Определение по дело №767/2024 на Административен съд - Бургас

Производството по делото е образувано по жалба на „Комплексен онкологичен център – Бургас“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от проф. д-р Х. Б., чрез адв. И. М., АК – Бургас, със съдебен адрес в [населено място], [улица], против мълчалив отказ на директора на Районна здравно осигурителна каса (РЗОК) – Бургас за заплащане на сума в размер на 11 970.62 лева, представляваща стойността на един брой хоспитализация за пациент ИЗ № 10934/2023 по КП 240, както и стойността на приложените медикаменти.

В жалбата се твърди, че в резултат на проверка на длъжностни лица при РЗОК, приключила с протокол № 243/21.02.2024г. е установено, че не следва да бъде заплатена на лечебното заведение стойността на един брой хоспитализация за пациент ИЗ № 10934/2023 по КП 240 в размер на 680,40 лв. и стойността на приложените медикаменти LH661 Enhertu HH 005 Dexamethazone в размер на 11 970,62 лв. Посочено е, че лечебното заведение е възразило срещу констатациите в протокола, както и че във възражението е направено надлежно искане да бъде да бъде заплатена извършената от КОЦ-Бургас дейност. Сочи се, че е налице мълчалив отказ на РЗОК – Бургас да заплати посочената сума. Моли се за отмяна на мълчаливия отказ на директора на РЗОК – Бургас да заплати извършената от „Комплексен онкологичен център – Бургас“ ЕООД медицинска дейност на стойност 680.40 лева и стойността на приложените медикаменти LH661 Enhertu r HH 005 Dexamethasone в размер на 11 290.22 лева за пациент с ИЗ № 10934/2023 г. по КП № 240, като се дадат указания това плащане да бъде извършено.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от процесуален представител, който поддържа жалбата на изложените в нея основания. Претендира и присъждане на разноски.

Ответникът - директор на Районна здравноосигурителна каса - Бургас представя административната преписка, представлява се от процесуален представител, който оспорва жалбата. В писмено становище чрез главен юрисконсулт Б. В. сочи, че в конкретния случай не е налице мълчалив отказ за заплащане на дейността по хоспитализация с ИЗ № 10934/2023, тъй като е спазена законовата процедура. Моли жалбата да бъде отхвърлена, като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Бургас, като взе предвид събраните по делото доказателства и като съобрази приложимите нормативни разпоредби, намира за установено от фактическа страна следното:

В качеството на възложител НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Бургас е сключила с „КОЦ – Бургас“ ЕООД договор № 020507/19.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК.

Със заповед № РД-25-83/17.01.2024 г., директорът на РЗОК-Бургас е наредил да бъде извършена тематична проверка на жалбоподателя, със следните задачи: контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. по отношение на дейност месец декември 2023 г. на вложените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП; контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. декември 2023 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и контрол по справки от РЗОК – Бургас.

В изпълнение на заповедта е извършена проверка със срок до 16.02.2024 г. на „КОЦ – Бургас“ ЕООД и е съставен протокол № 243/21.02.2024 г., в който е посочено, в т.1.2, че ЗОЛ с ИЗ № 10934 е хоспитализирано в лечебното заведение, по КП № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“, с окончателна диагноза: Z51.1, C50.4 Горен външен квадрант на млечната жлеза общо 14 пъти през календарната 2023 г. съгласно таблица по т.1.1 от протокола.

Посочено е още, че съгласно алгоритъма на КП № 240, повечето терапевтични протоколи при химиотерапия на солидно тумори се провеждат на 1-ви и 8-ми ден; 1-ви до 5-ти ден; 1-ви и 15-ти ден; 1-ви, 8-ми и 15-ти ден; 1-ви и 21-ви ден, 1-ви и 28-ми ден, и се налага хоспитализация повече от един път месечно, но не повече от 12 хоспитализации за една календарна година, като всяка хоспитализация се отчита като нова клинична пътека.

Сочи се, че хоспитализацията с ИЗ № 10934 се явява 14-та по ред хоспитализация, която на основание горепосочения текст от алгоритъма на КП № 240 не може да бъде заплатена от РЗОК – Бургас ведно с приложените за лечението на пациентката медикаменти, заплащани от бюджета на НЗОК извън цената на клиничната пътека, както и че ИЗ № 10934 не е заплатено от РЗОК – Бургас, както и приложения за лечението на пациентката медикамент LH661 Enhertu powder, приложено количество 300 на обща стойност 11 289.60 лева. Управителят на дружеството-жалбоподател е запознат с констатациите от протокола на 06.03.2024 г.

На 11.03.2024 г. лечебното заведение „КОЦ – Бургас“ ЕООД е подало възражение с вх. № 29-02-356/11.03.2024 г. до директора на РЗОК против протокол с № 243 от 21.02.2024 г. с искане да бъде заплатена извършената от ЛЗ дейност на стойност 680,40 лв. и стойността на приложените лекарствени продукти в размер на 11 290,22 лв. по отношение на пациент с ИЗ 10934/2023 г. по КП 240.

Във връзка с постъпилото възражение с вх. № 29-02-356/11.03.2024 г., директорът на РЗОК – Бургас е поискал от председателя на Български лекарски съюз да посочи представители от квотата на РК - Бургас на БЛС, които да участват в арбитражна комисия. Писмото е получено от техническия секретар на 13.03.2024 г.

На 26.03.2024 г. определените контрольори в отдел „ДКИОД“ в РЗОК - Бургас изготвили доклад до директора на РЗОК – Бургас, в който преповторили констатациите от протокол № 243/21.02.2024 г., като по отношение на ЗОЛ с [ЕГН] приели за установено следното:

ЗОЛ е хоспитализирано в лечебното заведение по КП 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“, с окончателна диагноза: Z51.1, C50.4 Горен външен квадрант на млечната жлеза общо 14 пъти през календарната 2023 г. съгласно таблица по т.1.1 от протокола. Посочено е, че съгласно алгоритъма на КП № 240, повечето терапевтични протоколи при химиотерапия на солидно тумори се провеждат на 1-ви и 8-ми ден; 1-ви до 5-ти ден; 1-ви и 15-ти ден; 1-ви, 8-ми и 15-ти ден; 1-ви и 21-ви ден, 1-ви и 28-ми ден, и се налага хоспитализация повече от един път месечно, но не повече от 12 хоспитализации за една календарна година, като всяка хоспитализация се отчита като нова клинична пътека.

Прието е, че ЗОЛ е хоспитализирано в периода 27.11.2023 г.-29.11.2023 г. с ИЗ 10319, като хоспитализацията се явява 13-та по ред, и на основание посочения алгоритъм на КП 240 не може да бъде заплатена от РЗОК-Бургас, но тъй като плащането е било извършено, същото подлежи на възстановяване на осн. чл.76а, ал.2 от ЗЗО. В тази връзка е съставен протокол № 244/21.02.2024 г. за неоснователно получени суми, връчен на ЛЗ на 06.03.2024 г. Впоследствие въз основа на протокола е била издадена и писмена покана № РД-25-834/03.04.2024 г. на директора на РЗОК – Бургас, връчена на ЛЗ на 08.04.2024 г.

По отношение на хоспитализацията на посоченото ЗОЛ с ИЗ 10934 в периода 18.12.2023 г. – 20.12.2023 г., същата се явява 14-та поред и съгласно посочения алгоритъм на КП 240, същата не подлежи на заплащане от РЗОК - Бургас.

По делото е приета без оспорване от страните съдебно медицинска експертиза.

Съдът въз основа на установеното по делото, намира жалбата за недопустима, поради липса на годен за обжалване административен акт. Съображенията за това са следните:

Предмет на настоящото производство е обжалван мълчалив отказ на директора на РЗОК – Бургас за заплащане на сума в размер на 11 970.62 лева, представляваща стойността на един брой хоспитализация в периода 18.12.2023 г. – 20.12.2023 г. за пациент ИЗ № 10934/2023 по КП 240, както и стойността на приложените медикаменти.

Съгласно правната регламентация на мълчаливия отказ посочена в чл. 58, ал. 1 от АПК, непроизнасянето на компетентния административен орган в срок се приравнява на мълчалив отказ да се издаде претендирания административния акт. По силата на законовата фикция, мълчаливият отказ е приравнен на административен акт и подлежи на обжалване, но това се отнася само за случаите, в които административен орган е сезиран с валидно и допустимо искане за издаване на административен акт, по което е задължен да се произнесе, но не се е произнесъл в законоустановения срок.

В настоящия случай жалбоподателя твърди, че като изпълнител по договор № 020507/19.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК е извършил посочената медицинска дейност, която навременно е отчел, поради което и същата подлежи на заплащане от НЗОК/РЗОК. Сочи, че сумите за извършената МД - хоспитализацията в периода 18.12.2023 г. – 20.12.2023 г. на пациент ИЗ № 10934 по КП 240 са поискани с възражение (имащо характер на заявление) вх. № 29-02-356/11.03.2024 г. до директора на РЗОК против протокол с № 243 от 21.02.2024 г., както и че липсва произнасяне на органа, съответно заплащане на сумите.

Оспорения с жалбата акт по своята същност не представлява индивидуален административен акт - мълчалив или изричен отказ за извършване на адмнистративна дейност, не е и властническо волеизявление на орган на власт и не засяга пряко и непосредствено права и законни интереси на жалбоподателя, нито създава за него нови задължения.

Плащането по ИЗ № 10934 за хоспитализацията в периода 18.12.2023 г. – 20.12.2023 г. на посоченото ЗОЛ е отхвърлено автоматично от системата на НЗОК, тъй като посоченото ЗОЛ има повече от 12 хоспитализации за една година по КП 240. Информацията за отхвърленото плащане е предоставена на ЛЗ чрез месечно известие, съгласно чл.405, ал.10 от НРД за МД 2023-2025г. Отхвърленото плащане предхожда заповед № РД-25-83/17.01.2024 г. на директора на РЗОК – Бургас, с която е назначена проверка, резултатите от която са обективирани в протокол № 243/21.02.2024 г. Протокола е издаден на основание чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и в него са обективирани резултати от проверката, като в т. 1.2 е установено, че сумата по ИЗ № 10934 не може да бъде заплатена от РЗОК – Бургас, тъй като хоспитализацията се явява 14-та поред и съгласно диагностично – лечебния алгоритъм на клиничната пътека не подлежи на заплащане от НЗОК/РЗОК.

Съгласно разпоредбата на чл. 74, ал. 3 изречение второ от ЗЗО, протокол № 243/21.02.2024 г. е връчен на „КОЦ – Бургас“ ЕООД на 06.03.2024 г. и на основание чл. 74, ал. 4 от ЗЗО лечебното заведение в предвидения седмодневен срок от връчване на протокола е изразил своето писмено становище (под формата на възражение) пред директора на РЗОК – Бургас. С възражението (вх. № 29-02-356/11.03.2024 г.) се възразява срещу констатациите от протокола по т.1.2 и се иска преразглеждане на случая и да бъдат заплатени извършената дейност на стойност 680.40 лева и стойността на приложените лекарствени продукти в размер на 11 290.22 лева.

С оглед така подаденото възражение, с което се оспорват констатациите по протокол № 243/21.02.2024 г., РЗОК – Бургас, в изпълнение разпоредбата на чл. 75 от ЗЗО е инициирала сформиране на арбитражна комисия с писмо с изх. № 62-01-13/12.03.2024 г. Писмото е получено от техническия секретар на БЛС – Бургас на 13.03.2024 г., но в сроковете по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО не са посочени представители за създаване на арбитражна комисия.

В този случай законодателят е предвидил, че директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия (чл. 76, ал. 4 от ЗЗО). Доколкото обаче в настоящият случай не се касае за извършено нарушение, а за отхвърлено по система плащане, не е издаден административен акт - заповед за налагане на санкции или писмена показа за възстановяване на суми.

Предвид горното протокол № 243/21.02.2024 г., в т.1.2 не съдържа волеизявление за отказ да бъде заплатена стойността на един брой хоспитализация за пациент с ИЗ №10934 по КП № 240 и стойността на приложения медикамент LH661 Enhertu powder, а има уведомителен характер във връзка с предстоящи плащания.

В ЗЗО няма предвидена процедура за издаване на такъв акт - отказ за заплащане на суми, който да подлежи на обжалване по административен ред, каквото оспорване се твърди в жалбата да е било предприето с процесното възражение с вх. № 29-02-356/11.03.2024 г. Ето защо, за административният орган Директора на РЗОК – Бургас не съществува законоустановено задължение да се произнася по така направеното възражение, което от своя страна, води до обективна невъзможност за формиране на мълчалив отказ по същото.

Също така, липсата на произнасяне по искане за плащане или уведомление за отказ за плащане на съответната медицинска дейност не представлява административен акт по чл.21 от АПК, с който се налага санкция или писмена покана за неоснователно получени суми. Спорът е относно изпълнението на договорни задължения, а не относно прилагане на административноправни норми. Неплащането на суми по договора не може да бъде приравнено на административен акт.

За пълнота на изложението следва да бъде отбелязано и че констативният протокол не е изявление на Директора на РЗОК, нито в качеството му административен орган, нито в качеството му на страна по сключения административен договор. Констативния протокол е част от административното производство по контрол на извършвани от РЗОК плащания по Индивидуалните договори.

Горното обуславя извода, че лечебното заведение може да реализира правата си по пътя на исковото производство при предявен иск за заплащане на сумата от 11 970.62 лева, за която се твърди че е цената на извършената, но незаплатена медицинска дейност, съгласно сключения между него и НЗОК индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Следователно материалноправното основание, въз основа на което лечебното заведение може да претендира сумата, е сключеният между него и НЗОК индивидуален договор. Съгласно разпоредбата на чл.45а, ал.4 от ЗЗО договорът е административен, като в съответствие с чл.19ж от АПК споровете относно действителността, изпълнението или прекратяването на административните договори се решават от компетентния съд. Споровете се разглеждат по реда на дял трети от АПК „Производства пред съд“, като съдът се произнася съобразно предвиденото в чл.80 ЗЗО във вр. с чл.128 от АПК.

По изложените съображения съдът намира, че жалбата е недопустима и като такава следва да се остави без разглеждане.

Съгласно чл. 143, ал. 3 АПК ответникът има право на разноски при прекратяване на делото, освен ако с поведението си е дал повод за неговото завеждане. Пораждането на правото предполага искането да е заявено своевременно. Поради това, в полза на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева, определен съгласно чл.24 от Наредбата за заплащане на правната помощ вр. чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ.

Мотивиран от горното, на основание чл.159, т.1 от АПК, съдът,

О П Р Е Д Е Л И:

ОТМЕНЯ хода по същество от 17.01.2025 г.

ОСТАВЯ БЕЗ РАЗГЛЕЖДАНЕ жалбата на „Комплексен онкологичен център – Бургас“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от проф. д-р Х. Б., против мълчалив отказ на директора на РЗОК – Бургас за заплащане на сума в размер на 11 970.62 лева.

ПРЕКРАТЯВА производството по административно дело № 767/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас.

ОСЪЖДА „Комплексен онкологичен център – Бургас“ ЕООД, ЕИК ********* да заплати на Районната здравноосигурителна каса - Бургас разноски в размер на 100 лв., представляващи юрисконсултско възнаграждение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 7 - дневен срок от получаване на съобщението.