РЕШЕНИЕ
№ …….. / 20.02.2020г., гр.Разград
В ИМЕТО НА НАРОДА
Окръжен
съд Разград
На
трети февруари, две хиляди и двадесета година
В
публичното съдебно заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АНЕЛИЯ ЙОРДАНОВА
ЧЛЕНОВЕ: ИРИНА ГАНЕВА
АТАНАС ХРИСТОВ
Секретар:
Н.Р.
Прокурор:
Като
разгледа докладваното от съдия Ирина Ганева
ВГрД №
352 по описа на съда за 2019г.,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл.258 и сл. ГПК.
Постъпила е въззивна жалба от НЗОК,
представлявана от управителя Д.Дечев, подадена чрез пълномощник, против решение
№ 194/25.10.2019г. по гр.д. № 296/2019г. по описа на РС Кубрат, с което НЗОК е осъдена
да заплати на „МБАЛ-Кубрат“ЕООД сумата 17 313лв., представляваща
стойността на извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки за
м.април, 2016г., ведно със законната лихва върху сумата от датата на
предявяване на иска до окончателното й изплащане. В жалбата са изложени
твърдения за незаконосъобразност и необоснованост на обжалваното решение. Жалбоподателят
моли въззивния съд да го отмени и вместо него да постанови ново, с което да
отхвърли предявения иск като неоснователен и недоказан. В съдебно заседание
жалбата се поддържа от явилия се процесуален представител.
Въззиваемата страна
„МБАЛ-Кубрат“ЕООД, представлявана от управителя П.Мичева, не е депозирала
писмен отговор в установения от закона срок. В съдебно заседание се
представлява от упълномощен адвокат, който поддържа становище за
неоснователност на въззивната жалба и моли съда да потвърди решението на РС
Кубрат.
Съдът, след преценка на
събраните доказателства и становищата на страните, констатира следната
фактическа обстановка: между страните на основание чл.59 ЗЗО и на основание НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г. е сключен договор №170199/25.02.2015г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в чието приложение № 2 са
договорени стойности на дейностите в болничната медицинска помощ и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната
медицинска помощ. Стойностите в приложение № 2 са предоговаряни между страните през
2016г. с допълнителни споразумения към
сключения договор.
Съгласно чл.1 ал.1 от договора
НЗОК е възложила на ищеца оказването на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2 ал.1 от
Закона за бюджета на НЗОК , както и на лицата по §7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г.
Срещу извършването на горните дейности възложителят НЗОК е поел задължение да
заплаща стойността на тези дейности съгласно ПМС № 94/24.04.2014г. и съгласно
договор № РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на
медицинската помощ за 2015г., сключен между НЗОК и БЛС – чл.1 ал.2 от договора.
За извършена надлимитна
болнична медицинска дейност през м.април, 2016г. ищецът е съставил фактура №
**********/26.05.2016г. за сумата 17 313лв., дължима по договора от НЗОК.
От изслушаната пред
първостепенния съд съдебно-счетоводна експертиза се установява, че фактурираните
дейности като надлимитни за м.април, 2016г. са документално обосновани с „История
на заболяване“ и съответните клинични пътеки, както и с ползваните от
болничната аптека медикаменти, лекарствени форми и консумативи. Вещото лице е
установило още, че надлимитната дейности се отнася за 37 пациенти, 30 от които
са приети в условията на спешност и остойностените пътеки за тях са в размер на
13 991лв., а 7 пациенти са постъпили по планов прием и медицинската
дейност за тях е била в размер на 3 322лв. Общата стойност на надлимитните
дейности по клинични пътеки за м.април, 2016г. е установена на 17 313лв.
По делото е изготвена и
съдебно-техническа експертиза, от заключението на която се установява, че пациентите
за м.април, 2016г., които са отбелязани като „надлимитни“ в отчетите на
програмата „Гама кодмастер“ в „МБАЛ-Кубрат“ЕООД, са отразени във файловете,
генерирани от информационната система ПИС в РЗОК Разград. Ежедневните и
ежемесечни отчети, както и отчетни документи (спецификации) са подавани от
ищеца в програмата „Гама кодмастер“ за извършената надлимитна дейност за
м.април, 2016г. Подаваните ежедневни отчети са отразени в системата на НЗОК за
процесния месец. Ежемесечни справки (спецификации и фактури) не са отразявани в
ПИС в РЗОК в електронен вид поради това, че функционалните възможности на
програмата „Гама кодмастер“ при страните не са позволявали подобни операции
през процесния период. Програмата не е притежавала и функции за издаване на
електронни фактури, съответно ПИС при ответника не е разполагала с функции за
въвеждането им, ако такива постъпят. Ответникът е признал изрично в отговора на
исковата молба, че ищецът е регистрирал
процесните медицински дейности в ежедневните отчети, но твърдението му е, че за
тези дейности не са подадени необходимите отчетни документи.
Във въззивната жалба е изложено
ново твърдение, че ответникът ежеседмично е информирал ищеца за достигнато
изпълнение на съответните месечни стойности, което е било сигнал за
ръководството на болничното заведение да формира листа на чакащи пациенти за
планов прием, така щото да не се надвишават договорените месечни стойности на
медицинските дейности. Твърдението обаче не е въведено своевременно с отговора
на исковата молба и съответно не са събирани доказателства в този смисъл.
За цялата 2016г. директорът на
„МБАЛ-Кубрат“ЕООД е подавал периодично заявления до НЗОК и РЗОК, в които е
уведомявал органа, разпореждащ се с бюджета за здравеопазване, че болницата е
надвишила утвърдените стойности за извършени медицински дейности, вкл. и за
м.април, поради увеличени нива на компетентност, а като следствие се е увеличил
приемът на пациенти. Отправени са искания за преразглеждане и повишаване на
месечните стойности на извършваните медицински дейности по клинични пътеки,
както и за изплащане на дължимите за 2015 и 2016г. суми. Във въззивното
производство ответникът е представил решения от две заседания на надзорния
съвет на НЗОК от 27.07.2016г. и 21.12.2016г., от съдържанието на които обаче не
може да се установи тяхната относимост към исковата претенция – решенията
съдържат общи формулировки без посочване на конкретни изпълнители по договори и
конкретен размер на отпуснати или отказани средства.
Въз основа на приетата
фактическа обстановка, съдът направи следните правни изводи: Оплакванията във
въззивната жалба са, че основателността
на исковата претенция предполага доказване на договорени, извършени и отчетени медицински
дейности. Жалбоподателят не оспорва тяхното извършване, но твърди, че
дейностите за м.април, 2016г. в общ размер 17 313лв. не са договорени и не
са отчетени по предвидения ред. По-нататък излага твърдения, че достъпът до
здравни грижи не е неограничен, като се позовава на решение на Конституционния
съд на РБ по к.дело № 12/2006г. и в този смисъл твърди, че болницата трябва да
се съобразява с обема на предлаганите медицински услуги съобразно договорените
с НЗОК лимити.
Въззивната жалба е
неоснователна. Разпоредбата на чл.5 ЗЗО урежда основните принципи на
задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за
собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на
медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска
помощ. Чл. 35 ЗЗО регламентира правото на задължително осигурените да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК и право на спешна помощ там, където попаднат.
Законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при
набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ, като изберат
болничното заведение. За да осигури това право на здравноосигурените лица, НЗОК
е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице, в
която болница то е избрало да се лекува.
Конституционният съд е дал свое
тълкуване в решения по к.дела №№ 12/2006г. и 6/2015г., като е приел, че правото
по чл.52 от КРБ гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи. В решението
по к.дело № 12/2006г. е посочено, че ограничението на пакета от дейности е
допустимо само при спазване на принципите на основния закон, в т.ч. и принципът
на равенство. Този принцип означава, че законът се прилага еднакво спрямо едни
и същи лица, равни от правна гледна точка на действащото право. Няма разпоредба в осигурителния закон, която да третира по различен начин нуждаещите
се от здравна помощ лица. Тъкмо напротив, чл.5 т.5 от Закона за здравното
осигуряване прогласява равнопоставеност при ползването
на медицинската помощ.
Конституционният съд не е
отговорил положително на въпроса за допустимост на налаганите от НЗОК лимити на
медицинските дейности, в какъвто смисъл са разсъжденията на жалбоподателя.
Тълкуването на изведения правен принцип на равенство води до извод, че ограничаване
на здравните дейности е допустимо чрез регламентиране на вида и обхвата на
здравния пакет, който трябва да се прилага спрямо всички. Не е допустимо обаче ограничаването
на разходите за реализацията на утвърдения за всички здравноосигурени лица пакет
медицински дейности чрез налагане на парични лимити, защото това би довело до
неравенство между здравноосигурените лица, едни от които биха получили
медицинска помощ от болничното заведение преди изчерпване на месечните лимити,
а други – не, защото паричният лимит на дейностите е бил изчерпан.
Възраженията във въззивната
жалба следва да бъдат разгледани, като се вземат предвид гореизложените законови
разпоредби и принципи на правото, отнасящи се до повдигнатия правен спор.
По отношение на оплакването, че
надлимитните дейности не са били договорени, съдът констатира следното: в
договора от 25.02.2015г. и в анексите към него не е предвидена възможност след
изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да
прекрати извършването на възложените му дейности. Напротив, от посочените в
договора задължения на изпълнителя е видно, че НЗОК му е възложила изпълнението
на дейностите, предмет на договора, като не е поставила ограничение на приема
на здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените средства. Така в чл.5
т.1 от договора за оказване на болнична помощ е изрично въведено задължението
ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената
болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, в т.8 – да разполага по
всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, в т.9 – да
осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. По този начин
с договорените клаузи здравноосигурителният орган е наложил на ищеца задължение
за оказване на неограничена във времето медицинска помощ на здравноосигурените
лица по клинични пътеки, въпреки че сега в съдебното производство твърди, че
достъпът до медицински услуги не е неограничен (позовавайки се неправилно на
практиката на КС) и ищецът е следвало да се съобразява с това. По-нататък, в
чл.5 т.10 от договора изрично е посочено, че изпълнителят не следва да
изисква заплащане или доплащане от здравноосигурени лица за дейност, предмет на
настоящия договор, от което и предвид безусловността на задължението за
предоставяне на болнични услуги следва изводът, че всяка извършена дейност от
приложение №2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя. Обратното би
означавало ответникът да възлага на болницата извършване на неограничени разходи
за медицински дейности, а да поема отговорност за заплащането им само в една
част, като се има предвид, че за останалата част изпълнителят не може да
изисква доплащане от здравноосигурените лица. Тази хипотеза противоречи на
целта на закона, съдържаща се в чл.47 в.в. с чл.35 ЗЗО, поради което не би
могла да бъде споделена. Оплакването във въззивната жалба, че с претенцията на ищеца
се постига едностранно изменение на договора от негова страна, се явява
неоснователно, тъй като посочените по-горе разпоредби се съдържат в договора и
са уговорени двустранно при неговото сключване. Стойностите в приложение №2 към
договора от 25.02.2015г. следва да се приемат като прогнозни граници на брой
медицински услуги, но не биха могли да бъдат предварително фиксирани поради
факта на спецификата на правоотношението – заболеваемост и наличие на човешки
фактор, който не е контролируем чрез правна намеса.
Следващото възражение на
жалбоподателя е, че извършените надлимитни дейности не са отчетени по
съответния ред. В чл.40 ал.3 от договора е предвидена забрана за изпълнителя да
отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и
медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение №2 към
договора за съответния месец. По-нататък, клаузата на чл.42 ал.1 от договора
предвижда забрана стойността на финансово-отчетните документи да надвишава
размера на определените стойности в приложение № 2. В чл.28 ал.2 от договора
изрично е посочено, че в спецификациите се включва само договорена и извършена
дейност по КП на изпълнителя, отчетена в ежедневните отчети и потвърдена за изплащане с месечно известие
от възложителя. Тоест, изрично е
възложено в тежест на ищеца да се въздържа от предявяване за плащане на предоставени медицински
дейности извън посочения в приложение № 2 от договора
размер. Всички
тези договореностите противоречат на посочените по-горе разпоредби на чл.35,
чл.45 и чл.47 ЗЗО, въвеждащи задължение за НЗОК за изплащане на извършената
медицинска дейност по отношение на здравноосигурените лица. Ето защо непредставянето
на спецификации и фактури в срока по чл.29 ал.1 от договора не
може да се
разглежда като основание за отказ от плащане. От заключението на СТЕ се
установява, че с ежедневните отчети ищецът е отчел надлежно тези дейности,
включващи и надлимитните такива, които не са били заплатени. Определящо за
възникването на задължението за плащане е фактът на извършването на дейностите
в съответствие с договора. В сключения договор са предвидени
санкционни клаузи, поради което при констатиране на нарушения
от страна на изпълнителя на болнична помощ, свързани с документооборота,
възложителят може да наложи финансови неустойки, но не и да отрича извършеното
лечение от страна на изпълнителя и следващото му се заплащане.
Претендираните медицински
дейности над определения лимит са извършени от лечебното заведение през
м.април, 2016г., при наличието на сключен договор с НЗОК и отчитането им с
представените пред здравноосигурителния орган ежедневни отчети. Затова болницата
се явява изправна страна и следва да бъде възмездена за извършената престация –
предмет на исковата претенция. Решението на районния съд е правилно и
следва да бъде потвърдено.
Всяка от страните претендира
присъждане на разноски. С оглед изхода от спора, такива се дължат на въззиваемата
страна. Същата е заплатила адв.възнаграждение в размер 2 000лв. на
представляващия я адвокат На основание чл.78 ал.1 ГПК ответникът следва да
заплати посочената сума на ищеца.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И :
Потвърждава решение №
194/25.10.2019г. по гр.д. № 296/2019г. по описа на РС Кубрат.
Осъжда Националната
здравноосигурителна каса да заплати на „МБАЛ-Кубрат“ЕООД сумата 2 000лв.
за направени деловодни разноски във въззивното производство.
Решението подлежи на обжалване
пред Върховния касационен съд в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.
НР