Р Е Ш
Е Н И Е №413
град Бургас, 28
март 2022 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – град БУРГАС, четвърти състав, на шестнадесети март две хиляди двадесет и
втора година, в публично заседание, в състав:
СЪДИЯ: Галина Радикова
при секретаря С. Атанасова, като разгледа
докладваното от съдия Радикова административно дело № 579 по описа за 2021
година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145
и сл. от АПК.
Образувано е по
жалба, подадена от К.Д.М., ЕГН **********,
заместен от законните му наследници С.Ч.М. и Д.К.М., чрез процесуален
представител адв. М.Ш. против Решение № РД-Е112-9/19.02.2021г., постановено от
управителя на Националната здравно-осигурителна каса (НЗОК).
Жалбоподателят иска оспореният акт
да бъде отменен и административният орган да бъде задължен да издаде разрешение
за лечение извън държавата- членка, а в условията на евентуалност преписката да
бъде върната на управителя на НЗОК за ново произнасяне със задължителни
указания по тълкуването и прилагането на закона. Претендира присъждане на
разноски. Прави възражение за прекомерност, в случай, че ответника се
представлява от адвокат и договореното възнаграждение на последния надхвърля
минималните размери.
Жалбоподателят счита, че оспореният
акт е постановен при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила-
необоснованост, липса на мотиви и при неправилно приложение на материалния
закон- липса на основание.
В съдебно заседание, чрез
процесуалния си представител адв. М., поддържа жалбата по изложените в нея,
съображения. Претендира присъждане на разноски по представен списък.
Ответникът – управител на
НЗОК, чрез процесуалния си представител гл.юрисконсулт Д., оспорва жалбата по
съображения, изложени в писмени бележки вх.№ 3772/09.04.2021г. и иска същата да
бъде отхвърлена. Претендира присъждане на разноски за юрискосултско
възнаграждение.
Жалбата е процесуално допустима.
Подадена е от лице с доказан правен
интерес от оспорване- адресат на акта и в предвидения от закона, срок.
І. ФАКТИТЕ:
На 14.01.2021г. К.М., в качеството си на здравоосигурено лице, подал
до управителя на НЗОК заявление вх.№ Е112-01-1 за издаване на разрешение
(формуляр S2) за
планирано лечение извън държавата на осигуряване.
Със заявлението представил документи (резултати от изследвания и
епикризи), удостоверяващи здравословното му състояние, свързано с поставената
му диагноза – „ състояние след цервиктомия в ляво и ексцизия на пакет увеличени
лимфни възли. ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ АНГАЖИРАН ОТ ЛИМФОМ НА ХОДЖКИН КЛАСИЧЕСКИ ВАРИЯНТ
НОДУЛАРНА СКЛЕРОЗА“.
Представил и оферта относно разходи за лечение, предоставена от Чешки
протонен терапевтичен център гр.Прага, съдържаща информация относно разходите
на лечение и следната медицинска препоръка: „Протонната терапия силно се
препоръчва пред фотонната терапия в случая на г-н М.. Терапията с протонни лъчи
има голямо дозиметрично предимство пред фотонната терапия, като предпазва
здравите тъкани от радиация. Посочената доза е 20 фракции“.
На 18.01.2021г. било проведено заседание на Комисията в ЦУ на НЗОК за
разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на подходящо
лечение извън държавата- членка по пребиваване и за разглеждане на искания за
издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за
трансгранично здравно обслужване ( Комисията), за което бил съставен протокол
№10/ Е112-04-10 (л.97).
На това заседание било разгледано заявлението, подадено от К.М.. След
като се запознала с представените документи, Комисията преценила, че преписката
следва да бъде изпратена за експертни становища до външни експерти от
Експертния съвет по лъчелечение във връзка с възможността за лечение в ЛЗБП на
територията на Република България по съответната диагноза на база приложените
документи, както и дали съответното лечение е могло да бъде осъществено в
необходимите, съобразно здравословното състояние на пациента, срокове.
Въз основа на това решение, на същата дата- 18.01.2021г., управителят
на НЗОК изискал експертно становище от проф.д-р В.П.- главен координатор на
Експертен съвет по лъчелечение, д-р Р.Л.и проф. д-р Л.Г.-П.- членове на ЕСЛ,
дали по отношение на М. са изпълнени на територията на РБългария следните
условия: Възможно ли е провеждане на посоченото лечение в безопасни и оправдани
от медицинска гледна точка срокове, в лечебно заведение на територията на
РБългария, в съответствие с конкретната медицинска диагноза на пациента,
текущото му здравословно състояние, вероятното развитие на заболяването и
възможната прогноза за резултатите от неговото лечение и Дали предлаганото лечение
се прилага на територията на Република България с еднаква ефективност, както
лечението, което се предлага от лечебното заведение в друга държава- членка на
ЕС.
На 25.01.2021г. становище представила проф.д-р В.П.- главен
координатор на Експертен съвет по лъчелечение. След като се запознала с
медицинската документация и представено решение на обща клинична онкологична
комисия от 14.12.2020г., д-р Първанова преценила, че на този етап от развитие
на болестта не се налага лъчелечение. Посочила, че е получила информация от
лекуващия лекар на пациента, че това е желание на последния след информация в
интернет.
На 25.01.2021г. Комисията отново разгледала заявлението на М. и
отново преценила необходимост от експертни становища на външни специалисти от
Експертен съвет по лъчелечение (л.124).
Заседание на комисията било проведено и на 3.02.2021г.(л.143), на което били
разгледани допълнителни документи, представени от пациента, съдържащи план и
график за лечение в Чешки протонен
терапевтичен център гр.Прага и становището на проф.д-р В.П.. Комисията
преценила, че за да се произнесе по заявлението следва да изчака постъпването
на допълнително изисканите експертни становища.
На 4.02.2021г. управителят
на НЗОК изискал експертно становище от проф.д-р Е. Е., д-р Н.Н.и д-р Н.Б.- членове на ЕСЛ, като им
предоставил наличната за пациента документация.
Д-р Н.Б.(л.96) посочил, че в
България няма център, който да предлага протонотерапия. Констатирал, че при
пациента се наблюдава значителна редукция на туморната формация в медиастинума
и пълна ремисия по отношение на супраклавикуларните лимфни възли в ляво.
Преценил, че местоположението на наличната остатъчна туморна формация и
необходимата лъчетерапевтична доза, съгласно стандартите за добра медицинска
практика, я правят лечима с помощта на наличните в България апаратура и
методика за лъчелечение. Посочил и лечебните заведения на територията на
страната, в които може да се проведе адекватно лъчеление.
Д-р Н.Н.(л.85) определил лъчетерапията с протони като една много
добра опция. Същият отбелязал, че това не е единствената опция за лъчетерапия в
този случай. Посочил, че наличието на модерна лъчетерапевтична апаратура в
България позволява провеждане на модулирана по интензитет лъчетерапия (IMRT) в
множество български лъчетерапевтични центрове, която не отстъпва значително на
лъчетерапията с протони. Със сигурност, малко по-ниската доза на околните
тъкани, която биха получили те с протони вместо с IMRT, не може да оправдае
десетократно по-високата цена на лечението в Прага. Дозиметричната разлика в
лъчетерапевтичните планове, на практика не може да се докаже, че води до
по-лоши клинични резултати. Пациентите от страни със значително по-високи
финансови ресурси от българските, се лекуват с IMRT в такива ситуации. Посочил,
че по отношение на пациента е възможно да се проведе лечение в България в
кратки срокове, след решение на общоболнична комисия по онкология и
хематология. Лечението се поема от клинична пътека 251.2 на Здравната Каса.
Изразил мнение, че няма клинично значима разлика в ефективността и токсичността
на такова едно лечение на територията на България и изброил лечебни заведения в
България, които имат ресурса за висококачествено лечение в такива случаи.
Проф.д-р Е.Е.представила следното становище (л.89): „ Лъчелечението
в този стадий Ходжкинов лимфом постига добри лечебни резултати и се базира на
фаза 3 клинични проучвания, прилагащи лъчелечение с фотонни лъчения-Х-лъчи.
Обикновено курсът лъчелечение се провежда на линеен ускорител с високо
енергийни фотонни лъчения-Х-лъчи. Препоръчително е техниката на облъчване да е
модулирано по интентзитет лъчелечение (IMRT-Intensity-modulated radiotherapy),
която води до ограничаване на облъчване на околните здрави тъкани, сравнено с
по-старата З-Д конформална техника. При облъчване на формации в областта на
медиастинума, която е подвижна с дихателните движения, се препоръчва прилагане
на облъчване при задържано дишане (DIBH-Deep- inspiration breath-hold), с цел
ограничаване облъчване на околния здрав бял дроб, сърцето и сърдечните
структури. Тези техники на облъчване, в комбинация, се прилагат и в определени
центрове в България.
В процес на проучване, в световен мащаб, е прилагането на лъчелечение
с протони при Ходжкинов лимфом, при възрастни. При протоните, няма изходяща
доза в околните здрави тъкани, след туморната формация, спрямо фотонните
лъчения, при които част от лъчевата доза се разпростира след тумора. Така се
очаква лъчелечението с протони да доведе до редуциране на късните странични
ефекти на околните здрави тъкани (сърце, бял дроб), особено при формации в
медиастинума.
Прилагането на протони има полза при лечение на деца, и при тумори,
разположени в близост до органи в риск, като гръбначния мозък. Но при много
онкологични заболявания, включително лимфоми, при възрастни (над 25 години),
при които се прилагат значително по- ниски дози, все още няма достатъчно
доказателства, за подобряване на лечебните резултати, както по отношение на
локален контрол, така и за значително редуциране честотата на страничните
ефекти, спрямо прилагане на фотонно лъчелечение с линеен ускорител.
Прилагане на протони при Ходжкинов лимфом не е лечение, което е
стандартно в практиката. Доказателствената медицина не е категорична, в
клиничната полза от прилагане на протони спрямо фотони, само поради очаквано
дозиметрично предимство. Поради това през 2018г. Международната
лъчетерапевтична група по лимфома публикува консенсусни препоръки, кога
протонната терапия може да се предпочита, пред фотонната, при възрастни, но не
е задължителна. Най-голяма полза се очаква при следните случаи: (1) пациенти с
туморна маса под началото на лявата главна коронарна артерия, която е
разположена пред, зад, или от лявата страна на сърцето (2) млади жени, при
които чрез прилагане на протони ще се намали дозата в млечните жлези и риска от
развитие на рак на гърдата и 3) силно претретирани пациенти, при които има
висок риск от лъчева индуцирана токсичност на костен мозък, сърцето и белия
дроб.
Пациентът К.М., не попада в нито една от трите категории, което не
налага изрично лъчелечение с протони.
В същата публикация и други се препоръчва изработване на два
плана-фотонен и протонен на всеки отделен пациент, предвид скъпоструващата
протонна терапия, като се цели приложение на протони само при значителна
дозиметрична полза.
При пациента К.М., от представените документи става ясно, че директно
е препоръчана протонна терпия в съответния протонен център, без да се изработят
два плана и да се прецени обективно дозиметричното предимство на протоните.
Поради липсата на фаза 3 клинични проучвания, доказващи категоричното
клинично превъзходство на скъпоструващите протони спрямо съвременни техники на
облъчване с фотони, при възрастни пациенти с Ходжкинов лимфом, не мога да
препоръчам на управителя на НЗОК да разреши на К.М. провеждане на планово
лечение в друга държава- членка на Европейския съюз с формуляр S2.”
Представените становища били обсъдени от Комисията на заседание,
проведено на 18.02.2021г. (л.160). Предвид изложеното в тях и въз основа на
представената от пациента медицинска документация, Комисията преценила, че не
са налице предпоставки за издаване на разрешение за лечение извън
държавата-членка по пребиваване, предвидени в Регламент (ЕО) №883/2004г. на
Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на
системите за социална сигурност и решила да предложи на управителя на НЗОК да
откаже издаване на разрешение.
Това решение било сведено до знанието на управителя на НЗОК на
19.02.2021г., с докладна записка, изготвена от председателя на Комисията
(л.179).
На същата дата управителят на НЗОК издал оспореното решение, с което
на основание чл.19, ал.7, т.2 от Закона за здравното осигуряване във връзка с
прилагане на чл.20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на
Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, и
протокол № Е112-04-36/18.02.2021 г. на комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на
искания за издаване на разрешение за лечение извън държавата-членка по
пребиваване (формуляр S2), отказал издаване на разрешение за планово лечение
извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от Националната
здравноосигурителна каса (формуляр S2), на задължително здравноосигуреното по
българското законодателство лице - К.Д.М..
В мотивите на решението административният орган изложил всички
установени в хода на производството, факти и въз основа на тях и становищата,
представени от външните експерти от Експертния съвет по лъчелечение приел, че
двете кумулативни изисквания по чл. 20 на Регламент (ЕО) № 883/2004 на
Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004г. за координация на системите
за социална сигурност, за издаване на разрешение за провеждане на планово
лечение извън държавата членка на пребиваване на лицето, а именно: въпросното
лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в
държавата-членка, в която пребивава лицето, и здравноосигуреното лице не може
да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка,
като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното
развитие на заболяването му, не са изпълнени.
В хода на съдебното производство са допуснати и приети две съдебно-
медицински експертизи, изготвени от специалист по „Клинична хематология“ и
специалист по лъчелечение.
Според заключението на д-р С.Д. (специалист по „Клинична
хематология“), класическият вариант на болест на Ходжкин е малигнено
хематологично заболяване, което се характеризира предимно със засягане на
лимфните възли с най-честа шийна локализация и се изразява в наличие на
диагностични, патологични клетки - големи едноядрени или многоядрени туморни
клетки, наричани Ходжкинови/ Рийд-Щернбергови клетки (ПК8), разположени сред
хетерогенна среда от бенигнен инфламаторен фон в засегнатия лимфен възел (или
друг морфологичен субстрат на заболяването).
Вещото лице посочва, че К.М. е диагностициран с болест на Ходжкин -
класически вариант - нодуларна склероза, ІІА кл.ст (buluy формация), нисък риск. Последната преоценка на заболяването, която е
предоставена в наличната медицинска документация е рестадиращ РЕТ/СТ от
05.12.2020 година. Последващо е решение на Обща клинична онкологична
комисия/Клинична комисия по хематология номер 3863/17.12.2020 година, с отчетен
частичен терапевтичен отговор.
Предвид липсата на актуална медицинска документация не може да
прецени в каква фаза се намира заболяването към момента на изготвяне на
експертизата.
По отношение методите на лечение дава следното заключение:
„Комбинираната терапия (combinet-modality
therapy) - химиотерапия + лъчетерапия (involved- field или involved- site при възможност) е предпочитания
подход със синергичен ефект в ранните стадии (ограничава тоталната експозиция
на всеки отделен терапевтичен агент). При пациентите в напреднал стадий
лъчетерапия може да бъде приложена при персистенция на заболяването след
химиотерапия. Като част от
терапевтичния подход при болест на Ходжкин се обсъжда трансплантация на
стволови клетки, както и приложението на таргетна терапия при съответните
индикации. От предоставената медицинска документация става ясно, че К.М. е
получил лечение с химиотерапия - общо 8 курса ( 4 курса по протокол АВ VI) и 4
курса по протокол ВЕАСОРР).“
Вещото лице д-р Х. И.- П. (специалист по лъчелечение) описва
фотонното лъчелечение по следния начин: Фотоните
са x-лъчи получени от взаимодействие на електрони. Фотоните са частици с
дължина на вълната 0.01 до 10 нанометри, с честота 3×1016 Hz до
3×1019 Hz. Енергията е достатъчно висока да предизвика (100 eV to 100 keV) йонизиращо лъчение.
Фотоните или х – лъчите са частици без тегло и маса, които притежават
свойството да йонизират индиректно, чрез хидролиза на водата. По този начин
индиректно се разкъсва двойноверижната ДНК на туморните клетки.
Посочва, че рисковете от провеждане на лъчелечението зависят от X
лъчите, локализацията на облъчване и
критичните органи, които се намират в съответната област. Раните лъчеви реакции
са обратими и много често не водят до трайно увреждане на околните тъкани и
органи. Това, което се наблюдава и всъщност представлява истински риск за
пациента, са късните лъчеви реакции, които могат да бъдат сърдечно – съдови,
пулмонални, както и по отношение на функцията на щитовидната жлеза. Докладвани
са също и пациенти, които развиват второ първично онкологично заболяване в
областта на облъчване.
Съвременните апарати за лъчелечение, образно насоченото лъчелечение и
новите ограничени техники за облъчване на ангажираните лимфни възли и/или
басейни, както и деескалацията на общата огнищна доза водят до максимално ниски
дози в органите в риск.
За протонното лечение дава следното определение: Протоните са
заредени частици, които имат тегло и сами по себе си могат да предизвикат йонизация.
Те директно йонизират частиците при сблъсък с тях. Характерно за протонното
йонизиращо лечение е ниската входяща доза и максимална реализирана доза в
дълбочина или т.н. Bragg peak, който ограничава изходящата доза в прилежащите
около тумора органи. За разлика от протоните, при фотонно лъчение изходящата
доза е по-висока в съседните прилежащи органи. Благодарение на тази
характеристика на протоните, здравите тъкани и органи могат да получат по –
ниска доза.
Позовава се на анализи на учени от лъчетерапевтични центрове в Италия
и Франция, според които протонната терапия на теория може да редуцира
лъчево-индуцираните онкологични заболявания в зоната на облъчване и късните
лъчеви реакции, благодарение на характеристиките на протоните. Все още не са прецизирани
групите от пациенти, които биха имали полза от прилагането на този вид терапия.
В тази все още неуточнена група попадат: млади жени с медиастинална проява на
Лимфома на Ходжкин. Според
друга научна институция , консолидиращата протонна терапия, след стандартната
системна терапия при Лимфом на Ходжкин се използва при млади пациенти с bulky disease и медиастинални лимфни възли.
Отчетения период без рецидив при
пациентите провели протонна терапия, не се различава от този при групата
пациенти, провели фотонна терапия. Групата, която би имала полза от протонна
терапия са млади пациенти, млади жени, наличие на медиастинална проява на Лимфома на Ходжкин
Според вещото лице, протонната терапия е адекватна, но не е първо
средство на избор за лъчелечение при Лимфома на Ходжкин. Перкутанното
лъчелечение с фотонно лъчение, извършено с помощта на високо технологичен
линеен ускорител, е първо средство на избор в случаите, когато е необходимо
облъчване при Лимфом на Ходжкин, поради високата лъчечувствителност на клетките,
която определя ниската доза на облъчване, съвременните техники на лъчелечение,
образно насочено лъчелечение, системите за контрол на дихателните движения и
новите препоръки за определяне на обемите на облъчване. Все още няма
категорични данни за предимство на протонната терапия спрямо фотонната терапия
при лечение на Лимфом на Ходжкин.
По отношение на успеваемостта от провеждане на протонно лечение,
посочва, че най-голямото мултиинституционално проучване за протонно лъчелечение
при пациенти с Лимфом на Ходжкин е докладвано
от Hoppe и сътрудници през 2017
г. В него биват включени 138 педиатрични и възрастни пациенти с Лимфом на
Ходжкин. При среден период на проследяване от
32 месеца, 3 годишния отчетен период без рецидив е 92% за всички пациенти
(96% възрастни, 87% деца), без маргинални рецидиви или персистенция.
Резултатите са абсолютно съпоставими и не показват предимство по
отношение на докладваните резултати за периода без рецидив при пациенти,
провели лъчелечение с високо технологични линейни ускорители на фотони.
В съдебно заседание пояснява, че и протонната терапия засяга здравите
органи и тъкани около тумора, но дозата, която се реализира в тях, е по-ниска,
отколкото фотонните лъчения. При лъчетерапията всеки един орган има абсолютно
ясна доза, която трябва да се реализира, за да не бъде увреден съответният
орган. По отношение на карценогенезата вследствие на йонизиращи лъчения няма
минимална прагова доза, която да се знае, че ще отключи онкологично заболяване.
В лъчетерапията се спазва принципа на АЛАРА, което означава да се използва
колкото е възможно по-ниска доза. Посочва, че поради високата
лъчечувствителност на тумора дози от порядъка на 20 до 40 грея се предполага,
че са абсолютно допустими за околните органи и тъкани, за да имат нормална
функция след облъчване, което означава, че с фотонното лечение може да се
реализират допустимите дози за здравите органи и тъкани, по същия начин, както
с протонолечение.
Вещото лице е категорично, че към момента и двата метода на
лъчелечение ( протонно и фотонно лъчелечение) имат еднаква степен на
ефективност. Категорично е и по
отношение на конкретния пациент, че фотонолечението е средство на първи
избор за лъчелечение и би било ефикасно толкова, колкото и протонолечението.
ІІ. ПРАВОТО:
При извършения съдебен контрол за
валидност на обжалвания акт съдът констатира, че решението е издадено от
управителя на НЗОК. Последният е
компетентен административен орган, доколкото съгласно разпоредбата на
чл. 80ж, ал. 4 и ал. 5 от ЗЗО, при подадено искане за предварително разрешение
НЗОК или Министерството на здравеопазването проверява дали условията, посочени
в Регламент (ЕО) № 883/2004 г. са изпълнени по отношение на исканията на лицето
за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване,
съответно Националната здравноосигурителна каса или Министерството на
здравеопазването отказва да даде предварително разрешение при определени
условия, а според чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО управителят на НЗОК организира и
ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие със закона, правилника за
устройството и дейността на НЗОК и решенията на надзорния съвет.
Съдът намира, че в хода на
административното производство и при издаване на оспорения акт не са допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила.
Подаденото от жалбоподателя
заявление е било разгледано по правилата, регламентирани с нормата на чл.17 от
Наредба № 14 от 19.04.2007 г. за реда за издаване на документи, необходими за
упражняване на здравноосигурителни права съгласно правилата за координация на
системите за социална сигурност.
По същото постоянната комисия в ЦУ
на НЗОК е провела четири заседания. Обсъдила е представените от заявителя
документи, изискала е и е преценила четири становища, представени от външни
експерти- главен координатор и членове на Експертен
съвет по лъчелечение към Министерството на здравеопазването и е изготвила
мотивирано предложение до управителя на НЗОК за отказ за издаване на
разрешение.
В оспореното решение са изложени
фактическите и правни основания за издаването му.
Възраженията на жалбоподателя за
липса на мотиви и за непълнота на доказателствата относно релевантните за
спора, факти съдът намира за неоснователни.
Обстоятелството, че
административният орган се е позовал на становищата на външните експерти при
формиране на крайното си решение не представлява нарушение на процесуалните
правила. Напротив, тези становища са представени от лица- специалисти по
лъчелечение, разрешение за каквото лечение К.М. е поискал да му бъде издадено.
Мненията на специалистите са съобразени с конкретното здравословно състояние на
заявителя и спрямо него отчитат
спецификите на фотонното и протонното лъчелечение.
Отделно от това, в оспорения акт са
изложени и всички факти, удостоврени с представените от заявителя медицински
документи и допълнителните такива.
Именно въз основа на фактите,
касаещи здравословното състояние на пациента и становищата на експертите
управителян на НЗОК е изложил съображения защо приема липса на предпоставки за
издаване на поисканото разрешение.
Материалният закон е приложен
правилно.
Решението е правно обосновано с разпоредбата на чл.
20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. Според § 2 на цитираната норма разрешение за получаване на
подходящо лечение извън държавата членка по местопребиваване се дава, когато
въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в
държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да
получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като
се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие
на неговото заболяване. Следователно, за да бъде издадено предварително
разрешение (формуляр S2) от страна на НЗОК за лечение в чужбина, заплащано от
НЗОК, трябва да са налице две кумулативни условия: 1. Въпросното лечение да е
сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата - членка, на чиято
територия пребивава съответното лице; 2. Лицето да не може да получи такова
лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното
лечение в държавата - членка на пребиваване, като се има предвид текущото му
здравословно състояние и вероятното развитие на болестта.
По отношение на първата предпоставка между страните
не се спори, че жалбоподателят отговаря на условието да е здравноосигурено лице
и че лечението, за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в
българското законодателство и заплащани от НЗОК. Тези обстоятелства са изрично
посочени в оспорвания акт, поради което съдът приема, че това условие на чл.
20, § 2, изр. второ от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. е изпълнено.
Според съда, в случая не са налице
доказателства за изпълнение на второто условие- лицето да не може да получи такова лечение в рамките
на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата
- членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние
и вероятното развитие на болестта.
В тази насока съдът съобрази тълкуването на
разпоредбата на чл. 20, § 2, изр. второ от Регламент № 883/2004г., дадено с
Решение на съда (голям състав) от 05.10.2010 г. по дело С-173/09 на СЕС,
постановено по повод преюдициално запитване във връзка с тълкуването на чл. 22,
§ 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. Този регламент е отменен със сега
действащия Регламент № 883/2004 г., съгласно чл. 90, § 1 от последния, но
доколкото съдържанието на цитираните разпоредби от отменения и сега действащия
регламент, в обсъжданите части (чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. и
чл. 20, § 2, изр. второ от Регламент (ЕО) № 883/2004 г.) е идентично,
тълкуването, което е дадено от Съда в посочено решение, е приложимо изцяло.
В т. 65 от решението по дело С-173/2009 г.
на СЕС е посочено, че според вече установената практика на съда, чл. 22, § 2,
ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. трябва да се тълкува в смисъл, че не може да се
откаже посоченото в тази разпоредба разрешение, когато първото условие на
разпоредбата е изпълнено и в държавата членка, на чиято територия пребивава
съответното лице, не може своевременно да бъде получено идентично или еднакво
ефикасно лечение.
Според т. 66 от решението, когато преценява
дали в държавата членка по местопребиваване може своевременно да бъде получено
еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да
вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно отчете
не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на
искането за разрешение и евентуално интензивността на страданията или
естеството на увреждането на пациента, което би могло например да препятства,
или прекомерно да затруднява упражняването на професионална дейност, но и
историята на заболяването му.
В т. 68-72 от решението е обсъден въпросът
на запитващата юрисдикция, дали когато лечението на конкретното заболяване се
покрива от НЗОК, следва да се презумира, че то може да бъде предоставено в
България. По този въпрос Съдът е дал отговор, че не може да се отхвърли молбата
за разрешение, когато в държавата членка по местопребиваване не може
своевременно да бъде получено идентично на предвиденото лечение или лечение с
еднаква ефикасност, като това следва да се проверява във всеки отделен случай.
Приел е също, че прилагането на посочената презумпция не само би довело до
ограничаване на обхвата на чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г., но и
би създало пречка за свободното предоставяне на услуги в сектора на
здравеопазването – пречка, която не може да бъде обоснована с императивни
съображения от обществен интерес (свързани с риск от сериозно застрашаване на
финансовото равновесие на системата за социално и здравно осигуряване).
Следователно преценката за изпълнението на
второто от условията по чл. 20, § 2, изр. второ от Регламент (ЕО) № 883/2004 г.
включва отговор на въпросите дали в държавата членка по местопребиваване се
предоставя идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност,
както и дали това лечение може да бъде получено своевременно в тази държава.
Наред с това, обстоятелствата, които следва
да бъдат взети предвид при тази преценка, не са изброени изчерпателно от Съда,
а тъкмо обратното – посочено е, преценката следва да се прави при всеки отделен
случай (т. 71 от решението), както и че компетентната институция е длъжна да
вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай (т. 66).
С оглед
изложеното, съдът намира за доказано в случая, че К.М. е могъл да получи
своевременно на територията на РБългария, ако не идентично с предлаганото от Чешки
протонен терапевтичен център гр.Прага лечение, то такова, което е с еднаква
ефикасност.
Всички
специалисти, дали становище в хода на административното производство са
категорични, че прилаганата в България модуларна по интензитет лъчетерапия (IMRT), не отстъпва по ефикасност на лъчетерапията с
протони. Посочват и българските лечебни заведения, в които се прилага IMRT.
Отделно от
това, като отчита възрастта на пациента и конкретиката на заболяването му и
стадия на проучване, в който се намира лъчелечението с протони, проф. д-р Е.
констатира, че М. не попада в нито една от категориите, в които прилагането на
лечението с протони дава значителни резултати- (1) пациенти с туморна маса под
началото на лявата главна коронарна артерия, която е разположена пред, зад, или
от лявата страна на сърцето (2) млади жени, при които чрез прилагане на протони
ще се намали дозата в млечните жлези и риска от развитие на рак на гърдата и 3)
силно претретирани пациенти, при които има висок риск от лъчева индуцирана
токсичност на костен мозък, сърцето и белия дроб.
В този смисъл е
и заключението на приетата по делото съдебно- медицинска експертиза, изготвена
от д-р Х.И.- П. (специалист по лъчелечение). Въпреки направеното от
пълномощника на жалбоподателя оспорване, съдът намира, че заключението следва
да бъде кредитирано, тъй като същото е безпротиворечиво и обосновано.
Вещото лице прави исторически анализ на
лечението с протони и въз основа на изрично посочени научни публикации формира
извод, че протонната терапия е адекватна, но не е първо средство на избор за
лъчелечение при Лимфома на Ходжкин. Сочи,
че отчетения период без рецидив при
пациентите провели протонна терапия, не се различава от този при групата
пациенти, провели фотонна терапия.
Вещото лице е категорично, че към момента и
двата метода на лъчелечение ( протонно и фотонно лъчелечение) имат еднаква
степен на ефективност. Категорично е и по
отношение на конкретния пациент, че фотонолечението е средство на първи
избор за лъчелечение и би било ефикасно толкова, колкото и протонолечението.
След като по делото е доказано, че
лечението на К.М. може да бъде осъществено на територията на РБългария
своевременно и при еднаква степен на ефективност в сравнение с това, предлагано
от Чешки протонен терапевтичен център гр.Прага, то при правилно приложение на закона с
оспорения акт е прието, че в случая не са реализирани, кумулативно изискуеми
предпоставки за издаване на разрешение за провеждане на планово лечение
извън държавата членка на пребиваване.
Поради това жалбата следва да бъде
отхвърлена като неоснователна.
Предвид изхода от спора, като основателно
следва да бъде уважено искането на пълномощника на ответника за присъждане на
разноски (юрисконсултско възнаграждение), които съдът определя в размер на 100
лв.
Воден от горното и на основание
чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град Бургас, четвърти състав,
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на К.Д.М., ЕГН **********, заместен от законните му наследници С.Ч.М. и Д.К.М.,
подадена чрез процесуален представител адв. М.Ш. против Решение №
РД-Е112-9/19.02.2021г., издадено от управителя на Националната
здравно-осигурителна каса (НЗОК).
ОСЪЖДА С.Ч.М. и Д.К.М.
да заплатят на НЗОК сума в размер на 100лв., представляваща разноски по делото.
Решението
може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: