РЕШЕНИЕ
№ 2040
Гр. Пловдив, 14.11.2022 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - Пловдив, XXIX състав, в публично съдебно
заседание на тринадесети октомври, две хиляди двадесет и втората година, в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СВЕТЛАНА МЕТОДИЕВА
при секретаря Ваня Петкова, като
разгледа адм. дело № 860 по описа на съда за 2022 година, за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.112 ал.1, т.4 от Закона за здравето във връзка с чл.145 и следв. от АПК.
Образувано е по жалба на Я.И.В. с ЕГН ********** ***, депозирана чрез
пълномощника му адв. А., против Експертно решение /ЕР/ № 0201/031/16.02.2022 г.
на Националната експертна лекарска комисия /НЕЛК/ - Специализиран състав по
нервни, очни и сърдечно-съдови заболявания, в частта му, с която въз основа на
консултацията на специализирания състав на НЕЛК по психични, вътрешни и ССЗ за
заболяването Болест на Гоше, тип 1 е прието, че не се следва процент ТНР.
С
жалбата се твърди, че в обжалваната му част решението на НЕЛК е издадено при
липса на компетентност, немотивирано е, не съответства на действително
установените факти и е издадено при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила.
Твърди се, че е нарушен чл.49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, предвид това, че
съставът издал ЕР не е съобразен с генетичното заболяване на жалбоподателя
Болест на Гоше. Моли се отмяна на решението в частта му за отказ от определяне
процент ТНР за посоченото заболяване. В съдебно заседание жалбоподателят се
представлява от пълномощника адв.А., който поддържа жалбата, като моли при
съобразяване на измененията в НМЕ от 2021 г. да бъде прието, че НЕЛК не е
съобразила изискването за определяне на 50 процента ТНР за генетичното
заболяване. Прави се искане за отмяна на оспореното решение в посочената му
част, както и присъждане на разноските по представен списък.
Ответникът по жалбата НЕЛК –
София, редовно призован, не изпраща представител по делото. Преди първото
заседание, както и за последното заседание по делото е постъпило писмено
становище от процесуален представител юрисконсулт А.със становище за
недопустимост на жалбата, предвид това, че с въпросното ЕР на НЕЛК не бил
разрешен въпросът по същество, защото със същото се отменя ЕР на ТЕЛК и
преписката се връща за ново освидетелстване при съобразяване на посочените в ЕР
на НЕЛК препоръки. На второ място, се сочи и неоснователност на жалбата, като
се твърди, че решението на НЕЛК е издадено при съобразяване изискванията по
ПУОРОМЕРКМЕ. Моли се присъждане на юрисконсултско възнаграждение и се възразява
за прекомерност на претендирано от другата страна адвокатско възнаграждение.
Заинтересованите лица - ТЕЛК при УМБАЛ
„Пловдив“ АД – Пловдив, трети състав, Агенция за хора с увреждания, ТП на НОИ –
Пловдив и РД „Социално подпомагане“ – Пловдив, както и Банка ДСК АД София,
редовно призовани, не са изпратили представител и не са взели становище по
жалбата.
Окръжна
прокуратура Пловдив, редовно уведомена за възможността да встъпи в
производството не е встъпила в същото.
Съдът,
като взе предвид събраните доказателства и наличните становища на страните
намери следното:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена от лице, което има право на
жалба, в законовия 14-дневен срок от съобщаване на решението, което
представлява индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол по
чл.112, ал.1, т.4 от ЗЗ, както и с правен интерес от обжалване. В насока
допустимостта на жалбата и по повод на възражението на ответника съдът е взел
изрично становище в определението си от 10.06.2022 г., когато е имал възможност
да посочи, че жалбата е допустима, защото, макар и с диспозитива на оспореното
решение на НЕЛК да се сочи, че се отменя обжалваното ЕР на ТЕЛК и същото се
връща за ново освидетелстване и произнасяне на ТЕЛК при съобразяване на дадените
от НЕЛК препоръки, то посочените препоръки и връщането за ново произнасяне се
отнасят конкретно и само до установеното заболяване на очите на жалбоподателя.
По отношение на генетичното му заболяване обаче, Болест на Гоше, НЕЛК
практически се е произнесла по същество, като е потвърдила изводите на ТЕЛК
именно касателно решението да не се определя процент ТНР за това заболяване, по
повод на който извод е било оспорено ЕР на ТЕЛК по административен ред с
депозирана от жалбоподателя В. преди това жалба до НЕЛК.
Разгледана по същество, жалбата е основателна.
От фактическа страна на база на
събраните доказателства, съдът намери за установено следното:
Жалбоподателят Я.И.В. е роден
през 1990 г., като в детска възраст през 1995 г. бил диагностициран с рядкото
наследствено заболяване Болест на Гоше, тип 1, в която връзка и бил
освидетелстван с издадено ЕР на РЕЛКК през 2001 г., когато била дадена оценка
на инвалидността от 100 процента. Следвали преосвидетелствания през 2003 г.,
както и през 2006 г., 2009 г., 2012 г., 2013 г., 2015 г., 2018 г., 2019 г. От
2004 г. по повод на заболяването Болест на Гоше тип 1 жалбоподателят започнал
заместителна терапия с „Церезим“, приеман на всеки две седмици, като бил
отчетен добър отговор на терапията с подобрение на хематологичните показатели,
хепатоспленомегалията, свързана със заболяването и физическото развитие на
заболелия. През 2021 г. жалбоподателят подал заявление - декларация до ТЕЛК за
преосвидетелстване поради влошено здравословно състояние. С ЕР на ТЕЛК № 4700
от заседание № 163 от 23.11.2021 г. била извършена оценка на работоспособността,
като били определени 10 процента ТНР за
срок от три години. Като водеща диагноза била вписана „афакия“ с код по МКБ Н 27.0,
като в т.13.1 от ЕР на ТЕЛК в графа общо заболяване се вписало Псевдофакия и
амблиопия на ляво око. Болест на Гоше 1 тип на заместителна терапия.
Лумбосакрална радикулопатия по Л5 - ЕС1 дерматом. Прието било за очното заболяване,
че не е представена актуална медицинска
документация и не се следва процент ТНР. За двустранната лумбосакрална
радикулопатия били определени по част VII, т.15.1 - 10% ТНР. По отношение на заболяването Болест на Гоше тип 1, на
заместително лечение с добър клиничен ефект, било посочено, че не се обсъждат
проценти ТНР. Недоволен от решението на ТЕЛК жалбоподателят В. го обжалвал пред
НЕЛК. С обжалваното сега решение на НЕЛК № 0201/031 от 16.02.2022 г. по
отношение на очното заболяване НЕЛК – нервни, очни и ССЗ счела, че следва да се
отмени и върне ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване, предвид липсата на конкретно
посочени очни изследвания, както и конкретизиране на приетата диагноза, предвид
различното отразяване в разглежданата медицинска документация и ЕР на ТЕЛК. По
отношение на описаната шийна и лумбосакрална радикулопатия НЕЛК приела, че следва да се определи по-висок процент ТНР, а именно 30 %,
по т.15.2. Касателно Болестта на Гоше била обсъдена приложена епикриза от
м.09.2021 г. с отразено постигане на всички терапевтични цели на провежданата
заместителна терапия, липса на хепато и силеномегалия, параклинични и
биохимични изследвания в референтни граници, повишени стойности на пикочна
киселина с препоръчано наблюдение от нефролог. Като заключение се посочило, че
за Болест на Гоше тип 1 на постоянно заместително ензимно лечение с постигнати
терапевтични цели от него, без данни за функционален дефицит на прицелните
органи не се следва % ТНР. В действителност, въпреки че в резултат от
назначената и следвана от жалбоподателя ензим-заместителна терапия се избягвало
екстрено увеличение на черен дроб и слезка и свързаните с тях промени в
кръвните показатели и костни кризи, в тези органи имало и продължавало да се
натрупва в по-малки количества неразграден субстрат /глюкоцереброзид/, което
води до хронични промени в черния дроб, слезката и костите на жалбоподателя В.,
които водят до налични функционални нарушения на засегнатите органи и
системи.
Така описаната фактическа
обстановка съдът установи на базата на събраните по делото писмени
доказателства, включващи и пълното медицинско-експертно досие на жалбоподателя,
а така също и приетата съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/. Съдът кредитира
като професионално и обективно изготвена и с необходимите знания приетата по
делото СМЕ с вещо лице лекар, специалист по медицинска генетика, с доказан опит в областта на редките
генетични заболявания, при чието заключение е видно, че е взета предвид в
пълнота събраната по делото медицинска документация.
От правна страна, съдът намира
следното:
По силата на чл.101, ал.7 от
Закона за здравето, принципите и критериите на медицинската експертиза, редът
за установяване на временна неработоспособност, видът и степента на увреждане,
степента на трайно намалена работоспособност, потвърждаване на професионална
болест, както и условията и редът за извършване на медицинска експертиза по
чл.103, ал.3 се определят с наредба на Министерския съвет. Това е приетата
Наредба за медицинската експертиза в сила от 27.06.2017 г., приета с ПМС № 120
от 23.06.2017 г., обн., ДВ. бр. 51 от 27 юни 2017 г. Устройството и
организацията на работа на органите на медицинската експертиза са
регламентирани в Правилника за устройството и организацията на работа на
органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските
експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/, приет с ПМС № 83 от 26.04.2010 г. по силата на
законовата делегация на чл. 109 от Закона за здравето.
В случая се установява, че издателят на
оспореното решение притежава необходимата компетентност да се произнесе, съгласно
чл.112, ал.1, т.3 от ЗЗ и чл.63, ал.1, т.3 от ПУОРОМЕРКМЕ, произнасянето е от
специализиран състав по водещата диагноза, вписана в разглежданото от НЕЛК ЕР
на ТЕЛК. В състава на НЕЛК са били включени лекари, за които са спазени
изискванията по чл.18 от ПУОРОМЕРКМЕ, видно от приложените в тази насока
доказателства от ответника, поради което и възраженията на жалбоподателя за
липса на компетентност на издателя на оспореното решение на НЕЛК са
неоснователни.
Същевременно обаче, съдът намира,
че в случая, в обжалваната му част, а именно във връзка с практическото
потвърждаване на ЕР на ТЕЛК по отношение на изводите за наследственото
заболяване на жалбоподателя - че за същото не се следва изобщо процент ТНР, ЕР
на НЕЛК се явява незаконосъобразно. В тази насока прави впечатление, че в оспореното експертно решение в дадената консултация
от НЕЛК състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови заболявания, е прието
доказано със съответното изследване наличие на наследственото заболяване Болест
на Гоше 1 тип. Последното, с оглед на популярната и общодостъпна медицинска
литература по въпроса, както и съгласно конкретните изводи на СМЕ, касателно
конкретното състояние на жалбоподателя, освен основните прицелни органи, които
приоритетно страдат от заболяването, а именно черен дроб и слезка, които в
резултат от настъпващите процеси в организма поради ензимен дефицит на ензима
глюкоцереброзидаза поради мутация в гена на ензима, могат да бъдат с увеличени
размери, също така засяга и костите, бял дроб/сърце, бъбреци, имунитет и т.н. В
тази насока и обсъждането в рамките на оспореното ЕР на НЕЛК единствено на
състоянието на данните относно черен дроб и слезка и действително описаната
липса на хепатосиленомегалия /състояние на едновременно увеличение на слезка и
черен дроб, характерно за заболяването/, както и данните от биохимичните и
параклиничните изследвания, последните от които действително са в референтни
граници, но без обсъждане състоянието на бъбречната, а също и костната системи
на жалбоподателя, е довело до непълно изясняване на неговото специфично
състояние. Така от СМЕ, изготвена, както се каза при съобразяване на пълната
медицинска документация за жалбоподателя, както и от подробните разяснения на
вещото лице в съдебното заседание се установява, че макар и започналата преди
години и продължаваща понастоящем на всеки две седмици ензим-заместителна
терапия да води до избягване екстремното увеличение на черния дроб и слезката,
както и свързаните с това промени в кръвните показатели и т.нар. костни кризи,
характерни за заболяването, то в посочените органи продължава да се натрупва в
по-малки количества неразграден субстрат
/глюкоцереброзид/, което е един хроничен и прогресиращ процес, който
неминуемо нарушава функционирането на тези органи. В тази насока и вещото лице
е категорично, че заболяването е довело до наличие на функционален дефицит,
като измененията в черен дроб и слезка при жалбоподателя са вече хронични и не
търпят благоприятно развитие занапред, а единствено въпросната заместителна
терапия стационира заболяването. Същото обаче остава нелечимо именно предвид
факта, че се касае до вроден дефицит.
От изводите на експерта става ясно, също така и че като резултат от
заболяването при жалбоподателя е проследено влошаване на костната симптоматика,
като костният проблем съществува и понастоящем, като е описана костна промяна в
лява лакътна става и лява предмишница, които са типични за Болестта на Гоше -
налична лезия на лява ръка – лакътна става и предмишница, както и намалена
костна плътност на предмишница, което състояние е също характерно за
наследственото заболяване и увеличава риска от патологични фрактури на костите,
ако не се прилага съответно лечение. В тази насока и е видно, че въпросните
костни промени и симптоми, засягащи скелетната система на жалбоподателя, са
актуално присъстващи в медицинската документация и от 2021 г. /етапна епикриза
от м.11.2021 г./, а при сравнение на изследването на черен дроб от февруари
2019 г. и това от септември 2021 г. е видно, че е констатирано увеличение, като
състоянието е описвано в документацията като лекостепенна хепатомегалия
/увеличен черен дроб/. В тази насока и според съда, независимо от извършената
констатация относно това, че са постигнати терапевтичните цели на прилаганата
ензим-заместителна терапия при жалбоподателя, то това обстоятелство не води до
извод за липса на функционален дефицит, доколкото доказаното вродено състояние
на жалбоподателя, съставляващо наследствен дефект при обмяната на липидите, на
практика е довело до настъпването на хронични изменения в черен дроб и слезка, както и костната
система, които, съгласно изводите на СМЕ нарушават функционирането на тези
органи и системи и прилаганото лечение, макар и да предотвратява допълнително
екстрено увреждане на прицелните органи, не отстранява настъпилите вече
изменения в тях и те не търпят благоприятно развитие занапред. При това
положение и съдът възприема като правилни изводите на експерта относно
необходимостта въпросното генетично заболяване да бъде оценено по Раздел XI на Част девета от Приложение №1 към чл.63, ал.1 от Наредбата за
медицинската експертиза, озаглавена „Генетични аномалии“, в редакцията след
измененията в сила от 16.07.2021 г., където в т.2 са описани именно
наследствени дефекти на метаболизма и други генетични болести, оценявани с 50 %
ТНР и с пожизнен срок на инвалидност. Видно е, че в забележката към посочения
раздел изрично е посочено, че трайно намалената
работоспособност/вид и степен на увреждане при клинично проявени патогенни генетични аномалии се определя, като към
посочения процент по т.1 – 3 в съображение влиза и степента на функционалните
нарушения на засегнатите органи и системи. При доказани генетични аномалии, при преосвидетелстване се
представят само медицински документи, актуализиращи степента на функционалните
нарушения на засегнатите органи и системи. Сиреч, въпросната норма предвижда всякога да се следва оценка на
състоянието с определяне на процент ТНР, а не както е посочила НЕЛК, като при
това се съобразяват конкретно данните относно съответната степен на
функционални нарушения на засегнатите органи и системи, поради което и
посоченият в разпоредбата процент ТНР /50/ е минимален, а не задължителен за
всеки от случаите и при оценка на всеки от случаите се има предвид казаното в
цитираната забележка. В тази връзка и е видно, че нормотворецът е имал предвид
характера на генетичните аномалии като такива, които всякога водят до
функционален дефицит, поради което и е определил оценка на наследствените
дефекти на метаболизма и други генетични болести с минимален процент ТНР и също
така пожизнен срок на инвалидност и е указал като съображение при оценката
конкретната степен на функционалните нарушения, свързани със заболяването. Този си извод съдът прави освен при
анализ на посочените разпоредби от раздел XI, но и при прегледа на
съдържанието на публикуваната на публично достъпния Портал за обществени
консултации на МС Справка за отразяване на предложенията,
получени в рамките на обществените консултации по проекта на Постановлението на
Министерския съвет № 225/12.07.2021 г.
за изменение и допълнение на Наредбата за медицинската експертиза, а именно
относно приетите предложения и съответно конкретните мотиви за приемането им,
респективно отхвърлянето им, явяващи се същевременно и мотиви за изменение и
допълнение на НМЕ, съответно за отказ от постановяване на токова и където е
изрично посочено, че предложението за това да не се поставя горна
граница на процента инвалидност при отчитане особеностите на всеки отделен
случай по отношение на
генетичните аномалии се приема и тази промяна е отразена именно в „Забележки“ в
Раздел ХI Генетични аномалии на Част девета, след т.3 и „тъй като различните заболявания в
различна степен могат да се повлияват от лечебни и рехабилитационни процедури и
тези от тях, които могат да бъдат компенсирани в някаква степен или дори
излекувани, няма да обусловят висок процент при оценяването.“ В посочената
справка е отразено също така и че допълването
на
т.1, 2 и 3 в Раздел ХI Генетични аномалии на Част девета от Приложение № 1 на
Наредбата за медицинската експертиза се свързва и с новия чл.69а, както и допълването на Правилника
/ПУОРОМЕРКМЕ/
в чл.56, ал.3 касателно пожизнения срок за заболявания с безспорен от
медицинска гледна точка дефинитивен характер, като изрично е записано в
посочените мотиви, че “от
съществено значение е отразяването на пожизнен срок на инвалидност на посочения
процент в трите точки на този раздел.“
С оглед на изложеното по-горе и съдът намира, че в
обжалваната му част, а именно по отношение произнасянето за заболяването Болест
на Гоше, тип 1, което категорично се съотнася към генетичните аномалии, като
съставлява наследствено вродено заболяване, ЕР на НЕЛК се явява
незаконосъобразно, доколкото за органа по медицинската експертиза не е
съществувала възможност да не бъде давана изобщо оценка на състоянието на
жалбоподателя, а напротив, следвало е съобразяване с изискванията на Раздел XI
на Част девета от Приложение № 1 към
НМЕ при отчитане на конкретното състояние на жалбоподателя, типа на
заболяването /тип 1, обуславящ конкретна тежест на симптомите/ и обусловената
от него степен на функционален дефицит, установими от медицинската
документация, в която връзка е и приетата СМЕ и при съобразяване и на данните
относно ефективността на провежданото лечение.
Поради това и ще следва в посочената му обжалвана част ЕР
на НЕЛК да бъде отменено и преписката върната на органа за ново
произнасяне.
При
този изход на спора и при направено своевременно искане за присъждане на разноски,
ще следва такива
да се присъдят на жалбоподателя. Установява се, че по делото са направени
разноски от В. за държавна такса от 10 лева, възнаграждение на вещо лице от 300
лева, както и за адвокатско възнаграждение от 600 лева. Съгласно чл.19 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните
размери на адвокатските възнаграждения, която
е специална по отношение на нормата на чл.8 от Наредбата /в тоз см. е
Определение № 843/2021 г. по адм. дело № 567/2021г. на ВАС/, в редакцията към
сключване на договора за правна защита и съдействие и осъществените такива по
делото, за
процесуално представителство, защита и съдействие в производства по Закона за здравето предвиденият минимален
размер на адвокатско възнаграждение е бил 300 лева. От ответника е направено възражение за прекомерност на претендираните
разноски за адвокатско възнаграждение, което според съда се явява основателно,
поради което и съобразно с характера и тежестта на производството и
осъщественото представителство от адвокат в три проведени съдебни заседания,
съдът намира, че следва да намали разноските за адвокат, които ще следва да се
присъдят в размер на 450 лева, който размер ще се яви съответен на изискването
по чл.36, ал.2 от ЗА.
Воден от горното и на основание чл.173,
ал.2 от АПК, Съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба на Я.И.В. с ЕГН ********** ***, Експертно решение № 0201/031/16.02.2021
г. на Националната експертна лекарска комисия /НЕЛК/ - Специализиран състав по
нервни, очни и сърдечно-съдови заболявания в
частта му относно отказа от определяне на процент трайно намалена
работоспособност за заболяването Болест на Гоше, тип1.
ИЗПРАЩА административната преписката на НЕЛК - София за ново произнасяне при
съобразяване на задължителните указания по тълкуването и прилагането на
закона, дадени с настоящото решение.
ОСЪЖДА НЕЛК – София да заплати на Я.И.В. с ЕГН ********** ***, сумата от 310 лв. /триста и десет лева/, направени
разноски за държавна такса и възнаграждение на вещо лице, както и сумата от 450 лв. / четиристотин и петдесет лева/,
съставляваща разноски за възнаграждение на един адвокат по делото.
Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на
Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: