Решение по дело №1593/2023 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на чл. 19ж, ал. 2 АПК и на основание Дял Трети от АПК образувано по повод на изпратена по компетентност искова молба съгласно Определение № 6016/26.05.2023 по гр.д. № 16967/2022г. по описа на РС –Пловдив.

Ищецът УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД чрез адв.Р.В. е предявил против Националната здравноосигурителна каса иск за заплащане на сумата от 1 200 лв., представляваща незаплатена сума за болнична медицинска помощ, оказана на М.И.П.по Клинична пътека № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения“ от Приложение № 17 към Националния рамков договор за медицински дейности за 2020 – 2022 г., ведно със законна мораторна лихва, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда -23.11.2022 г., до окончателното изплащане на задължението. Ищецът твърди, че между страните е сключен договор № 161331/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури в съответствие с чл. 59 ЗЗО и Националния рамков договор за медицински дейности за 2020 – 2022 г., във връзка с който договор и предвид изменението на Националния рамков договор е сключено Допълнително споразумение от 17.02.2021 г. Твърди, че по силата на сключения между страните договор изпълнителят на болнична медицинска помощ се задължава да осигурява на здравноосигурените лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки срещу задължението на възложителя да заплаща извършените дейности, като в чл. 1, ал. 1, б. „а“ от Договора са изброени клиничните пътеки, сред които под № 150 е посочена Клинична пътека № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения“. Сочи, че в периода от 06.04.2021 г. до 16.04.2021 г. на пациента М.И.П.е оказана болнична медицинска помощ по Клинична пътека № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и Бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения“, чиято цена към датата на хоспитализацията на пациента е от 1 200 лв.

Твърди, че в договора е установено, че оказаната медицинска помощ се отчита най-късно до 17:00 часа на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността, като НЗОК не заплаща дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК. Твърди, че за периода на болничния престой пациентът е бил с прекъснати здравноосигурителни права, като е информирал клиниката, че се нуждае от социално подпомагане съгласно Постановление № 17 на Министерския съвет от 31.01.2007 г. за определяна на условията и реда за разходване на целевите средства за диагностика и лечение в лечебните заведения за болнична помощ на лица, които нямат доход и/или лично имущество, за да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес.

Твърди, че пациента е попълнил заявление –образец, което е изпратено до Дирекция „Социално подпомагане“ по настоящия адрес на лицето, като с писмо от 18.08.2021 г. директорът на ДСП – Родопи е уведомил лечебното заведение, че заплащането не е одобрено, тъй като пациентът има доходи. Заявява, че на основание попълнените документи лечебното заведение е отчело изпълнената медицинска дейност на пациента, като е подало информация за него като здравноосигурено лице, самоопределило се като социално слабо, като случаят е отхвърлен за заплащане от НЗОК, тъй като здравноосигуреното лице е с прекъснати здравноосигурителни права. Поддържа, че с оглед установеното до пациента е изпратена покана за доброволно изпълнение от 31.01.2022 г., в отговор на която последният е представил удостоверение от НАП, от което е видно, че лицето е заплатило здравноосигурителните си вноски към 16.04.2021 г. – датата на дехоспитализацията и съгласно чл. 109, ал. 3 ЗЗО е възстановило

здравноосигурителните си права. Счита, че доколкото са изпълнени условията на чл. 45 от договора и пациентът е бил с възстановени здравноосигурителни права, НЗОК следва да заплати стойността на клиничната пътека.

По така изложените съображения се иска уважаването на предявения иск.

Ангажират се доказателства и се претендират разноски.

Ответник НЗОК с управител С.М.чрез юрк. В.И.оспорва предявения иск като го счита за неоснователен. Ответникът не оспорва обстоятелството, че между страните е сключен договор № 161331/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури в съответствие с чл. 59 ЗЗО и Националния рамков договор за медицински дейности за 2020 – 2022 г. Поддържа, че лечебното заведение има задължение да използва програмен продукт, чрез който да обработва информация за прием, лечение, лабораторни изследвания и всякаква медицинска информация за пациентите, включително отчитане на дейността към РЗОК, като здравноосигурителният статус на пациента се проверява автоматично при условията на свързаност с НАП. Твърди, че отметната „ПМС 17“ се прилага само в случаите, когато пациентът е с прекъснати здравноосигурителни права, социално слаб е и отговаря на условията по чл. 1, ал. 4 от Постановлението на МС, в който случай разноските се заплащат от Агенцията за социално подпомагане. Заявява, че даденият случай се обявява като такъв, чакащ документ от Агенцията за социално подпомагане.

Твърди, че корекцията на отметката може да се направи само до изпращане на ежедневния отчет към НЗОК до 17 ч. на съответния ден, като при подаване на ежедневните файлове в информационната система на НЗОК не се извършва проверка за здравноосигурителния статус на пациентите. Твърди, че персонализираната информационна система на НЗОК при успешно подаден файл не позволява извършване на корекции, освен посочените като грешки по чл. 366, ал. 6, 7 и 8 от Националния рамков договор за 2020 – 2022 г., като файл с коригирани данни се приема най-късно до 10:00 часа на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Твърди, че въвеждането на други грешни данни във файла извън посочените в чл. 366, ал. 6, 7 и 8 от Националния рамков договор за 2020 – 2022 г. не е повод за корекция на данните.

Поддържа, че на основание чл. 366, ал. 9 от Националния рамков договор за 2020 – 2022 г. НЗОК не заплаща дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета. Заявява, че задължение на лечебното заведение е да отчита правилно подлежащите на заплащане случаи, което в случая не е сторено. Твърди, че лечебното заведение е следвало да провери здравноосигурителния статус на пациента към момента на неговата дехоспитализация, в който случай е можело да подаде възражение по реда на чл. 366, ал. 14 от Националния рамков договор за 2020 – 2022 г. Оспорва, че всички дейности по клиничната пътека са извършени и последната е завършена.

Представителят на Окръжна прокуратура - Пловдив изразява становище за основателност на предявения иск.

Съдът след като се запозна с твърденията на страните, събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност и на основание чл. 235, ал.2 ГПК вр. с чл. 144 АПК, за да се произнесе установи от фактическа страна следното.

Не е спорно между страните, а и от представените и приобщение в хода на съдебното производство писмени доказателства се установява, че страните на 25.02.2020г. са сключили договор за амбулаторни процедури и клинични процедури. Договор №161331/25.02.2022г. на който ищецът основава своята претенция е сключен на основание чл. 59, ал.1 ЗЗО. Със сключването на договора изпълнителят на болнична медицинска помощ – ищецът се задължава да оказва на здравноосигурените лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки срещу задължението на възложителя – ответник НЗОК да заплаща извършените дейности. В чл. 1, ал.1, буква „А” от Договора са изброени клиничните пътеки, които са включени в предмета на договора една от които е и процесната КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения, която клинична пътека е уредена в Приложение № 17 към Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022г.

В периода от 06.04.2021г. до 16.04.2021г. при ищеца на лечение видно от приобщената епикриза /л. 83 и л. 84 от делото на РС – Пловдив/постъпил пациент М.И.П.на който е оказана болнична помощ по КП № 104, която КП към датата на хоспитализацията е на стойност 1 200 лева съгласно §2 от Допълнително споразумение № 64 от 17.02.2021г. към процесния договор за амбулаторни и клинични процедури. Към момента на хоспитализацията пациентът е бил с прекъснати здравноосигурителни права, което и фактическо и правно положение е продължило до 15.04.2021г., а в деня на дехоспитализацията на пациента здравноосигурителните права са възстановени, като здравните вноски са изплатени на 16.04.2021г. съглано писмо от 21.02.2022г. на ТД на НАП – Пловдив /л.102 от делото/. От приетото по делото и неоспорено от страните заключение на съдебно-медицинската експертиза с вещо лице М.Б. вх.№1084/18.01.2024г. се установява, че са спазени и изпълнени всички необходими изисквания на КП 104, минимален престой – 4 дни, пациентът е пролежал 10 дни в болничното заведение като е извършен бърз антигенен тест и е доказана COVID 19 инфекцията, извършена е рентгенография на бял дроб като са доказани специфичните промени в белия дроб при COVID 19, отчетена е и една основна терапевтична процедура, а именно кислородо – терапия и инжекционна терапия чрез вливания на антибиотици и други медикаменти. Предвид на констатациите медицинският експерт е приел категорично, че КП 104 е завършена.

Със заявление-декларация по образец от 06.04.2021г. /л.96 от делото на ПРС/ пациентът П. е декларирал, че не е здравно осигурен по реда на ЗЗО като е поискал от Директор Дирекция Социално подпомагане - Родопи по постоянен адрес да му бъдат отпуснати средства за заплащането стойността на оказаната му болнична помощ за диагностика и лечение при ищеца. Заявлението-декларация е приложено към искане за изплащане стойността на медицинската престация по КП 104 изх. №2861/09.07.2021г. подадено от ищеца до Директор ДСП – Родопи на основание Постановление № 78/31.03.2011г. за изм. и доп. Постановление № 17 на МС от 2007г. за определяне условията и реда за изразходване на целеви средства за диагностика и лечение в лечебните заведения за болнична помощ на лицата през 2021г., които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес.

Междувременно ищецът е отчел изпълнението на медицинската деойност на пациента към НЗОК като е подал информация за него като здравнонеосигурено лице самоопределило са като социално слабо лице по ПМС 17/2017г. Случаят е бил отхвърлен за заплащане като на лечебното заведение е изпратен електронен файл с отхвърлена дейност за м.април 2021г. с посочена причина, че здравноосигуреното лице е с прекъснати здравноосигурителни права към датата на изписване. Обявен от ЛЗ като чакащ документ от АСП – справка спецификации отхвърлени случаи – л. 106

Директор ДСП – Родопи с писмо от 18.06.2021г. е уведомил ищецът, че пациент П. не отговаря на условията на 1, ал.4 ПМС № 17/2017г.,т.2 поради и което е отказано изплащането на социална целева помощ за предоставеното лечение по КП 104 осъществено от ищеца.

С възражение от 28.02.2022г. пациент П. заявява по повод на връчена му покана за доброволно изпълнение за изплащане на сумата от 1 200 лева – стойност на КП 104, че към датата на дехоспитализацията лицето е с непрекъснати здравноосигурителни права.

При така установената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното.

Договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори като те се сключват, изменят и прекратяват съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на този закон - чл. 45а ЗЗО. Редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите – чл. 46, ал.1 ЗЗО. Националният рамков договор от своя страна е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите така – чл. 4а ЗЗО.

Основният спорен по делото върпос от правна страна е основателно ли е правоизключващото възражение на ответника по чл. 366, ал.9 от НРД за МД за 2020-2022г. съгласно който НЗОК не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета в информационната система в срока по ал.5 – оказаната медицинска помощ се подава най-късно до 17,00 ч. на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността и ал. 8 - Файл с коригирани данни се приема най-късно до 10,00 ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Въвеждане на други грешни данни във файла от изпълнителя на БМП не е повод за корекция на данните.

За разрешаването на този спорен въпрос настоящата инстанция съобрази следното:

Първо, ищецът е предоставил в срок данни за извършената медицинска престация спрямо пациента П. по КП 104 като изрично е отбелязано, че се очаква произнасяне от Дирекция Социално подпомагане, което обстоятелство съдът извежда от справката за отхвърлени случаи, изходяща от ответника, при което е несъмнен извода затова че тази страна е знаела за обстоятелството, че е възможно финансирането да се извърши по реда на чл. 367, ал.5 от НРД за 2020-2022г. Следователно, няма как да бъде приета в информационната система на ответника заявка под условие, тъй като отчета на медицинската престация спрямо НЗОК е под условие и фигурира в като „чакащ документ от АСП” – в случай че Директор на ДСП – Родопи приеме, че са налице материалноправните предпоставки за отпускане на целевата помощ за покриване на медицинските разходи по лечението на П., а в случай че не я покрие тази престация следва да се заплати или лично от лицето с прекъснати здравноосигурителни права или от НЗОК ако тези права са възстановени към момента на дехоспитализацията по арг. от 367, ал.6 от НРД за 2020-2022г., какъвто е настоящия случай;

Второ, възстановяването на здравноосигурителните права на пациента П. възниква от момента на заплащането на дължимите здравни осигуровки, който момент се явява деня на дехоспитализацията му – 16.04.2021 – така чл. 109, ал.3 Вярно е че НЗОК няма задължение да проверява здравноосигурителния статус на лицето и че лечебното заведение обективно е могло да установи чрез справка възстановяването на тези права, но обективно при наличието на изрично заявление-декларация за целева помощ ищецът е имал правно очакване за положително произнасяне от страна на административния орган разрешаване изплащането на помощта. Лечебното заведение при наличието на изрично деклариране под страх от наказателна отговорност по чл. 313 НК няма нито правомощие, нито задължение да проверява фактическите обстоятелства от декларацията на пациента,още по-малко може да извършва самостоятелна оценка за тяхната достоверност. Другояче би било ако лечебното заведение беше подало информация единствено относно факта, че П. се явява здравнонеосигурен, без да се уточнява, че се очаква документ от АСП, в който случай възражението на ответника по чл. 366, ал.9 от НРД за 2020-2022г. би било резонно.

На трето място, следва да се посочи, че с възстановяването на здравноосигурителните права на пациента за който е проведено лечението по процесната КП 104 възниква задължение за ответника да заплати стойността на това лечение – арг от чл. 367, ал.6 от НРД за 2020-2022г. При телеологическото тълкуване на разпоредбита на чл. 366, ал.9 вр. с чл. 367, ал.6 се налага извод затова, че изплащането на стойността на медицинската престация е обусловена от наличието на документ, издаден от НАП, който удостоверява възстановяването на здравноосигурителните права до датата на дехоспитализацията по КП – какъвто по делото е приобщен /л.102 от делото на ПРС/. Подаването на информацията по реда на чл. 366, ал.1 от НРД и евентуално допуснатите грешки в нея, респ. пропускането на срока за отстраняването им касае факти и обстоятелства от естеството на проведеното медицинско лечение и представляват отделни самостоятелни основания за отказване изплащането на медицинската престация.

Предвид на гореизложеното предявеният иск се явява основателен и доказан и като такъв следва да бъде уважен ведно със законната лихва за забава върху главницата считано от датата на подаването на исковата молба до окончателното й изплащане.

На основание чл. 143, ал.1 АПК с оглед изхода на спора по делото и предвид представените доказателтва за реално извършени разноски съгласно приложения списък по чл. 80 ГПК съдът намира, че следва в полза на ищеца да се присъдят разноски в размер на сумата от сумата от 880 лева / сумата от 50 лева държавна такса за производството пред РС- Пловдив е възстановена с Определение № 11363/06.10.2023г./

Така мотивиран съдът

Р Е Ш И:

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса - гр. София с управител С.М.със седалище и адрес на управление: ул. Кричим № 1 ДА ЗАПЛАТИ на УМБАЛ Свети Георги ЕАД с ЕИК ********* със седалище и адрес на управление: гр.Пловдив, бул. Пещерско шосе № 66 с представляващ изп.директор проф. К.Д.сума в размер на 1 200 лева, която представлява незаплатена главница за извършена болнична медицинска помощ по КП № 104 за М.И.П.с ЕГН ********** съгласно Договор № 161331/25.02.2020 г с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, сключен по реда на НРД 2020 – 2022 г. за МД, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба 23.11.2022г. до окончателното й изплащане.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса - гр. София с управител С.М.със седалище и адрес на управление: ул. Кричим № 1 ДА ЗАПЛАТИ на УМБАЛ Свети Георги ЕАД с ЕИК ********* със седалище и адрес на управление: гр.Пловдив, бул. Пещерско шосе № 66 с представляващ изп.директор проф. К.Д.сума в размер на 880 лева, която представляват разноски за настоящата инстация.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му.

Съдия: