързано с неправилно използване на оптична тръба /колоноскопа/ по време на инспекцията.
Д-р Д.К.Ш. е с Диплома за призната специалност 3931/1995 г. По „Гастроентерология и диетика“. Към квалификационните документи са приложени Свидетелства за професионална квалификация, както следва: „ЕРХП – свързани интервенционални ендоскопски процедури – III ниво“; „Интервенционална гастроентестинална ендоскопия - II ниво“; „Интервенционална и ендоскопска абдоминална ехография - III ниво“; „Абдоминална Доплер ехография - II ниво“; „Конвенционална гастроентестинална ендоскопия с биопсия - I ниво“. Тя работи в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ на основание Трудов договор 2693/1999 година на длъжност „Лекар ординатор“ в гастроентерологично отделение при МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико Търново.
Съобразявайки гореизложеното д-р Д.К.Ш., в качеството си на лекар, извършил инвазивната процедура „Колоноскопия“ на пациентката И.Й., е нарушила разпоредбата на чл. 86, ал. 1, т. 10 от ЗЗ „Като пациент всеки има право на: ... 10. сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението му“, в частта и „безопасност на диагностичните и лечебни процедури“, във връзка с чл. 81, ал. 2, т.4 от ЗЗ, а именно: „(2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: ... 4. зачитане правата на пациента“.
Нарушението е извършено на 23.03.2018 година – датата, на която е
извършена инвазивната процедура „Колоноскопия“ на И.А.Й. от д-р Д.К.Ш. и е
установено на 05.06.2018 година по време на проверка в лечебното заведение от
комисия от ИАМО, назначена със Заповед с номер РД-27-211/31.05.2018 г. на
Изпълнителния директор на ИАМО на мястото на извършване на нарушението – МОБАЛ
„Д-р Стефан Черкезов“ АД, с адрес: гр. Велико Търново, ул. „Ниш“ 1, като
нарушението е извършено за първи път.
В законоустановения срок по чл. 44, ал. 1 от ЗАНН е постъпило писмено възражение, което наказващият орган е
приел за неоснователно, тъй като не съдържало нови факти и не сочи нови
доказателства по случая.
Прието е, че не са налице предпоставките по чл. 28, ЗАНН, тъй като се
касае за случай на висок риск за здравето и живота на пациента.
Прието е, че е налице нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 10 от ЗЗ в частта
„безопасност на диагностичните и лечебните процедури“ във връзка с чл. 81, ал.
2, т. 4 от ЗЗ на основание чл.229, ал.1 от ЗЗ
е наложено административно наказание глоба в размер на 300 лева.
АУАН
и НП са издадени от оправомощени за това лица, в рамките на законоустановените
срокове, не страдат от реквизитни недостатъци.
Съдът счита, че
административно наказателното производство е протекло без съществено нарушение
на процесуалните правила.
Съдът счита, че описаната
в обстоятелствената част на обжалваното наказателно постановление фактическа
обстановка е правилно установена. Същата се потвърждава от всички събрани по
делото писмени и гласни доказателства, които са непротиворечиви.
Съдът счита, че при така
установената фактическа обстановка не са налице достатъчно доказателства за
наличие на съставомерно подевение от страна на жалбоподателя, което може да се
квалифицира, като нарушение по нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 10 от ЗЗ в частта
„безопасност на диагностичните и лечебните процедури“ във връзка с чл. 81, ал.
2, т. 4 от ЗЗ. Видно е, че посочените текстове уреждат общите права на
пациентите, конкретно правото им на безопасност на диагностичните и лечебни
процедури. Съответно на това право е насрещното задължение от страна на
лечебните заведения и лекуващите лекари да осъществяват диагностичните и
лечебни процедури по такъв начин че те да са безопасни за пациентите. За
изпълнение на посочените задължения са въведени множество медицински стандарти,
описващи конкретните задължения на лекуващите лекари, по отношение на
съответните диагностични е лечебни процедури, като тяхното нарушаване се счита,
за нарушение на добрата медицинска практика и е основание за ангажиране
отговорността им. В конкретния казус очевидно е приложим утвърдения медицински
стандарт „Гастроетерология“, (НАРЕДБА № 7 от 18.06.2018 г. за утвърждаване на
медицински стандарт "Гастроентерология", издадена от министъра на
здравеопазването, обн., ДВ, бр. 54 от 29.06.2018 г.), който както е вписано в
наказателното постановление действа при второ ниво на компетентност в
отделението по гастроентерология на МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ гр. В. Търново,
където работи като лекар ординатор жалбоподателя. В обстоятелствената част на
обжалваното наказателно постановление подробно е описана клиничната история на
заболяването на пациента Й., обстоятелства които не се спорят от страните, но
никъде няма конкретно твърдение относно частта от медицинския стандарт „Гастроентерология“
който жалбоподателя д-р Шишмонова е нарушила. Очевидно е, че при осъществяване
на инвазивната процедура „Колоноскопия“ е настъпило усложнение от типа на
нетравматична перфорация на дебелото черво. Твърди се, че това най-често е свързано с
неправилно използване на оптичната тръба /колоноскоп/ по време на инспекцията.
Не се посочва обаче, дали са налице и какво действия от страна на жалбоподателя,
които са в разрез с утвърдения стандарт „Гастроентерология“. В
обжалваното наказателно постановление не са посочени нарушения от формален
характер, при осъществената процедура, същата е документално оформена съгласно
изискванията, на правилника за организацията и дейността на болничното
заведение. Единственото върху което почива извода на наказващия орган за наличието
на нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 10 от ЗЗ в частта „безопасност на
диагностичните и лечебните процедури“ във връзка с чл. 81, ал. 2, т. 4 от ЗЗ, е
твърдението, че усложнението от типа на нетравматична перфорация на дебелото черво,
при осъществяване на инвазивна процедура „Колоноскопия“, най често е свързано с
неправилно използване на оптичната тръба /колоноскопа/ по време на инспекцията. Това твърдения поради липса на всякаква
конкретика относно вида и характера на действията които се твърди, че са неправилни,
както и липса на конкретика относно причинната връзка между поведението на д-р Ш.
с констатираното усложнение не са достатъчно за да се направи извод за наличие
на неправомерно поведение от страна на жалбоподателя.
По изложените съображения
съдът намира, че наказващият орган неправилно е ангажирал отговорността на
жалбоподателя за извършено нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 10 от ЗЗ в частта
„безопасност на диагностичните и лечебните процедури“ във връзка с чл. 81, ал.
2, т. 4 от ЗЗ като на основание чл.229, ал.1 от ЗЗ е наложил административно наказание глоба в
размер на 300 лева., поради което обжалваното наказателно постановление следва
да бъде отменено изцяло.
Водим от горното и на основание чл.63, ал.1 от ЗАНН, съдът
Р Е Ш
И :
ОТМЕНЯ Наказателно постановление № НП-27-211 от 28.01.2019 г., издадено от проф. Д-р ***, ДМН – Изпълнителен директор на изпълнителна агенция „Медицински одит“ - гр. София към Министъра на здравеопазването, с което на Д.К.Ш., ЕГН ********** за нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 10 от ЗЗ в частта „безопасност на диагностичните и лечебните процедури“ във връзка с чл. 81, ал. 2, т. 4 от ЗЗ на основание чл.229, ал.1 от ЗЗ е наложено административно наказание глоба в размер на 300 лева.
Решението подлежи на обжалване пред
Великотърновския административен съд в 14 дневен срок от съобщението до
страните, че е изготвено и обявено.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: