Р
Е Ш Е Н И Е
№
_________
гр.
Варна _____________2022
г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен
съд – Варна, VІІІ-ми състав, в публичното заседание на осми
ноември две хиляди двадесет и втора година в състав:
Административен
съдия: ИСКРЕНА ДИМИТРОВА
при секретаря Калинка Ковачева, като разгледа докладваното от
съдията Искрена Димитрова адм. дело № 1428 на Административен съд – Варна
по описа за 2022 година, за да се
произнесе, взе предвид:
Производството е по реда на чл.76,
ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. чл.421, ал.3, вр. ал.1,
буква „б“ от Националния рамков договор за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ и Българския лекарски съюз за
2020-2022г. /НРД за МД 2020-2022/, вр.чл.145 и сл. от Административно-процесуалния
кодекс /АПК/.
Образувано е по жалба на
„Специализирана болница за рехабилитация - Варна“ /СБР-Варна/ АД, ЕИК ****, със
седалище и адрес на управление гр.Варна, к.к. ****, представлявано от Ц.А.Д.,
против Заповед № РД-253С-223/30.05.2022г. на управителя на НЗОК, с която на
основание чл.59, ал.13, вр.ал.11, т.1, буква „б“ ЗЗО, чл.412, ал.1, т.2 и
чл.421, ал.1, буква „б“, вр.чл.432, ал.1 НРД за МД 2020-2022г. и чл.87, ал.2,
т.1 от индивидуален договор
№ 031349/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
амбулаторни процедури с НЗОК, на „СБР - Варна“ АД е наложена санкция
„прекратяване на договора“: Договор № 031349/26.02.2020г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки – частично, по отношение на оказване на
болнична помощ по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести по
опорно-двигателен апарат“ от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ от НРД за МД
2020-2022г., поради отчетена, но неизвършена медицинска дейност.
Жалбоподателят твърди незаконосъобразност
на обжалваната заповед по съображения за допуснати съществени процесуални
нарушения, неправилно приложение на материалния закон и несъответствие с целта
на закона. Твърди наличие на противоречие между фактическите и правни основания
за издаването на заповедта. Счита, че невъзможността за разчитане на ИЗ не може
да обоснове автоматично извод за отчетена, но неизвършена дейност. Твърди, че е
налице хипотеза на неправилно съхранение на медицинската документация, за което
на лечебното заведение /ЛЗ/ е наложена отделна санкция. Твърди и че е налице
хипотезата на непреодолима сила – на 22.12.2021г. е възникнало наводнение в
приземния и партерен етаж на ЛЗ, където се помещава архИ., както и че
изисканата медицинска документация вече е била предмет на проверка, приключила
с Протокол № РД-25-33/25.06.2021г. Твърди, че е процесуално недопустимо за един
и същ период, касаещ едни и същи отчетени случаи, да се извършва повторна
проверка и при условие че към момента на повторната проверка са налице висящи
производства в съдебна фаза. Твърди и че констатациите по т.5 от Протокол №
РД-25-150-1/01.04.2022г. не кореспондират с фактите и обстоятелствата от
обективната действителност, както и с констатациите при проверката, приключила
с Протокол № РД-25-331-1/25.06.2021г., при която за процесните ИЗ са
констатирани само нарушения на чл.388, ал.1 НРД за МД 2020-2022г. Навеждат се и
твърдения, че обжалваната заповед е немотивирана, т.к. правните основания са
посочени бланкетно и общо.
В съдебно заседание жалбоподателят
се представлява от адв.Д.М., която поддържа жалбата. Иска отмяна на заповедта и
присъждане на разноски съгласно представен списък по чл.80 ГПК.
Ответната страна – Управителят на
НЗОК, чрез юрк.П.С., оспорва жалбата. Счита, че при издаване на заповедта са
приложени правилно процесуалните и материалноправните разпоредби. Конкретно
сочи, че всяка от посочените като нарушени правни норми, указват задължение на
ЛЗ да оказва медицинска помощ, което кореспондира с установеното от фактическа
страна, а именно неоказване на медицинска помощ на здравно осигурени лица
/ЗОЛ/. Този извод е направен не на база медицинската документация (за която се
твърди, че е неразчетима и не може да обоснове извод за неизвършена дейност), а
въз основа на писмо вх.№ 19-03-48/14.03.2022г. на НЗОК от отдел „Икономическа
полиция“ в ГД „Национална полиция“, според което ЗОЛ са посочили, че не са били
хоспитализирани в СБР-Варна. В тази връзка счита, че неправилно жалбоподателят
се позовава на „непреодолима сила“. Относно оплакването, че документацията вече
е била предмет на предходна проверка счита, че липсва нормативна забрана ЛЗ да
бъде проверявано по изпълнение на сключения договор. Отделно сочи, че по
отношение процесните ИЗ предходната проверка е установила други нарушения.
Процесната проверка е инициирана по повод писмо на ГД „Национална полиция“ във
връзка с установени в хода на разследването факти, които са в пряка връзка с
оказването на медицинска помощ, като същественото е, че в случая са проверявани
други факти и обстоятелства, и е установено друго нарушение. Относно наложената
санкция счита, че същата е адекватна с приложимата материалноправна норма,
която изрично предвижда, че за неизвършена дейност договорът следва да бъде
прекратен. Сочи и че не се касае за изолиран случай, а за системно извършвано
нарушение. По изложените съображения моли жалбата да се отхвърли като
неоснователна. Претендира присъждане на разноски на основание чл.78, ал.8 ГПК.
Прави възражение за прекомерност на претендираното от жалбоподателя адвокатско
възнаграждение.
След преценка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна, следното:
С писмо рег.№ 328600-12914/14.03.2022г.
(№ 19-03-48/14.03.2022г. на НЗОК), зам.д-ра на Главна дирекция „Национална
полиция“, уведомил управителя на НЗОК за това, че в дирекцията се извършва
проверка по преписка с вх.№ 489700-999/2022г. по описа на МВР, образувана по
сигнал от Р. С. Х. от гр.С., за надписани процедури при хоспитализация в
„СБР-Варна“. Във връзка със Заповед за налагане на санкции с №
РД-253С-298/27.08.2021г., в ГДНП била извършена проверка по преписка с рег.№
3286р-41891/2021г. относно фиктивна хоспитализация на пациенти в СБР-Варна. Лицата
Р.П.К., Д. К. И., А.Г.А., И.Т.Р., М.С.И., В.И.С. и Х.Х.Х. са заявили, че не са
били хоспитализирани в посоченото ЛЗ.
Със Заповед № РД-25-150/15.03.2022г.,
на основание чл.72, ал.2 ЗЗО и чл.9, ал.1 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020г.
за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и
8 ЗЗО, глава двадесета и глава двадесет и първа на НРД № РД-НС-01-4 от 23 декември
2019г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., управителят на
НЗОК разпоредил извършването на самостоятелна (извънпланова, тематична)
проверка на територията на РЗОК-Варна, на „СБР – Варна“ АД, гр.Варна, к.к.****,
със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за
оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за МД 2020-2022г.“. Проверката
била възложена на служители на НЗОК, дирекция КДЗЗО.
Във връзка с разпоредената проверка,
на основание чл.399, ал.4 НРД за МД 2020-2022г. с писмо вх.№ 2/21.03.2022г. от
изп.д-р на СБР-Варна АД били изискани в срок до 22.03.2022г. относими към
проверката документи, в т.ч Истории на заболяванията /ИЗ/ на пациенти,
преминали по КП съгласно представена справка.
За резултатите от проверката е
съставен Протокол № РД-25-150-1/01.04.2022г., от който се установява следното:
Дейността на ЛЗ се извършва въз
основа на Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № СБ-268/10.01.2011г.
на Министъра на здравеопазването, издадено на основание чл.46, ал.2, вр.чл.50,
ал.2 от ЗЛЗ. В ЛЗ е разкрито и функционира Отделение по физикална и
рехабилитационна медицина – II-ро ниво на компетентност в изпълнение на
медицински стандарт по „Физикална и рехабилитационна медицина“ на заболявания
на опорно-двигателния апарат, неврологични заболявания, вътрешни заболявания,
гинекологични заболявания. СБР-Варна АД има сключен с НЗОК индивидуален договор
№ 031349/26.03.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
амбулаторни процедури.
Относно изискани в хода на
проверката ИЗ на пациенти, хоспитализирани в ЛЗ за периода 01.01.2021г. –
30.04.2021г., по т.4 от протокола е констатирано, че изисканата
документация е представена мокра и в чували, същата е в увредено съС.ие и е
негодна за разчитане. Констатирано е, че медицинската документация на
пациентите, включваща: Направление за хоспитализация Бл.МЗ-НЗОК № 7,
Документ № 4 „Информация за пациента“ (родителя/настойника/попечителя),
Декларация за информирано съгласие от страна на пациента по отношение
провежданите процедури в хода на лечебно-диагностичния процес (изготвя се от
изпълнителя на БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като става неразделна
част от него), Документ „Физиопроцедурна карта“ (бл.МЗ № 509-89) за физикална
терапия и рехабилитация за КП № 112 и КП № 257 – 265 вкл., не е съхранена
по надлежния ред. Отразяваното ежедневно наблюдение на болния, както и
изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм задължително документиран в ИЗ,
са нечетливи и от ИЗ не може да се получи информация относно извършения
диагностично-лечебен процес на пациента – нарушение на чл.81, ал.1 и чл.380
от НРД за МД 2020-2022г.
Видно от т.5 от протокола, извършена
е проверка и на ИЗ на пациенти, упоменати в писмо рег.№ 328600-12914/14.03.2022г.
(№ 19-03-48/14.03.2022г. на НЗОК), които пред органите на МВР са декларирали,
че не са били хоспитализирани в СБР-Варна АД. При проверката на процесните ИЗ е
установено следното: ИЗ № 199 е създадено за хоспитализацията на В.И.С. по КП №
265 „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ с код МКБ
10-Z50.8. Лицето е постъпило на 30.01.2021г. и дехоспитализарано на 06.02.2021г.
Данните са установени от представена извадка от болничната информационна
система /БИС/ на СБР-Варна за хоспитализирааните пациенти за периода м.януари –
м.април 2021г. Констатирано е, че представена медицинска документация
(направление за хоспитализация и физиопроцедурна карта) към ИЗ № 199 е в
увредено съС.ие – насипно, в чували, и от същата не може да се получи
информация относно проведения диагностично-лечебен процес и физиопроцедури в
периода на хоспитализация на пациента. Поради увреденото съС.ие на медицинската
документация, до степен на невъзможност за извличане на информация, е прието,
че същите не
представляват годно доказателствено средство относно реално осъществени
медицински дейности по отношение лечение на пациента по посочената ИЗ. Анализирайки
относимите разпоредби от ЗЗО и Договор
№ 031349/26.02.2020г. между НЗОК и СБР-Варна АД, проверяващите са приели, че СБР-Варна АД е изпълнило всички условия
относно отчитане на дейността като извършена за ЗОЛ В.С., отразена в ИЗ 199 по
КП 265. Същата дейност е одобрена за заплащане и е изплатена. Всички данни от
БИС на ЛЗ и от интeгрираната ИС сочат за отчетена като извършена дейност по КП
265 за ЗОЛ по ИЗ 199 през посочения период, като в същото време според писмо
вх.№ 19-03-48/14.03.2022г. на НЗОК, В.С. е заявила пред компетентния орган, че
не е била хоспитализирана в „СБР-Варна“ АД. Идентични констатации са направени и по отношение на ЗОЛ: Р.П.К., ИЗ №
652 по КП 265 за хоспитализация в периода 13.03.2021г. -
20.03.2021г.; Д. К. И., ИЗ № 370 по КП 265 за хоспитализация в периода 17.02.2021г. - 24.02.2021г.; М.С.И.,
ИЗ № 200 по КП 265 за хоспитализация
в периода 30.01.2021г. - 06.02.2021г.; Х.Х.Х., ИЗ № 585 по КП 265 за хоспитализация в периода
07.03.2021г. - 14.03.2021г.; А.Г.А., ИЗ № 549 по КП 265 за хоспитализация в периода
02.03.2021г. - 09.03.2021г. и И.Т.Р., ИЗ № 449 по КП 265 за хоспитализация в периода
21.02.2021г. - 28.02.2021г.
След анализ на установените факти, проверяващите са приели за доказано,
че отчетената и заплатена медицинска дейност по КП № 265 по отношение на горепосочените
ЗОЛ реално не е извършена от „Специализирана болница за рехабилитация - Варна“
АД в изпълнение на сключения договор № 031349/26.02.2020г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки с НЗОК. Изготвените от ЛЗ ИЗ са официални
документи, чиято материална удостоверителна сила се опровергава от изявленията
на ЗОЛ в декларации пред компетентния орган – че отчетените от ЛЗ дейности не
са им били извършвани. Представените медицински документи са увредени до степен
на невъзможност да бъде извлечена от тях информация относно отразените в тях
факти, поради което не представляват годно доказателствено средство за
осъществени медицински дейности по описаните ИЗ.
Изведен е извод, че по
отношение на ЗОЛ В.И.С., Р.П.К., Д. К. И., М.С.И., Х.Х.Х., А.Г.А. и И.Т.Р., по
реда на чл.72, ал.2 ЗЗО е установена
неизвършена дейност по КП № 265, която е отчетена за заплащане, и заплатена от
НЗОК, с което СБР-Варна АД е нарушило изискванията на чл.278, ал.1, т.1,
чл.288, ал.1, чл.292, т.1, вр.чл.352, ал.1, т.4 от НРД за МД за 2020-2022г., [в
който случай] съгласно чл.59, ал.13, вр.чл.59, ал.11, т.1, буква „б“ от ЗЗО,
чл.412, ал.1, т.2 и чл.421, ал.1, буква „б“ от НРД за МД 2020-2022 и чл.87,
ал.2, т.1 от Договор № 031349/26.02.2020г. се налага санкция „прекратяване на
договора“ – частично, по КП № 265.
Констатациите по Протокол № РД-25-150-1/01.04.2022г. са оспорени от СБР –
Варна АД със становище вх. № 11-02-722/08.04.2022г. С Писмо изх. №
11-02-722/13.04.2022г. на ЦУ на НЗОК преписката е изпратена в цялост на
Арбитражна комисия по МД, действаща към РЗОК-Варна. С Протокол № 7/28.04.2022г.
Арбитражната комисия по МД е взела решение за потвърждаване на констатациите в
протокола – единодушно със 6 гласа.
Предвид установените при проверката отчетени, но неизвършени дейности от
СБР-Варна АД по КП 265 по отношение на: ИЗ № 199 за хоспитализация на ЗОЛ В.И.С.;
ИЗ № 652 за хоспитализация на ЗОЛ Р.П.К.; ИЗ № 370 за хоспитализация на ЗОЛ Д. К.
И.; ИЗ № 200 за хоспитализация на ЗОЛ М.С.И.; ИЗ № 585 за хоспитализация на ЗОЛ
Х.Х.Х.; ИЗ № 549 за хоспитализация на ЗОЛ А.Г.А. и № 449 за хоспитализация на
ЗОЛ И.Т.Р., със Заповед № РД-253С-223/30.05.2022г. управителят на НЗОК наложил на „Специализирана болница за рехабилитация
- Варна“ АД санкция „Прекратяване на договора“: Договор
№ 031346/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП, сключен с НЗОК – частично,
по отношение на оказване на болнична помощ по КП № 265 „Физикална терапия и
рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“ от Приложение № 17
„Клинични пътеки“ от НРД за МД 2020-2022г.
В хода на съдебното
производство към доказателствата по делото е приобщен Протокол № РД-25-331-1/25.06.2021г.
за резултатите от предходна проверка на СБР-Варна АД по изпълнение на Договор №
031349/26.02.2020г., възложена със Заповед № РД-25-331/03.06.2021г. Процесните
ИЗ № № 199, 200, 549, 585, 370, 449 и 652 от 2021г. са били предмет на тази
проверка, като по отношение на същите е установено извършено от ЛЗ нарушение на
чл.388, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. – епикризите, издадени при
дехоспитализация на ЗОЛ са подписани от лекари – съответно д-р К. М. и д-р И. В.,
които към съответната дата са били в платен отпуск.
В проведеното на
27.09.2022г. открито съдебно заседание, ответната страна – чрез юрк.С., е
оспорила подписите за „пациент“ във всички
физиопроцедурни карти, приложени към съответните ИЗ. В тази връзка на основание
чл.193, ал.1 ГПК съдът е открил производство по оспорване истинността на
подписите на лицата: В.И.С., Р.П.К., Д. К. И., М.С.И., Х.Х.Х., А.Г.А. и И.Т.Р.,
положени във физиопроцедурните карти към съответните ИЗ. На жалбоподателя е указано,
че в негова тежест е да сочи доказателства за истинността на оспорените
документи. Предоставена му е и възможност да представи оригиналите на
оспорените документи.
Във връзка с това
задължение в с.з. на 08.11.2022г. процесуалният представител на жалбоподателя –
адв.М., прави изявление, че не може да представи оригиналите, т.к. всички
документи са предадени на ОДМВР, отдел „Разследване“.
С Определение №
3135/01.11.2022г. съдът е констатирал, че представената с писмо вх.№
9818/22.06.2022г. административна преписка е непълна, т.к. в същата липсват
цитираните в оспорената заповед ИЗ и приложенията към тях за ЗОЛ А.Г.А. и И.Т.Р.,
и е задължил ответника да ги представи в срок до насроченото за 08.11.2022г.
о.с.з. В с.з. юрк.С. прави уточнение, че не може да представи изисканите
документи, т.к. от същите в хода на проверката не са правени копия. По
информация от проверяващите, документите били в толкова увредено съС.ие, че са
се разпадали на копирната машина и поради това не са изготвени копия от същите.
В проведеното на
08.11.2022г. о.с.з. като свидетели са разпитани лицата: В.И.С., Р.П.К., М.С.И.,
Х.Х.Х. и А.Г.А., като показанията им ще бъдат обсъдени в мотивите по същество.
При така установеното от фактическа
страна съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е подадена от надлежна
страна – адресата на обжалвания административен акт, в срока по чл.149, ал.1 АПК, поради което е ДОПУСТИМА.
При извършване на проверката по
чл.168 АПК съдът намира, че Заповед
№ РД-253С-223/30.05.2022г. е
издадена от компетентен орган по чл.76, ал.2 ЗЗО, вр.чл.421, ал.1, буква
„б“ от НРД за МД за 2020-2022г., и при липса на допуснати съществени
процесуални нарушения.
Съгласно чл.72, ал.2, вр.ал.3 и
ал.10 ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице – на територията на цялата
страна, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, които могат да извършват
проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор, при
условия и по ред, определени с инструкция, издадена от управителя на НЗОК –
Инструкция № РД-16-43/09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на
контрол по чл.72, ал.2, 3,
4,
5,
6,
7 и
8 от ЗЗО.
В случая производството е започнало със
Заповед № РД-25-150/15.03.2022г. на управителя на НЗКО, който е определил и
съответните длъжностни лица-контрольори за извършване на проверката. Заповедта
съдържа изискуемото по чл.9, ал.2 от Инструкцията съдържание. В изпълнение на
чл.4 от Инструкцията, в заповедта е определен вида на проверката според
планирането, обхвата на дейността на проверявания договорен партньор, според
обхвата и според участващите в проверката лица, а именно – извънпланова, тематична
(частична) по чл.4, ал.1, т.1, буква б) и т.2, буква б) от Инструкцията.
В изпълнение на чл.74, ал.3 ЗЗО
длъжностните лица по чл.72, ал.2 ЗЗО са съставили Протокол № РД-25-150-1/01.04.2022г.,
в който са описани установените при проверката факти и нарушения. Протоколът има
съдържание, което отговаря на изискванията на чл.18, ал.1 от Инструкцията и е надлежно
връчен на ЛЗ. Констатациите в протокола са оспорени в срока по чл.75, ал.1 ЗЗО с
писмено становище с вх.№ 11-02-722/08.04.2022г., поради което с писмо изх.№ 11-02-722/13.04.2022г.,
спорът е изпратен за решаване от арбитражната комисия. Арбитражната комисия се
е произнесла с решение по Протокол № 7/28.04.2022г., като със 6:0 гласа
възражението на СБР-Варна АД е прието за неоснователно и са потвърдени
констатациите по т.1, 4 и 5 от
Протокол
№ РД-25-150-1/01.04.2022г.
След запознаване с решението на Арбитражната
комисия, директорът на РЗОК – Варна е издал обжалваната Заповед № РД-253С-223/30.05.2022г., с
която в рамките на предоставената му компетентност по чл.76, ал.2 от ЗЗО
наложил санкцията по чл.421, ал.1, буква „б“ от НРД за МД за 2020-2022г. – частично, по отношение
на КП 265.
Неоснователно е оплакването на
жалбоподателя за недопустимост на производството, т.к. процесните ИЗ вече са
били предмет на предходна проверка, приключила с Протокол №
РД-25-331-1/25.06.2021г. Действително ИЗ № № 199,
200, 549, 585, 370, 449 и 652 от 2021г. са били предмет на тази проверка, но по
отношение на същите е установено извършено от ЛЗ нарушение на чл.388, ал.1 от
НРД за МД за 2020-2022г. – епикризите, издадени при дехоспитализация на ЗОЛ са
подписани от лекари – съответно д-р К. М. и д-р И. В., които към съответната
дата са били в платен отпуск. Процесната проверка е възложена като тематична
(частична – по конкретна проблематика) по смисъла на чл.4, ал.1, т.2, буква б)
от Инструкцията, като в т.3 от с.р., изрично е предвидена възможност за
извършване на повторни (вторични) проверки.
Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.
Съгласно чл.59, ал.11, т.1 ЗЗО,
директорът на съответната РЗОК прекратява договорите с изпълнителите на
медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД, при
отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на
медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установени по
реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО.
Според чл.59, ал.13 ЗЗО, Управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите
с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал.11, т.1 и
2, а в случаите по ал.11, т.3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия
НРД.
През процесния период е действащ НРД
№ РД-НС-01-4 от 23 декември 2019г. за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г., ДВ,
бр.7/24.01.2020г.
Съгласно чл.412, ал.1, т.2 НРД за МД
2020-2022г., санкциите по този НРД са:
т.1/ финансова неустойка и т.2/ прекратяване на договор. Според ал.2 на с.р.,
за всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция.
При констатирани нарушения
по изпълнение на КП, АПр, КПр и КДН за
всяко едно от тях се налага съответна по вид и размер санкция (ал.5). В
тези случаи общият размер на санкцията е сбор от санкциите за всяко едно
нарушение (ал.6).
Съгласно
чл.421, ал.1 НРД за МД 2020-2022г., управителят на НЗОК, съответно директорът
на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност,
която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност,
за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72, ал.2 ЗЗО: […]; буква б) от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за
съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената
дейност.
Не се спори, че жалбоподателят е
сключил с НЗОК индивидуален договор
№ 031349/26.02.2020г. за изпълнение на болнична помощ по КП № № 258, 259, 260,
261, 262, 263 и 265, във връзка с който чрез БИС е подал отчет за извършена
хоспитализация на ЗОЛ по КП 265, одобрена за заплащане и съответно заплатена от
РЗОК/НЗОК.
Спорът между страните е формиран по
въпроса дали отчетената, респ. заплатена медицинска дейност за хоспитализация
на ЗОЛ: В.И.С. (ИЗ № 199); Р.П.К. (ИЗ № 652); Д. К. И. (ИЗ № 370); М.С.И. (ИЗ №
200); Х.Х.Х. (ИЗ № 585); А.Г.А. (ИЗ № 549) и И.Т.Р. (ИЗ № 449), е реално
изпълнена, респ. налице ли са основанията за налагане на санкция – прекратяване
на договора с НЗОК, частично – по отношение на КП № 265, за която са установени
нарушенията?
Настоящият съдебен състав преценява,
че от събраните в хода на административното и съдебното производство
доказателства безспорно се установява извършването от страна на „СБР-Варна“ АД
на нарушение по чл.59, ал.11, т.1 ЗЗО – отчитане на дейност, която не е
извършена, установено по надлежния ред – в рамките на осъществен контрол по
реда на чл.72, ал.2 ЗЗО.
Проверката
по изпълнение на ИД № 031349/26.02.2020г. от страна на „СБР-Варна“ АД е
започнала по повод писмо от ГД „Национална полиция“ до НЗОК с рег.№ 328600-12914/14.03.2022г.
(по рег. на НЗОК № 19-03-48/14.03.2022г.), според което при извършена проверка
по преписка с рег.№ 3286р-41891/2021г. са установени данни за фиктивна
хоспитализация в СБР-Варна на пациенти – Р.П.К., Д. К. И., А.Г.А., И.Т.Р., М.С.И.,
В.И.С. и Х.Х.Х., които са заявили, че не са били хоспитализирани в посоченото
ЛЗ.
За посочените ЗОЛ в хода на
проверката е представена медицинска документация към съответните ИЗ –
направление за хоспитализация, физиопроцедурни карти, за които е установено, че
са неразчетими, предадени
мокри и от тях не може да се получи достоверна информация за проведеното
физикално лечение, удостоверено с положен подпис върху бланката на мястото
„подпис на пациент“. СъС.ието на документацията, в което е предадена на
проверяващите, не се оспорва от жалбоподателя. В този смисъл е становището от
08.04.2022г., в което дружеството се е позовало на „непреодолима
сила“ – събитие от извънреден характер, наводнение в приземния и партерния етаж
на ЛЗ, където се съхранява архИ., възникнало на 22.12.2021г. според удостоверение
от РСПБЗН-Варна.
Следва обаче да се има предвид, че възражението за невиновна невъзможност
за представяне на медицинската документация в четлив и годен за проверка вид, е
относимо към констатациите по т.4 от Протокол № РД-25-150-1/01.04.2022г., респ.
към установеното нарушение на чл.81, ал.1, т.1 и чл.380 от НРД за МД
2020-2022г., и поради това е неотносимо към наложената с обжалваната заповед
санкция. В тази връзка неоснователно е и оплакването, че медицинската
документация за хоспитализираните лица вече е била предмет на предходна
проверка, приключила с Протокол № РД-25-331-1/25.06.2021г. – към който момент
не е била увредена.
В случая оспорената санкция е наложена въз основа на констатациите по т.5
от протокола – за установените нарушения на чл.59, ал.11, т.1 ЗЗО, изразяващи
се в отчитане на дейност, която не е извършена. Позоваването на лошото съС.ие
на документацията е само доколкото същото е препятствало извличането на
информация относно отразените в нея факти за извършено лечение на хоспитализираните
ЗОЛ в контекста на изявленията на лицата пред органите на МВР – че не са били
хоспитализирани в „СБР-Варна“ АД.
В този смисъл и доколкото за ЗОЛ Р.П.К., Д. К. И., А.Г.А., И.Т.Р., М.С.И.,
В.И.С. и Х.Х.Х. е съставяна изискуемата медицинска документация за
хоспитализацията им и за отчитане, и заплащане на дейността, релевантен към
нарушението, за което е наложена санкцията, е фактът дали действително тези
лица са получавали болнична помощ от ЛЗ в периода, за който е документирано, че
са били хоспитализирани.
Констатациите – че отчетените и
заплатени дейности не са извършени, са направени единствено на база
информацията от ГД „Национална полиция“ в писмо с рег.№ 328600-12914/14.03.2022г.
(по рег. на НЗОК № 19-03-48/14.03.2022г.) и се потвърждават напълно от
събраните по делото гласни доказателства.
В проведеното на
08.11.2022г. о.с.з. като свидетели са разпитани: В.И.С., Р.П.К., М.С.И., Х.Х.Х.
и А.Г.А.. Всички разпитани по делото свидетели, с изключение на св.Х., категорично
отричат да са били хоспитализирани и да са пролежавали за лечение в СБР-Варна
АД. При предявяване на медицинската документация към съответните ИЗ отричат
подписите за „пациент“ във физиопроцедурните карти да са техни, респ. не
разпознават като свой почерка при изписване на ръкописния текст за три имена,
ЕГН и адрес в: декларациите за съгласие за обработване на личните им данни; декларациите
за информирано съгласие относно диагностично-терапевтични процедури;
декларациите, че са уведомени, че нямат право да напускат болницата, преди
приключване на лечението, да посещават личния си лекар и да ползват медицински
услуги от други здравни заведения, както и в декларацията за информираност и
съгласие по отношение източника на заплащане на диагностиката и лечението.
Свидетелите категорично заявяват, че не са ползвали услугите на „Медицински
център – П.“ ЕООД и д-р Л. А. Я. – откъдето са издавани направленията за
хоспитализация. Отричат и да им е извършвано образно изследване от д-р К., ДКЦ
ХIV-София ООД – резултати от каквото са приложени към ИЗ. Св.В.С. посочва, че
има заболявания на опорно-двигателния апарат, както и че има операции, но във
„ВМА – София“ и Терапията (УМБАЛ „Св.Марина-Варна“). Св.Р.К. заявява, че няма
проблеми с опорно-двигателния апарат. Св.М.И. също посочва, че не страда от
заболявания на опорно-двигателната система, като освен за раждането на детето
си преди 5 години, не е лежала в болница. Св.А.А. заявява, че е бил
хоспитализиран един единствен път през м.05.2021г., когато в клиниката в
кв.Виница е опериран от херния.
Св.Х. потвърждава, че през
м.03.2021г. се е лекувал в СБР-Варна АД, заради проблем с кръста – имал
прищипан нерв. Посочва и че е посещавал МЦ-П.. Направлението за хоспитализация
му било издадено от лекар в гр.С., но не помни името му. Няма спомен да му е
правена рентгенография в МЦ-Балчик. Личният му лекар е д-р Н. Н., в ДКЦ-Чайка,
като е посещавал същата по повод операция на ръката през 2021г. В СБР-Варна
пролежал 5 дни, през които ежедневно му правили процедури, физиотерапия, не
помни имена на лекари. Имал епикриза и не помни да е подписвал документи. При
предявяване на епикризата на стр.253 потвърждава, че това е документът, който
му е издаден от болницата. При предявяване на физиопроцедурна карта на стр.250
от пр., св.Х. заявява, че не може да различи дали подписът е негов. По
отношение на останалите предявени документи посочва, че почеркът прилича на
неговия.
С оглед показанията на свидетелите В.И.С., Р.П.К. и М.С.И. – че не са били хоспитализирани в
„СБР-Варна“ АД и подписите за „пациент“ в приложените към ИЗ № № 199, 652 и 200
физиопроцедурни карти не са техни, при проверката по чл.194, ал.1 ГПК и в
контекста на откритото производство по чл.193 ГПК, съдът приема за установено,
че оспорването на истинността на физиопроцедурните карти е проведено от
ответника успешно, че същите са неистински, поради което на основание чл.194,
ал.2 ГПК следва да се изключат от доказателствения материал по делото.
Съдът приема за неуспешно проведено
оспорването по отношение подписите за „пациент“ във физиопроцедурните карти към
ИЗ за лицата Д. К. И., Х.Х.Х., А.Г.А. и И.Т.Р.. Ответната
страна е оттеглила искането си за разпит като свидетели на Д. И. и И.Р., като
по отношение на Р. и на А.А., по преписката не са представени цитираните ИЗ и
документите към тях, в т.ч. оспорените физиопроцедурни карти. С оглед
изложеното и в контекста на откритото производство по чл.193 ГПК, няма как
съдът да извърши проверката по чл.194, ал.1 и ал.2 ГПК относно истинността на
подписите за „пациент“ положени във физиопроцедурните карти за лицата Д. К. И.,
А.Г.А. и И.Т.Р..
Оспорването на истинността на
подписа за „пациент“ във физиопроцедурната карта на ЗОЛ Х.Х.Х. е също
неуспешно, т.к. макар лицето да не различи като свой подписа на копието на
стр.250, което е нечетливо, потвърди, че е бил хоспитализиран в „СБР-Варна“ АД
през м.03.2021г.
По изложените съображения и като
съобрази показанията на св.А., който изрично заяви, че не е бил хоспитализиран
в СБР-Варна АД, съдът приема за безспорно установено извършено от страна на
„СБР-Варна“ АД нарушение на чл.59, ал.11, т.1 ЗЗО – отчитане на дейност по КП
265, която не е извършена, по отношение на ЗОЛ В.И.С.,
Р.П.К., М.С.И. и А.Г.А..
Установеното нарушение по чл.59,
ал.11, т.1 ЗЗО по отношение на Х.Х.Х. съдът приема, че не е доказано, предвид
показанията на лицето – че през м.03.2021г. е било хоспитализирано в
„СБР-Варна“ АД и са му извършвани процедури в ЛЗ.
Относно лицата Д. К. И.
и И.Т.Р. нарушението също не е безспорно доказано, т.к. констатациите в т.5 от
Протокол № РД-25-150-1/01.04.2022г. и в Заповед № РД-253С-223/30.05.2022г. за
отчетена за тях, но неизвършена дейност, не са подкрепени с надлежни
доказателства. Констатациите в тази част са направени единствено въз основа на
писмото от ГД „Национална полиция“, в което се сочи, че лицата са заявили, че
не са били хоспитализирани. Не са представени подписани декларации от лицата,
респ. снети от тях сведения/обяснения/показания пред органите на МВР, лицата не
бяха разпитани като свидетели и в съдебното производство, поради което
констатациите в тази част са недоказани.
Следва обаче да се има
предвид, че по отношение на всяко ЗОЛ е извършено отделно нарушение, за което
разпоредбата на чл.412, ал.5, вр.чл.421, ал.1, буква б) от НРД за МД
2020-2022г. предвижда налагането на отделна санкция – частично прекратяване на
договора с НЗОК, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е
отчетена неизвършената дейност. В този смисъл и доколкото се касае за
самостоятелни нарушения, ирелевантно е обстоятелството, че констатациите в т.5
от Протокол № РД-25-150-1/01.04.2022г. и в Заповед № РД-253С-223/30.05.2022г.
относно ЗОЛ Х.Х.Х., Д. К. И. и И.Т.Р., са недоказани и оспорването по чл.193 ГПК по отношение на тях е прието от съда за проведено неуспешно.
По изложените
съображения жалбата следва да се отхвърли като неоснователна.
При този изход спора, на основание
чл.143, ал.4 от АПК, във връзка с чл.78, ал.8 от ГПК, в полза на Национална
здравно-осигурителна каса следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение.
Предвид фактическата и правна сложност на делото и извършените от представителя на ответника процесуални действия, размерът на възнаграждението
следва да бъде определено в максималния размер, установен в чл.24 от Наредбата
за заплащането на правната помощ, а именно в размер на 360,00лв. (триста и
шестдесет лева).
Водим от горното,
Варненският административен съд, VІІІ-ми състав
РЕШИ:
ПРИЗНАВА
ЗА УСТАНОВЕНО на основание чл.194, ал.2, вр.чл.193, ал.2 ГПК, по заявеното
от управителя на Национална здравноосигурителна каса – София, чрез юрк.П.С.,
оспорване истинността на подписите за „пациент“ във: физиопроцедурна карта за
проведено физикално лечение към ИЗ № 199 на В.И.С. /стр.180/, физиопроцедурна
карта за проведено физикално лечение към ИЗ № 652 на Р.П.К. /стр.199/ и
физиопроцедурна карта за проведено физикално лечение към ИЗ № 200 на М.С.И.
/стр.235/, че същите са неистински в частта относно авторството на подписите на
посочените лица, като на основание чл.194, ал.2, пр.2 ГПК ги изключва от
доказателствата по делото.
Препис
от решението след влизането му в сила да се изпрати на Районна
прокуратура – Варна, на основание чл.194, ал.2 ГПК, ведно с копие от
документите, по отношение на които е признато, че са неистински!
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Специализирана болница за рехабилитация - Варна“
/СБР-Варна/ АД, ЕИК ****, със седалище и адрес на управление гр.Варна, к.к. ****,
представлявано от Ц.А.Д., против Заповед № РД-253С-223/30.05.2022г. на
управителя на НЗОК, с която на ЛЗ е наложена санкция „прекратяване на
договора“: Договор № 031349/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, сключен с НЗОК, чрез директора на РЗОК, частично – по
отношение на оказване на болнична помощ по КП № 265 „Физикална терапия и
рехабилитация при болести по опорно-двигателен апарат“ от Приложение № 17
„Клинични пътеки“ от НРД за МД 2020-2022г., поради отчетена, но неизвършена
медицинска дейност.
ОСЪЖДА „Специализирана
болница за рехабилитация - Варна“ /СБР-Варна/ АД, ЕИК ****, със седалище и
адрес на управление гр.Варна, к.к. ****, представлявано от Ц.А.Д. да заплати на
Национална здравноосигурителна каса разноски за юрисконсултско възнаграждение,
в размер на 360 (триста и шестдесет) лева.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на РБ в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Административен
съдия: