Р
Е Ш Е Н И Е
№………/…………….2020г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН
СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ в открито заседание на четвърти септември две хиляди и двадесета година, в
състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: ДАНИЕЛА ПИСАРОВА
При участието на
секретаря Мария Манолова, като разгледа докладваното от
съдията т.дело №164/2020г. по описа
на ВОС, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на глава XXXII от ГПК.
Образувано е по предявен иск от АМБУЛАТОРИЯ –МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА
СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ -ОЧНА
КЛИНИКА „СВЕТА ПЕТКА” АД, ЕИК
*********, Варна срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********,
София чрез РАЙОННА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – Варна като
поделение на НЗОК, за осъждане на ответника да заплати сумата от 34 920 лева,
представляващи дължими, но незаплатени суми по осъществена болнична помощ, изразяваща се в 97 бр. амбулаторни процедури, всяка
една по 36 лева, за цялата 2017г., разпределени по месеци и бройки, както
следва: 17 бр. за месец май 2017г. на обща стойност от 6 120 лева; 13 бр.
за месец юни 2017г., на стойност от 4 680 лева; 27 бр. за
месец 10.2017г. на стойност от 9720 лева и 40 бр. за месец 11.2017г., на обща
стойност от 14 400 лева, съгласно сключен Договор между страните
№031890/23.05.2017г., явяващи се според НЗОК надлимитна
дейност ведно със законни лихви върху претендираната сума, считано от завеждане
на иска на 03.02.2020г. до окончателното изплащане на
задължението. Претендират се и сторените разноски.
В исковата
молба се излага, че на 23.05.2017г. бил сключен договор с НЗОК за извършване на
амбулаторни процедури срещу възнаграждение от възложителя НЗОК, ишецът да
извършва прегледи на пациенти. Твърди се изпълнение в цялост на договора прец
цялата 2017г. Твърдят се осъществени през цялата година 1 343
бр. прегледи на обща стойност от 34 920 лева, които са били надлежно
отчетени от ищеца, но не са били заплатени от ответника. Твърдят се осъществени
амб.процедури №19, всяка от които възлиза на стойност от 360 лева. По
общо отчетените пациенти за 2017г., ответникът е заплатил само за 1 246
пациента /т.е. с 97 пациента по-малко/ сумата от
448 560 лева, а незаплатена е останала разликата до 482 400 лева, което обуславя предявения иск.
В исковата
молба се излага, че е настъпил падежът на
претендираните плащания, тъй като съгласно договора същия е определен на 30 дни
от издаването на фактурата. Ищецът твърди, че за цялата година е фактурирал и
изпратил на ответната НЗОК фактурите за извършените дейности по амб.процедура 19.
Посочват се издадените през 2017г. фактури за извършените прегледи на пациенти.
Твърди се, че ответникът отказал заплащане на пълния обем извършена дейност с
мотив, че същата надвишава определените лимити по клиничните пътеки.
Ищецът
излага, че съгласно решение от 12.01.2018г. на ВАС по адм.дело №11702/2016г.
лимитите по кл. пътеки са обявени за
противоречащи на закона, а това решение действа със задна дата по отношение на
всяка неплатена сума, надхвърляща лимита, поради което се твърди, че ответникът
незаконно се е обогатил по неплатените дейности по клиничната пътека
131. Претендира се изрично ангажиране договорната отговорност на ответника
посредством заплащане на извършените амб.процедури 19. Пациентите, за които не
са изплатени сумите за лечение, са избрани на произволен принцип. Според ищеца,
въвеждането на ограничителни клаузи в договорите противоречи на законовите
разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ на здравноосигурените
лица, въз основа на които този и други договори са
сключени – напр.чл.52 от КРБ и чл.5, чл.35 от ЗЗО. Твърди се поради това и
нищожност на противоречащите на императивни правни норми, клаузи от договора. В
тази връзка ищецът твърди, че ответникът не се е съобразил с императивни правни
норми, едностранно е решавал кои прегледи и до каква
сума следва да бъдат покрити, не се е съобразявал с договора, респ. ЗЗД.
Твърди, че
всички неплатени от ответника дейности касаят процедура №19 – „оперативно
отстраняване на катаракта”, всяка една от които е на стойност от 360 лева.
Претедира се сумата от общо 34 920 лева ведно със законната лихва.
В срока за
отговор е постъпило становище на ответника НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, чрез РЗОК-Варна, чрез ю.к.Й.Й., за неоснователност на иска. По
същество оспорва предявените искове по основание и размер. Ответникът твърди,
че не дължи процесните суми, тъй като същите не са отчетени по надлежния
ред в НЗОК, респ. РЗОК, на са удостоверени със съответни първични счетоводни документи –
фактура, спецификация към нея и първи екземпляр от направленията за хоспитализация, т.е. не са спазени изискванията на
чл.36, т.2 от договора. Прави се довод, че е налице отказ на ищеца да получи плащане на
дейността, тъй като не е издал данъчни фактури за претендираните суми по
съответни месеци и такива не са представени в РЗОК. Твърди се неспазване както
на процедурата по чл.36 от договора, така и на
срока по чл.46, ал.1 от договора. Твърди се, че
представените с исковата молба фактури са неотносими към спора, тъй като същите
са заплатени от ответника. По същество се
обобщава, че тъй като за процесния период ищецът е
извършил надлимитна дейност, която не е отчетена по съответния ред, то искът му
се явява неоснователен.
Отделно от това, ответникът твърди, че съгласно чл.59 от ЗЗО договорите
се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на мед.помощ в съответствие
с НРД като са в сила до приемане на нов и/или промяна на действащия НРД /Национален рамков договор/.
Неразделна част от договорите са приложенията за мед.дейности за БМП, за
мед.изделия и/или лекарствена терапия. Поради това, директорът на РЗОК Варна, в
условия на обвързана компетентност е сключил договор с ищеца, а неразделна част
от този договор са стойностите и обемите на БМП /болнична мед.помощ/ и стойностите на
мед.изделия в БМП. Според ответника, с исковата молба се оспорва правилността
на закупуване на мед.дейности за болнична помощ от НЗОК, но не и техните
стойности в приложение №2 към договора. Съгласно приложението, част Б към
договора, са определени месечни стойности съотв. за периода май-декември
2017г., в рамките на които лечебното заведение може да оказва БМП, която НЗОК е
приела да финансира. Съгласно чл.41, изпълнителят не може поради това да отчита
дейности, които надхвърлят стойностите по чл.40 от договора. Твърди се, че
ищецът е бил наясно с тези ограничения още при сключване на договора. Цитира се
в тази връзка и НРД за 2017г. – чл.357, ал.1 от същия. В аналогичен смисъл е
уговорена и клаузата на чл.47, ал.2 от договора между страните.
Поддържа се, че тъй като НЗОК е орган на бюджетна издръжка, същият има определена
платежоспособност и не може да бъде заставян да заплаща дейности извън
уговорения обем, тъй като ще надхвърли бюджета на НЗОК. Поради това ответникът
дължи заплащане само на отчетената по договорите дейност, до стойностите,
определени в приложение №2 към сключените ИД /инд.договори/. Касае се за
дейности по администриране на бюджет, представляващи дейност по
целесъобразност.
На следващо място, при подписване на договора ответникът е поел
задължение да отчита и заплаща процесните дейности съгласно ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО,
ЗБНЗОК за 2017г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, НРД за МД
за 2017г. По-надолу в отговора ответникът цитира релевантни към спора
разпоредби от нормативните актове, посочени по-горе – чл.4, т.2 от ЗБНЗОК за
2017г. ; чл.4 от ЗЗО; чл.52 от КРБ, чл.29 от ЗЗО и др.
В заключение се твърди, че касата е действала напълно законосъобразно
като е отказала да заплати надлимитната дейност, спазвайки договора и Правилата
както и бюджета на НЗОК за 2017г. Твърди се за неоснователно възражението срещу
действителността на клаузите от договора, предвиждащи ограничено заплащане на
извършената болнична помощ. Твърди се, че не е налице и нарушаване правата на пациентите на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, не се нарушава тяхно конституционно
гарантирано право на здравеопазване. Касата осъществява дейността си по предварително зададена финансова
рамка от отпуснати от републиканския бюджет средства.
На отделно основание ответникът прави възражение за недължимост на
процесната сума и поради неспазване на процедурата по чл.43, ал.2 и ал.3 от
договора, за увеличаване на определените месечни стойности в случаите на
извършени и отчетени от изпълнителя на БМП стойности, надвишаващи определените
месечни такива в приложение №2. Идентична процедура се твърди, че е договорена
и в чл.15, ал.2 от Правилата, но ищецът не се е възползвал от тази възможност.
/тези Правила са разгледани в отговора по-детайлно относно възможността за
извършване на промени в извършваната болнична помощ/. Твърди се, че ищецът не твърди, а и не сочи да е
подписано такова споразумение за увеличаване обема на БП, не представя
доказателства, че претенцията му се основава на такава именно дейност както че
е спазил процедурата и срока за отчитането и.
Твърди се, че цит. от ищеца в исковата молба решение на ВАС по адм.дело
№11702/2016г. на ВАС, е неотносимо към спора и подписаните индивидуални
договори. На първо място се сочи, че същото е относимо към бюджета за 2015г. на
НЗОК /не за 2017г./, а освен това се излага, че цит. Правила на НС на НЗОК не
са отменени. Твърди се, че е налице дори увеличаване изплатените средства на
изпълнителите съобразно бюджета на касата, спрямо определените прогнозни
стойности за 2015г.
Не се оспорва претендираната сума като размер. Цитира се многобройна
практика на съда по идентични казуси.
Претендира се отхвърляне на предявения иск ведно с присъждане на
сторените по делото разноски, вкл. ю.к.възнаграждение.
В срока за допълнителна искова молба не е постъпило становище на ищеца.
По
допустимостта на претенциите: Легитимацията на страните съответства на
твърденията за наличие на вземания произтичащи от сключени договори за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки и за неизпълнение на задълженията,
произтичащи от тях за заплащане стойността на проведените в изпълнението им
лечения. Предмет на предявените искове са вземания,
произтичащи от сключени между страните договори за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки. Предмет на
производството са искове с правно основание чл.79 от ЗЗД, а не такива по реда
на ЗОДОВ, поради което компетентен да се произнесе по същите е именно
сезираният съд.
По
предварителните въпроси:
Една
от страните по делото е търговец. Доколкото предявения иск е с предмет вземане
на ищеца по сключен между страните договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, претенцията представлява пряк иск по търговска сделка и следва
да се разгледа по особения ред за търговски спорове по глава XXXII
от ГПК.
В съдебно заседание ищецът чрез пълномощника си адв.Е.
поддържа исковете.
Ответната НЗОК, представлявана от ю.к.Й. оспорва исковете
по изложени в отговора на исковата молба съображения.
Съдът, въз основа на твърденията, възраженията и доводите
на страните, събраните доказателства, съобразно приложимите нормативни актове и
по вътрешно убеждение, намира за установено следното от фактическа и правна
страна:
Правното
основание на предявените искове е чл.79 и чл.86 от ЗЗД и чл.59 ЗЗО.
Исковете
са основани на твърдения за наличие на договорни правоотношения между страните
по повод на сключен договор №031890/23.05.2017г. за извършване на амбулаторни
процедури, със срок на действие – срокът на НРД /Национален рамков договор/ за
мед.дейности за 2017г. и е в сила до приемането на нов или промяна на
действащия НРД. Твърдят се извършени дейности по предмета на договора в
по-голям обем, които ответникът незаконосъобразно отказва да заплати на
болничното заведение.
Предвид
постъпилите отговори и направените в същия възражения съдът намира, че по
делото са безспорни между страните следните факти:
1/ ищецът
е регистрирано заведение за оказване на болнична помощ; страните по делото са в
облигационни отношения по сключен договор №031890/23.05.2017г. за извършване на
амбулаторни процедури за 2017г. 2/ за процесните периоди е заплатена
стойността на проведената и отчетена медицинска дейност до утвърдената месечна
стойност в Приложение №2 към договора.
По
делото е приложен Договор №031890/23.05.2017г. за извършване на амбулаторни
процедури, със срок на действие – срокът на НРД със страни – настоящите по
исковете. Съгласно договора, изпълнителят Амбулатория –медицински център за
специализирана медицинска помощ Св.Петка ООД, е поел по възлагане на НЗОК,
оказване на здравноосигурените лица и на лицата по пар.8 от ЗБНЗОК за 2017г., мед.дейности
по приложение №7 към наредба №1/2016г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени в приложение
№18”Амбулаторни процедури” на НРД за мед.дейности за 2017г., в които влизат и
по т.I от договора амбулаторни процедури по приложение №18 -
№19 процедура по „оперативно отстраняване на катаракта”. Съгласно чл.1, ал.2 от
договора, възложителят НЗОК се задължава да закупува и заплаща дейностите по
ал.1 съгласно гл.XIX от НРД за 2017г., а
изпълнителят се задължава при осъществяването на тези дейности да спазва
изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017г., подзаконовите нормативни актове
по прилагането им и НРД за 2017г.
Възложителят
съгласно договора както контролира изпълнението на договора и охранява интересите
на здравноосигурените лица /ЗОЛ/, така и е длъжен да заплаща дейностите
съгласно НРД за 2017г. за извършената и отчетена болнична мед.помощ, която може
да се изразява в амбулаторни процедури или други дейности по клинични пътеки.
Реципрочно
право на изпълнителя съгл. чл.4 от договора е да получи заплащане на
извършената, отчетена и потвърдена от възложителя дейност при условията, в
сроковете и по реда, определени в Методика за заплащане и настоящия договор.
Съгласно
чл.26 от договора, възложителят заплаща на изпълнителя договорената съгласно
чл.1, извършена и отчетена мед.дейност по АП 19 както и вложените при
изпълнението на определени АП мед.изделия и лекарствени продукти. В чл.27 от
договора е посочена единичната цена на всяка една от АП 19 по договора. Тези
цени подлежат на корекция с допълнително споразумение съгласно чл.333, ал.2 от
НРД за 2017г., но при национално надвишаване на плащанията над 3%. Съгласно
чл.30 от договора, плащането се извършва на изпълнителя за всеки отделен случай
по АП при отчетена процедура, включена в предмета на договора, извършена от
специалист съгласно приложение №1, по отношение на ЗОЛ, при спазване на
алгоритъма за приключване на АП, надлежен отчет на мед.дейност по АП по реда на
НРД за 2017г. както и са изпълнени изискванията на чл.93 от НРД.
В чл.33
от договора са посочени случаите за всяка отделна АП, които не са заплащат от
възложителя, вкл. тези, които не са били включени в ежедневните електронни
отчети по чл.35 за съответния период; когато не са изпълнени изискванията на
чл.93 от НРД. В раздел VI от Договора са
разписани условията и сроковете за заплащане на дейностите в БМП. Видно от ал.6
на чл.35, програмата за обработка на ежедневните ел.отчети не ги отчита ако е
налице грешка, вкл. отчетена дейност извън предмета на договора с НЗОК.
Съгласно ал.9, възложителят не заплаща дейност, която не е включена в
ежедневните ел.отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в
сроковете по разпоредбата.
Съгласно
ал.10, в 7 дневен срок от следващия отчетния месец, НЗОК изпраща ел.известие за
отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и мед.изделия и
основанията за това. Месечното известие се подписва от директора на РЗОК. В
ал.12 са посочени конкретно основанията за отхвърляне, сред които е и основанията
на чл.41 от договора. Предвидена е специална процедура за възражения при
ограничени условия – форсмажор и контрол. За да бъде изплатена дейността
съгласно чл.36 от договора, изпълнителят следва да представи първични мед. и
финансовоотчетни документи: първи екз. от направление за лечение; фактура и
спецификация за извършената дейност като в спецификациите се включва само
договорена и извършена по АП процедура, отчетена в ежедневните отчети по реда
на чл.35 и неотхвърлена в месечното известие. Съгласно чл.41 от договора,
изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи за първите два месеца
от периодите по приложение №2 /април –юни 2017г./ стойност над 3% спрямо
определените стойности за съответния месец, но след подаване на писмено
заявление до възложителя за надвишаване на месечните стойности в рамките на
общия размер на тримесечните стойности. Съгласно чл.42 от договора,
възложителят ежеседмично информира изпълнителя за достигане на месечните
стойности. Възложителят текущо анализира информацията от ежедневните отчети и
ежеседмично информира за достигане на лимита по приложението. След проверка на
отчетената месечна дейност възложителят може да извършва корекции с мотивирано
предложение в стойностите по приложение №2 /чл.43, ал.7 от договора/ с
изпълнителите на БМП. А съобр. чл.44 от същия договор, Надзорният съвет на НЗОК
утвърждава корекции на стойностите на разходие за БМП в съответствие с
параметрите на средствата по бюджета на НЗОК на национално ниво. Извършените по
този ред корекции се отразяват в приложение №2 към договора в месеца, в който е
заплатена стойността над лимита. Съгласно чл.46, изпълнителят предоставя
отчетните документи по чл.36 /фактура и спецификация/ ежемесечно по утвърден
график, след отчетния месец. Възложителят заплаща ежемесечно договорената,
извършената и отчетена дейност по чл.1, след проверка на документите по чл.36
от договора.
Страните
не спорят, че приложените към исковата молба фактури не са относими към спора
доколкото касаят заплатените от отвеника мед.дейности за процесния период.
Не се
спори, че спорните суми представляват стойността на незаплатената като
надлимитна болнична помощ по чл.1 от договора. Спорът е именно относно
основанието за отказ, съответно заплащането на извършената през процесния
период май-декември 2017г. болнична помощ, изразяваща се в проведени
амб.процедури №19.
Не се
спори и относно характера и броя на заплатените, съответно незаплатени
процедури по АП 19, не се спори относно посочените математически стойности на
незаплатената дейност.
Въз
основа на така възприетата фактическа и юридическа рамка съдът намира по същество следното:
Съдът е
сезиран с иск с правно основание
чл.79 ЗЗД вр.чл.59 от ЗЗО и чл.29 от Нацинолния рамков договор /НРД/ за
мед.дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2017г. Ищецът е лечебно
заведение за болнична помощ по смисъла на чл.8 и чл.11 от ЗЛЗ. В това си
качество, същият е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)
договор № 031890/23.05.2017г. за извършване на амбулаторни процедури, на основание
чл.59 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските
дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2017г. (обн. ., ДВ, бр. 24 от
21.03.2017 г., в сила от 1.04.2017г., попр., бр. 30 от
11.04.2017 г., бр.
50 от 23.06.2017 г., изм. и доп., бр. 13 от 9.02.2018 г., в сила от
1.01.2018 г., отм., бр. 28 от 29.03.2018 г., в сила от 1.04.2018г.).
Възникналото правоотношение се регулира още от разпоредбите на ЗЗО, ЗБНЗОК за
2017г., ПМС
№57/16.03.2015г. Националната здравноосигурителна каса заплаща за видовете
медицинска помощ по чл.45, ал.1 ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД.
Медицинската помощ по ал.1 се определя като пакет, гарантиран от бюджета на
НЗОК, който е основен и е регламентиран с Наредба № 2 от 2016
г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на Националната здравноосигурителна каса (ДВ, бр. 24 от 2016 г.) (Наредба №
2 от 2016г.)
Претендират
се суми за извършената от болнично заведение медицинска дейност по АП №19 за
периода май – декември 2017г., съобразно предмета на сключения между страните
Договор №031890/23.05.2017г. за извършване на амбулаторни процедури, със срок
на действие – срокът на НРД. Не се спори, че част от извършената дейност е
отчетена и заплатена по надлежния ред, разписан в договора. Предмет на
претенцията е сумата, която надвишава определените месечни лимити, обективирани
и в приложение №2 към договора, а именно стойността на извършени в периода 97
бр. процедури на стойност всяка от 360 лева, или сумата от 34 920 лева
общо, всички извършени в периода май-декември 2017г. Страните не спорят относно
характера на претендираните суми и тяхната номинална стойност.
По
делото е приложен протокол №2/18.12.2018г., в който е обективирана извършената
от ищеца надлимитна дейност, предмет на предявения осъдителен иск,
конкретизирана по месеци от 2017г., брой амбулаторни процедури /всички №19/, единична
цена. Към протокола е приложена и справка, изготвена отново от ищеца, за
отчетените и платени, съотв.неплатени дейности по същата амб.процедура /АП 19/.
Представена е е издадена от ищеца фактура №836/08.01.2018г. за претендираните с
иска общо 39 240 лева по договора за болнична помощ от 23.05.2017г.
Уточнено е, че останалите фактури и справки касаят заплатената от ответника
мед.дейност за 2017г. Представени са и поименни справки на осъществените АП 19
спрямо конкретни пациенти за целия период от м.05.2017г. до м.11.2017г. вкл.
Спорният
въпрос се регламентира от множество актове, някой от които са с административен
характер.
Според
чл.2 ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните
териториални поделения – РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на ЗК. Националната здравноосигурителна
каса закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал.1 на
чл.2, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и
достъпност, в съответствие с този закон.– чл.2, ал.2 ЗЗО. Съгласно чл.46 от същия,
редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков
договор /НРД/и сключените въз основа на него индивидуални договори между
изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК като дейността следва да
отговаря на стандартите за качество на ЗЛЗ.
Съгласно
чл.4а от ЗЗО, НРД е нормативен административен акт, който има действие за
територията на цялата страна за определен срок. Съгласно чл.55, ал.2 от ЗЗО,
Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят
изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях;
2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45; 3. условията и реда за оказване
на помощта по т. 2; 3а. (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и
методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2;
4. (доп. – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за
качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за
оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и
документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и
обмена на информация; 6а. (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за
контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.)
санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното
осигуряване.
С
нормата на чл.47 от ЗЗО е предвидено заплащане на оказаната на осигурено лице
медицинска помощ да се извършва с пари от бюджета на НЗОК от РЗОК на
изпълнителя на медицинска помощ, като съгласно чл.51 ЗЗО не се заплаща само
медицинска помощ извън обхвата на посочената в чл.45 от ЗЗО и договореното в
Националния рамков договор.
Бюджетът
на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства
на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл.22 ЗЗО. Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв /съгл. чл.25 ЗЗО/, вкл. за неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус
касае престирана болнична помощ за 2017г., приложим е ЗБНЗОК за 2017г. Съгласно
същия, в рамките на определените в плана годишни стойности, НЗОК определя за
всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци /чл. 4, ал. 1, т.
1 /, а РЗОК определя стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. На
основание чл.4, ал.4 ЗБНЗОК Надзорният съвет на НЗОК приема Правила за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за
осъществяване на контрол и корекции по ал. 3 и за използване на средства от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1. 4 за плащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ. /Правилата са
приложени от ответника на л.92 по делото/.
С
Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК
за 2017г., приети от Надзорния съвет на НЗОК с решение № РД-НС-04-29 от
27.03.2017 г., в сила от 1.04.2017г., изм. и доп. с Правила за изменение и
допълнение на Правилата, приети с решение на Надзорния съвет на НЗОК №
РД-НС-04-77/20.06.2017г., в сила от 20.06.2017г., са въведени задължения за
РЗОК текущо да анализира постъпващите данни за достигнатите стойности от всички
изпълнители на болнична медицинска дейност и ежемесечно да контролира и
анализира използваемостта на легловата база. Едва ако се установи достигане или
надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на
национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните
стойности на изпълнителя на болнична мед. помощ, дейностите не се отчитат за
заплащане. Правилата са приети в
съответствие със законовата делегация на чл.4, ал.4 ЗБНЗОК и регламентират
подробно условията и реда за определяне стойността на дейностите на болнична
медицинска помощ. На основание чл.5, ал.1 всяка РЗОК определя стойността за
дейности за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите.
Утвърдените стойности са задължителни /чл. 7, ал. 2/.
Въз
основа анализа на цитираните текстове от закона и приетите във връзка с
изпълнението му актове, се установява, че отношенията във връзка с разходване
на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на
изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани
бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено и се
осъществява в рамките на утвърдени, предварително фиксирани обем и стойности. Законодателно въведения регулаторен механизъм
в отношенията между РЗОК и изпълнителните на медицинска помощ е намерило
отражение и в процесния договор с ищеца. Същият има за предмет престиране на
болнична помощ, но само в определени стойностни рамки. Изпълнителят не може да
отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или
медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената в приложение №2 от договора за
съответния месец. Превишението на стойността на дейностите е основание за
отхвърляне на плащането. Възложителят дължи плащане на извършена и отчетена
дейност, но само в рамките на определените в договора стойности /лимити/.
Съобразно
правните изводи на съда, договорно въведените ограничения относно обемите на
заплащане на болнична помощ, съответстват на законодателните такива.
Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител
на болнична помощ след индивидуалното договаряне по сключения договор.
Съответствието на посоченото законодателно разрешение с КРБ е изрично признато
в Решение № 2/22 февруари 2007 г. по к. д. № 12/2006г. (Обн., ДВ, бр. 20 от 6
март 2007г.)
Съдът
намира, че определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора
плащане не противоречи на императивни законови норми. В този смисъл доводите на
ищеца в исковата молба и по същество за противоречие на лимитирането в
заплащане на БМП, не се споделят от съда. Обратно, договорното ограничаване на
паричната престация на възложителя е в изрично изпълнение на законовата
регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на бюджетното
финансиране, разпределение и плащане. НЗОК чрез РЗОК администрира бюджета, а не
осъществяваната вед.дейност.
Съобразно
законовите и договорни разпоредби се допуска корекция на предварителните,
месечно заложени обем и стойност на медицинската услуга, но по специален ред и
в специална процедура. Приложимите Правила за условията и реда за прилагане на
ЗБНЗОК, изрично визират, че при извършени и отчетени от изпълнител на БМП
случаи, надхвърлящи месечните стойности и касаещи спешна диагностика и лечение,
същият има право да подаде писмено заявление. Съдът намира, че това писмено
заявление не се припокрива с месечния отчет, дължим към НЗОК. /арг. и от
изричната формулировка в чл.43, ал.2 от договора/ Договорът допуска отчитане с
финансово-отчетни документи дейности на стойност надвишаваща определения
месечен лимит с до 3% от стойността на съответното тримесечие или до 3% от
утвърдените стойности за следващото тримесечие. /чл.13 от Правилата; чл.41 от
договора/ Случаите извън спешните такива се включват в листа на чакащите,
изготвена от изпълнителя. Изключение от сочените правила е допустимо само при
обективно възникнали обстоятелства, за което РЗОК следва да бъде информирана с
оглед приложение на специалния ред по чл.8, ал.5 Правилата. В чл.13 и сл. от Правилата е разписана
процедура за изменение и корекции в стойностите на месечните плащания от НЗОК
по определен ред.
По
делото ищецът не твърди и не представя доказателства за предприета процедура по
сезиране на РЗОК с писмено заявление на изпълнителя на болнична помощ с
обосноваване на увеличението/превишението над месечните лимити по приложение №2
към договора, съгласно чл.43 от договора и чл.15, ал.2 от Правилата. Не се
твърди и дейността, предмет на иска, да попада в предвиденото в чл.41 от
договора допустимо превишение от 3% за съответните месечни периоди от 2017г.
Становището на ищеца е сведено единствено до претендирана пълна дължимост на
сумата поради недействително лимитиране на насрещното плащане. Същевременно не са
наведени твърдения, че извършената незаплатена болнична помощ има спешен
характер както и че са налице обективни пречки за приложение на чл.13 от
Правилата. /впрочем считано от м.юли 2017г. е променена разпоредбата на чл.13
като е отпаднала възможността за надхвърляне на стойността по приложение №2 до
3%, видно от Правила за изменение и допълнение на цитираните по-горе, в сила
изменението от 20.06.2017г./ Не е поставена в ход процедура по изготвяне на
доклад по см. на чл.15, ал.5 от Правилата, в който следва да са обосновани
конкретни обстоятелства, довели до необходимост от промяна в стойностите за
месечно плащане, резултат от извършвания от РЗОК анализ на събраните данни и
констатация за нарастване на тези стойности по приложение №2 на ниво лечебно
заведение, отделение и др. Въз основа на горното претенцията на ищеца не е
правно обоснована. Твърдяната нищожност на лимитирането поради противоречие с
нормите на Конституцията и чл.35 от ЗЗО, не се споделя от съда с оглед
посочената по-горе изрична законова регламентация на отношенията между
страните, намерила обективен израз и в подписания индивидуален договор за БМП.
Съгласно чл.52 от КРБ, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. /ЗЗО/ Здравеопазването на гражданите се
финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни
осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със
закон. Определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора
плащане не противоречи на императивни законови норми и доколкото са предвидени
възможности за коригиране на тези стойности. Договорното ограничаване на
паричната престация на възложителя е в изрично изпълнение на законовата
регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на бюджетното
финансиране, разпределение и плащане. Наличието на недобро планиране и отчитане
на БМП, съответно неадекватно заплащане на същата, не в пълен обем, не може да
обоснове само по себе си претенцията на ищеца. Същият може да намери
компенсация на тези си разходи и по реда на извъндоговорната отговорност.
Независимо
от наличието на лимитни ограничения на договорната престация, действащата
нормативна уредба предвижда способ за промяна в стойностите за заплащане на
дейността /чл. 21 от МПС № 57 от 16.03.2015г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2 ЗЗО и
приложимите Правила. Така в чл.15 и чл.16 от Правилата /на л.92 и сл./ изрично
е предвидено, че за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на
болнична медицинска помощ може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение
на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение
№ 2 от индивидуалния договор. Само при обективно възникнали обстоятелства
изпълнителят следва незабавно да информира съответната РЗОК, респ. случаите се
внасят за разглеждане пред НС на НЗОК като решение за плащането им се взема при
наличие на бюджетни средства/резерви, но отново в рамките на утвърдения бюджет
на НЗОК.
По
възражението на ответника за липса на надлежно отчитане на дейността, съдът
намира, че това обстоятелство, което не е спорно, не може да му бъде вменено
във вина. В чл.26, ал.1 от договора изрично е посочено, че в спецификациите се
включва само договорена и извършена дейност по КП на изпълнителя, отчетена в
ежедневните отчети и потвърдена за изплащане с месечно известие, т. е. изрично
е възложено в тежест на ищеца да не издава и предявява за плащане първичен
счетоводен документ за предоставени услуги и медицински изделия извън
гарантирания от НЗОК размер. /в този смисъл и чл.30, чл.33, ал.3, ал.5; чл.35,
ал.9 и чл.36 от договора/ Ето защо, непредставянето на спецификации и фактури в
срока по чл.29, ал. 1 от договора не може да се разглежда като нарушение.
При
съвкупната преценка на гореизложеното, съдът намира, че страната не може да
претендира по съдебен ред заплащане на надлимитна БМП без обосноваване на
специалните предпоставки за това.
Ищецът
твърди и дължимост на надлимитно заплащане с позоваване на решение № 5750 от
29.08.2016 г. по адм. дело № 7527/15 г. по описа на АС – София – град. С това
решение са обявени за нищожни две решения по т. 2 и т. 3 на НС на НЗОК №
РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. поради липса на компетентност на органа, издал
решенията. Прието е от съда, че с тези решения се определят обеми на финансови
средства за заплащане на дейностите за болнична медицинска помощ, залагайки
процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г. Посочено е в
решението, че стойността на разходите за БМП е определена на законодателно ниво
със ЗБНЗОК, поради което и разпределението следва да се извърши в рамките на
приетите със закона стойности. С решението на съда е отхвърлена жалбата за
обявяване на нищожни приетите по т. 1 от същото решение на НС на НЗОК
"Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по
чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1,
ал. 2 ред 1. 4 от ЗБНЗОК". Въз основа на горното съдът намира, че
условията и реда за определяне на годишни общи стойности на разходите на РЗОК
за болнична медицинска помощ и разпределението им по месеци, както и условията
и реда за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ към
договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ са извършени
съобразно действащите към процесния период Правила, приети от НС на НЗОК, които
не са обявени за нищожни. Обявените за нищожни т. 2 и т. 3 от решение от
27.01.2015 г. на НС на НЗОК не касаят индивидуално определените месечни
стойности по сключения между страните договор, тъй като същите са определени по
реда на Правилата. Обявените за нищожни решения на НС на НЗОК не са основание
за определяне на месечните стойности в индивидуалните договори. Следва да се
отбележи и това, че процесните отношения по повод приложение №2 са регулирани
от други Правила, а именно тези за 2017г., поради което и цитираното от ищеца
решение на АС е неотносимо.
Никъде в исковата молба не се съдържа осъразмеряване на
претенцията с предвидените в Правилата /и договора/ резерви и такива
доказателства не са събирани. Становището на ищеца е сведено единствено до
пълна дължимост поради недействително/нищожно/
лимитиране на насрещното заплащане. Дори и в този случай, не
е установено съгласуването на такава промяна в стойностите между изпълнителя на
БМП и директора на РЗОК съгласно чл.8, ал.2 от Правилата по време на отчитането
на дейността.
Не са налице предпоставките и на чл.8, ал.5 от Правилата,
при обективно възникнали обстоятелства, доколкото не е налице искане на изпълнителя
на БМП /изпълнителя, лечебно заведение/ до НС на НЗОК, не е налице представено
за процесния период решение на Надзорния съвет за промяна в стойността на
заплащане на БМП. В противен случай, пациентите се включват в листа на чакащите
по арг. от ал.4 от Правилата. Не на
последно място, налице е една финална уговорка, че НС на НЗОК предприема
промяна единствено при наличие на бюджетни средства.
Ищецът
не е твърдял дори, че претенцията се основава на предвидената корекционна
възможност към определените стойности за заплащане месечно на болничната помощ.
Напротив, в хода на процеса ищецът не е твърдял спешност на диагностика и
лечение в посочената хипотеза, поради което и не са му давани указания при
разпределяне на доказателствената тежест. Ищецът не твърди, че претендираните
от него стойности представляват именно увеличеният размер на стойността на
разходите за дейности в БМП по чл.8, т.е. увеличение за сметка на стойностите
по приложение №2 за следващите месеци от тримесечието, напр.3% от стойността на
съответното тримесечие или до 3% от стойността за следващото тримесечие. Никъде
в исковата молба не се съдържа осъразмеряване на претенцията с тези резерви и
такива доказателства не са събирани. Освен това, не е установено съгласуване на
промяна в месечните плащания между ИБМП и директора на РЗОК съгласно чл.8, ал.2
от Правилата по време на отчитането на дейността.
Въз
основа на горното съдът намира предявеният иск за недоказан и неоснователен.
Този извод обуславя съответно неоснователност и на акцесорната претенция за
законна лихва.
Разноски
с оглед изхода от спора се следват на ответника в претендирания размер от 300
лева ю.к.възнаграждение, на основание чл.78, ал.3 ГПК.
Водим
от горното, СЪДЪТ
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявеният от АМБУЛАТОРИЯ
–МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ - ОЧНА КЛИНИКА „СВЕТА ПЕТКА” АД, ЕИК
*********, Варна срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********,
София, осъдителен иск за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 34 920 лева,
представляваща дължими, но незаплатени от ответника суми по осъществени 97 бр.
амбулаторни процедури №19, всяка една по 360 лева, за цялата 2017г.,
разпределени по месеци и бройки, както следва: 17 бр. за месец май 2017г. на
обща стойност от 6 120 лева; 13 бр. за месец юни 2017г. на стойност от
4 680 лева; 27 бр. за месец 10.2017г. на стойност от 9720 лева и 40 бр. за
месец 11.2017г., на обща стойност от 14 400 лева, съгласно сключен Договор
№031890/23.05.2017г. за извършване на амбулаторни процедури, явяващи се
надлимитна дейност съгласно Приложение №2 към договора, ведно със законната
лихва върху претендираната сума, считано от завеждане на иска на 03.02.2020г. до
окончателното изплащане на задължението, на основание чл.79 ЗЗД и чл.59 от ЗЗО.
ОСЪЖДА АМБУЛАТОРИЯ –МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА
СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ - ОЧНА
КЛИНИКА „СВЕТА ПЕТКА” АД, ЕИК *********, Варна да заплати на НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, София, сумата от 300 лева
ю.к.възнаграждение, на основание чл.78, ал.3 и ал.8 от ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 2 седмичен
срок от връчването му на страните с въззивна жалба пред АПЕЛАТИВЕН СЪД –ВАРНА.
Препис
от решението да се връчи на страните съгласно чл.7, ал.2 ГПК.
Решението
да се отрази в регистъра по чл.235, ал.5 ГПК.
СЪДИЯ В
ОКРЪЖЕН СЪД: