гр. Русе,
РУСЕНСКИ РАЙОНЕН СЪД, седми граждански състав на двадесети ноември две хиляди и деветнадесета година в публично заседание в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ДИМИТРОВА
при секретаря Дарина Илиева, като разгледа докладваното от съдия Димитрова гр.дело № 5878 по описа за 2019 г. и за да
се произнесе, взе предвид следното:
Предявени са искове искове с правно основание чл. 427 от КЗ, вр. с чл. 21, вр. с чл. 5 от Наредбата за
общите условия, минималната застрахователна сума, минималната застрахователна
премия и реда за сключване на задължителна медицинска застраховка на
чужденците, които пребивават краткосрочно или продължително в Република
България или преминават транзитно през страната /Наредбата/ от К.Б., украинска гражданка,
ЛНЧ ********** срещу ЗК „Уника живот“ АД", ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. „Тодор Александров“ № 18, да
бъде осъден ответника да заплати на ищеца сумата 330.00 лв., представляваща
застрахователно обезщетение за извършени разходи за болнично лечение –
физикална терапия и сумата от 165.86 лв. – застрахователно обезщетение за
извършени разходи за извънболнично лечение – закупуване на лекарства. Моли да й бъдат присъдени направените по делото разноски. В исковата молба се твърди, че през месец януари 2018 г.
ищцата е сключила с ответното дружество договор за медицинска застраховка, обективиран
в застрахователна полица № 210001900218, с период на застраховане една година,
считано от 01.02.2018 г. до 31.01.2019 г., като е заплатила застрахователна
премия в размер на 800 лв. Сочи, че на 17.10.2018 г. при падане е получила
травма в областта на лявата тазобедрена става, която довела до невъзможност за
движение и причинила силна болка. Поради
настъпилото увреждане е отведена в УМБАЛ „Канев“ АД - гр. Русе за оказване на
медицинска помощ. Вследствие на извършен преглед се констатирала необходимостта
от извършване на ортопедична операция, чиято парична стойност заедно с болничния
престой възлизала на 6500 лв. Твърди, че за изложеното обстоятелство още същия
ден информирала ответното дружество, което на 24.10.2018 г. отказало в
изпълнение на сключения договор да преведе посочената сума на лечебното
заведение, където следвало да се извърши операцията. Сочи, че за периода
17.10.-26.10.2018 г. извършила и разходи за лекарства, подробно описани в
молбата. Ищцата също твърди, че на 13.11.2018 г. е постъпила в ортопедично
отделение на УМБАЛ „Канев“ АД – Русе за операция, където е престояла до
20.11.2018 г. В този период и била извършена и физикална терапия на стойност
330.00 лв., а при изписването й на 20.11.2018 г. и била издадена рецепта за
лекарства, необходими за лечение в следоперативния период – зибор и фамотидин,
които закупила. Твърди, че е изпратила на ответното дружество всички документи,
удостоверяващи извършените плащания и същото й възстановило разходите в размер
на 6 500 лв. за болнично лечение и болничен престой, но отказало възстановяване
на разходите за физикална терапия и лекарства. Позовава се на чл. 5, ал. 2 от
Наредбата и застрахователната полица като счита, че извършените от нея разходи
попадат в приложното поле на сочените разпоредби, доколкото представляват
покрит от застрахователя застрахователен риск и следва да бъде ангажирана договорната
отговорност на ответното дружество.
По делото своевременно е постъпил отговор на исковата молба от
процесуалния представител на
ответното дружество юрисконсулт Калоян Захариев, с който се изразява становище,
че исковите претенции са допустими, но неоснователни. Оспорва се твърдението на
ищцата, че в периода 13.11.2018 г. – 20.11.2018 г. същата е претърпяла
оперативна интервенция, като се сочи в тази връзка, че такава е била направена
на 29.10.2019 г. и ищцата е изписана на 13.11.2018 г. Посочва се, че на ищцата
е възстановена сумата от 6500 лв., заплатена за операцията за 29.10.2019 г., но
доколкото извършените разходи в периода 13.11.2018 г.-20.11.2018 г. за
проведена физиотерапия и рехабилитация съгласно чл. 12, т.25 от Общите условия
на сключената застраховка не се покриват от застрахователя, последният е отказал
тяхното възстановяване. Обосновано е в тази връзка, че тези разходи не са част
от проведената оперативна интервенция, а следват същата. Отделно от това
ответникът възразява, че за закупуването на лекарствата не са представени
фактури, а единствено касови бонове, което не съответства на изискването за удостоверяване
на разходите, уговорено в чл. 13, ал.2, т. 2.4 от ОУ на застраховката. Оспорва
се също относно конкретно посочени касови бонове, че със същите не се
установява разходите да са извършени от ищцата, да касаят лекарства, които да
са във връзка с инцидента, доколкото не може да се определи какви точно са и за
какви оплаквания са ползвани, от кого са предписани и били ли са необходими,
както и дали са във връзка с болестното състояние, което е причинено от
инцидента. В заключение ответникът оспорва причинно-следствената връзка, както
и размера на претърпените вреди, тъй като същият не съответства на действително
заплатените разходи за лекарства. Претендира присъждане на разноски.
В съдебно заседание ищцата
се представлява от пълномощник адв. С., който поддържа исковете и моли същите да
бъде уважени. Претендира присъждане на разноски.
В съдебно заседание ответникът не се явява. Депозирал е молба за
даване ход на делото, в негово отсъствие. В същата оспорва иска и поддържа изразеното в отговора на исковата молба
становище. Моли съда да отхвърли исковите претенции и да му присъди сторените в
производството разноски за юрисконсултско възнаграждение. Релевира възражение
за недоказаност на претендираните от ищеца разноските за адвокатско
възнаграждение, евентуално за тяхната прекомерност.
След като прецени събраните по делото доказателства, поотделно и в
тяхната съвкупност, съдът намира за установено следното от фактическа и правна страна:
Предявени са искове по чл. 427 от КЗ, вр. с чл. 5 от Наредбата за общите условия, минималната
застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за сключване на
задължителна медицинска застраховка на чужденците, които пребивават
краткосрочно или продължително в Република България или преминават транзитно
през страната от застрахованото лице срещу застрахователя по сключената между тях
задължителна медицинска застраховка.
Съгласно
чл. 427 от КЗ с договора за медицинска застраховка застрахователят се
задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от
заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и
услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на
застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие на заболяване или
злополука, както и комбинация от изброените покрития.
Според чл. 5 от Наредба за общите условия,
минималната застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за
сключване на задължителната медицинска застраховка на чужденците, които
пребивават краткосрочно или продължително в Република България или преминават
транзитно през страната обект на застраховане по задължителната медицинска
застраховка са разходите за лечение и болничен престой на чужденците, които
пребивават краткосрочно или продължително в Република България или преминават
транзитно през нея, за времето на пребиваването им в страната, като съгласно
ал. 2 на същия член за разходи, направени за лечение и болничен престой на
чужденците по ал. 1, се считат разходите за медицинска помощ при спешни
състояния, разходите, направени за извънболнична и болнична медицинска помощ, и
разходите за дентална помощ при условията на наредбата.
За да бъдат уважени така предявените искове,
ищцата следваше да докаже наличието на валидно облигационно правоотношение между
сраните по сключен договор за задължителна медицинска застраховка на чужденци,
които пребивават краткосрочно или продължително в Република България или
преминават транзитно през страната, с включено покритие на осъществения риск,
със срок на действие, покриващ датата на застрахователното събитие,
настъпването на застрахователното събитие в срока на застрахователния договор; че
вследствие на събитието е претърпяла твърдените имуществени вреди по вид и
размер; наличието на причинно-следствена връзка между събитието и вредоносния
резултат, както и че е изправна страна в
правоотношението със застрахователя, като е заплатила дължимата застрахователна
премия и е изпълнила задължението си по договора за уведомяване. В тежест на
ответника е да докаже, че договорът е сключен при Специални и Общи условия,
осъществяването на нормативно предвидените или уговорени предпоставки за отказ
от заплащане на обезщетение, евентуално, че е изплатил дължимото
застрахователно обезщетение за причинените от процесното застрахователно събитие
имуществени щети.
Като безспорни и ненуждаещи се от доказване с
доклада по чл. 146 ГПК по делото са признати обстоятелствата, че към датата на
застрахователното събитие – 17.10.2018 г., когато ищцата при падане е получила
травма на лявата тазобедрена става, между страните е съществувало застрахователно
правоотношение, възникнало от сключен на 01.02.2018г. договор за задължителна
медицинска застраховка на чужденци, пребиваващи краткосрочно или продължително
в Република България, като за операцията на ищцата, извършена на 29.10.2019 г.
е заплатена от ответното дружество сумата от 6500 лв.
Предвид това, безспорни са част от
предпоставките на фактическия състав, пораждащ правото на ищцата да получи
обезщетение - наличието на валидно облигационно правоотношение между страните
по сключен договор за задължителна медицинска застраховка на чужденци, с
включено покритие на осъществения риск, със срок на действие, покриващ датата
на застрахователното събитие, настъпването на застрахователното събитие в срока
на застрахователния договор.
Спорни са обстоятелствата претърпяла ли е
ищцата вследствие на събитието твърдените имуществени вреди по вид и размер,
наличието на причинно-следствена връзка между събитието и вредоносния резултат,
както и че е изправна страна в
правоотношението със застрахователя, като е заплатила дължимата застрахователна
премия и е изпълнила задължението си по договора за уведомяване.
От представената по делото Епикриза / л. 9/
се установява, че ищцата е постъпила в УМБАЛ „Канев“ АД на 13.11.2018 г. и е
изписана на 20.11.2018 г. след проведена рехабилитационна програма, като е
отбелязано, че не е извършвана оперативна интервенция, като е изготвена
терапевтична схема с предписани лекарства. В епикризата е посочено, че след
извършеното оперативно лечение, във връзка с увреждане от 17.10.2018 г. в
ортопедичното отделение ищцата е насочена към стационарна рехабилитация, което
показва причинно-следствената връзка между увреждането и необходимостта от
извършване на такова лечение, доколкото същото е предписано. Необходимостта от
прием на медикаменти, пък се извежда от конкретното предписание в епикризата
/терепевтична схема/, както и от рецептата, съдържаща по делото /л. 14/. Извършването
на разходите на стойност 330.00 лв. за физикална терапия и рехабилитация се
установява от приложената фактура № **********/13.11.2018 г. /л. 15/. За
удостоверяване на извършените разходи за закупуване на предписаните медикаменти
са представени фискални бонове /л. 14/, като такива се представени и за
закупуването на лекарства, за които има предписание в епикризата, съдържащата
се в документацията представена от ответника /л. 46-48/. Следва да се посочи
във връзка с оспорването на ответника, че независимо от това, че във фискалните
бонове не е посочен видът на лекарството от съвкупната преценка на
свидетелските показания на свидетеля П. относно закупуването на лекарствата в
периода, през който ищцата първоначално е била приета в лечебно заведение, а и
след това, преценени в съответствие с предписанията, съдържащи се в
медицинската документация и при сравнение с датите на фискалните бонове се
достига до единствения логичен извод за извършване на тези разходи във връзка с
предписаното за ищцата лечение.
Изпълнението на задължението за уведомяване на ответното дружество от
страна на ищцата за настъпилото застрахователно събитие и причинените вреди се
доказва от приложената между страните кореспонденция / л. 10 – 12/.
Обстоятелствата, свързани с уведомяването на
застрахователя за настъпилото застрахователно събитие и произтеклите от него
имуществени вреди се установяват и от показанията на свидетеля Ю. П., преценени
съобразно чл. 172 ГПК, които са логични, последователни, поради което съдът ги
кредитира.
Извод за осъществено плащане на уговорената премия се
формира от тълкуване на застрахователния договор и последващото поведение на
застрахователя. В договора е уговорено, че същият влиза в сила след плащане на
цялата дължима премия или на първата вноска от нея, като в случая е уговорено еднократното
й плащане. С последващите си действия ответното дружество признава
съществуването на договора – заплащането на сумата от 6500 лв. по настъпилия в
периода на действието му застрахователен риск и неоспорване на това обстоятелство
в процеса.
Предвид изложеното съдът приема, че ищцата е доказала правнорелевантните
факти, от които произтича претендираното от нея вземане за обезщетение.
В тежест на ответника е да докаже своите правоизключващи възражения, а
именно че договорът е сключен при Специални и Общи условия, осъществяването на
нормативно предвидените или уговорени предпоставки за отказ от заплащане на
обезщетение, евентуално, че е изплатил дължимото застрахователно обезщетение за
причинените от процесното застрахователно събитие имуществени щети.
От представената по делото застрахователна полица № 210001900218 се
установява, че застрахователят е поел задължение в рамките на застрахователния
период да възстанови разходите за медицински разходи за болнично и извънболнично
лечение на застрахования, наложено от заболяване или злополука, в размер до
застрахователната сума. Видно от съдържанието на договора ищцата е декларирала,
че е получила, запознала се е и приема
Наредбата за общите условия и реда за сключване на задължителната медицинска застраховка
на чужденци, но подобно удостоверяване не е направено за Общите условия, на
които ответникът се позовава.
В чл. 12, т. 25 от представените от ответника по делото Общи условия за
сключване на медицинска застраховка за чужденци, пребиваващи в Република
България или преминаващи транзитно през територията на страната е предвидено,
че застрахователят не носи отговорност и не дължи заплащане на застрахователно
обезщетение, в случаите когато разходите са извършени за рехабилитация, физиотерапия,
кинезитерапия и всякакви разходи, произтичащи от допълнителни оздравително
лечение или възстановяване в болници за възстановяване и други. В чл. 13, т. 2.4 от Общите условия е
посочено, че застрахованият е длъжен да представи документи, доказващи вида и
размера на извършените разходи: фактура с касов бон в оригинал за извършена
медицинска услуга и/или закупени медикаменти, заедно с рецепта и амбулаторен
лист.
Ответникът не доказва по делото, че цитираните от него Общи условия са
представени на ищцата, че същата се е запознала с тях и ги е приела. Върху екземпляра,
представен по делото л. 96-101/ не се
съдържа подпис на ищцата. С оглед на това ответникът не може да противопостави
на ищцата сочените ограничения и условия за освобождаването му от отговорност.
Процесните разходи не попадат и в ограничението на чл. 8 от Наредбата, при
което задължителната медицинска застраховката не покрива разходите на
застрахованите лица– не се установи заболяването да е от кръга на изрично
изброените заболявания, които не съставляват покрит застрахователен риск, или
заболяването да е възникнало при условия, обуславящи отпадането на
отговорността на застрахователя. Вярно е, че съгласно чл. 12 т.25 от Общите условия на застрахователя е налично
такова условие, обаче същото вменява задължения на застрахования, които не са
му вменени от Наредбата, която урежда именно общите условия, при които следва
да бъде сключена застраховката. Самата Наредба съществува в правния мир именно,
за да даде яснота по отношение на условията, при които следва да се сключи тази
задължителна здравна застраховка на чужденци, които не са граждани на
Европейския съюз. Същите преминавайки през или пребивавайки на територията на
България следва да могат да покрият разходите, направени за тяхното лечение при
нужда, тъй като здравната застраховка на тези лица, направена в собствената им
държава няма действие на територията на Република България. Вменяването на
допълнителни задължения и поставянето на допълнителни условия, които
законодателят не е предвидил и уредил в нормите, регулиращи задължителната
здравна застраховка е недопустимо. Застрахователят е бил наясно с параметрите
заложени от Наредбата и като се е съгласил да извършва дейност по застраховане
на здравето е трябвало да ги спазва, а не да ги дерогира със специални условия.
Ответникът не доказа да е погасил възникналото задължение чрез плащане.
Предвид изложеното, предявените искове за заплащане на сумата от 330.00 лв.,
представляваща застрахователно обезщетение за извършени разходи за болнично
лечение – физикална терапия и сумата от 165, 86 лв. – застрахователно
обезщетение за извършени разходи за извънболнично лечение като доказани по
основание и размер следва да бъдат уважени.
Съобразно изхода на делото и на основание чл. 78, ал.1 ГПК ищецът има право да му бъдат присъдени направените разноски в производството, но в случая за претендираните
разноски за адвокатско възнаграждение не ангажира доказателства. В представения
към исковата молба договор за правна защита и съдействие не се съдържа уговорка
за размер на възнаграждението, нито изявления за заплащането му.
ОСЪЖДА ЗК „Уника живот“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
София, бул. „Тодор Александров“ № 18 ДА ЗАПЛАТИ на К.Б., украинска гражданка, ЛНЧ **********, постоянно пребиваваща в
Република България, с постоянен адрес ***, сумата от 330 лв. /триста и тридесет/ лева, представляваща застрахователно
обезщетение по застрахователна полица застрахователна полица № 210001900218, за
извършени разходи за болнично лечение – физикална терапия и сумата от 165, 86 лв. /сто шестдесет и пет лева и
осемдесет и шест стотинки/ лева – застрахователно обезщетение по
застрахователна полица № 210001900218, за извършени разходи за извънболнично
лечение.
Решението подлежи на обжалване пред Окръжен съд Русе в двуседмичен
срок от съобщаването му на
страните.