Р Е Ш
Е Н И
Е
№106/гр. Варна, 16.05.2018 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ВАРНЕНСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД – ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ в открито съдебно заседание на осемнадесети
април през две хиляди и осемнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИЛИЯН ПЕТРОВ
ЧЛЕНОВЕ: ГЕОРГИ ЙОВЧЕВ
НИКОЛИНА ДАМЯНОВА
При участието на секретаря Ели Тодорова
като разгледа докладваното от съдия Георги
Йовчев в.т.д.№152/2018 год., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по
въззивна жалба на Национална здравноосигурителна
каса (НЗОК), със
седалище гр.София ЕИК *********, срещу решение
№116/29.12.2017 г. по т.д.591/2016 г. по
описа на ШОС, с което въззивникът е осъден да заплати на „Комплексен
онкологичен център – Шумен” ЕООД,
със седалище гр.Шумен,
сумата от 198 227.64 лева, представляваща цена на проведени
лечения за болнична помощ и високоспециализирани медицински дейности за периода от 01.03.2015 г. до
29.02.2016 г., съгласно сключени между
страните индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307 от
23.02.2015 г. и договор за извършване на високоспециализирани медицински
дейности № 270306 от 23.02.2015 г., ведно със законната лихва от датата на предявяването на иска
01.12.2016 г. до окончателното изплащане на сумата, както и сумата от 15 617.95
лева, представляваща направените по делото разноски.
Във въззивната жалба се твърди,
че решението е неправилно, като постановено в противоречие с материалния закон,
допуснати процесуални нарушения,
неправилно интерпретиране на доказателствата и необосновани изводи.
Насрещната страна „Комплексен
онкологичен център – Шумен” ЕООД,
със седалище гр.Шумен е подала писмен отговор, с който оспорва жалбата и моли съда да потвърди решението.
Решението на първоинстанционния съд съдържа реквизитите по чл. 236 ГПК и е
действително, произнасянето съответства на предявените искания и правото на иск
е надлежно упражнено, поради което производството и решението са допустими.
Варненският апелативен съд, с оглед наведените оплаквания и след преценка
на събраните доказателства, в предметните предели на жалбата, приема за
установено от фактическа и правна страна следното:
Пред ОС – Шумен е предявен иск с правно основание чл. 79 вр. чл.59 ЗЗО и чл.29, ал.1 вр. чл.9 и чл.10, т.3 и 4 от Национален
рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2015 г.,
за заплащане на сумата от 198 227.64 лева, претендирана като незаплатена
стойност на проведени лечения за
болнична помощ и високоспециализирани медицински дейности, съгласно сключени между страните индивидуален договор за оказване на болнична помощ и договор
за извършване на високоспециализирани медицински дейности за 2015 г.
Ищецът твърди,
че част от извършената и отчетена лечебната дейност, не е заплатена от ответника, поради
достигане на месечните лимити,
въведени за цялата страна, с решение №РД-НС-04-9/27.01.2015
г. на Надзорния съвет на НЗОК.
Ответникът
Националната
здравноосигурителна каса,
със седалище гр.София е
оспорил иска с възражения за недължимост, поради неотчитане на дейностите по надлежния
ред в РЗОК и непредставяне
на отчетни документи – фактура, спецификация към нея и първи екземпляри на
направленията за хоспитализация, респ. направленията за високоспециализирани медицински
дейности. Твърди, че всички отчетени
допълнителни дейности, надвишаващи определената месечна стойност, са били
заплатени от касата.
Не
се спори, а и от представените по делото доказателства се установява, че между
страните е сключен договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 270307/23.02.2015 г. и договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности №
270306/23.02.2015 г.
С
договорите, изпълнителят „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД, се е задължил да оказва на
здравноосигурени лица и здравно неосигурени лица по пар.2 от ЗБНЗОК за 2015 г.
и лицата по пар.7 от ЗБНЗОК за 2015 г., болнична помощ по подробно изброени
клинични пътеки, както и да извършва конкретни високоспециализирани медицински
дейности, а възложителят да заплаща съответните дейности по посочените в
договорите цени.
Установява
се, че след сключване на договора за оказване на болнична помощ, между страните
са подписани 10 допълнителни споразумения за корекция на стойността на
дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), медицинските изделия в БМП и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
БМП, съобразно Приложение № 2, в което са определени общи стойности на
дейностите в БМП, за част от месеците на 2015 г. След сключване на договора за
извършване на високоспециализирани медицински дейности, между страните са
подписани 13 допълнителни споразумения, с които се коригират общите стойности
на ВСМД, за определени периоди.
Няма
спор, че претендираните в настоящото производство суми, не са предмет на някое
от сключените допълнителни споразумения.
Независимо от особения характер на
регулираните отношения между изпълнителите на медицинска помощ и Националната
здравноосигурителна каса, по отношение на двата сключени през 2015 г. договора,
важат правилата на договорното право, доколкото към момента на сключването им,
не е бил въведен институтът на административния договор. Ето защо и повдигнатия
пред съда спор във връзка с изпълнението им следва да се разгледа по общия исков
ред, на плоскостта на гражданското
право. За да бъде
уважен този иск, ищецът следва да ангажира доказателства за реално изпълнение на задълженията на болницата към
здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които се
заплащат от здравната каса.
От
заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза се
установява, че дейностите за които се претендира плащане са били извършени в
съответствие с критериите за добра клинична практика и надлежно документирани
от лечебното заведение, без да е налице възражение от страна на РЗОК, към
определена медицинска дейност, лечение или пациент. Установява се, че всички
проведени лечения и изследвания, са съобразени с критериите за лечебния
алгоритъм на КП и ВСМД и с лечебната тактика, изготвена от онкологичната
комисия. Според вещото лице, леченията не са еднотипни, касаят пациенти с
различни заболявания, в различен стадий на заболяването, като е документирана
историята на заболяването, приемите на пациенти и диспансерни прегледи, което е
показател за действителна и изпълнена в съответствие със стандартите дейност.
От
заключението на вещото лице по назначената съдебно-техническа експертиза се
установява, че всики дейности за които се претендира плащане, са били включвани от въззиваемия в
ежедневните отчети, които са били изпращани в електронния портал на НЗОК. На
базата на подадените ежедневни отчети, софтуерната система на НЗОК е генерирала
насрещни ежеседмични и ежемесечни справки, в които са включени всички отчетени
от „КОЦ – Шумен“ ЕООД дейности, вклюително и т.нар. „надлимитна дейност“.
Именно въз основа на генерираните от НЗОК насрещни справки, въззиваемото
дружество е осчетоводявало и своите разходи, писмени доказателста за което са
представени и по делото.
В
този смисъл е и заключението на вещото лице по извършената съдебно-счетоводна
експертиза, от което се установява, че всички дейности са документално
обосновани с издадени фактури, дебитни и кредитни известия, и месечни справки
за извършените медицински дейности. Според заключението при превишаване на
определен финансов праг, дейността се определя като надлимитна и за нея се
отказва както плащане, така и приемане на отчетни документи, като общият размер
на отказаните и незаплатени медицински дейности за всички отчетни периоди е
198 227.64 лева.
Този
извод на вещите лица, се подкрепя и от показанията на всички разпитани по
делото свидетели, установяващи механизма на отчитане и плащане на дейностити,
според които след достигане на месечния лимит, всички отчети след определен ден
остават като надлимитни (свид.Кръстева, л.437).
Доколкото
от доказателствата се установява, че при определляне на част от дейностите като
надлимитни, в касата са се приемали само тези документи, за които предварително
е обобрено плащане, съдът намира за неоснователно възражението на въззивника,
че претендираните за плащане дейности не са извършвани и не са отчитани.
Няма
спор, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на
медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г. на НС на НЗОК, приема. С това решение, на основание
Закона за здравното осигуряване, Правилника за устройство и дейността на НЗОК и
Закона за бюджета на НЗОК за 2015, надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата, получени
през 2014 г. на изпълнителителите на болнична медицинска помощ, при които има
спешна диагностика и лечение и до
90% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична
медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ.
С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд София град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на НЗОК в тази част е прогласено
за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да променя разходи за
болнична помощ.
Действително, съобразно разпоредбата на чл.4, ал.4 от Закона за бюджета на касата за 2015 г., НС на НЗОК разполага с правомощие да
приеме правила за условията и реда за определяне и изменение на годишните общи
стойности на разходите за всяка РЗОК и на разходите на изпълнителите на БМП, но това разпределение следва да се извърши в рамките на приетите със закона
стойности по определени правила. Нито в Закона за здравното
осигуряване, нито в Закона за бюджета на НЗОК е
предвидена възможност НС на касата да определя обема на финансови средства за заплащане на дейностите за болничната медицинска
помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г.
Единственото възложено му правомощие съгласно текстове от ЗБНЗОК за 2015 г. е
да определи реда, по който вече утвърдените със Закона средства да бъдат
разпределени между отделните РЗОК и лечебните заведения.
Следователно между страните по силата на съдебното решение следва да се приеме, че решението на
надзорния съвет не е произвело действие, т.е. не е
налице правно основание за лимит на дейностите
извършени правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Ето защо и съдът намира, че отказът на НЗОК да финансира със средства заложени в
бюджета, извършените дейности по клинични пътеки и свързаните с тях
високоспециализирани медицински дейности, не е нормативно установено, пради което същиите подлежат на заплащане, тъй като
от доказателствата по делото се установява наличието на реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които следва да се е заплащат
от здравната каса.
Действително чл.40 от
договора за болнична медицинска помощ по клинични пътеки и в чл.26 от договора
за извършване на високоспециализирани медицински дейности и Приложения № 2 към
договорите са били въведени стойности, в рамките на които е следвало да се
заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени. Съдът с
оглед правомощиията си, визирани в т.1 на ТР N/2013 г. на
ОСГТК на ВКС, по приложението на императивни правни норми намира, че тези разпоредби на договорите са нищожни като противоречащи на чл.35 от ЗЗО, на основание чл.26, ал.1, пр.1 от ЗЗД и като такива не провеждат действие. Осъществената
болнична помощ, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като
за оказването на болнична помощ по клинични пътеки
да няма уговорени лимити. След като е сключен договор между болница и здравната
каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените клинични
пътеки в рамките на лимитите за клинични пътеки, както в случая са уговорени в
чл.19, съответно
чл.12 от договорите.
Между страните няма спор, а и от доказателствата се
установява, че всички извършени дейности са по клинични
пътеки и са фактурирани стойностите, уговорени между страните, като
спорът е дали след като част от тях са над лимита като оборот от болничната дейност, те следва ли да се възмездят. Съдът
намира, че следва да се извърши плащане и над лимитните дейности, тъй като в
договорите не е предвидена възможност,
след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, въведено
е изискване въззиваемият в качеството му на изпълнител
да осигурява договорената БМП на ЗОЛ, да разполага по всяко време на
изпълнение на договора с медицински специалисти, да поддържа функционираща и изправна
медицинска апаратура и оборудване, да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ
за дейност предмет на договорите, освен в изрично предвидени случаи и др. Следователно, от посочените основни задължения на въззиваемия се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет
на договора, като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита
на договорените средства, поради което задължение на НЗОК е да заплати стойността на тези лечения по силата на здравното
осигуряване.
Следва да се изложи, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно
физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет, които
се гарантира от държавата чрез прилагане
редица принципи между които и осигуряване на
качествена здравна помощ, като в процесния случай, въззиваемото
дружество дружество при провеждане на леченията в разглежданите случаи е
изхождало именно от този принцип, постигайки целените резултати, доколкото това
е възможно, с оглед спецификите на част от заболяванията, но винаги в съответствие с критериите за добра
клинична практика.
Следва да се има предвид, че както в сключените
договори от 23.02.2015 г., така и в приложимия в отношенията между страните
Национален рамков договор - 2015 г., са предвидени редица санкционни клаузи,
поради което при констатиране на отделни от нарушения от
страна на изпълнителя на болнична помощ, свързани с документооборота или начина
на провежданото лечение, възложителят с оглед тежестта на нарушение по
изпълнение на вида и обема по пакети болнична помощ, следва да обоснове и
съответния размер на финансова неустойка, а не да отрича по принцип правилно
извършеното лечение от страна на изпълнителя.
С оглед установения размер на незаплатените дейности, които са присъдени от
първоинстанционния съд, съдът намира, че обжалваното решение като правилно и законосъобразно следва да се потвърди, като
въззивният съд на осн. чл.272 от ГПК, препраща и към част от мотивите на
първоинстанционния съд.
С оглед изхода на спора и предвид своевременно
направеното искане, на въззиваемия „Комплексен онкологичен център –
Шумен” ЕООД, със седалище гр.Шумен се следват
разноски за процесуално представителство, съобразно представения списък по
чл.80 от ГПК, в размер на 5490 лева, които следва да бъдат заплатени от
въззивника.
Мотивиран от
гореизложеното и на осн. чл.272 от ГПК, съдът
Р Е Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА решение №116/29.12.2017 г. по т.д.591/2016 г. по описа на ШОС, с което Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), със седалище гр.София, ЕИК ********* е осъдена да заплати на „Комплексен
онкологичен център – Шумен” ЕООД,
със седалище гр.Шумен,
сумата от 198 227.64 лева, представляваща цена на проведени
лечения за болнична помощ и високоспециализирани медицински дейности за периода от 01.03.2015 г. до 29.02.2016
г., съгласно сключени между
страните индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307 от
23.02.2015 г. и договор за извършване на високоспециализирани медицински
дейности № 270306 от 23.02.2015 г., ведно със законната лихва от датата на предявяването на иска
01.12.2016 г. до окончателното изплащане на сумата, както и сумата от 15 617.95
лева, представляваща направените по делото разноски.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), със седалище гр.София, ЕИК ********* ДА ЗАПЛАТИ на „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД, ЕИК *********, със седалище гр.Шумен и адрес на управление
ул.“В.Априлов“ 63, сумата от 5490
(пет хиляди, четиристотин и деветдесет) лева, представляваща разноски за
заплащане на адвокатско възнаграждение, на
осн. чл.78, ал.1 от ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване в едномесечен срок от съобщението до страните пред ВКС на РБългария
при условията на чл.280, ал.1 ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: