Р Е Ш Е Н И Е
гр. Търговище, 10.10.2023
г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ТЪРГОВИЩЕ,
в открито съдебно заседание на деветнадесети септември през две хиляди двадесет
и трета година в състав:
СЪДИЯ:
СТОЯН КОЛЕВ
при секретаря СТОЯНКА ИВАНОВА като изслуша докладваното от съдията СТОЯН
КОЛЕВ адм. д. № 231 по описа за 2022 г., за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по
жалба на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ПОПОВО“ ЕООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Попово, кв. „Запад“, обл.
Търговище, представлявано от управител Й. Я. Я., чрез процесуален представител а..
Ц. Н. И., срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание № РД-25ПП-242/25.11.2022 г, издадена от управителя на Националната
здравно осигурителна каса (НЗОК) - София, с която лечебното заведение е
поканено да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 9 204.93
(девет хиляди двеста и четири и 93 стотинки) лв.
Излагат се доводи за нарушения на
административнопроизводствените правила и противоречие с материалния закон.
Иска се отмяна на обжалвания акт като незаконосъобразен. В жалбата се сочи неспазване разпоредбите на ЗЗО и НРД за МД
2020 – 2022 г.. Прави се възражение, че клиничните пътеки са били изпълнени
съобразно изискванията на закона, и НРД за МД 2020 – 2022 г. и при спазване на
добрите медицински практики. Оспорват се изводите на административния орган за
липса на заключение в декурзуса относно наличието/липсата на медицински риск по
ИЗ 1677, 1674, 1779 и 1749. По отношение ИЗ 17352 възразява, че също е била
изпълнена КП № 84 и липсва противоречие на чл. 292, т. 6, б. „б“ НРД за МД 2020
– 2022 г. оспорват се и констатациите на
административния орган относно липсата на напълно поставена диагноза по КП 195
на ИЗ 1958.
В съдебно заседание жалбоподателят се
представлява от а.. И., който в пледоария по съществото на спора и в писмена
защита излага доводи във връзка с незаконосъобразност на оспорения акт. Прави
искане да бъдат присъдени сторените по делото разноски.
Ответникът – управител на НЗОК - София, редовно
уведомен, се представлява в процеса от надлежно упълномощен процесуален
представител – ю.. Й., която депозира писмени бележки по съществото на спора. Иска от съда да отхвърли жалбата,
като недоказана и да потвърди издадената писмена покана.
Съдът,
след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на
страните, установи следната фактическа обстановка:
Със Заповед № РД-25-622/12.10.2022 г. (л. 8), на
основание чл. 72, ал. 2, ал. 5 и ал. 6 ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция №
РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.
72, ал. 2, 3, 4,5, 6, 7 и 8 ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК, глава 20 и
глава 21 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за
медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г.,
(НРД 2020 - 2022, обн. ДВ, бр. 7 от 24.01.2020г.), управителят на НЗОК е разпоредил извършване на планова
тематична проверка на МБАЛ Попово ЕООД, със срок на проверката от 17.10.2022 г.
до 21.10.2022 г. и със задача „Контрол
по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.“.
Посочени са длъжностните лица, които следва да извършват проверката. Определено
е същата да приключи с протокол.
Във връзка с така постановената заповед и в
определения период, посочените
контрольори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са
обективирани в Протокол № РД-25-622-1/28.10.2022г. (л. 10-23) и Протокол за
неоснователно получени суми № РД-25-622-2/28.10.2022 г. (л. 25-34). Видно от двата
протокола, резултатите от извършената проверка в МБАЛ Попово ЕООД са обобщени в
Протокол за неоснователно получени суми РД - 25-622-2/28.10.2022 г. В протокола
са отразени проверки на истории на заболяването (ИЗ) на пациенти,
хоспитализирани в лечебното заведение в периода октомври – декември 2020 г. по
следните клинични пътеки (КП), както следва: КП № 74.1 - 4 бр.; КП № 84 – 1 бр.
и КП № 195 – 1 бр. Посочени са номерата на всички проверени ИЗ. При извършената
проверка е установено съответствия в изпълнението на клиничните пътеки, както
следва:
По КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на
хепатобилпарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна
възраст“. Относно четирите ИЗ по КП № 74.1 е констатирано, че не са спазени
изискванията на чл. 292, т. 8, във връзка с чл. 352, ал.1, т. З от НРД за
медицински дейности 2020г. — 2022г. и във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и 3 ЗЗО.
Несъответствието се изразява в това, че в приложените медицински документи, а
именно „декурзуси“ /ежедневно наблюдение на болния/, както и в епикризата, не е
визирано заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието
(клинични/параклинични).
По КП № 84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен
пиелонефрит“. Проверката обхваща едно ИЗ № 17/352 (15.02.2021г. - 16.00 часа -
18.02.2021г. - 14.30 часа). Констатирано е, че не са спазени изискванията на
чл. 292, т. 6, б. „б“ и чл. 344, ал.1, т.1, б. „б“, във връзка с чл. 352, ал.1,
т. З НРД за медицински дейности 2020г. - 2022г. и във връзка с чл. 55, ал.2,
т.2 и 3 от ЗЗО тъй като хронологичното проследяване на състоянието на пациента
отразено в Рубрика „Ежедневното наблюдение на болния“ (декурзуси), които са
онагледени след визитацията за деня (т.е еднократни за период от 24 часа).
По КП № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит“ проверката е
констатирала несъответствие при ИЗ № 1958 (22.08.2022г. - 27.08.2022г.).
Констатирано е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 7, във връзка с
чл. 352, ал. 1, т. З НРД за медицински дейности 2020г. - 2022г. и във връзка с
чл. 55, ал.2, т.2 и 3 ЗЗО, тъй като не е била поставена окончателна диагноза.
В протокола е посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО сумата в размер на 9 204.93лв. (девет хиляди двеста и четири лв.) и 93
стотинки подлежи на възстановяване от МБАЛ Попово ЕООД и е посочена
възможността, лечебното заведение да представи възражение в 7-дневен срок от
деня на получаването му. Протоколът е връчен на управителя на „МБАЛ - Попово“
г-н Йовчо Яков, на 4.11.2022 г. чрез ССЕВ.
Проверяваното лечебно заведение е представило
Възражение вх. № 29-02-538/10.11.2022г. на РЗОК - Търговище срещу
констатациите, съдържащи се в Протокол № РД-25-622-2/28.10.2022 г. за
неоснователно получени суми (л. 38-42). Възражението е частично и е срещу
констатации от ПНПС № РД-25-622- 2/28.10.2022 г., обективирани в т.т. 1-4 от
р.1 по клинични случаи по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на
хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна
възраст“ по отношение на хоспитализацията на пациенти с ИЗ №№ 1677/2022г, ИЗ №
1674/2022г, ИЗ № 1779/2022г, ИЗ № 1749 /2022г. и в р. ІІІ по отношение на
клиничен случай с ИЗ № 1958/2022г. по КП № 195 „Оперативно лечение при остър
перитонит.“.
По повод възражението на лечебното заведение е
изготвено становище от д. В. Г., директор на дирекция КАПДЗЗО (л. 43-47), с
което след извършен анализ на документацията по проверката и след като е взето
предвид изложеното във възражението на жалбоподателя е изложено мнение за
неоснователност на възражението и предложение за издаване на писмена покана за
възстановяване на сумите.
Въз основа на изготвеното становище управителят на
НЗОК не е приел възраженията на дружеството-жалбоподател и постановил
оспорената в настоящото производство писмена покана (л. 48 - 61) за възстановяване
на неоснователно получени суми № РД-25ПП-424/25.11.2022 г. В мотивите към нея,
органът е преповторил обективираните в протокола от проверката с № РД-25-622-2/28.10.2022
г. факти. Основанията за възстановяване
на суми са обобщени в три групи, както следва:
І. Неспазени изискванията на чл. 292, т. 8, във връзка с чл. 352, ал.1, т.З
НРД за медицински дейности 2020г. - 2022г. и във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и 3 ЗЗО при хоспитализации на ЗОЛ по КП № 74.1,
ІІ. Неспазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“ и
чл. 344, ал.1, т.1, б. „б“, във връзка с чл. 352, ал.1, т.З НРД за медицински
дейности 2020г. - 2022г. и във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и 3 ЗЗО при
хоспитализации на ЗОЛ по КП № 84 и
ІІІ. Неспазени изискванията на чл. 292, т. 7, във връзка с
чл. 352, ал.1, т. З НРД за медицински дейности 2020г. - 2022г. и във връзка с
чл. 55, ал.2, т. 2 и 3 ЗЗО при хоспитализации на ЗОЛ по КП № 195.
В поканата е посочено, че МБАЛ Попово ЕООД дължи
възстановяване на следните суми:
1. КП № 74.1
- ИЗ № 1677 (18.07.2022 г. - 21.07.2022 г.) стойността на ИЗ № 1677 но КП №
74.1 в размер на 1 250.00 (хиляда двеста и петдесет) лв.
2. КП № 74.1
- ИЗ № 1674 (18.07.2022 г. - 21.07.2022 г.) стойността на ИЗ № 1674 по КП №
74.1 в размер на 1 250.00 (хиляда двеста и петдесет) лв.
3. КП № 74.1
- ИЗ № 1779 (28.07.2022 г. - 31.07.2022 г.) стойността на ИЗ № 1779 по КП №
74.1 в размер на 1 250.00 (хиляда двеста и петдесет) лева.
4. КП № 74.1
- ИЗ № 1749 (25.07.2022 г. - 28.07.2022 г.) стойността на ИЗ № 1749 по КП №
74.1 в размер на 1 250.00 (хиляда двеста и петдесет) лева.
5. КП № 84 -
ИЗ № 17/352 (15.02.2021 г. - 18.02.2021 г.) стойността на ИЗ № 17/352 по КП №
84 в размер на 792,00 (седемстотин деветдесет и два) лв.
6. КП № 195
- ИЗ № 1958 (22.08.2022 г. - 27.08.2022 г.) стойността на ИЗ № 1958 по КП № 195
в размер на 3 412.93 (три хиляди четиристотин и дванадесет и 93 стотинки) лв.
Административният орган е приел, че сумата в общ
размер от 9 204.93 лева подлежи на възстановяване от МБАЛ Попово ЕООД като
неоснователно получена. Изложени са подробни мотиви във връзка с постъпилото
възражение. Посочено е, че за да бъде заплатена /закупена от НЗОК/ медицинската
дейност, същата следва да бъде изпълнена в съответствие с всички разпоредби,
съдържащи условия за заплащане, в чл. 352 НРД за МД 2020-2022г., а заплатена
медицинска дейност, която не е изпълнена в съответствие с горепосочените
условия, се явява недължимо платена или получени средства са без правно
основание. Процесната покана е връчена на връчена на управителя на „МБАЛ -
Попово“ г-н Й. Я., на 28.11.2022 г. чрез ССЕВ (л. 62).
С писмо вх. № 2255/21.12.2022 г. (л. 4) НЗОК е
препратил жалбата до Административен съд - Бургас.
В хода на съдебното дирене бяха събрани устни
доказателства чрез извършване на две съдебно-медицински експертизи.
За изясняването на спорния по делото въпрос, а именно
дали болничното заведение е спазило алгоритъма при дехоспитализация по четирите
ИЗ по КП № 74 и това по КП 195, съдът изслуша и прие заключението на вещото
лице по назначената съдебно-медицинска експертиза. Същото не е било оспорено от
страните и следва да бъде кредитирано като вярно и компетентно дадено.
В заключението си вещото лице д.. д.П.Ч. установява,
че по клинична пътека № 195 - ИЗ 1958/22 са спазени изискванията за завършване на
клиничната пътека - налице са всички необходими диагностични процедури и
оперативни процедури необходими за изпълнение на тази клинична пътека; Спазени
са индикациите за хоспитализация - изразена болкова симптоматика, гадене и
повръщане, положителни симптоми на Мърфи и Ортнер при обективното изследване; Спазен
е диагностично - лечебният алгоритъм - вземане на биологичен материал,
ехография на коремни органи и ретроперитонеум в рамките на указания интервал от
време, извършена оперативна интервенция по спешност. Окончателната диагноза е
поставена след хистологична верификация на отстранения орган; Спазени са
критериите за дехоспитализация - възстановен пасаж; добре зарастваща оперативна
рана; липса на фебрилитет през последните 24 часа; липса на сериозни субективни
оплаквания или обективно регистрирани от лекаря отклонения; Проведено е
адекватно лечение включващо антибиотици, Н2 блокери, инхибитори на протонната
помпа,водно солеви разтвори, аналгетици, деган, нивалин. Извършен е
предоперативен консулт с кардиолог и анестезиолог. Извършена е правилна по обем
оперативна интервенция. Извършени са контролни клинико-лабораторни изследвания
на патологично променените показатели.
Според вещото лице острият хирургичен корем е
животозастрашаващо състояние, често с летален изход. Хоспитализацията на
пациенти с такова заболяване е задължителна, необходимо е максимално бързо
започване на лечението с оглед постигане на по-добри резултати. Касае се за
остър холецистит с перихолецистит, изявена болкова симптоматика и правилна
преценка от страна на лекуващия екип по отношение на проведеното лечение.
Поради излизане на възпалителния процес извън засегнатия орган (жлъчен мехур)
се приема диагнозата локален перитонит отговаряща на посочената в окончателната
диагноза. Единствено липсва поставянето на второ място на диагноза остър
холецистит с перихолецистит като източник на перитонита, което не променя по
никакъв начин изпълнените условия за завършване на клиничната пътека.
Относно клинична пътека № 074.1 - ИЗ 1749/22 вещото
лице установява, че са спазени изискванията за завършване на клиничната пътека
- налице са всички необходими диагностични процедури и терапевтични процедури
необходими за изпълнение на тази клинична пътека; Спазени са индикациите за
хоспитализация - Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение
на пациенти с: комплекс от клинични симптоми и лабораторно или инструментално
установени отклонения с предполагаем произход от хепатобилиарната система, панкреаса
и перитонеума без данни за бърза прогресия - за диагностично уточняване и
лечение в болнични условия. При пациентката са установени данни за контрахиран
спастично, препънат жлъчен мехур при хоспитализацията, които липсват при
контролната ехоскопия; Спазен е
диагностично - лечебният алгоритъм - вземане на биологичен материал, ехография
на коремни органи и ретроперитонеум, ендоскопия в рамките на указания интервал
от време.; Спазени са критериите за дехоспитализация - добро клинично състояние
на пациента: стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и
данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при хоспитализацията; -
контролно образно изследване при констатирани патологични промени при първото
изследване, които е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение; за
възпалителни заболявания на жлъчния мехур - позитивна ехографска находка или
позитивна находка от друго образно изследване; Проведено е адекватно лечение
включващо Н2 блокери, водно солеви разтвори, спазмолитици. Извършени са горна и
долна ендоскопия. Извършени са контролни клинико-лабораторни изследвания на
патологично променените показатели, както и контролна ехоскопия; Диагнозата „ Други уточнени болести на
жлъчен мехур“ е правилно поставена и обективизирана чрез клиничните симптоми,
лабораторните изследвания и ехографска находка.
По клинична пътека № 074.1 - ИЗ 1674/22 установява, че
са спазени изискванията за завършване на клиничната пътека - налице са всички
необходими диагностични процедури и терапевтични процедури необходими за
изпълнение на тази клинична пътека; Спазени
са индикациите за хоспитализация - Диагностично уточняване и определяне на
терапевтично поведение на пациенти с: комплекс от клинични симптоми и
лабораторно или инструментално установени отклонения с предполагаем произход от
хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума без данни за бърза прогресия
- за диагностично уточняване и лечение в болнични условия. При пациента са установени
данни за контрахиран еластично, прегънат жлъчен мехур при хоспитализацията,
които липсват при контролната ехоскопия; Спазен е диагностично - лечебният
алгоритъм - вземане на биологичен материал, ехография на коремни органи и
ретроперитонеум, ендоскопия в рамките на указания интервал от време; Спазени са
критериите за дехоспитализация - добро клинично състояние на пациента:
стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и данните от
лабораторния анализ, спрямо стойностите при хоспитализацията; - контролно
образно изследване при констатирани патологични промени при първото изследване,
които е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение; за възпалителни
заболявания на жлъчния мехур - позитивна ехографска находка или позитивна
находка от друго образно изследване; Проведено
е адекватно лечение включващо Н2 блокери, водно солеви разтвори, спазмолитици. Извършена
е долна ендоскопия, поради болка и по хода на лявата част на дебелото черво.
Извършени са контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично
променените показатели, както и контролна ехоскопия; Диагнозата „ Други
уточнени болести на жлъчен мехур“ е правилно поставена и обективизирана чрез
клиничните симптоми, лабораторните изследвания и ехографска находка.
По клинична пътека № 074.1 - ИЗ 1677/22 според вещото
лице също са спазени са изискванията за завършване на клиничната пътека -
налице са всички необходими диагностични процедури и терапевтични процедури
необходими за изпълнение на тази клинична пътека; Спазени са индикациите за
хоспитализация - Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение
на пациенти с: комплекс от клинични симптоми и лабораторно или инструментално
установени отклонения с предполагаем произход от хепатобилиарната система,
панкреаса и перитонеума без данни за бърза прогресия - за диагностично
уточняване и лечение в болнични условия. При пациента са установени данни за
контрахиран еластично, прегънат жлъчен мехур при хоспитализацията, които
липсват при контролната ехоскопия; Спазен е диагностично - лечебният алгоритъм
- вземане на биологичен материал, ехография на коремни органи и
ретроперитонеум, ендоскопия в рамките на указания интервал от време; Спазени са
критериите за дехоспитализация - добро клинично състояние на пациента:
стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и данните от лабораторния
анализ, спрямо стойностите при хоспитализацията; - контролно образно изследване
при констатирани патологични промени при първото изследване, които е възможно
да бъдат повлияни от проведеното лечение; за възпалителни заболявания на
жлъчния мехур - позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго
образно изследване; Проведено е адекватно лечение включващо Н2 блокери, водно
солеви разтвори, спазмолитици. Извършени са горна и долна ендоскопия. Извършени
са контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично променените
показатели, както и контролна ехоскопия; Диагнозата „ Други уточнени болести на
жлъчен мехур“ е правилно поставена и обективизирана чрез клиничните симптоми,
лабораторните изследвания и ехографска находка.
За клинична пътека № 074.1 - ИЗ 1779/22 сочи, че са спазени
изискванията за завършване на клиничната пътека - налице са всички необходими
диагностични процедури и терапевтични процедури необходими за изпълнение на
тази клинична пътека; Спазени са индикациите за хоспитализация - Диагностично
уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти с: комплекс от
клинични симптоми и лабораторно или инструментално установени отклонения с
предполагаем произход от хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума без
данни за бърза прогресия - за диагностично уточняване и лечение в болнични
условия. При пациентката са установени данни за контрахиран спастично, препънат
жлъчен мехур при хоспитализацията, които липсват при контролната ехоскопия; Спазен
е диагностично - лечебният алгоритъм - вземане на биологичен материал,
ехография на коремни органи и ретроперитонеум в рамките на указания интервал от
време; Спазени са критериите за дехоспитализация - добро клинично състояние на
пациента: стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и
данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при хоспитализацията; -
контролно образно изследване при констатирани патологични промени при първото
изследване, които е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение; за възпалителни
заболявания на жлъчния мехур - позитивна ехографска находка или позитивна
находка от друго образно изследване; Проведено е адекватно лечение включващо Н2
блокери, водно солеви разтвори, спазмолитици. Извършени са контролни
клинико-лабораторни изследвания на патологично променените показатели, както и
контролна ехоскопия; Диагнозата „ Други уточнени болести на жлъчен мехур“ е
правилно поставена и обективизирана чрез клиничните симптоми, лабораторните
изследвания и ехографска находка.
Относно спорния по делото въпрос, а именно дали
болничното заведение е спазило алгоритъма по изпълнение на Клинична пътека № 84
по ИЗ 17/22 бе прието като неоспорено заключението на вещото лице д.К. Живков Ж..
От представените ИЗ №17/ 362 и медицински документи на
пациента вещото лице установява, че липсват две ежедневни визитации от
лекуващия и/или дежурния лекар отразени в ИЗ, необходими според чл. 344, ал. 1,
т. 1, б, НРД МД 2020 – 2022г. като са налице по една ежедневна визитация. За
приемане на пациент по КП 84, трябва да са налице три или повече от индикациите
за хоспитализация, при пациентката са налице пет; болка в областта на
бъбреците, фебрилно-интоксикационен синдром, положително сукусио реналис,
левкоцитурия и бактериурия, промени в биохимичните показатели за възпалителен
процес. Предвид приложената медицинска документация счита, поставената
окончателна диагноза за много вероятна. Медицински критерии за
дехоспитализация: повлиявана на клиничните оплаквания - спазен; афебрилитет -
спазен; подобряване на лабораторните показатели - спазен; задължително
извършено микробиологично изследване при предходен положителен резултат -
спазен. При пациентката са изпълнени всички изисквания по НРД и 330 с
изключение на отбелязаното по-горе не спазено изискване за две ежедневни
визитации от лекуващия и/или дежурния лекар, които да са отразени в ИЗ.
При така изложените фактически данни, които се подкрепят от приложените по
делото писмени доказателства, съдът достига до следните правни изводи:
Настоящият съдебен състав
намира, че жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149,
ал. 1 АПК, от надлежна страна, с право и интерес от обжалването.
Разгледана по същество,
жалбата е неоснователна. Съображенията
за това са следните:
Съобразно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 АПК, съдът
преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл. 146 АПК, като не е
обвързан от твърденията на жалбоподателя.
В тази връзка, преди да пристъпи към разглеждането на
обжалваната покана на основанията по чл. 146 АПК, съдът намира за необходимо да
посочи следното:
Жалбоподателят МБАЛ Попово ЕООД в сезиращата жалба и в
представените по делото писмени бележки е изложил подробни възражения за
нарушения на административнопроизводствените правила, формата и материалния
закон при издаването на оспорения акт.
Оспорената в настоящото производство покана е издадена
от административен орган с териториална компетентност. Съгласно чл. 72, ал. 1 ЗЗО управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по
задължителното здравно осигуряване. Нормата на чл. 19, ал. 7, т. 2 ЗЗО
императивно въвежда задължение да организира и ръководи оперативно дейността на
НЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК
и решенията на надзорния съвет. Не се спори между страните, че обжалваната
писмена покана е издадена от компетентен орган.
Писмената покана като индивидуален административен акт
отговаря на изискванията на чл. 59, ал. 2 АПК за форма и съдържание,
включително е изготвена по образец - приложение № 6 от Инструкция
№ РД-16-43/09.06.2020 г.
Съдът не установи нарушение на
административнопроизводствените правила, които да са основание за отмяна на
оспорената покана. В текста на чл. 72, ал. 2 ЗЗО е указано, че контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ
се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Безспорно, проверката
е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 ЗЗО длъжностни лица от
НЗОК, надлежно определени със Заповед № РД-25-622/12.10.2022 г. Спазено е и
изискването на чл. 74, ал. 3 ЗЗО за съставяне на протокол, в който са описани
установените факти и екземпляр от този протокол е надлежно връчен на надлежно
упълномощен представител на лечебното заведение.
Спазени са и изискванията за осигуряване правото на
изслушване на жалбоподателя в административното производство, като му е
осигурена възможност да депозира възражение срещу протокола за неоснователно
получени суми, в съответствие с изискването поставено със специалната норма на
чл. 76а, ал. 2, изр. ІІ-ро ЗЗО.
Процесната покана е издадена на основание чл. 76а, ал.
1 ЗЗО, съгласно който в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 с.з, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите.
Разпоредбата на чл. 30, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НРД МД
2020-2022 задължава изпълнителите на медицинска помощ да осигуряват на ЗОЛ
договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска
практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по
вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
Така предоставената от изпълнителя помощ се заплаща от
НЗОК при императивните условия на чл.
352 НРД МД 2020-2022 – за да се извърши плащане,
посочените в правната норма условия трябва да са налице кумулативно.
По отношение на т. I. от писмената покана, касаеща ИЗ №№ 1677; 1674; 1779 и 1749 по КП. № 74.1
„Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и
перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ административният орган се е
позовал на неспазване изискванията чл. 292, т. 8, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. З НРД за медицински
дейности 2020г. - 2022г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО, като на
практика е направен извод, че пациентите в посочените случаи са
дехоспитализирани при без да са изпълнени критериите за това. В случая като
неизпълнен критерий е посочена липса на отразяване в приложените медицински
документи, а именно „декурзуси“ (ежедневно наблюдение на болния), както и в
епикризата, на заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на
състоянието (клинични/параклинични).
Разпоредбата на чл. 292 НРД МД 2020-2022 посочва
основните компоненти на клиничните пътеки, които са задължителни за изпълнение
от лечебните заведения, като в т. 8 е предвидена дехоспитализация при определяне
на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с
обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Заплащането на реализираната болнична помощ
от НЗОК съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 НРД МД 2020-2022 ще се извърши, когато са
спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм,
поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по
съответната КП, както и когато са изпълнени условията за завършена КП. Следователно,
при установено неспазване на критериите за дехоспитализация, НЗОК не може да
извърши плащане, а ако е извършил такова плащане сумите са недължимо платени и
следва да бъдат възстановени от извършителя на болничната помощ.
Въз основа на заключението на В.Л. Ч. съдът приема за
основателно възражението на жалбоподателя, че неправилно в писмената покана
ответникът е посочил, като несъответствие липсата на отразяване в приложените
медицински документи, а именно „декурзуси“ (ежедневно наблюдение на болния),
както и в епикризата, на заключение за липса на медицински риск от приключване
на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието
(клинични/параклинични).
По делото липсва спор, че по посочените четири ИЗ
действително няма изрично вписване на медицинско заключение за липса на
медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни
данни за подобряване на статуса на пациента, каквото е изискването на
алгоритъма на посочената КП. Липсата на такова вписване се установява от
съдържанието на медицинската документация и от вещото лице по извършената
съдебно – медицинска експертиза. В заключението на вещото лице, обаче, е
установено, че в хода на лечението, отразено в историята на заболяването
подробно са описани анамнестичните, клинични и параклинични данни, проведената
терапия и постигнатия добър лечебен резултат. Установи се спазване на
медицинските стандарти и алгоритъм на КП № 74.1. Също така се установи, че са
спазени изискванията за завършване на клиничната пътека. Спазени са и
критериите за дехоспитализация. В декурзуса и епикризата е описано състоянието
при изписването, дадената терапия за дома, препоръките за хигиенно-диетичен
режим и препоръките към общопрактикуващия лекар и специалистите от доболничната
помощ за наблюдение и лечение, насрочени са контролни прегледи, от което може
да се направи извод, че целите на хоспитализацията са постигнати и че няма
медицински риск от дехоспитализацията.
Съдът намира, че формалното изписване на израза „Липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение“ не може да се категоризира, като неизпълнение
на едно от изискванията да приключване на клиничната пътека. В приложимото
законодателство липсва легално определение на израза „медицински риск от
приключване на болничното лечение“. Значението на този израз е свързано с
констатиране на подобряване на състоянието на пациента, липса на непосредствена
опасност за здравето и живота му при преустановяване на медицинските процедури
след проведеното лечение и изписването му от лечебното заведение. Това
означава, че липсата на „медицински риск от приключване на болничното лечение“
може да се обоснове и чрез използване на словесно описание, което да съдържа достатъчно
медицински данни, от които може да бъде направен извод за липсата на такъв
риск. Медицинско заключение в този смисъл, макар и без използването на израза,
употребен в клиничната пътека, се съдържа при дехоспитализацията на пациентите,
с оглед описаните обективни данни при изписването им. Непосочването,
че липсва медицински риск от приключване на болничното лечение по четирите ИЗ,
не е в разрез с изискването на чл. чл. 292, т. 8 НРД за МД за 2020 - 2022 г.,
защото по делото се съдържат достатъчно медицински данни, от които може да бъде
направен извод за липсата на такъв риск.
В изложения смисъл съдебната практика по Решение № 147
от 7.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 15071/2018 г., VI о., докладчик съдията Ю.
Т., която въпреки, че е постановена по случай чл. 76, чл. 3 ЗЗО и да се отнася
нарушение на чл. 288, т. 8 от НРД за МД за 2017 г., е приложима относно
изискванията и начина по който следва да бъде обоснована липсата на медицински
риск от приключване на болничното лечение в медицинската документация.
Предвид гореизложеното съдът намира, обжалваната по т.
I. 1., т. I. 2., т. I. 3. и т. I. 4. заповед за
незаконосъобразна, поради което в тази си част същата ще следва да бъде
отменена.
Съдът намира за неоснователна жалбата срещу т. II. от писмената покана по установения по случай по КП 84.
Административният орган се е позовал с неизпълнение изискването на чл. 352, ал.
1, т. 4 НРД МД 2020-2022 – изпълнителят не е полагал всички необходими грижи,
тъй като липсва провеждане на втора визитация през деня на болничния престой.
Според
посочената разпоредба на чл. 278, ал. 1, т. 1 НРД МД 2020-2022 изпълнителят на болнична помощ е задължен да
осигури на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и
координация между специалистите, което в случая не е сторено – неизпълнението
на задължението за осигуряване на две визитации от лекар през деня е нарушение
на изискването за непрекъснатост на болничните грижи.
Според чл. 344, ал. 1, т. 1 буква „б“ НРД МД
2020-2022, НЗОК закупува договорената и извършена дейност от изпълнителите на
болнична медицинска помощ за дейностите по КП, които включват задължително
медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват
необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния
процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на
промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“). При неизпълнение
на това задължение, след като дейността не е извършена, същата не подлежи на
плащане. Въпреки указаната му доказателствена тежест жалбоподателят не ангажира
доказателства с които да бъде оборена удостоверителната сила на протоколите от
проверката и протокола за неоснователно получени суми. Със заключението си вещото
лице К.Ж. установи, че в декурзусите липсва отразяване за извършена повторна
визитация за дните на болничния престой, като такава е дължима съобразно чл.
344, ал. 1, т. 1 буква „б“ НРД МД 2020-2022. Доказателства за фактическото
осъществяване на повторни визитеции през дните на болничния престой по ИЗ 17362
не се събраха по делото, поради което изпълнението на това задължение на
лечебното заведение по КП № 84 остана недоказано.
В тази част административният акт се явява
законосъобразен, като жалбата по отношение на тази точка от писмената покана
следва да се остави без уважение.
Съдът счита, че жалбата е основателна по отношение на
т. III от писмената
покана. От страна на административния орган е установено неспазване
изискванията на чл. 292, т. 7, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. З НРД за
медицински дейности 2020г. - 2022г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО,
тъй като по КП № 195 за ИЗ 1958 не е била поставена окончателна диагноза.
В нормата на
чл. 292, т. 7 НРД за МД 2020–2022 г. поставянето на окончателна диагноза
е посочено като част от основните компоненти, от които се състоят клиничните
пътеки и са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В съответствие с
нормата на чл. 352, ал. 1, т. 3 НРД за МД за 2020-2022 г., НЗОК заплаща на
изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени
индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е
окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както
и са изпълнени условията за завършена КП.
В изискванията на КП № 195 – „Оперативно лечение при
остър перитонит“, т. 3 от диагностично лечебният алгоритъм изрично предвижда
поставянето на окончателна диагноза. Административният орган е приел, че въз
основа на изложените в ИЗ анамнестични данни, общ и локален (коремен) статус,
проведените лабораторни и образни изследвания и интраоперативната находка, е
видно, че се касае за възпалително заболяване на жлъчния мехур обхващащо
дебелината на стената му, като е заключил, че се касае за диагнозата „Холелитиаза
с остър холецистит“. Съгласно заключението на вещото лице П.Ч., острият
хирургичен корем е животозастрашаващо състояние, често с летален изход.
Хоспитализацията на пациенти с такова заболяване е задължителна, необходимо е
максимално бързо започване на лечението с оглед постигане на по-добри
резултати. Касае се за остър холецистит с перихолецистит, изявена болкова
симптоматика и правилна преценка от страна на лекуващия екип по отношение на
проведеното лечение. Поради излизане на възпалителния процес извън засегнатия
орган (жлъчен мехур) се приема диагнозата локален перитонит. Според вещото лице
същата отговаря на посочената в окончателната диагноза. Непоставянето на второ
място на диагноза остър холецистит с перихолецистит като източник на
перитонита, не променя по никакъв начин изпълнените условия за завършване на
клиничната пътека.
Изложеното от вещото лице навежда до извода, че
основното заболяване на пациента по ИЗ 1958 е било с диагноза „остър холецистит
с перихолецистит“, като развитието на това болестно състояние (поради излизане
на възпалителния процес извън засегнатия орган) е довело до локален перитонит,
каквато е и действителната диагноза за пациента, отговаряща на посочената, като
окончателна такава.
Съдът счита процесната писмена покана в частта ѝ
относно т III. за
незаконосъобразна, поради което същата следва да бъде отменена.
С оглед този изход на спора разноски се дължат от
ответника, като в съдебно заседание жалбоподателят е направил своевременно
искане за тяхно присъждане. От страна на жалбоподателя са на правени разноски
за държавна такса в размер на 50 лв. за вещи лица в размер на 394,20 лева и за
адвокатски хонорар в размер на 1000,00 лева (общо 1444,20 лева). Съобразно нормата
на чл. 143, ал. 3 АПК и размера на уважената част от жалбата жалбоподателят има
право на разноски за сумата от 1319.93 лева.
Съобразно нормата на чл. 143, ал. 3 АПК, вр. с чл. 37
ЗА, вр. с чл. 24 от Наредбата за правната помощ и според материалния интерес, характера
и тежестта на производството, в полза на НЗОК – София следва да се определи
юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лева. Направените от ответника
разноски за вещо лице възлизат на 394.20 лева. Съобразно отхвърлената част на
жалбата дължимите от жалбоподателя разноски са за 59.73 лева.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ ПИСМЕНА ПОКАНА ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СУМИ, ПОЛУЧЕНИ БЕЗ
ПРАВНО ОСНОВАНИЕ № РД-25ПП-242/25.11.2022 г, издадена от управителя на
Националната здравно осигурителна каса (НЗОК) - София, в частта с която на
„МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ПОПОВО“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр. Попово, кв. „Запад“, обл. Търговище е
поканено да възстанови неоснователно получени суми, както следва:
1. По КП №
74.1 за ИЗ № 1677 (18.07.2022 г. - 21.07.2022 г.) стойността на ИЗ № 1677 но КП
№ 74.1 в размер на 1 250.00 (хиляда двеста и петдесет) лв;
2. По КП №
74.1 за ИЗ № 1674 (18.07.2022 г. - 21.07.2022 г.) стойността на ИЗ № 1674 по КП
№ 74.1 в размер на 1 250.00 (хиляда двеста и петдесет) лв;
3. По КП №
74.1 за ИЗ № 1779 (28.07.2022 г. - 31.07.2022 г.) стойността на ИЗ № 1779 по КП
№ 74.1 в размер на 1 250.00 (хиляда двеста и петдесет) лева;
4. По КП №
74.1 за ИЗ № 1749 (25.07.2022 г. - 28.07.2022 г.) стойността на ИЗ № 1749 по КП
№ 74.1 в размер на 1 250.00 (хиляда двеста и петдесет) лева и
6. По КП №
195 за ИЗ № 1958 (22.08.2022 г. - 27.08.2022 г.) стойността на ИЗ № 1958 по КП
№ 195 в размер на 3 412.93 (три хиляди четиристотин и дванадесет и 93 стотинки)
лв.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
- ПОПОВО“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Попово,
кв. „Запад“, обл. Търговище, против ПИСМЕНА ПОКАНА ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СУМИ,
ПОЛУЧЕНИ БЕЗ ПРАВНО ОСНОВАНИЕ № РД-25ПП-242/25.11.2022 г, издадена от
управителя на Националната здравно осигурителна каса (НЗОК) - София в частта
относно КП № 84 за ИЗ № 17/352 (15.02.2021 г. - 18.02.2021 г.) стойността на ИЗ
№ 17/352 по КП № 84 в размер на 792,00 (седемстотин деветдесет и два) лв.
ОСЪЖДА Национална здравно осигурителна каса – София да
заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ПОПОВО“ ЕООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Попово, кв. „Запад“, обл.
Търговище сумата в размер на 1319.93 лева, представляваща разноски за държавна
такса, вещо лице и адвокатско възнаграждение за процесуално представителство в
производството по настоящото дело.
ОСЪЖДА „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ПОПОВО“
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Попово, кв.
„Запад“, обл. Търговище да заплати на НЗОК – София сумата в размер на 59.73
лева, представляваща разноски за вещо лице и юрисконсултско възнаграждение за
процесуално представителство в производството по настоящото дело.
Решението може да бъде обжалвано по касационен ред
пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ:………………