РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК
РЕШЕНИЕ
№ 625/01.11.2023 г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на шести октомври през две хиляди двадесет и третата година в
състав:
СЪДИЯ : ГЕОРГИ ПЕТРОВ
СЕКРЕТАР :
АНТОАНЕТА МЕТАНОВА
като
разгледа докладваното от съдия докладчика
адм. дело № 551 по описа на съда за 2023 год., за да се произнесе взе
предвид следното:
I. За характера на производството, жалбата и
становищата на страните :
1. Производството
е по чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване(ЗЗО), във връзка с чл.
145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
2.
Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо
Чипев“ № 1, срещу Писмена покана № РД-25-3265 от 23.05.2023 г. на Директора на Районна здравно
осигурителна каса, гр. Бургас, в
частта ѝ по т. 3, с която
дружеството е поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в
размер на 1512,00лв. по хоспитализация с История на заболяване № 1968 по
клинична пътека № 48.
3. Поддържа се, че по време на престоя в лечебното заведение на здравно
осигуреното лице И. Н. С. са извършени всички диагностични и терапевтични
процедури, упоменати като задължителни в критериите на НЗОК по КП 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“.
Детето е изписано след 5 дневно стационарно лечение от отделението, с
нормализирани показатели на възпалителна активност, афебрилно, с негативиране
на белодробната находка-аускултаторно и с препоръка за продължаване на
антибиотично лечение в дома. Сочи се, че контролните органи не са извършили
проверка относно спазването на индикациите за хоспитализация, респ. критериите
за дехоспитализация. В този контекст се счита, че в процесния случай в хода на
административното производство не е установено по отношение на кое от двете
лечебни заведения са налице посочените релевантни обстоятелства и в какво се
състои неспазването на правилата за поведение. Според жалбоподателя, обстоятелството
относно наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по
съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от
значение, само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение, и се
изследва именно, за да се заплати извършената медицинска дейност по съответната
КП на изправното лечебно заведение
Иска се акта
да бъде отменен в оспорената му част, като се присъдят сторените разноски по
производството.
4. Директора на Регионална
здравноосигурителна каса Бургас, чрез процесуалния си представител ст. юрк. П.
е на становище, че жалбата е неоснователна. Иска се тя да бъде отхвърлена, като
в полза на администрацията се присъди съответното юрисконсулско възнаграждение.
II. За допустимостта :
5. Жалбата е подадена в рамките на предвидения
за това процесуален срок и при наличието на правен интерес от оспорване на
индивидуалния административен акт.
III. За фактите :
6. По силата
на чл. 1 от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 021372
от 20.02.2020 г.(л. 57 и сл.), сключен между Национална здравна
осигурителна каса, гр. София, като възложител и „Многопрофилна болница за
активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, като изпълнител, дружеството се
е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по
§2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020
г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата
по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки от приложение
№ 17 към „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.
Според чл. 4, ал. 1 от Договора, изпълнителя има право да получава договореното
заплащане за извършената и отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и
по реда, определени в НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и въпросния договор. Съобразно чл. 5, т. 2
от Договора, изпълнителят, респективно лекарят, работещ в лечебното заведение,
в изпълнение на договора се задължава, да оказва болнична медицинска помощ по вид,
обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в
приложение № 17 „Клинични пътеки“ от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и
клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените
дейности, включени в КП, включително по КП 48 „Диагностика и лечение на
бронхопневмония в детска възраст“.
7. Със
Заповед № РД-25-326 от 08.03.2023 г. на
Директора на РЗОК, Бургас(л. 13), е сложена в ход проверка на „Многопрофилна
болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, относно спазване на
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и ЗЗО по отношение
на дейност през м. февруари 2023г. извън Приложение № 1 ; контрол по писма от
Управителя на лечебното заведение ; контрол по доклади и справки от РЗОК,
Бургас. Определени да извършат проверката са
Атанас Баев и Атанас Димитров, двамата контрольори в Отдел „Договаряне,
обработка и контрол на изпълнението на медицинска, дентална помощ и аптеки“ при
РЗОК, Бургас.
8. Относно
резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № 395 от 06.04.2023 г.,
който е връчен на представляващия лечебното заведение на същата дата (л. 18).
В т. от
Протокола е описано, че с здравно осигурено лице с ЕГН **********
е хоспитализирано по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска
възраст“ както следва:
-
в „Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал“ ЕООД, от
24.01.2023 г. до 29.01.2023г., с ИЗ № 503, с окончателна диагноза: Двустранна
бронхопневмония“;
- в „Многопрофилна болница за
активно лечение - Бургасмед” ЕООД от 22.02.2023 г. до 27.02.2023г., с ИЗ № 1968,
с окончателна диагноза: Друга пневмония с неуточнени причини“.
Посочено е,
че съобразно периодите на хоспитализация, детето е хоспитализирано повторно за
лечение на едно и също заболяване в рамките на 30 дни след дехоспитализацията
от първото пролежаване по КП № 48. Във връзка с тази констатация е цитиран
текста на чл. 357. ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., като е
прието, че по ИЗ № 1968 по КП № 48, заплатеното на „Многопрофилна болница за
активно лечение – Бургасмед“ ЕООД лечение е неоснователно.
9. На
основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми
№ 462 от 06.04.2023г., връчен на адресата на същата дата, в който са възпроизведени констатациите и правните
изводи съдържащи се в предходния нему Протокол № 395 от 06.04.2023 г.
Въз основа
на тях е посочено, че неоснователно получената сума в размер на 1512,00лв.
следва да бъде възстановена.
10. Срещу
протокола е подадено Възражение вх. № 29-02-499 от 11.04.2023 г., в което са
заявени възражения, които са идентични с тези предмет на жалбата с която е
сезиран съда.
11. В
този хронологичен порядък е издадена, процесната Писмена покана № РД-25-3262 от
23.05.2023 г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр.
Бургас, в частта ѝ по т. 3, с която дружеството е
поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на
1512,00лв. по хоспитализация с История на заболяване № 1968 по клинична пътека
№ 48.
12. Според т. 5 от Протокол № 461 от 10.04.2023 г. за
извършена проверка на „МБАЛ-Лайф Хоспитал“ ЕООД(л. 104), здравно осигурено лице с
ЕГН ********** е с двукратни хоспитализации както следва:
- в „Многопрофилна болница за
активно лечение - Лайф Хоспитал“ ЕООД, от 24.01.2023 г. до 29.01.2023г., с ИЗ №
503, с окончателна диагноза: Двустранна бронхопневмония“. Посочено е че не са
установени нарушения и по ИЗ №503/2023 г. може да бъде заплатено на лечебното
заведение.;
- в „Многопрофилна болница за активно лечение - Бургасмед” ЕООД от
22.02.2023 г. до 27.02.2023г., с ИЗ № 1968, с по КП 48.
Приложена е Епикриза, издадена от д-р Диана Мирчева, началник отделение в
„МБАЛ-Лайф Хоспитал“ ЕООД, в която е отбелязано, че здравно осигуреното лице
Ивона
Николаева Стасидкова, ЕГН ********** е хоспитализирана в „МБАЛ-Лайф Хоспитал“
ЕООД на 24.01.2023 г. и е била изписана
29.01.2023г. Диагнозата е МКБ J18.0 „Бронхопневмония двустранно“, КП 48 „Диагностика
и лечение на бронхопневмония в детска възраст“. Посочено е, че няма настъпили
усложнения; изход от хоспитализацията – с подобрение; препоръки – контролен
преглед 3 в рамките на 30 дни след дехоспитализацията.
IV. За правото :
13. В
случая, спор между страните относно материалната, функционалната и местната
компетентност на административния орган, формата в която е обективирано
властническото волеизявление и спазването на целта на закона, не се формира
между страните. Данните по делото изключват констатации относно допуснати
нарушения на кое да е от изброените изисквания за законосъобразност на
процесния административен акт.
14. Според,
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. Съобразно, чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1 се
съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката,
има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно
пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола, а според чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО, след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на
медицинска и/или дентална помощ.
Данните
описани в предходния раздел на настоящото решение, налагат да се приеме, че установената
в закона административна процедура в случая е спазена.
15. Що се отнася до съответствието на
индивидуалния административен акт с изискванията на материалните правила за
поведение, трябва да се констатира следното :
Според чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор №
РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския
лекарски съюз за 2020 – 2022 г., Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Цитираният текст от националния рамков договор, очевидно не
държи сметка, дали изпълнителя на медицинска помощ е знаел или не, че здравно
осигуреното лице е било хоспитализирано по същата КП в друго лечебно заведение
в предходен тридесет дневен срок. Проявлението на фактическия състав, възведен
в чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. има за пряка последица, право на НЗОК
да откаже плащане по повторно предприетата хоспитализация по същата КП.
16. Действително, според сочената от жалбоподателя съдебна
практика, според цитирания текст от НРД, на заплащане подлежи само едно
от двете проведени болнични лечения на едно и също здравноосигурено лице, по една и съща клинична пътека в рамките на
30 дни. За прилагането на това правило, когато и двете хоспитализации са в една
и съща болница в рамките на 30 дни, е без правно значение в кой от двата случая
са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение. По нормативно
предположение при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е
извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична
пътека, поради което има право да получи заплащане само на една хоспитализация.
Съгласно ясно изразената нормотворческа воля на заплащане подлежи само един от
случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил
хоспитализиран отново по същата клинична пътека. Сумата, която е изплатена на
лечебното заведение за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едно
здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека, е получена без правно
основание, което е предпоставка за издаване на акт за възстановяването ѝ
по реда на чл. 76а от ЗЗО(така Решение № 3831 от 15.03.2019 г. на ВАС по адм. д. №
4133/2018 г.).
17. В случая, в срок от 30 дни след дехоспитализирането, здравно
осигуреното лице е било хоспитализирано отново по същата клинична пътека в
друго лечебно заведение. Съобразно указанието на цитирания текст от НРД е била
извършена проверка, резултатите от която са обективирани съответно в Протокол №
395 от 06.04.2023 г. за извършена проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение - Бургасмед”
ЕООД(л. 18)
и Протокол № 461 от 10.04.2023 г. за извършена проверка на „МБАЛ-Лайф
Хоспитал“ ЕООД(л. 104).
Каза се, в Протокол № 461 от 10.04.2023 г. са описани и двете
хоспитализации на здравно осигуреното лице и е посочено, че при първата
хоспитализация в „МБАЛ-Лайф Хоспитал“ ЕООД, при извършената проверка е
установено, че не са налице нарушения по ИЗ №503/2023 г. и може да бъде
заплатено на лечебното заведение. Това ще рече, че при повторната
хоспитализация на същото здравно осигурено лице, по същата клинична пътека, на
основание чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от
23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за
2020 – 2022 г. следва да бъде отказано плащане. В случая не е налице и
хипотезата, съобразно която съобразно условията по клиничната пътека е възможно
да бъде заплатена и повторната хоспитализация.
В хода на настоящото производство, от страна на жалбоподателя не се
ангажираха каквито и да е доказателства, които да подлагат на някакво съмнение
възприетите фактически констатации и правни изводи.
V. За разноските :
18. С оглед констатираната неоснователност на оспорването, на
основание чл. 143, ал. 3 от АПК, на ответната администрация се дължи
възнаграждение за осъществената юрисконсулска защита. Те се констатираха в
размер на 100,00лв.
Ето защо,
Съдът
Р
Е Ш И
:
ОТХВЪРЛЯ оспорването
на „Многопрофилна болница за активно
лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, срещу Писмена покана № РД-25-3265 от
23.05.2023 г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр.
Бургас, в частта ѝ по т. 3, с която дружеството е
поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на
1512,00лв. по хоспитализация с История на заболяване № 1968 по клинична пътека
№ 48..
ОСЪЖДА на
„Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, да заплати на Националната здравно осигурителна
каса, гр. София сумата от 100,00лв.(сто лева), представляваща възнаграждение за
осъществена юрисконсулска защита.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.
Административен
съдия :