Р Е
Ш Е Н И Е №
гр. Пазарджик, 26.10.2020 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Пазарджишки районен съд, гражданска колегия в публичното заседание на седми
октомври , през две хиляди и двадесета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: НИКОЛИНА ПОПОВА
при секретаря Д.Буюклиева ……и в
присъствието на прокурора……… като разгледа докладваното от районен съдия Н.
Попова гражданско дело № 1530 по
описа за 2019 г., за да се произнесе,
взе предвид следното:
Предявените искови претенции са с правно основание чл.448 КЗ във връзка с чл. 438 и сл. КЗ.
Производството по делото е образувано по предявен иск от Н.Т.Г.
с ЕГН ********** с адрес *** , чрез пълномощник адвокат Т.П. от САК със съдебен адрес ***, офис 5, против М.Ю. Д.А.К.-КЛОН
БЪЛГАРИЯ, с ЕИК:*********, с адрес гр. София, бул. „България“ №51 Б,
представлявано от *****Изпълнителен директор
с цена на иска от 7774,42 лв.
В исковата молба се твърди, че ищецът Н.Т.Г. е сключил застрахователен
договор Застраховка Живот свързана с инвестиционни фондове с ответното
дружество М.Ю. д.а.к.-Клон България с полица №50045976, в който договор
изчерпателно били изброени покритите
рискове, размера на дължимите суми и обезщетения и начина на плащането им. Срок
да действие на застрахователния договор бил от 03.05.2018 до 03.05.2023 г. По силата
на този договор ответникът по делото се задължавал да заплати на застрахования,
при всяко застрахователно събитие, настъпило по време на срока на действие на
застраховката, определен размер обезщетение съобразен със схема на
обезщетенията към полицата.
Твърди се, че на 12.12.2018 г. ищецът Н.Г. бил хоспитализиран в
Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Свети Г.“*** с
диагноза спонтанен пневноторекс. След извършени лабораторни и образни
изследвания се пристъпило към оперативно лечение. На следващия ден бил опериран
в шестото междуребрие по средна аксиларна линия в дясно с поставен
интеркостален дренаж и активна аспирация. Престоят в болничното заведение бил 6
дни, като бил изписан на 17.12.2018 г.
Твърди се, че ответното дружество било своевременно уведомено от
застрахования за настъпилото застрахователно събитие, по повод, което М.Ю.
д.а.к.-Клон България била образувала щета .Ищецът изпълнил всички задължения
при настъпване на застрахователно събитие и бил представил всички изискуеми от
застрахователя документи. Представено било цялото медицинско досие от
болничното заведение Университетска много профилна болница за активно лечение
„Свети Г.“ ЕАД, където е бил хоспитализиран
ищеца на 12.12.2018 г.
Твърди се, че въпреки това застрахователят отказвал да изплати полагащото
се застрахователно обезщетение съобразно застрахователния договор, с мотиви, че
не намирал убедителни данни документиращи заявеното заболяване и извършените
интервенции. Твърди се, че така
направеният отказ бил формален, реално липсвали конкретни, ясни аргументи
обосноваващи действителните причини за отказа за плащане на застрахователно
обезщетение. Поддържа се , че откъзът бил неоснователен, тъй като застрахованият е
изпълнил всички задължения при настъпване на застрахователно събитие. За да
възникне правото на застрахователя да откаже изплащане на застрахователна сума
било необходимо кумулативно наличие на следните условия: неизпълнение на
задълженията на застрахования и причинна връзка между неизпълнението на
задължението и настъпилото застрахователно събитие.
Процесният случай не бил налице нито изключен риск по застрахователния
договор, съобразно общите условия към него, нито било налице неизпълнение на
задължения от страна на застрахования при настъпване на събитие.
С оглед изложеното, се поддържа , че за ищеца е налице правен интерес от предявяване на
настоящия съдебен иск. Дължимия размер на обезщетение съгласно сключения
застрахователен договор и схемата за плащане на обезщетения към него на Н.Т. Г. следвало да бъде в общ размер 3975 евро /7774,42 лв. левова
равностойност/ разбита по пера: - Обезщетение
за прием в болнично заведение -300 евро, Обезщетение за хоспитализация
-съгласно Епикриза И.З №76294/2018 г. болничен престой от 12.12.2018 г. до
17.12.2018 г. , общо 6 от които 2 дни елиминационен период -4 дни по (150+75)
225 евро /ден -900 евро, - Обезщетение
за хирургическа намеса пневмоторакс с торакотомия-50% от застрахователната сума
3000 евро, равняващо се на 1500 евро, -Обезщетение за анестезия 25 % от
застрахователната сума от 1500 евро- 375 евро, -Обезщетение за посещение при
лекар - 2 х 300 евро-600 евро и - Обезщетение
за диагностичен преглед -2 х 150 евро -300 евро.
Оформен е петитум с искане, съдът
след като се убеди в основателността на претенцията да постанови
решение, с което да осъди ответника М.Ю.
д.а.к.-Клон България с ЕИК:*********, да заплати сумата от 7774,42 лв. левова
равностойност на 3975 евро/ на Н.Т.Г. с ЕГН **********, представляваща
застрахователно обезщетение по застраховка Живот свързана с инвестиционни
фондове, ведно със законната лихва от 25.02.2019 г. датата на отказа за
изплащане на обезщетение до окончателното плащане, включително адвокатско
възнаграждение по чл. 38. ал.1 т.2 от Закона за адвокатурата. Направени са доказателствени
искания.
В срока по чл. 131 от ГПК е постъпил
писмен отговор от ответника , който чрез
своят процесуален представител поддъжа възражния по основатеността на исковите
претенции. Твърди се и не се оспорва , че ищецът бил застрахован по Застрахователна
полица № 50045976 „МедикаАсист“, със срок на валидност от 03.05.2018 год. до
03.05.2023 год. Застраховката била
сключена с изрично посочени в нея застрахователни покрития и застрахователни
суми, за което лицето изрично се е съгласило при сключването на полицата.
Не се оспорва, че
ищецът предявил застрахователна
претенция, по която „М.Ю. Д.Л.К. - клон
България” КЧТ е отказал изплащане на застрахователна сума (с Писмо, изх. №
19395- 19/23.02.2019 год.,) поради констатирани редица неточности относно
предоставените документи от медицинското заведение във връзка с проведеното
лечение и манипулации. Видно от Историята на заболяването на г-н Н.Г. била
извършена рентгенография на 12.12.2018 год., но документ за такава рентгенография
не бил приложен като доказателство. Вместо това бил предоставен резултат от
образно-диагностично изследване — магнитно - резонансна томография (MP4) на
една област, но на друго лице - Км. Ст. А., на 11 години (регистрирана в
лечебното заведение пол №114600), като резултатът е наличие на частичен
пневмоторакс в дясно.
Също така от историята на заболяването било видно, че по време на
операцията била поставена дренажна система, която била премахната на 17.12.2018
год. при изписването на пациента от болницата. Поддържа се, че от
предоставените им документи с контролната рентгенография с дата 14.12.2018 год.
не се виждали т.н. „дрениращи системи“ и в описанието на това рентгеново
изследване не били описани такива. В документите, предоставени от ищеца при
завеждане на претенцията не било предоставено копие от магнитно — резонансна
томография (MP4), като в тази връзка не можело да се направи заключение, че
такава била правена на лицето.
В тази връзка заявяват в отговора, че оспорват
настъпването на събитието, както и
че същото представлявало покрит риск по застрахователната полица. Не били
предоставени доказателства, от които можело да се направи еднозначно
заключение, че било настъпило събитие, което да представлявало покрит риск по
Застраховката. Не били изяснени важни факти и обстоятелства относно твърдяното
от ищеца застрахователно събитие, а именно: какви манипулации били извършени и
намират ли се те в причинно-следствена връзка с диагнозата „спонтанен
пневмоторакс“.Отделно от изложеното, считат, че настъпилото увреждане
„спонтанен пневмоторакс“ (СП) можело да
се дължи на предишни заболявалия на ищеца Н.Г., като това обстоятелство само по себе си
представлявало изключен риск, съгласно чл.12 „Изключения“ от приложимите към
Застраховката Обши условия / Пушене; Астеничен
хабитус; Мъжки пол; Хронични белодробни запилявания; фамилна
обремененост; Наследствени заболявания / .
С оглед на гореизложеното, молят съдът да постанови решение, с което да
отхвърли изцяло предявения иск от ищеца Н.Т.Г. срещу „М.Ю. Д.А.К. - клон
България” КЧТ, като недоказан и необоснован. Молят да им се присъдят сторените в производството
разноски, в това число и тези за адвокатско възнаграждение.
След анализ на събраните по делото доказателства съдът от фактическа страна
приема за установено следното :
По настоящото дело не е спорно и се установява от представените от страните
писмени доказателства , че ищецът Н.Т.Г. е сключил застрахователен договор Застрахователен парект „МедикАсист „ с ответното дружество М.Ю. д.а.к.-Клон
България с полица №50045976 в сила от
03.2018 г. до 03.05.2023 г. В самия договор и приложените към него общи условия
изчерпателно са изброени покритите
рискове, размера на дължимите суми и обезщетения и начина на плащането им. По
силата на този договор ответникът се е
задължил да заплати на застрахования, при всяко застрахователно събитие,
настъпило по време на срока на действие на застраховката, определен размер
обезщетение съобразен със схема на обезщетенията към полицата.
Страните не оспорят и относно факта, че ответното дружество било своевременно
уведомено от застрахования за настъпило застрахователно събитие, по повод,
което М.Ю. д.а.к.-Клон България била образувала щета. Представено е било медицинското досие от болничното заведение
Университетска много профилна болница за активно лечение „Свети Г.“ ЕАД, където
ищецът е бил хоспитализиран на
12.12.2018 г. Не е спорно и се установява, че застрахователят отказал да изплати
застрахователно обезщетение съобразно застрахователния договор, с мотиви, че не
намирал убедителни данни документиращи заявеното заболяване и извършените
интервенции.
По делото е предтавена многобройна медицинска документация ,която с оглед
необходимостта от ползване на специални познания за нейния анализ , с каквито
съдът не разполага, е била предмет на
изследване и провека от вещите лица по допуснатата единична и тричленна
съдебно- медицински ексепритзи. Съдът цени заключенията по тези експертизи ,
като компетенто изготвени и надлежно и
аргументирано мотивирани. Заключенията на експертите е категорично , че съгласно представената и проверена медицинска
документация на 12.12.2018 г. в 11,20 ч.
ищецът Н.Г. е бил хоспитализиран в УМБАЛ „Свети Г. *** с диагноза „ спонтатен
пневмоторакс в дясно МКБ 10 J93.1“. Приложено е било консервативно
и оперативно лечение, последното на 13.12.2018 г. с поставяне на интраторакален гръден дрен –
вкарване на интеркостален катетър за дренаж , след което пациентът е поставен
на активна аспирация. Престоят в
лечебното заведение е бил до 17.12.2020 г. – 5 дни по клинична пътека 216 Спешни състояния в
гръдната хирургия. Оперативната интервенция е била извършена на 13.12.2018 г.
от 11,00 ч. до 11,30 ч. в състояние на обща венозна анестезия с малък
кожен разрез в 6-то междуребрие по средна аксиларна линия в дясно, като по остър и тъп начин е проникнато в дясна гръдна половина
и е поставен гръден дрен , който е включен към активна аспирация. Вещото
лице д-р Д. е костатирало наличието на белег при прегледа на ищеца , който
съвпада с отразено в оперативния протокол. В заключението е отразено още, че
при наличието на пневмоторакс с клинични
прояви и данни за дихателна
недостатъчност се извършва оперативно лечение , като задължиелно се поставя гръден
дрен , който се включва на активна аспирация с цел аспираране на навлезлия
въздух между париеталния и висцеларния лист на плеврата и възстановяване на
отрицателното интерплеврално налягане, което поддържа белия дроб в разгърнато
състояние. Вищите лица от допуснатата тричленна съдебно- медицинска експертиза
дават заключение след анализ на
предоставените с писмо от УМБАЛ „Свети Г. „ ЕАД
с изх. № 4675/23.12.2019 г. резултат от образно- диагностично изследване
от отделение по образна диагностика – ренгенография на бял дроб от 12.12.2018
г. , резултат от образно диагностично
изследване от отделение по абразна диагностика - ренгенография на бял дроб от 14.12.2018
г. и магнитен носител – диск , при което
като резултат е консатирано наличието на частичен пневмоторакс. Вещите лица
дават заключение , че наличието на пневмоторакс се потвърждава и от другите документи приложени в история на заболяването. Заключението
на вещите лица е , че на образно- диагностичното изследване от 14.12.2018 г. не
е описана сянка от поставен дрен, но в практиката съществували два вида гръдни дренове – със и без позитивна ренгенова нишка, като освен това е
възможно контролната ренгенография да
бъде извършена и след изваждането на гръдния дрен. Заключението на експертите е
още, че установения при прегледа на ищеца белег , отговаря по
характеристика и лакализация на
приложената и описана в медицинските документи
оперативна техника и е с давност повече от 6 месеца. Вещите лица са
категорични, че при наличието на пневмоторакс с клиначна проява и данни за дихателна недостатъчност се
извършва оперативно лечение , като задължително се поставя гръден дрен.
Представен е и лист за преглед на пациент , издаден от д-р Д. Манчев, видно
от който на 12.12.2018 г. ищецът е посетил лекарския кабинет и е
посочено като заключение , че диагностичната и лечебна цел не може да се
постигне в условията на извънболнична помощ, поради което на пациента е
предложена хоспитализация.
По делото е изискнана документация фигурираща в масивите на РЗОК - Пазарджик , данните в която съответства на представената от ищовата
страна и неоспорена от ответника. Според тази докментация на 12.12.2018 г. ,
ищецът е бил приет по клинична пътака „ Спешни състояния в гръдната хирургия“ ,
с дата на изписването 17.12.2018 г. с основна диагноза „ спонтанен пневмоторакс
„ в лечебно заведение УМБАЛ „Св. Г. *** „ .
Въз
основа на така установените факти, съдът
намира от правна страна следното:
Разпоредбата на чл. 448, ал. 1 от КЗ предвижда, че при настъпване на
застрахователното събитие или на определените в договора условия по застраховка
"Живот" застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или
частта от нея, определена в застрахователния договор. В тази връзка и съобразно
уговорките между страните по сключения между тях договор, обективиран в
застрахователната полица, съдът намира, че е настъпил покрит застрахователен
риск, а именно – настъпило заболяване
след взизане в сила на застрахователното покритие и постъпване за
лечение в болнично заведение като хоспитализирано болен за период по-дълъг от
два последователни дин. Легалната
дефиниция на покрит засттрахователен риск фигурира в нормата на чл. 459, ал. 2 от КЗ, според която това
е всяко събитие, довело до смърт или
телесно увреждане на застрахованото лице в резултат на непредвидени и внезапни
въздействия от външен произход, които застрахованото лице не си е причинило
умишлено. Непредвидимостта се предполага до доказване на противното, като
съответно по делото доказателства, обосноваващи противното, не са ангажирани.
Не
се подкрепят от събраните по делото доказателства основните възражения на ответината
страна за липсата на реално настъпил застраховетелен риск. Напротив , ищецът в
настоящото производство при условията на пълно главно доказазване е установил
обстоятелствата очертаващи твърдения от него правопораждащ факт, а именно
налчието на такова събитие, които се включва в покрития от застрахователя риск.
Доказателства оборващи доказателствената сила на представените по делото
писмени доказателства и заключенията на двете СМЕ не са събрани в настоящото
производство.В тази връзка следва да се вземат предвиде приложимите в случая текстове на чл. 2 от Общите условия на
Застрахователен пакет „Мидикасист“ , неразделна част от процесната полица № 50045976.
Не
се доказва в настоящото производство твърдяното
независимо съпричиняване в настъпването на вредоносния резултат, с оглед наличието
на предишни заболявания на ищеца. Не се
установиха и доказаха каквито и да било обстоятелства , които да попаднат в
хипотезата на „ изключенията“ по чл. 12 от Общине условия. В разпоредбите на
самия застрахователен кодекс / чл. 449,
ал. 1 от КЗ / е предвидено , че застрахователят
се освобождава от задълженията си по застрахователния договор, когато:
нараняването, увреждането на телесната цялост, загубата на работоспособността
или смъртта са в резултат на извършване от застрахованото лице на престъпление
от общ характер; смъртта на застрахованото лице е настъпила вследствие на
изпълнение на смъртно наказание, наложено с влязла в сила присъда; и/или
нараняването, увреждането на телесната цялост, загубата на работоспособността
или смъртта на застрахованото лице настъпи при война, военни действия или
вследствие на терористичен акт. По настоящото дело не се твърди и установява наличието на
изключен риск, съгласно закона.
В
хипотезата на заболяване, възникнало за първи път след влизане в сила на застрахователното
покритие/ както е в настоящия случай/ и
постъпване на застрахования за лечение в Болница като хоспитализиран болен за
период по-дълъг от два последователни
дни / в случая за 5 дни/ застрахователят
следва да заплати на застрахавания
следните обезщетения : обезщетение за прием в болнично заведение / чл. 2.1 „ А“
от ОУ/ в размер на 300, евро съгласно приложените по таблици за покрития и
застрахователни суми , ежедневно обезщетение пи хоспитализация – по 150
евро за пет дни 750 евро, обезщетение пи
хирургическа намеса – с претенция в настоящото производство в размер на 1500,00
евро , обезщетение за анестезия – 25 % от хирургическата намеса – с претенция в
настоящото производство от 375 евро. Според събраните в настоящото производство
доказателства , застрахователят следва да дължи и обезщетение за едно посещение на лекар в размер от 300,00
евро , тъй като това обезщетение е предвидено в раздел „Извънболнични
обезщетения“, а по делото не са събрани доказатества ищецът да е имал такива
посещения извън болничното заведение, с изключение на първичния лекар, който е
насочил ищеца към хоспитализация. Освен това съдът приема , че на ищеца не се
дължи обезщетение за диагностични прегледи, тъй като отново това обезщетение е
превидено в раздела „ Извънболнични обезщетения „/ , а представените по делото
доказателства безспорно сочат, че такива диагностични прегледи са извършени на
ищеца / общо два / , но в рамките на
неговото болничо лечение. При тези изчисления на ищеца ще се дължат от
застрахавотеля посочените по-горе обезщетения, които са в общ размер на 3225
евро или в левова равностойност от 6314,55 лв. Основателна е акцесорната
претенция за присъждане на законната лихва върху тази главница считано от
датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане. Над посачения
размер от 6314,55 лв. до претендирания размер от 7774,42 лв. исковата претенция
се явява недоказана и ще следва да бъде отхввърлена като неоснователна.
По
разноските. С оглед на изхода от спора ищецът на основание чл. 78 ал.1 ГПК ще има право на разноски. Ищецът е
представил доказателства за внесено възнаграждение на вещо лице в размер на
200,00 лв., а по съразмерност ответникът ще следва да му заплати сумата в
размер на 162,60 лв. На основание чл. 38 ЗА на адвоката – процесуален
представител на ищеца във връзка с разпоредбата на чл. 7 ал.2 т.3 НМРАВ ответникът
ще дължи заплащане на възнаграждение в
размер на 718,72 лв. като по съразмерност тази сума следва да се определи на
584,32 лв. Ответникът също ще има право на разноски , съобразно отхвърлената
част от исковите претенции. Към датата на постановяване на настоящото решение
по делото са налице доказателства за
следните реално сторени разноски : 1626,78 лв. за възнаграждение на вещо лице и 950,00 лв.
адвокатско възнаграждение. По съразмерност ответникът ще има правото на
разноски в размер на 483,90 лв.
Водим
от изложеното, Пазарджишкият районен съд :
Р Е
Ш И :
По иска предявен от Н.Т.Г. с ЕГН ********** с адрес *** , чрез пълномощник
адвокат Т.П. от САК със съдебен адрес ***, офис 5, против М.Ю. Д.А.К.-КЛОН БЪЛГАРИЯ, с ЕИК:*********, с
адрес гр. София, бул. „България“ №51 Б, представлявано от *****Изпълнителен директор с правно основание чл.448 КЗ във
връзка с чл. 438 и сл. КЗ ОСЪЖДА М.Ю.
Д.А.К.-КЛОН БЪЛГАРИЯ, с ЕИК:*********, с адрес гр. София, бул. „България“ №51
Б, представлявано от *****Изпълнителен директор
да заплати на Н.Т.Г. с ЕГН ********** с
адрес *** , чрез пълномощник адвокат Т.П. от САК със съдебен
адрес ***, офис 5 сумата в размер на 6314,55 лв. представляваща
застрахователно обезщетение по
застраховка „ Живот „ със
застрахователна полица № 50045976 със срок на действие 03.05.2018 г. до 03.05.2023
г. , ведно със законната лихва върху тази главница считано от датата на
подаване на исковата молба – 10.07.2019 г. до окончателното изплащане, както и
сторените в настоящото производство разноски по съразмерност в размер на 162,60
лв.
ОСЪЖДА М.Ю. Д.А.К.-КЛОН БЪЛГАРИЯ, с ЕИК:*********, с адрес гр.
София, бул. „България“ №51 Б, представлявано от *****Изпълнителен директор да заплати на адвокат Т.П. от САК със съдебен
адрес ***, офис 5 на основание чл. 38 ал.1 т.2 ЗА разноски за адвокатско
възнаграждение по съразмерност в размер на 584,32 лв.
ОСЪЖДА
Н.Т.Г. с ЕГН ********** с адрес *** , чрез пълномощник
адвокат Т.П. от САК със съдебен адрес ***, офис 5, да заплати на М.Ю. Д.А.К.-КЛОН БЪЛГАРИЯ, с ЕИК:*********, с
адрес гр. София, бул. „България“ №51 Б, представлявано от *****Изпълнителен директор сторените по делото разноски по
съразмерност в размер на 483,90 лв.
Решението подлежи на обжалване с въззивна жалба пред
Пазарджишки окръжен съд в двуседмичен срок от съобщаването му на страните.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ :