Р Е Ш Е Н И Е
№ 544/21.12.2021 г., гр. Монтана
В
името на народа
Административен съд - Монтана,
ІV-ти състав, в открито заседание на
осми декември две хиляди двадесет и
първа година, в състав:
Административен
съдия: Мария Ницова
при
секретаря Лазарова и с участието на прокурора Александрова
като
разгледа докладваното от съдия Ницова адм. дело № 294 по описа за 2021 г. и за
да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145
и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с по чл. 76а, ал.
4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба от М. „С.к.– С.Г.“
ЕООД, ЕИК * , със седалище и адрес на
управление ***.Стамболийски № 92, представлявано от управителя В.В.А., чрез
пълномощника адв.М.М., със съдебен адрес ***, „ срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП –
99/27.05.2021 г. от управителя на Националната здравноосигурителна каса/НЗОК/.
В жалбата се твърди, че писмената покана е незаконосъобразна, несъответства на
целта на закона, при съществено нарушение
на административнопроизводствените правила и при противоречие с материалноправните
разпоредби. Излагат се доводи в подкрепа на жалбата, болничното заведение е
изпълнило всички необходими действия – всички заложени диагностични и терапевтични
процедури и изцяло е спазен алгоритъма по процесната клинична пътека /КП/ №
114. Посочва, че болницата е изпълнила всички изисквания и правила за клинично
поведение при провеждането на диагностиката, лечението и рехабилитацията на
заболяванията, включени в КП № 114, съгласно чл.292 от Националния рамков
договор за медицински дейности /НРД за МД/ за 2020 – 2022 г. В заключение, въз
основа на посочените възражения и правни доводи се иска отмяна на писмената
покана като издадена при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила и неспазване на материалния закон. В
открито заседание и в писмени бележки
оспорващата страна, чрез пълномощника адв.В. изразява становище в подкрепа на
жалбата, претендира разноски в производството.
Ответникът по жалбата – управител на НЗОК,
чрез пълномощника юрк.И., оспорва
жалбата, която по
съществото на делото и в представена писмена защита моли за отхвърляне на
жалбата като неоснователна, счита обжалваната заповед за издадена от компетентен
орган, в установената за това писмена форма, при спазване на процесуалните
изисквания за издаването й, съобразена с целта и разпоредбите на приложимия
материален закон. Претендира юрисконсултско възнаграждение и прави възражение
за прекомерност на адвокатското възнаграждение.
Представителя на Окръжна
прокуратура - Монтана дава заключение, за неоснователност на жалбата, като
подробни съображения излага в писмено заключение.
Съдът, като взе предвид становищата
на страните и доказателствата по делото, представени с административната
преписка, както и неоспореното
заключение на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност,
намира за установено от фактическа страна следното:
Съгласно заповед № РД-25-205/07.04.2021 г. на
управителя на НЗОК, е наредено да бъде
извършена тематична, извънпланова проверка на МБАЛ“С*** клиник- С*** Г*** “,
гр.Монтана, със задача“Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение
за окозване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за
2020-2022 г.“, в срок от 12.04.20201 – 16.04.2021 г., с проверяващи д-р
Пл.Ковачев - гл.експерт в дирекция КАПДЗЗО и Кр.Костадинова – гл. експерт в
дирекция КАПДЗЗО. Заповедта е връчена на управителя на МБАЛ“С*** клиник - С***
Г*** “ на 12.04.2021 г. Резултатите от извършената проверка са отразени в
протокол № РД-25-205-1/29.04.2021 г., където по т.1 „Проверка по медицинска
документация/ИЗ/ на пациенти хоспитализирани и лекувани по КП № 114“Интензивно
лечение на коматозни състояния, неиндзицирани от травми“ за календарната 2020
г.; т.2 „Проверка на съответствието с изискванията за изпълнение на КП № 114“ и
т.3 „Внезапен контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация“
е отразено че проверяващият екип е констатирал неправомерно получени суми,
които ще бъдат отразени в протокол, съответствие на изискванията за изпълнение
на КП № 114 и при проверка на медицинската документация не са констатирани
нарушения. Дадени са и препоръки “ ..При хоспитализацията на пациентите е
необходимо приема им да бъде по КП отговаряща на свалените анамнестични данни,
като и залегналите в отделните КП индикации за хоспитализация. Пациентите
приети в безсъзнателно състояние след диагностицирането им за непосредствената
причина довела до същото след стабилизирането им следва да бъдат преведени в
съответните клиники/отделения за продължаване на лечебния процес до
оптимизиране на жизнените показатели.“/л.64-67 от делото/. В резултат на проверката
е съставен и протокол за неоснователно получени суми № РД-25-205-2/29.04.2021
г., в който са отразени констатации по
т.І „ИЗ отразяващи стационарния престой на пациенти в лечебното заведение за
болнична медицинска помощ по КП №114 „Интензивно лечение на коматозни
състояния, неиндзицирани от травми“, които не са били преведени в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване, след като са били
лекувани в ОАИЛ.“- изрично описани 25 ИЗ, като заключението е
„Незавършена
клинична пътека № 114, т.к. пациентите на са били преведени от ОАИЛ/КАИЛ, в
съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване.“; т.ІІ „ИЗ
отразяващи стационарния престой на пациенти в лечебното заведение за болнична
медицинска помощ по КП №114 „Интензивно лечение на коматозни състояния,
неиндзицирани от травми“. Същите пациенти са били хоспитализирани в лечебното
заведение по различни клинични пътеки, която хоспитализация е предшествала
хоспитализацията им по КП № 114 и които не са били преведени в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване, след като са били
лекувани в ОАИЛ.“ – описани 5 ИЗ,
заключението е идентично с това по т.І от протокола „Незавършена клинична пътека
№ 114, т.к. пациентите на са били преведени от ОАИЛ/КАИЛ, в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване.“; т.ІІІ „Не са налице индикации за
хоспитализация по КП № 114 „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндзицирани от травми“ при
посочени 2 ИЗ. По така изложените данни
и съображение на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.409, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г.,
изпълнителят на болнична медицинска дейност МБАЛ“С*** клиник - С*** Г*** “ следва да възстанови сумата,
получена без правно основание общо в размер на
78 894.80 лева./ л.68-81 от делото/.
След запознаване с протоколите от
проверката от страна на МБАЛ“С*** клиник – С*** Г*** “ е депозирано становище и
възражение с вх.№ 20-12-123/ 19.05.2021 г., като се възразява по т.І и т.ІІ от
протокола за неоснователно получени суми /л.82-87 от делото/. След което в
становище на директора на дирекция КАПДЗЗО до управителя на НЗОК е посочено, че
възражението по т.І и т.ІІ от протокола за неоснователно получените суми са неоснователни, като са преповторени
посочените в протокола становища/л.88-92 от делото/.
Впоследствие е издадена и
оспорената в настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми
получени без правно основание № РД-25ПП -99/27.05.2021 г. от управителя на
НЗОК/л.94-109 от делото/.
В процесната покана след като са
отразени посочените в протокол № РД-25-205-2/29.04.2021 г. данни, е посочено,
че по т.І и т.ІІ „ Не се спазени изискванията на чл.283, ал.1 във връзка с
чл.352, ал.1, т.3; §1, т.2, б.“б“ от ДР на НРД за МД 2020-2022 г. , във връзка
с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради
което на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.409, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г.,
МБАЛ“ С*** клиник – С*** Г*** “ следва да възстанови, като неоснователно
получени - за 9 ИЗ случая - суми в размер на 2653.20 лева за всеки и по 14
ИЗ случая - суми в размер на 2 392
лева за всеки, както и по т.ІІІ „Не се спазени изискванията на чл.283, ал.1,
чл.292, т.6, б.“а“ във връзка с чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022 г. , във връзка с чл.55,
ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО „ - за 2 ИЗ случая по 2 392 лева за всеки. В
поканата като основание отново е посочено
„ В
алгоритъма на КП № 114 изрично е разписано: Довършване на лечебния процес и
проследяване. Клиничната пътека се счита за завършена при превеждане болния от
КАИЛ/ОАИЛ в съответното отделение за лечение на основното заболяване..“ Предвид
което е прието, че в посочените случаи, т.к. пациентите на са били преведени в
съответното отделение за лечение на основното заболяване/без да е посочено кое
е това заболяване/, то и КП № 114 не е завършена, поради което и не следва да
бъде заплатена, а ако е заплатена
лечебното заведение следва да възстанови неоснователно получените суми, общо в
размер на 78 894.80 лева.
По делото е изготвена и приета без да
е оспорена от страните, съдебно-медицинска експертиза и допълнителна
такава. Изготвена е от лекар – със специалност „Анестезиология и интензивно
лечение“. В заключението изрично е посочено, че има противоречие в
алгоритъма по КП № 114, т.4 „Дехоспитализация
и определяне на следболничния режим“ Диагностични, лечебни и рехабилитационни
дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол за здравното състояние на
пациента и медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване
на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо
състояние/криничниа/параклинични/ и: липса на необходимост от прилагане на
средства и методи за основно поддържане
на живота. Пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на
основното заболяване. Довършване на лечебния процес и проследяване. КП се счита
за завършена при превеждане болния от КАИЛ/ ОАИЛ, а впоследствие в т.3
„Изписването/превеждането към друго лечебно заведение, а и в декларацията по т.4/неразделна част от ИЗ/
е описано, че „ В резултат на проведеното лечение и извършени изследвания идва
момент, когото активното терапевтично поведение при някои пациенти завършва и
всички мерки за възстановяване на индивида се свеждат до общи грижи: сондово
хранене, активни аспирации, тоалет на дихателните пътища, промени на
положението в леглото..“. Като съгласно вещото лице, тези пациенти не се
нуждаят повече от интензивни грижи, следователно трябва да бъдат поставени под
наблюдение на ОПЛ в домашни условия. Пациентът се дехоспитализира в напълно
възстановено съзнание и нормотермия, със стабилна хемодинамика и основни
жизнени функции, без други придружаващи травми, дадени препоръки в писмен вид
за грижи и лечение в домашни условия. В допълнително заключение вещото лице д-р
специалист, е посочил, че за всички пациенти, с посочени ИЗ в т.І и т.ІІ от
поканата за възстановяване на неоснователно получени суми “ е спазен контролът
на здравното състояние на пациентите и в ИЗ е отбелязано медицинско заключение
за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на
обективни данни за стабилно общо състояние, а също и липса от необходимост от
прилагане на средства и методи за основно поддържане на живота. На всички
пациенти при дехоспитализацията, видно от ИЗ, са дадени препоръки за последващи
консултации с медицински специалисти/ невролог, неврохирург, ОПЛ/, за доуточняване
на основната диагноза/неврологичен статус/. При необходимост и по препоръка на
съответния специалист имат възможност да продължат лечението си в профилирано отделение/
стационар/ или в домашни условия под
наблюдение на ОПЛ. Предвид което намира, че са спазени всички изисквания по КП
№ 114 и от медицинска точка е действано правилно, алгоритъмът на целия лечебен
процес е спазен по т.І и т.ІІ.
Относно пациентите по т.ІІІ, вещото
лице намира, че същите не отговорят на изискванията за хоспитализация по КП №№
114, т.к. и двете пациентки са били в съзнание в момента на постъпване, с висок
сбор от точки по Глозгоу скала/GCS/, което противоречи на определението
за кома.
Експертизата съдът я цени като
професионално и безпристрастно изготвена, неоспорена от страните. Съгласно
заключението на вещото лице: Налице е изпълнение на диагностично-лечебния
алгоритъм на клиничната пътека. Спазени са изискванията за минимален болничен
престой и за завършена клинична пътека.
В КП № 114, в частта дехоспитализация и определяне на
следболничния режим е записано, че контролът включва заключение за липсата
на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни, а не само твърдяното, че изрично
е записано, че клиничната пътека се счита за завършена при превеждане болния от
ОАИЛ. Този запис извън контекста на предходни и последващи изисквания, не следва да се приеме като догма, т.к.
лекуващият лекар най-добре може да прецени за всеки конкретен случай какво е
необходимо и задължително. Не следва да се приеме, че задължително пациентът
следва да бъде превеждан в друго отделение/без да е ясно в кое/, като всеки
случай е индивидуален и не може да се унифицира. Следва да се има предвид и
посоченото в Приложение № 17 към НРД за МД 20202-2022 г.за клиничната пътека №
114, където още в началото е записано “
Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени
три основни диагностични процедури и две основни терапевтични процедури,
посочени в блок Кодове на основните процедури“, което в случая е изпълнено от
лечебното заведение. Налице е изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на
клиничната пътека. Спазени са изискванията за минимален болничен престой и за
завършена клинична пътека.
При така установената фактическа обстановка,
съдът формира следните правни изводи:
Съдът приема, че жалбата е
допустима като подадена от активно легитимирана страна в законоустановения
срок, при наличието на правен интерес от оспорване, пред компетентния съд.
Съгласно разпоредбата на чл. 168,
ал. 1 от АПК, съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени
от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт
на всички основания по чл. 146 от АПК. След извършване на проверката по чл. 168
от АПК съдът намира, че жалбата е частично основателна, като съображенията за
това са следните:
Оспорената покана е издадена от
компетентен орган съгласно нормата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО – управителят на
НЗОК. Съгласно чл. 72, ал. 1 от ЗЗО управителят на НЗОК упражнява цялостен
контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. В ал. 2 на същия
текст е предвидено, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване
на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица
– служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, като съгласно ал. 3 служителите на НЗОК
по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед
на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Условията и
редът за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО
към процесния период са уредени в Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. за
условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и
8 от ЗЗО.
Поканата е издадена в изискуемата
по чл. 59, ал. 2 от АПК във вр. с чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО писмена форма и съдържа
необходимите реквизити, включително тези по чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК –
посочени са фактическите и правните основания за издаването й. В поканата е
посочено, че се издава на основание чл. 76а от ЗЗО. Посочено е, че на МБАЛ „С***
клиник – С*** Г*** “ ЕООД е извършена проверка за периода от 12.04.2021 г. до
16.04.2021 г. по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на
БМП в съответствие с НРД за МД за 2020-2022 г., при която са констатирани нарушения при
пациенти хоспитализирани по КП №114 – „Интензивно лечение на коматозни
състояния, неиндзицирани от травми“ за 2020 г., като при дехоспитализацията от ОАИЛ по отношение на
25 лица по т.І и 5 лица по т.ІІ, не е спазено
изискването, регламентирано в алгоритъма на КП 114, т. 4 „Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим“, съгласно което Клиничната пътека се счита за
завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ“. Неспазване на изискванията на
чл.283, ал.1 във връзка с чл.352, ал.1, т.3; §1, т.2, б.“б“ от ДР на НРД за МД
2020-2022 г., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, като извършената дехоспитализация е в
нарушение на нормативно установените изисквания за заплащането на отчетените
дейности и е налице извършено без правно основание заплащане и получените суми
които подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, тъй като при КП
която не е завършена, индикациите за хоспитализация и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените
медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се
включва в цената на КП по проверените и изрично посочени 30 ИЗ. По т.ІІІ „Не се спазени изискванията на
чл.283, ал.1, чл.292, т.6, б.“а“ във връзка с чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022 г. , във връзка с чл.55,
ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО“ за 2 ИЗ. Дейността по клиничната пътека не се
заплаща, т. е. стойността на същата подлежи на възстановяване като
неоснователно получена в общ размер от размер на 78 894.80 лева, посочена за всяко от лицата по
приложените ИЗ.
Съдът не констатира допуснати от
административния орган съществени нарушения на административнопроизводствените
правила при издаване на поканата. Проверката е възложена и извършена в
съответствие с процедурните правила. Производството е започнало по заповед на
компетентния орган – управителят на НЗОК, който е определил и съответните
длъжностни лица от НЗОК за извършване на проверката. Заповедта съдържа
необходимото по чл. 9, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. съдържание,
поради което възраженията на жалбоподателя в тази насока са неоснователни.
Контролните органи са изпълнили задълженията си, предвидени в чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и чл. 18 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020г., като за резултатите от
проверката са съставили протокол, съдържащ изброените в ал. 1 на чл. 18 от
посочената инструкция реквизити. Съставен е и протокол за неоснователно
получени суми. Екземпляри от съставените протоколи са връчени на лечебното
заведение. Спазен е 7-дневният срок за депозиране на възражение против
констатациите на длъжностните лица, след което управителят на НЗОК е издал
писмената покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание.
Съдът намира, че оспорената покана
за неоснователно получени суми по т.І и т.ІІ е издадена в несъответствие с материалния
закон. По отношение на материалния закон съдът съобразява следното: съгласно
чл. 4а от ЗЗО НРД за МД е нормативен административен акт, който има действие на
територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК,
изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. МБАЛ „С***
клиник – С*** Г*** “ ЕООД с ЕИК * , е изпълнител на медицинска помощ съобразно
сключения договор № 120197/25.02.2020г.с НЗОК в това число и медицинска помощ
по КП №114 от приложение №17 към НРД за МД 2020-2022г. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от
НРД за МД 2020-2022г. - Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител
на БМП за случай по КП при наличие на следните условия:“ спазени са индикациите
за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП.“ Съгласно чл. 283, ал.1 от НРД за МД
2020-2022 г., посочен в оспорената покана като неспазен от лечебното заведение
е разписано“ Клиничните
пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и
правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и
рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена,
апаратура и необходимите специалисти.“ В поканата се сочи, че лечебното
заведение не е изпълнило изискването, регламентирано в т. 4 „Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим“ на КП 114 от Приложение № 17 неразделна част
от НРД за МД 2020-2022 г., в които изрично е записано, че „Клиничната пътека се
счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ.
В съдържанието и структурата на
всяка клинична пътека са разписани правилата за хоспитализация /прием на
пациента в болница/, диагностично-лечебен алгоритъм /задължителни правила за
лечението му/, както и критериите за дехоспитализация /целите е резултатите, които
следва да е постигнал лекуващият екип към пациента при изписването му от
лечебното заведение/. Клиничната пътека се счита за завършена при извършване на
посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури. В
&1, т.2 от НРД за МД 2020-2022 г. е дадено определение за „завършена
клинична пътека” и тъй като в случая се касае за такава под №114, която е
терапевтична същата е завършена когато са извършени основни диагностични и
терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален
болничен престой, посочен в съответната КП. Видно и от отразеното за КП №114, в
началото като изискване е записано“ Клиничната пътека се счита за завършена ако
са приложени и отчетени три основни диагностични процедури и две основни
терапевтични процедури, посочени в Блок Кодове на основни процедури“. От
приетата по делото съдебно – медицинска експертиза е отразено, че съгласно
приложените документи за всички пациенти
по т.І и т.ІІ са проведени всички диагностични и терапевтични процедури в
резултат на които е подобрено общото им състояние, като по този въпрос не се
спори в производството. За всички
пациенти, видно от ИЗ са дадени препоръки за последващи консултации със
съответни медицински специалисти за доуточняване на основната диагноза. По
отношение на пациентите по т.ІІІ вещото лице намира, че същите са неправилно
хоспитализирани по КП №№ 114, т.к. и двете пациентки са били в съзнание в
момента на постъпване, с висок сбор от точки по Глозгоу скала/GCS/, което
противоречи на определението за кома.
По отношение на пациентите по т.І и
т.ІІ ЗОЛ в приложените епикризи при изписването им всъщност не е установено
„основно заболяване”, за което т.4 от КП №114 предвижда, че „пациентът постъпва
в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване”, след което
е предвидено като изискване за довършване на лечебния процес и проследяване
превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ. Фактът, че превеждането на болния от
КАИЛ/ОАИЛ, макар предвидено, не е императивно и не е единствена възможност,
т.к. очевидно в случая са спазени посочените преди това дейности в т.4
„Дехоспитализация и определяне на следболничния режим“ Диагностични, лечебни и
рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол за здравното
състояние на пациента и медицинското заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние/криничниа/параклинични/ и: липса на необходимост от прилагане на
средства и методи за основно поддържане
на живота.“ Основното заболяване което следва да е установено и едва тогава следва неговото лечение се подкрепя и от раздел III „
Документиране на дейностите по КП“, където в т.3 е посочено
„…ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО към друго лечебно заведение…”. При проверката,
извършена от НЗОК въобще не се сочи кои са тези основни заболявания, как са
установени, а само формално е цитирано извън контекста „ Клиничната пътека са
счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛV“. Което очевидно не
кореспондира с определение за „Клинична пътека” законодателя е дал в § 1 от ДР
на Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса - "Клинична
пътека" е система от определени с националния рамков договор за
медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове
медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности
по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат
болничен престой не по-кратък от 48 часа.
Наред с това ответникът не е
конкретизирал коя от хипотезите на чл.283, ал.1 във връзка с чл.352, ал.1, т.3
от НРД за МД 2020-2022 г., не е спазило лечебното заведение, като от приетата и
неоспорена от страните съдебно – медицинска експертиза, не се установяват
нарушения по хоспитализацията на пациентите и диагностично-лечебния алгоритъм
по който са проведени нужните диагностични и терапевтични процедури по т.І и
т.ІІ.
Безспорно в производството е
установено, а и не се оспорва нито във възражението, нито в жалбата от МБАЛ“С***
клиник – С*** Г*** “, а и съгласно
приетата и неоспорена съдебно-медицинска експертиза, констатираното нарушение при хоспитализацията по т. ІІІ на 2 лица, същите не отговорят на изискванията за хоспитализация по КП №№ 114, т.к. и
двете пациентки са били в съзнание в момента на постъпване, с висок сбор от
точки по Глозгоу скала/GCS/, което противоречи на определението за кома.
За пълното следва да се обърне
внимание, че съгласно чл. 1 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, издадена от
министъра на здравеопазването на основание чл.45, ал.2 от 330, пакетът
медицинска помощ, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса, съдържа здравни дейности, услуги и стоки, определени по вид и обхват, по
отделни медицински специалности, по заболявания или групи заболявания, съгласно
приложения № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 12. В приложение № 9 към чл.1
от цитираната Наредба, клинична пътека № 114 не се съдържа изискване за
превеждане на пациента в друго отделение, за да се приеме клиничната пътека за
завършена. Съгласно цитираното приложение от наредбата клинична пътека № 114
„Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндзицирани от травма" има
следният обхват: диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги,
предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания по МКБ-10:
G93.1, R40.2, R99, Т68, Т71, Т75.1. Всички процесии случаи по т.І и ІІ са
констатирани със заболяване с код R40.2 “Кома, неуточнена“. Пътеката включва
процедурите, посочени в т.1.3, а диагностичните, лечебни и рехабилитационни
дейности и услуги по време на хоспитализацията са следните: незабавен прием и
изготвяне на лечебно-диагностичен план; спешна диагностика и лечение на всяко
количествено нарушение на съзнанието, оценено по Глазгоу кома скала /GCS/ със
или без нарушение на основните жизнени функции, със или без необходимост от
интубация; при пациенти с общо охлаждане се приема измерена анална температура
под 35 градуса С; здравни грижи. Според т.1.5. от клиничната пътека
диагностичните, лечебни и рехабилитацнонии дейности и услуги при
дехоспитализацията обхващат: контрол на здравното състояние на пациента и
медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение въз основа на обективни данни за стабилно състояние
/клинични/параклинични/ и липса на необходимост от прилагане на средства и методи
за основно поддържане на живота; оценка на потребностите от диагностични,
лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на
хоспитализацията, в т.ч.: контролни прегледи в лечебното заведение,
продължаване на лечението, рехабилитация, амбулаторно
наблюдение/диспансеризация. Никъде В Наредбата
не е посочено еднозначно, че пациентът следва да бъде преведен в друго
отделение.
Съгласно цитирана по-горе
разпоредба на §1, т.2 от ДР на НРД за МД 2020-2022 г., б. „б“ „завършена клинична
пътека" за терапевтичните клинични пътеки е тази, при която са извършени
основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен
минималният задължителен болничен престой, посочен в съответната КП. Във всички
случаи по т.І и ІІ, посочени в обжалваната писмена покана, клиничната пътека
следва да се приеме за завършена, съгласно дефиницията за завършена КП,
съдържаща се в НРД за МД 2020-2022 г., доколкото във всеки един от случаите са
извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, спазен
е минималният задължителен болничен престой, посочен в КП № 114, съобразно
нейното съдържание, посочено в Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, издадена от министъра
на здравеопазването, както и са извършени всички диагностични, лечебни и
рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията и при
дехоспитализацията, така както същите са посочени в наредбата. Не се установява
да са допуснати нарушения от лечебното заведение, както се твърди от
проверяващите органи.
Дори да се приеме, че съдържанието
на КП № 114 „Интензивно лечение на коматознн състояния, неиндзицирани от травма“,
съставляваща приложение към НРД за МД 2020-2022 г., противоречи на съдържанието на
КП № 114 „Интензивно лечение на коматознн състояния, неиндзицирани от травма“
съгласно приложение № 9 към чл.1 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне
на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, издадена от министъра
на здравеопазването. Поради констатираното противоречие, доколкото НРД за МД
има характер на подзаконов нормативен акт /съгласно Тълкувателно постановление
№ 5 от 21.06.2007 г. на ВАС/, и на основание чл.5, ал.1 от АПК, следва да
намерят приложение разпоредбите на цитираната Наредба. При приложението на
разпоредбите на Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, издадена от министъра на
здравеопазването, и по конкретно приложение № 9 към чл.1 от нея, посочващо
съдържанието и обхвата на КП № 114, следва да се състави единствения възможен
извод за завършеност на КП № 114 по отношение на всички санкционирани случаи, посочени в т.І и ІІ от
обжалваната писмена покана, респективно и за дължимост от страна на НЗОК на
паричните суми, предвидени за заплащане по посочената клинична пътека.
За прецизност следва да се посочи,
че при така констатираните несъответствия/противоречия, от страна на
контролните органи от НЗОК при първото установяване на твърдяното от тях неизпълнение
по КП № 114, т.к. болният не е преведен в от ОАИЛ/КАИЛ в друго отделение, е
следвало да се обърне внимание на изпълнителя по договора с НЗОК, да се дадат
указания относно правилното тълкуване и
спазване на посочения алгоритъм и едва при следващо установено такова отклонение/неизпълнение
да бъдат задължени да възстановяват суми, получени без правно основание, т.к.
очевидно, че лечебното заведение е извършило/завършило основните дейности по КП
№ 114 и би било несправедливо и в нарушение целта на закона извършените
дейности да не бъдат заплатени от НЗОК, респ. да възстановяват сумите получени
за тях.
Във всеки един от санкционираните с
поканата случаи, посочени в т.І и ІІ от
нея, КП № 114 следва да се счита завършена при съобразяване на обхвата и
съдържанието на клиничната пътека, съставляваща приложение към НРД за МД 2020-2022 г. По отношение на всеки един от
случаите, визирани в обжалваната покана, са извършени изискуемите диагностични,
лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията, спазен е
минималният болничен престой, както и е проведен контрол за здравното състояние
на пациента и е дадено медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние /клинични/параклинични/ и липса на необходимост от прилагане на
средства и методи за основно поддържане на живота. Като по тези пунктове дори
не се спори в производството. Пациентите са преведени от отделението и е
определен следболничен режим, съответстващ на здравословното състояние на всеки
един от пациентите. Обстоятелството, че диагностично-лечебният процес е
завършен по отношение на всеки един от санкционираните случаи се установява по
делото от приетото и неоспорено от
страните заключение на съдебно-медицинската експертиза, прието в о.с.з. от 08.12.2021
г.
Предвид изложеното настоящият
съдебен състав, счита, че в случая е спазено изискването за дехоспитализация и
определяне на следболничен режим по КП №114 по отношение на посочените в т.І и
Т.ІІ, общо 30 лица, така както са разписани „Диагностични, лечебни и
рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията по отношение на
пациентите, още повече, че само се твърди, но няма данни за тях да е
установено друго основно заболяване, за
да бъдат преведени в съответната клиника/отделение за неговото лечение. В
случая не се установява незавършеност на проверената КП № 114, поради което е
неприложима разпоредбата на чл.354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., като в тази
част жалбата следва да бъде уважена и отменена писмената покана за
възстановяване на суми получени без
правно основание № РД-25ПП-99/27.05.2021
г. на управителя на НЗОК по т.І. и т.ІІ, общо в размер на 74 110.80 лева.
По отношение на установеното в
поканата за неоснователно получени
суми по т.ІІІ „Не са спазени индикациите
за хоспитализация по КП І 114“, същите всъщност не са оспорени нито във
възражението, нито в жалбата от МБАЛ“С*** клиник – С*** Г*** “, макар в с.з. и
в писмените бележки да се твърди, че се оспорва писмената покана изцяло, но
съдът като взе предвид и заключението на вещото лице, намира, че в тази част
жалбата е неоснователна и оставя без уважение същата срещу писмената покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-99/27.05.2021 г. на управителя на
НЗОК по т.ІІІ в размер на 4 784 лева..
При този изход на спора и на
основание 143, ал. 1 от АПК Националната здравноосигурителна каса, следва да
бъде осъдена да заплати на оспорващото дружество направените от него разноски, съответни
на уважената част от жалбата - за изготвяне на съдебно – медицинска експертиза в размер на 845.43
лева, 46.97 лева държавна такса за образуване на делото, както и минимален
размер 3 304 лева с ДДС от заплатено
адвокатско възнаграждение, предвид уважената част от жалбата и предвид изрично заявеното възражение за
прекомерност на претендираното такова, т.к. делото не е със фактическа и правна
сложност.
Предвид изхода на делото и на
основание чл. 143, ал.3 от АПК на ответника се дължат разноски по искане за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Същото е своевременно и е
основателно, като в полза на ответника следва да се присъди сума в минимален размер на 100 лева, определена на
основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната
помощ и чл. 24 от Наредбата за плащането на правната помощ, отчитайки частично отхвърлената
жалба и фактическата и правна сложност на делото.
Предвид гореизложеното и на
основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба от „С*** клиник- С***
Г*** “ Писмена покана за възстановяване
на суми получени без правно основание № РД-25ПП-99/27.05.2021 г., издадена от
управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, с която на основание чл.76а, ал. 1 ЗЗО и чл.409, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. са определени за възстановяване суми по т.І и т.ІІ, в общ размер на 74 110.80 лева /седемдесет
и четири хиляди сто и десет лева и осемдесет стотинки/, поради неспазване на
изискванията на чл.283, ал.1 във връзка с чл.352, ал.1, т.3; §1, т.2, б.“б“ от
ДР на НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО.
ОСТАВЯ без уважение жалбата на МБАЛ“С***
клиник - С*** Г*** “ срещу Писмена
покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-ПП-99/27.05.2021
г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, с
която на основание чл.76а, ал. 1 ЗЗО
и чл.409, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г.
са определени за възстановяване суми по
т.ІІІ в размер на 4 784 / четири хиляди седемстотин осемдесет и
четири/лева, поради неспазване на изискванията на чл.283, ал.1, чл.292, т.6,
б.“а“ във връзка с чл.352, ал.1, т.3 от
НРД за МД 2020-2022 г. , във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса да заплати на МБАЛ „С*** клиник – С*** Г*** “ ,
ЕИК * , със седалище и адрес на управление ***.Стамболийски № 92,
представлявано от управителя В.В.А., сумата от общо 4 196.40 лева /четири
хиляди двеста сто деветдесет и шест лева и четиридесет стотинки/, сторени
разноски в производството.
ОСЪЖДА МБАЛ „С*** клиник – С***
Г*** “, ЕИК * , със седалище
и адрес на управление ***.Стамболийски № 92, представлявано от
управителя В.В.А., да заплати на Националната
здравноосигурителна каса, сумата от 100/сто/ лева разноски в производството.
Решението подлежи на обжалване с касационна
жалба пред Върховен административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му
на страните.
На основание чл.138, ал.3 от АПК
препис от решението да се изпрати на страните по реда на чл.137 от АПК.
Административен
съдия: