РЕШЕНИЕ
№ 260028/ 29.07.2021 год. . гр. Перник
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Пернишкият окръжен
съд, гражданска колегия, в
публичното заседание на
19.03.2021год. /
деветнадесети март през две хиляди двадесет и първа година / в следния състав:
Председател: Рени Ковачка
при секретаря Катя Станоева
прокурор
като разгледа докладваното от
съдията гр. дело № 685
по описа за 2018
г., за да
се произнесе взе
предвид следното:
Производството по делото е образувано
въз основа на искова молба, подадена от И.С.Б. *** против МБАЛ „ Р.Ангелова“ АД
гр.Перник. Ищецът твърди, че
на *** синът му – Н. С. е постъпил в спешното отделение при МБАЛ“ Рахила Ангелова“ по повод обща слабост и изхождане на черни
изпражнения от два дни, където бил консултиран с дежурен хирург и насочен за
хоспитализация по спешност в Отделение по хирургия при ответното болнично
заведение. Твърди, че през първите два дни от престоя в ответната болницата
на сина му е извършвано кръвопреливане, поставяне
на банка с глюкоза и калций и едва на *** му е
проведено изследване „Фиброгастроскопия“. При
изследването било констатиран голям язвен дефект по предна стена, въпреки което
не му било извършено ултразвуково изследване на корема и органите в него. Според
ищеца състоянието на сина му продължавало да се влошава, въпреки което лекарите
не предприели оперативна интервенция, като едва на *** в 22.30 часа, след рязко
влошаване на общото му състояние, го превели в отделението по реанимация. На ***
при поведена повторно „ фиброгастроскопия“ било констатирано отново язвен дефект с
размери 15 мм и струйно артериално кървене, но на същия ден в 12.00 часа синът
му починал. Ищецът счита, че настъпилата смърт на сина му се дължи на нарушения
и пропуски при проведеното му лечение, както и на лоша организация на работа в
същото лечебно заведение,в който смисъл са и констатациите направени при
извършената проверка от Изпълнителната агенция „Медицински одит“. Счита също
така, че дежурният лекар от отделението по „хирургия“ е трябвало, но не е
назначил своевременно „фиброгастроскопия“ по спешност
и не е изискал извършване на изследването и консултация с лекар „гастроентеролог“,
както и не е консултирал сина му с реаниматор,
въпреки наличните данни за реанимационен проблем.
Сочи, че дежурният лекар не е извършил плануваната ехография на коремни органи,
както и не е назначил и проследил хемодинамичните
показатели, пулс и артериално налягане на сина му като тези пропуски на
дежурния лекар от отделението по хирургия са довели до настъпване на смъртния
резултат.
Според ищеца са налице пропуски в извършено и
от д-р О.Ц. от отделението по „Хирургия“ лечение на сина му. Счита, че след
направената на *** „фиброгастроскопия“ и установените
находки, д-р Ц. е следвало да назначи
други изследвания за предотвратяване на кръвоизлива и леталния изход, което не
е направил. На *** бил назначил преливане на един сак елитроцитна
маса, вместо да извърши спешна операция предвид критичното състояние на сина
му. Едва на *** му е направена повторна
„фиброгастроскопия“ и предвид резултатите от нея
синът му е вкаран за операция, но поради лошата организация в лечебното заведение,
е починал. Ищецът счита, че проведеният диагностичен и
лечебен процес от приемащият дежурен лекар в отделението по „Хирургия“,
лекуващия лекар по хирургия –д-р Ц., както и дежурният на смяна реаниматор от момента на постъпването на сина му в
ответната болница до смъртта му е бил неефективен и несвоевременен и същият е в
причинна връзка с настъпилия за сина му летален изход. Това причинило неизмерими болки и страдания на
ищеца, тъй като същият бил в разцвета на силите си, единствена негова морална и
финансова опора. Поради изложеното ищецът моли съда да осъди ответника- МБАЛ „Рахила Ангелова
„ АД гр.Перник да му заплати сумата
от 200 000лева, представляващи
обезщетение за претърпени неимуществени
вреди-болки и страдания от смъртта на неговия син Н. И. С., починал на ***, ведно
със законната лихва, считано от *** до окончателното й изплащане, както и да му
присъди направените по делото разноски.
Ответната болница е подала писмен отговор в
срока по чл.131, ал.1 от ГПК, с който оспорва иска по основание и размер. Счита,
че не е налице медицински деликт, тъй като няма
посочено конкретно длъжностно лице- правоспособен лекар, който да е причинил
вреди на ищеца по време на изпълнение на възложената му от ответника работа.
Счита, че ищецът не е посочил конкретно длъжностно лице, евентуален извършител
на непозволеното увреждане, което го лишава
от възможността да организира в цялост защитата си по делото с оглед
привличане на страна помагач в процеса. Твърди, че изложените в исковата молба
факти и обстоятелства не отговарят на истината. Сочи, че сина на ищеца е приет
в Отделението по хирургия на МБАЛ „Р.Ангелова „ АД в 13.40часа *** поради
кървене на храносмилателния тракт след продължителна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства. Горното било
установено след направени изследвания и извършена пълна кръвна картина, показващи
ниски нива на хемоглобина. Веднага, според ответника, било назначено и
започнало лечение с инфузионни разтвори, кръвоспиращи
средства и кръвопреливане като са следени почасово кръвните показатели на
пациента. Състоянието му било стабилизирано пред периода *** -*** като на ***
му е направена фиброгастроскопия, при която е
установен язвен дефект и ерозия на лигавицата, и двете некървящи, в резултат на
което е взето решение за консервативно лечение. След влошаване на състоянието
на пациента на *** вечерта същият е преведен за активно реанимационно
лечение в Отделението по анестезиология и интензивно лечение, на *** Сутринта
му е направено повторна „фиброгастроскопия“,
констатирано е кървене от язвения дефект като лечението е продължило,
включително и с трансфузия на кръв и плазма, но към
10.45часа поради влошаване на състоянието му е взето решение за оперативна намеса,
вкаран е в операционната, където поради срив на хемодинамиката
е настъпила смъртта му. От
гореизложеното, според ответника е
видно, че диагностичните и лечебни процедури са проведени адекватно и
навременно, в пълен обем и в съответствие със състоянието на пациента, добрата
медицинска практика и утвърдените медицински стандарти. Ответникът оспорва
наличието на причинно следствена връзка между проведеното от лечение и
настъпилия летален изход. Твърди, че
конкретната причина за смъртта на пациента може да се установи
единствено чрез извършване на аутопсия,к оято в
случая ищецът, като баща на починалия пациент, е отказал. Предвид гореизложеното
ответникът счита, че не са налице предпоставките на чл.49 във вр. с чл.45 от ЗЗД, за да бъде ангажирана неговата
отговорност, поради което моли предявеният иск да бъде отхвърлен.
Като трето лице-помагач по делото е
конституирана Застрахователна компания „Олимпик“ АД, която не изразява становище по иска.
Пернишкият окръжен съд, преценявайки
събраните по делото доказателства и доводите на страните, приема за установено
от фактическа страна следното :
От приложеното по делото Удостоверение
за наследници от 06.03.2018год. е видно, че ищецът е баща на Н. И. С., починал на *** За смъртта му е издадено съобщение за
смърт № *** от МБАЛ „ Рахила Ангелова“ АД гр. Перник,
в което като причина за смъртта е посочено: мозъчен оток, ОНСН и ОДН, хемораличен
шок и кървяща язва на дуоденума, хеморогичен
ерозивен гастрит.
По делото е приложена епикриза
от хирургично отделение на МБАЛ „Рахила Ахгелова“ АД гр.Перник, от която е видно, че синът на ищеца е постъпил в болничното
заведение на **** с диагноза К26.0-Гастритис ерозива сангвиниолента. Улкус дуодени санвининолента.Хематемезис.Мелена, както и че е починал на *** в
12.00часа. В Епикризата са отразени усложнения: ОСН, ОДН, Анемия секундария,
Хемораличен шок, проведените диагностични и лечебни
процедури, консулбтации, терапии. Описан е ходът на
заболяването, настъпилите усложнения и летален изход.
В деня на смъртта- *** , ищецът е
направил искане /входирано
под № ***/ за освобождаване от аутопсия
на Н. С., положително становище за което и дадено от д-р С.С.
в качеството му на *** при МБАЛ „ Р.Ангелова“ АД гр. Перник.
Със
Заповед № *** и на основание чл.98 от Закона за здравето и чл.28 от
наредба № 49/2010год. на министерство на здравеопазването, Директорът на
ответната болница е освободил Н. И. С. от аутопсия.
От цитираната Епикриза
е видно ,че лекуващ лекар на сина на ищеца в хирургично отделение на ответната
болница е бил д.р О.Г.Ц., който към *** е заемал длъжността ***. Това се
установява от приложения по делото списък на лекарите при МБАЛ „ Р.Ангелова“ АД
гр. Перник към ***.
Във връзка с настъпилата смърт и по
жалба на ищеца в ответната болница е извършена проверка от Изпълнителна агенция
„Медицински одит“ към Министерство на здравеопазването, при която са
констатирани пропуски и нарушения на диагностично-лечебния процес на Н. С..
направени са и констатации, че с оглед освобождаването на тялото от аутопсия,
не може да се установи непосредствената причина за настъпилия летален изход. За
констатациите от извършената проверка ищецът е бил уведомен с писмо изх.№ ***, което е приложено по делото.
По делото е изготвена комплексна
съдебно-медицинска експертиза с участие
на вещи лица, специалист по съдебна-медицина, специалист по анестезиология и
интензивно лечение, обществено здраве и здравен мениджмънт и специалист-хирург,
от която са описани всички действия на медициските органи
по диагностициране и лечение
на сина на ищеца от момента на
постъпването му в спешно приемно отделение на *** до смъртта му на *** на база
съставените за това медицински документи.
В експертизата е посочено, че синът
на ищеца е приет в спешно приемно отделение на *** с оплаквания „обща слабост, прилошаване и
сърцебиене“. Прегледан е бил от Д-р И.С., която в издадения лист за преглед на пациент е записала като
установеното при плегледа обективно съсояние, а именно:
„Пулмо (бял дроб) - везикуларно
дишане с влажни хрипове в двете белодробни основи. Кожа - бледа. Кор (сърце) - тахикардия 130
удара/минута. Кръвно налягане 137/73. Корем - мек. Крайници -без особености.
Консултация с хирург." В раздел "Изследвания" на същия документ
е записано: „Електрокардиограма, пълна кръвна картина и биохимия. При ректално туше - наличие на черни
изпражнения". В раздел „Терапия" е записано: „1 ампула диазепам + 2 ампули Кордарон + 1
банка серум Глюкозе 500мл."
Според вещите лица още на този етап
приложената терапия от една ампула диазепам и две ампули кордарон,
разтворени в една банка серум глюкозе е била груба
грешка. Обясняват това с установеното наличие на черни изпражнения, които
говорят за кървене от горните етажи на гастро-интестиналния
тракт. Сочат, че и към този момент са налице били данни за тежък анемичен
синдром, предвид и съобщаваните от болния симптоми и установената тахикардия. Расясняват, че от
първите компенсаторни механизми при загуба на част от обема циркулираща кръв е
зачестяването на съкращенията на сърцето = тахикардия
= учестен пулс. Тази учестена
сърдечна дейност е физиологичен компенсаторен механизъм при кръвозагуба, която
има за цел чрез повишаване на симпатиковия тонус и
различни биохимични реакции да запази цялостния интегритет на организма и да
намали пораженията в различните органи от претърпяната кръвозагуба. От горното
извеждат, че в настоящия случай приложението на Диазепам
и Корадрон е грешно и необосновано при положение, че
терапията е извършена без да бъде установена причината за тахикардия
с честота 130 удара за минута. било малко вероятно предвид възрастта на
пострадалия - ** години и липсата на предшестващи кардиологични страдания
оплакванията му да се дължат на първичен кардиологичен проблем, а и в
последствие станало ясно, че симптомите са били резултат от реализирания
кръвоизлив и последвалата анемия.
В експертизата е разяснено, че
приложеният препарат Кордарон
е антиаритмично средство от III клас и се прилага в случаи на животозастрашаващи
аритмии, а в процесния случай учестената
сърдечна честота е била следствие от реализираната кръвозагуба. Неправилната му
употреба в случая се мотивира и с неблагоприятното му действие при ниско кръвно
налягане и намален обем на циркулиращата кръв. Посочено е също така, че Диазепамът е препарат от бензодиазепиновата
фармакологична група с индикации за приложение: намаляване на тревожност и
агресивност, антиконвулсант, повлияване на безсъние.
В процесния случай никой от посочените не е бил
наличен, а приложението на препарата е можело да повлияе негативно на развилата
се клинична картина в следствие възникналата остра анемия.
Горните констатации са дали основание на
тримата експерти да заключат, че още на етап Спешно приемно отделение в
ответното лечебно заведение, приложената терапия не е била в съотвествие с добрата медицинска практика и научните
достижения в областта на спешната медицина.
В
експертизата е посочено, че според история на заболяване № *** на името
на Н. И. С. от МБАЛ „ Р.Ангелова „ АД гр.Перник става ясно, че синът на ищеца е постъпил на *** в 13.40часа
в хирургично отделение на ответната болница, където е приет с диагноза Мелена,
а като окончателна диагноза в епикризата на болния е
записано, че е лекуван от: К26.0 (код по международната класификация на
болестите) - Гастритис ерозива
сангвиниолента. Улкус дуодени сангвинолента. Хемтемезис. Мелена.
В анамнезата болният бил посочил, че оплакванията му са с давност 2-3-
дни и че използва Диклофенак в големи дози. В
хирургично отделение болният е престоял до ***, през което време са му
извършени следните диагностични процедури : на *** са му направени рентгенографични изследвания на бял дроб, медиастинум, сърце като е констатирано : Рьо данни за разгънати
бели дробове двустранно. Усилен
рисунък двустранно паракардиално. Белодробният паренхим
просветлява без оформени активни инфилтративни
засенчвания. Хилусни сенки - нормално структуриран
десен. Леко уплътнен ляв хилус. К.д. синуси -
свободно просветляващи. Сърд. сянка -нормостенична. Сенки от гръдни зърна двустранно на нивото
на 5 ребро фронтално, на ***- ФГС - ендоскопска
находка : Хранопровод, кардия, стомах - б.о. Б. дуодени - голям язвен дефект по предна стена, дъно покрито
с плътен хематинен налеп и хиперемирана,
оточна ерозирана оклна
лигавица. Без данни за кървене в момента на изследването. След 30 дневно
лечение контролна ФГДС. Постбулбарно - проходимо. Ендоскопска диагноза: Улкус булби дуодени сангвинолентна
Ф2В., на *** - ФГС - 09.00ч., по спешност, направена в ОАИЛ: Хранопровод -
бледа лигавица, ясна кръв. Стомах - бледа лигавица, голямо количество ясна кръв
с ерозии в антрума. Пилор -
пропусна апарата. Б. дуодени - по предна стена язвен
дефект с размери 15мм. Струйно артериално кървене, направена ендоскопска хемостаза с 3 амп. Адреналин, разтворен във Сер.
Артифициалис -1:10 000 Е. След хемостазата
върху язвения дефект се образува пресен коагулум. Ендоскопска диагноза: Улкус булби дуодени сангвинолента
Форест IA. Гастритис ерозива.Консултации:
няма.. Отразен е и следния ход но заболяването : Проведена кръвоспираща
терапия. Проследена хемодинамиката на 6 часа. Наложи
се преливане на изогрупова кръв. Въпреки това
показателите на пациента не можаха да се стабилизират. На *** той обилно дефекира трикратно с черни изпражнения. Срина хемодинамиката, измереното РР бе 90/60 мм. Показателите
рязко спаднаха. Това наложи превеждането му по спешност в ОАИЛ. Там продължи
активната медикаментозна терапия. Кървенето не можа да се овладее въпреки
продължилото преливане на кръвни продукти и кръвоспиращата терапия. Това наложи
на *** да се направи повторна ФГС по спешност, при която бе установено
артериално струйно кървене от язвеният дефект на дуоденума.
Направена ендоскопска хемостаза
с 3 амп. Адреналин, като след хемостазата
се образува пресен коагулум. Към 11.00ч. на същата
дата пациента обилно дефекира черни изпражнения. От
поставената НГС бе евакуирана ясна кръв. Взето решение за оперативна намеса от
спешен характер. Пациента бе
вкаран в Операционен
блок, но направи
срив на хемодинамиката и
последва екзитус леталис с
клиниката на ОСН, хеморагичен шок. Настъпили
усложнения: Хеморагичен шок, ОСН, екзитус
леталис и настъпилата смърт. По време на престоя в
хирургичното отделение, ведно от изготвената от вещите лица таблица, според
вещите лица кръвните показатели на
пациента са говорели за тежък анемичен
синдром. Тези показатели и данните за
извършени кръвопрелевания налагали извод за това, че болният нито за един момент от престоя си в
лечебното заведение не е бил с показатели на кръвта в рамките на референтните
граници, т.е. не е било постигнато преодоляване на тежкия анемичен синдром.
Напротив, въпреки извършените кръвопреливания, стойностите на хемоглобина, хематокрита и червените кръвни клетки остават критично
ниски за целия болничен престой.
Според вещите лица е било очевидно, че
в случая се е касаело за съдово
артериално кървене от язвен дефект на стомашната стена, вероятно предизвикан от
прекомерната употреба на НСПВ / диклофенак/.
Разясняват, че диклофенакът
е нестероидно противовъзпалително медикаментозно
средство, което се прилага за лечение на болка и възпаление. Като нежелан
лекарствен ефект, особено приеман в големи дози може да предизвика образуването
на язви и др. вид увреждания на лигавицата на храносмилателният тракт, което от
своя страна да доведе до кървене.
Вещите лица определят направените записи на
лекарите в хирургичното отделение като неинформативни по същество и формални по
характеристика. Основание за този извод им дава данните, че въпреки
кървенето те не са не са проследявани параметрите на хемодинамиката,
лярен рефил и периферни
пулсации и диуреза, които в най-голяма степен биха
дали индикация за степента на заплаха на живота на болния при така
демонстрираната клинична картина. Точно тази липса на адекватно наблюдение
според експертите е най-вероятната причина болният да не бъде навременно
преведен в ОАИЛ / Отделение по
анестезиология и интензивно лечение/ с индикация за това - животозастрашаващи
заболявания на гастро-интестиналния тракт с хемодинамична нестабилност. Този критерий е част от
унифицирана за страната скала, индицираща болни за
интензивно лечение.
От същата експертиза става ясно, че Н. С. е бил
приет в ОАИЛ на *** в 22.30часа с концетрация на Хгб 46, Хкт 14,4, Ер1,38 и рН7,26., където правилно според вещите
лица в терапията му е бил включен колоиден разтвор - Gel 4% - 500ml, NaCl 0,9%
- 500ml и ПЗП -200
мл. Не му е била обаче прелята кръв, което според вещите лица е било водещ фактор в конкретното интензивното лечение. Това е
започнало едва в 10.20ч на ***, което е било безрезултатно с оглед настъпилата
му смърт в 12.00часа на ***.
Според експертите изготвили комплексната
експертиза в процесния случай се касае за сериозно
подценяване на тежко животозастрашаващо заболяване,
чиито симптоми за по-големия период от престоя на болния в лечебното заведение
не са били адекватно оценени. Именно това е довело и до нарушение на правилата
за добра медицинска практика. Освен липсата на адекватно проследяване на болния
се е допуснала грешката кървенето да бъде лекувано само консервативно. Към
оперативно лечение се е пристъпило в изключително късен етап от болестта при
некомпенсирани нарушения на жизнените показатели като именно това е довело и до
смъртния изход от болестта на лицето Н. И. С.. Вещите лица заключават, че в
конкретния случай по същество е спазен диагностично-лечебния алгоритъм по
Клинична пътека №72 „Ендоскопско и медикаментозно
лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" при лечението на
пациента в МБАЛ „Рахила Ангелова" АД, тъй като
са проведени необходимите изследвания и изисквани от клиничната пътека
терапевтични процедури. Изрично обаче посочват, че в процесния
случай се касае за ненавременно провеждане на съответните диагностични,
респективно терапевтични процедури. Би следвало фиброгастроскопията
да бъде проведена още с приемането на пациента. Инфузионната
и хемотрансфузионната заместителна
терапия би трябвало да бъде в значително по-големи количества с оглед
възстановяването на хемодинамичните и хематологични показатели за довеждане на пациента до
стабилизирано състояние. Сочат, че на Н.
С. му е направена Ултразвуковата ехография, но по- информативното изследване
при кървяща язва на стомаха и дуоденума е фиброгастродуоденоскопията, която е златен стандарт при диагностиката на кървене, тумори, стенози
и други заболявания на кухите коремни органи в горния отдел на храносмилателния
тракт (хранопровод, стомах и дванадесетопръстник). Разясняват, че в условията
на спешност е абсолютно показано извършването на фиброгастродуоденоскопия
с цел установяване на наличната патология, локализация на източника на кървене
и ендоскопска хемостаза,
като ултрасонографията на коремните органи е само допълнителен
диагностичен метод. Сочат, че степента на оперативен риск при остро кървене от
гастроинтестиналния тракт е висока. В случая той е бил изключително голям поради декомпенсираната
кръвозагуба, изразената анемия и данните за хеморагичен
шок. Считат, че изготвените медицински документи във връзка със състоянието и
лечението на сина на ищеца са непълни и формални и не отразяват адекватно
състоянието на болния. Сочат, че в тази документация липсва оценка на хемодинамичните параметри, капилярен рефил,
диуреза, периферни пулсации и др., както и че за
период от престоя в лечебното заведение болният е оставен без назо-гастрална сонда. Това е попречило да се проследява
своевременно наличието на кървене от
горните отдели на ГИТ, а лабораторната констелация говорела за неосъществени
адекватни мерки за компенсация на кръвозагубата. Според тях не е прелято
достатъчно количество кръв, което да компенсира реализираната кръвозагуба, не е
предприета контролна фибро-гастроскопия в по-ранен
стадий на болестта, както и прекалено късно се е пристъпило към оперативна
ревизия на кървенето.Показателите при кръвните изследвания според вещите лица
им дават основание да твърдят, че провежданото лечение по отношение на
кървенето от гастроинтестиналния тракт и овладяването на кръвоизлива в нито
един момент от престоя на болния в лечебното заведение не е било в пълнота,
цялостност, комплексното и своевременност, както изискват правилата за добра
медицинска практика. Взетите мерки са били несвоевременни и непълни като не е
отчетен животозастрашаващия потенциал на кървенето,
довело до несвоевременното превеждане на пациента в ОАИЛ за пълен мониторинг и
интензивно лечение. Считат, че в случая е било уместно извършването на повторна
фиброгастродуоденоскопия и повторна ендоскопска хемостаза с оглед
отлагане или избягване на хирургична интервенция на фона на влошеното състояние
на пациента. Разясняват , че при липса на данни за продължаващо кървене от
горния гастроинтестинален отдел се поставя сигнална назогастрична
сонда и пациентът подлежи на динамично наблюдение, мониториране
на основните жизнени показатели, активна реанимация и интензивно лечение. При
неуспех на опита за хемостаза и данни за персистираща хеморагия, след локализация
на източника на кървене се приминава към споменатото
по-горе спешно оперативно лечение по витални индикации, въпреки наличието на
множество сериозни периоперативни рискове. Сочат, че ендоскопската хемостаза при остро
кървене от гастроинтестиналиия тракт с последващо консервативно лечение е метод на избор още при
установяването на източника на кървене, без значение дали кървенето е
установено при първата, втората или последваща фиброгастродуоденоскопия. Кървенето от гастроинтестиналиия
тракт е изключително тревожен сигнал в коремната хирургия. Същото следва да
заостри вниманието на лекуващия пациента екип и налага повишено внимание в
проследяването и лечението на болния, поради изключителната непредвидимост на
кръвоизливите по време и по тежест. В тази връзка при неуспех на ендоскопската хемостаза и
безрезултатност в стабилизирането на общото състояние на пациента същият е
показан за спешно оперативно лечение по витални индикации, налагащо лапаротомия и хирургична хемостаза
във възможно най-кратки срокове. Заявяват, че непосредствената причина за
настъпване на смъртта се установява чрез извършване на аутопсия -
съдебномедицинска или патологоанатомична, каквато в случая не е извършена,тъй
като желанието на бащата на починалия е била такова. Изразяват мнение, че
въпреки формалното спазване на процедурата по чл.98 от Закона за здравето на практика
са били налице въпроси, които са подлежали на изясняване именно при извършване
на аутопсия.
В съдебно заседание вещите лица
уточняват, че според тях фиброгастроскопията на
пациента е следвало да бъде направена още преди приемането му в хирургично
отделение на ***. Потвърждават, че при направената на *** фиброгастроскопия
липсвали данни за активно кървене, но независимо от това, предвид факта че
пациента е приемал нестороидни
противовъзпалителни средства е налагало
скорошна контролна повторна гастроскопия и стриктно
проследяване на хемодинамичните параметри и кръвни
показатели. Липсата на кървене в момента на гастроскопията
не е следвало да се приема като показател за подобряване състоянието на
пациента, който към този момент е бил с тежък хемологичен
шок, със значителна кръвозагуба, с ниски стойности на хемоглобина е било
индикатор за интензивно лечение. Според тях кръвопреливането е започнало едва на *** в 10.20часа, при положение че
пациента през цялото време е бил в тежко състояние, като стабилизирането му е
било временно. разясняват, че в медицинската документация липсват данни за
поставена на ***. ….. сонда и такива за отчитане на показанията от нея, като са категорични, че
такава сонда не му е била поставяна в реанимацията. Заявяват, че пациента
категорично се е нуждаел от преливане на кръв, тъй като е имал значителна
кръвозагуба.
Констатациите на комплексната
съдебно-медицинска експертиза са оспорени в частта им, касаеща
въпросите във връзка с осъщественото на пациента кръвопреливане и тези с гастроентерологичен характер, поради което са допуснати
допълнителни експертизи от в.л. хемотолог и в.л. гастроентерелог.
От изготвената по делото съдебно-
медицинска експертиза от в.л. хематолог се установява, че
пациента е кръвна група ***, чието разпостранение
в бяла раса е 44.8%, както и че в процесния период е
имало още двама души с тази кръвна група-нуждаещи се от кръвопреливане, като
единият е бил с травматичен и хеморагичен шок. Чрез
нея се разяснява, че необходимостта от еритроцитен
концентрат и прясно замразена плазма се определят и от хематологичните
показатели, общото състояние на пациента, възрастта му, придружаващи
заболявания,телесно тегло, общо състояние, като циркулиращата кръв при мъже на
възраст от 20 - 60години е 7.3 % от телесната маса. Сочи се също така, че при
пациент между 20 - 60год. без придружаващи заболявания е задължително преливане
на еритроцитен концентрат при стойности на хемоглобина под 60-70 g/1. Разяснява, че стандартен еритроцитен концентрат / 233-273 м1/ повишава хемоглобина с
10 g/1, ако няма персистиращо кървене, а при хемоглобин между 50-60
g/1
преливането на 1-2 еритроцитни концентрата и една
прясно замразена плазма е достатъчно да
стабилизира жизнените функции. Според вещото лице, с оглед заболяването на пациента,
не би могло да се прецени какви количества електроцитен
концентрат и прясно замразена плазма биха били достатъчни, а и счита, че при
продължаващо кървене, дори и неограниченото преливане, не би могло да доведе до
положителен резултат, тъй като са възможни нежелани реакции и усложнения. Дава
информация, че през периода *** на пациента
Н. С. са трансфузирани
5 еритроцитни концетрата и
7 прясно замразени плазми, при което той е бил стабилизиран в периодите, през
които не е имал кървене. Вещото лице не е констатирало липса в НЦТХ на
необходимото количество еритроцитен концентрат и прясно
замразена плазма, като посочва, че в периода от *** до *** ОТХ-гр. Перник е
получило заявените планови количества за *** еритроцитен
концентрат, общо 8 броя, включително е изпълнено и искане по спешност от *** на
името на М. С. М.-2 бр.
По делото са приложени 14 броя искания
от хирургично отделение и ОАИЛ на МБАЛ „
Р.Ангелова“ АД гр. Перник до ЦТХ / ОТХ,
КК“ за кръв, кръвни съставки и плазмени
продукти. По отношение на Н. С. е
направено искане за кръв на ***, на *** , на ***, на ***- 13.40часа и на *** в
23.00часа, както и на *** в 10.00часа.
На ***, на *** и *** е направено
искане за кръв от същата кръвна група и за лицата М.В., а на
дати преди ***-за лицата М.Н.
и С.В. .
По делото е разпитан като
свидетел д-р Н. Н., който работи в *** към МБАЛ „ Р.Ангелова“ АД гр.Перник.
Свидетелят определя като рядка кръвната група на сина ищеца като сочи, че през
време на престоя му в болницата е имало още един пациент със същата кръвна
група. Разяснява начина на заявяване на кръвта и процедурата за нейното предоставяне
и в случай на спешност. Без да бъде категоричен сочи, че в конкретния случай са
предоставили веднага поисканите количества кръв, както за Н. С., така и за
втория пациент със същата кръвна група.
Разпитан е като свидетел и д-р С.С., който към
релевантния за спора момент е заемал длъжността „ ***. Свидетелят твърди, че
в конкретния случай се е действало в съответствие с медицинската практика, че
е било рисковано направо да се
предприеме оперативно лечение, че е следвало да се използва максимално
консервативното лечение, че са прелели необходимите количества кръв и че не е
имало недостиг на такава. Поддържа, че пациента е приемал продължителен период
от време нестероидни противовъзпалителни средства,
които са с много сериозен ефект върху лигавицата на стомашно чревния тракт.
По делото е изготвена допълнителна експертиза от вещо
лице гастроентеролог, от което се установява, че Диклак и Диклофенак- са лекарствени препарати, от група на Нестероидни противовъзпалителни препарати, че двата
препарата абсолютно са еднакви, че се прилагат за облекчаване на болката и
потискане на възпаление при ставни и мускулни болки, навяхвания, изкълчвания, травми,
пристъпи на подагра, бъбречни колики, гинекологични болкови
състояния, като менструална болка, при възпаление на сърцето-перикардит, миокардит,
при вирусни мускулни болки, фебрилни състояния от
различен произход, зъбобол, болка в ушите, гърлото и носа. Установява се също
така, че те би трябвало да се отпускат само по лекарско предписание, но често
срещана практика е да продават и без предоставена рецепта. Приемът им се
определя съобразно състоянието на пациента и придружаващите му заболявания като
може да бъде 50,100,150 мг при максимална такава от 200 мг. Разяснено е, че
прекомерната употреба води до главоболие, замайване, сънливост или безсъние, гадене,
повръщане, болка в корема, понякога гърчове, кървене в стомашно-чревния тракт, нарушения
на бъбречна и чернодробна функция. Противопоказно е лекарството Диклак да се приема с други противовъзпалителни лекарства,
включително ацетилсалицилова киселина,
кортикостероиди, антикоагуланти или някои антидепресанти, при асма, сезонен алергичен ринит, подуване на лигавицата на носа, хронична обструктивна белодробна болест или хронични инфекции на
дихателните пътища, реакциите към НСПВС като влошаване на астма, оток на
гърлото или уртикария са по-чести да с предписва с внимание, ако пациентът е
имал някога стомашно-чревни проблеми като стомашна язва, кървене или черни
изпражнения, стомашен дискомфорт или киселини след
прием на нестероидни противовъзпалителни лекарства , при
наличие на възпаление на дебелото черво
или на тънките черва, при сърдечни проблеми или високо кръвно налягане, при
бъбречно или чернодробно заболяване, при повишена склонност към кървене или
друго заболяване на кръвта, включително рядко чернодробно заболяване, наречено порфирия.
Разясняват се видовете кървене от
стомашно-чревния тракт е възможните източници за това, както и естеството на
т.н. мелена / черни диарични изпражнения/ и причините
за наличието на такива. Посочва се, че продължителната употреба на Диклак и Диклофенак може да води до
различни изменения в лигавицата на стомашно -чревния тракт като най-често това
са ерозии, кървящи слабо и водещи до постепенна загуба на кръв.могат и да водят
и до образуване на язви-дълбок лигавичен дефект с по-изразено кървене.
В експертизата се уточнява, че кръвотечение
от стомашно-чревния тракт на малки количества може да няма сериозни последствия
за общото състояние на организма на пациента в началните етапи на заболяването,
но дори при загуба на малки количества кръв-до 100 мл,пациентът има
оплаквания-мелена-отделяне на черни кашави зловонни лъскави изпражнения, отпадналост,
замаяност. Според мнението на вещото лице всяко кървене обаче изисква лекарска намеса за изясняване на причината и
започване на съответно лечение, за да се предотвратят задълбочаване на кървене,
усложнения или необратими промени-летален изход. Разяснява, че освен
леко или тежко, кървенето може да бъде на остро или хронично. При
по-продължителна по време, но лека кръвозагуба, организмът развива
компенсаторни механизми и реагира добре дори и при сравнително ниски стойности
на хемоглобин, компенсира. При остро кървене обаче, състоянието можело бързо да
се влоши и да се стигне до живото-застрашаващи ситуации изискващи спешна
компенсация на загубите.
В експертизата се посочва, че гастро /колоноскопията е едно от
изследванията които се правят за изясняване на причината и тежестта на кървене и което представлява оглед на горния/долния
храносмилателен тракт с камера, че изследването може да бъде с диагностична или
лечебна цел като в някои случаи
апаратите за скопия могат да извършат
кръвоспиране, премахване на малък полип, лигиране на варици на хранопровода.
Посочва се, че чест подход в
алгоритъма за лечение на пациенти с кървене от стомашно-чревния тракт е
поставянето на назогастрална сонда (тръба, влизаща през
носа и достигаща до стомаха), която позволява освен подаване на информация за
ново активно кървене, така и извършването на лечебни промивки и аплицирането на медикаменти директно в стомаха.разяснява, че
в България, при постъпил пациент със
съмнение или явно кървене от стомашно-чревен тракт се ръководим по Консенсус,с
описани в него стъпки във връзка с диагностиката и лечението
на остри кръвоизливи от горния гастроинтестинален тракт.
Посочва, че на Н. С. е поставена диагноза дуоденална язва с индекс 2В-което говори за кръвоизлив, но
с образувал се коагулум, съсирек
върху кървяла язва или за тенденция към самостоятелно ограничаване на кървене.
Категорично се изразява становище, че поставената му диагноза може да бъде в
причинно следствена връзка с прекомерната и продължителна употреба на Диклак или Диклофенак.
На база наличните данни по делото
вещото лице прави заключение, че при постъпването си в спешно отделение на
ответната болница Н. С. е бил със средно-тежко кървене, като от поставената назо-гастрална сонда, а и в последствие от извършената ФГС
е установено, че същият е с язва. Горното, а и установената мелена ясно са
говорили че се касае за кръвоизлив от гастроинтестинален тракт, но с белези на
средно-тежък характер. Кръвните показатели според вещото лице още на ***, а
именно хемоглобин от 62 g/l
и левкоцити наз 3.5 са показвали, че се касае за тежък
кръвоизлив-предпорагаема загуба на кръв от 300-800 мл.
Вещото лице е отразило, че в
конкретния случай се е наблюдавала тенденция на постоянно намаляване на стойностите
му-на *** 62-59-66-55; на *** 46-60; на ***- 63-59-44; на ***- 50-49-46,въпреки
че се е провеждала заместителна
терапия на изогрупова кръв. Според него и при анализ
на резултатите се налага извод, че от момента на приемането на пациента на ***
до извършването на ФГС на *** пациентът
е имал индикации за спешна хоспитализация, както и че при приемането му е
поставена правилна диагноза.
Според вещото лице при кървене, градирано
като 2 В, какъвто е и настоящия случай, правилно е провеждано консервативно
лечение. Пациентът е кървял от тази язва 3 дни, преди хоспитализация и в момент
на ФГС видяно, че има тенденция към спиращо кървене от дуоденална
язва, тоест тя вече е била покрита с коагулум. Извършеното консервативно лечение според него е
провеждано в пълен обем -интравенозни инфузии на водно-солеви и глюкозни разтвори, кръвопреливане на еритроцитна
маса и плазма, също така подавани средства, подпомагащи процеса на
кръвоспиране-Калциев клюконат, Реместип.
Заявява, че в случай на спешност, ФГС се извършва до 24-72
часа от момента на хоспитализация като целта е да се установи или да се изключи
възможно най-рано източник на кървене от горен ГИТ и дори да се извърши хемостаза, кръвоспиране при необходимост. Разяснява, че при
ендоскопска хемостаза се
въвежда разтвор от адреналин около източника на кървене като потози начин се постига свиване, констрикция
на съдовете и кървенето се спира. Сочи, че в конкретния случай при първа ФГС не
се е налагало приложение на р-р на Адреналинд, тъй
като се е виждало коагулум, при втора ФГС на ***, виждайки
артериално кървене при ендоскопия е проведена ендоскопска хемостаза, но видимо
без резултат и в последствие са настъпили необратимите промени.
Вещото лице разяснява,че при кървящ
пациент от горен ГИТ, при извършена ФГС и медикаментозна хемостаза
при необходимост, обичайно настъпва стабилизиране на състоянието на пациента. И
след спирането на кървене и приложено лечение в пълен обем настъпва най-често
пълно оздравяване на пациента. Разяснява също така, че в случай на откъсване на
коагулум и поява на остро кървене, каквото е
констатирано при повторната ФГС на ***, би могло да се постави метален клипс по време на ФГС, за да стисне механично кървящ съд, но
не всяко здравно отделение за съжаление разполага с такива. В такава ситуация,
ако кървенето е невъзможно да се спре ендоскопски или консервативно е уместно хирурзите за вземат
решение от целесъобразност за оперативно лечение. Такова обаче се налага в
изключителни случаи и след като се проследи ефекта от проведената ендоскопска хемостаза.
Вещото лице уточнява, че на първата
ФСГ, извършена такава на *** категорично не е имало данни за артериално кървене,
но наличието на коагулум е означавало, че във всеки
един момент е съществувала възможност да се откъсне и поднови кървенето. С
оглед на това и на пациента е било забранено да се храни, поради възможността
по-лесно да се коагулум от язвения дефект. При
повторна ФГС-*** вече е констатирано кървене по Форест
1а, тоест такова, което се квалифицира като тежко артериално кървене. Вещото
лице акцентира, че въпреки прилаганата терапия е бил налице прогресивен спад на
хемоглобина от 62 g/l
при постъпване на *** на 46g/l
на ***.
В с.з. вещото лице заявява, че от момента на постъпване и през
цялото прилежание на пациента в болницата всичко е извършено по правилата на
медицинската практика. Уточнява, че в лечението на пациента не е включен инхибитор на протонова помпа, а е
включен Н2 блокер, с който е разполагала болницата.
Заявява, че и двата имат еднакво действие,както и че в конкретния случай е било
редно да се извърши оперативно лечение след втората гастроскопия,
както е процедирано в настоящия случай, но не е
извършена поради настъпилата смърт на пациента.
По делото е разпитана като свидетел Д.С.Б.
–съпруга на ищеца. Свидетелката установява, че със сина им Н. са живеели в едно
домакинство и са имали нормални отношения. Установява, че е посещавала сина си при престоя му в ответната
болница, от него разбирала, че не му се
правят сериозни изследвания, че не му обръщат достатъчно внимание и че липсва
кръв от неговата рядка кръвна група. Сочи, че Н. е бил много близък с баща си,
че връзката им е била много силна, и че
ищецът много тежко преживява
загубата на сина си. Сочи, че трудно живеят с тази загуба, че избягват да
коментират случилото се, защото ги разстройва. Разяснява, че синът им се е
родил с ***, по който повод са му правени операции. Приемал е успокоителни, както
и диклофенак, поради
болките в крака. Сочи, че синът й сам си назначавал и купувал лекарството, но и
че никога не се е оплаквал от стомашни болки. Твърди, че никой не я е питал за
аутопсията и че съпругът е отказал аутопсия под давление на лекарите и в
състояние-при узнаване са смъртта на сина им, в което не е могъл да да разсъждава
адекватно.
При така установеното от фактическа
страна, съдът намира от правна страна следното:
С оглед нормата на чл. 80 от Закона за
здравето качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти,
утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата
за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от
Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална
медицина. Принципите на които се основава предоставянето на медицинска помощ
залегнали в чл. 81, ал. 2, вр. ал. 1 от Закона за
здравето и обуславящи правото на достъпна медицинска помощ сочат на 1.
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с
приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество,
последователност и координираност на дейностите между
лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. Условията и редът за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с
наредба на Министерския съвет. Съгласно чл. 6, ал. (1) от Закона за лечебните заведания /изм. ДВ, бр. 59 от 2010 г. / лечебните заведения
осъществяват дейността си при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на
здравеопазването. Ето защо следва да се приеме, че е противоправно
поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от
медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти,
утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска
практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от ЗСОЛЛДМ, с основните
принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и
качество на медицинската помощ.
Елементите на фактическия състав на чл.
45 от ЗЗД са следните: Вреда,причинна връзка на вредата с противоправно
поведение на причинителя и вина на прекия причинител на вредата. Елементите на
фактическия състав на чл. 49 от ЗЗД са следните: вреда, причинна връзка на
вредата с противоправно поведение на прекия и
причинител, а не с това на възложителя на работата, вина на прекия причинител
на вредата, възлагане на работа на прекия причинител на вредата, вредата да е причинена от изпълнителя при или по повод
изпълнението на работата. В тежест на ищеца е да докаже настъпилите вреди и
причинната им връзка с противоправно поведение на
изпълнителя, без които елементи не би могло въобще да се коментират, както
останалите изискуеми от закона предпоставки, така и отговорността на
възложителя по реда на чл. 49 от ЗЗД. Отговорността на лицата, които са
възложили другиму извършването на някаква работа, за вредите, причинени при или
по повод на тази работа, е за чужди противоправни и
виновни действия или бездействия. Тази отговорност има обезпечително
гаранционна функция и произтича от вината на натоварените с извършването на
работата лица.
За да е налице противоправно
деяние осъществено от лекарите - служители на ответника МБАЛ „ Р.Ангелова“ АД
гр. Перник е необходимо да бъде установено, че същите не са приложили на сина
на ищеца своевременни и достатъчни диагностични
процедури и лечение, в пряка причинна връзка с което той е починал.
Установяването на тези обстоятелства, както и наличието на търпени в резултат
на настъпилата смърт неимуществени вреди са в доказателствена
тежест на ищеца като в тежест на ответника е да обори презумпцията по чл.45,
ал.2 от ЗЗД.
В случая няма спор, а и това се
установява от събраните по делото доказателства, че синът на ищеца – Н. С.
е постъпил на *** за лечение в ответната болница, където е лекуван до ***, когато
е починал.
Спорен се явява въпроса дали
извършената от медицинските служители на ответника диагностична и лечебна
дейност е била достатъчна и навременна, дали е съответствала на утвърдените
медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики, както и дали, в
случай че не е била такава, това е довело до настъпилия вредоносния резултат-смъртта
на сина на ищеца.
За установяване на спорните обстоятелства са изслушани тройна комплексна съдебно-медицинска
експертиза и единична съдебно-медицинска експертиза, изготвена от д-р
гастроентеролог. В първата е дадено категорично заключение за допуснати
сериозни и съществени пропуски в диагностицирането и
лечението на сина на ищеца, което е в най-голяма вероятност в причинна връзка с
настъпилата му смърт. Противен извод е направен в медицинската експертиза,
изготвена от вещо лице-гастроентеролог.
Съдът изцяло кредитира констатациите на вещите
лица, изготвили комплексната съдебно-медицинска експертиза, възприемайки я като
пълна, обоснована и ясна. Вещите лица са с компетентности, имащи отношение към диагностицирането и
лечението на заболяването на сина на ищеца, като липсата на участващ в състава
на вещите лица на д-р гастроентеролог е преодоляно чрез съобразяване на
констатациите с установените нормативни изисквания за съответната медицинска
дейност. В случая това е Диагностичен и
терапевтичен алгоритъм / консенсус/ при остри кръвоизливи от горния
гастроинтестинален тракт на българското
дружество по гастроентерология, българското научно
дружество по хирургия и Българската асоциация на хирурзи и гастроентеролози.
Не е спорно по делото, а и това се установява
от всички събрани по делото доказателства, че синът на ищеца е постъпил на ***
в спешно приемно отделение, а в
последствие в хирургично отделение на ответната болница с оплаквания,
симптоматика и обективни показатели-
кръвни такива, заключаващи наличието на тежка кръвозагуба /анемия/ и черни
изпражнения/т.н. мелена/, които още към този момент ясно са определяли, че пациента
е бил с кървене от гастро-интестиналния тракт. Пациентът е бил приет с диагноза Мелена, а като
окончателна такава му е поставена „Гастритис ерозива сангвиниолента.Улкус диодени сангвинолента.Хемтемезис. мелена.От медицинската документация по делото,
а и становищата на всички вещи лица се
потвърждава, че пациента е страдал от тежко животозастрашаващо
заболяване.
От комплексната съдебно-медицинска
експертиза се установява, че още при постъпването на пациента, въпреки неговите
субективни усещания и обективни показатели /на кожата на лицето, дишането,
стойностите на кръвното налягане,наличието на
тахикардия
/ учестен пулс/ ,тежък анемичен синдром/ му е
приложена терапия с ампула диазепам и две ампули кордорон, разтворени
в една банка серум глюкоза, която е била неадекватна.
Според вещите лица така назначената терапия е била грешна, доколкото в случая
предвид възрастта на пациента и останалата симтпоматика
се е изключвало наличието на кардиаологичен проблем, предпоставящ приложението на Кордарон
и приложението на Диазепам, предписващ се в случай на
тревожност, агресивност и за безсъние. Тези действия вещите лица са определили
като такива, извършени в противовес с добрата медицинска практика и научните
достижения в областта на спешната медицина.
Проследявайки всеки един етап от
престоя на пациента в ответната болница, предприетите от медицинските
специалисти диагностични и лечебни процедури, както и позовавайки се на
показателите от направените изследвания, вещите лица изготвили комплексната
медицинска експертиза заключават, че в случая е налице сериозно подценяване на
тежкото животозастрашаващо заболяване на пациента, чиито симптоми не са
били адекватно оценени. Именно това според тях е довело до нарушение на
правилата на медицинската практика. Според вещите лица болният не е бил
проследяван адекватно, неправилно според тях кървенето от горния
гастроинтестинален тракт е лекувано само консервативно като много късно е пристъпено
към оперативно лечение. Това се е случило в изключително късен етап от болестта, когато е било вече невъзможно
жизнените показатели да се компенсират и именно това е довело и до смъртния
изход от болестта. Категорични са, че в настоящия случай се касае за
ненавременно провеждане на съответните диагностични, респективно терапевтични
процедури. Считат, че провеждането лечение по отношение на кървенето от гастроитестиналния тракт и овладяването на кръвоизлива в
нито един момент от престоя на болния в лечебното заведение не е било в пълнота,
цялост, комплексност и своевременост
както изискват правилата за добра медицинска практика. В тази връзка сочат, че още при приемането на
пациента на *** е следвало да бъде извършена
фиброгастроскопия, но такава
е извършена едва на ***. Разясняват, че фиброгастроскопията е златен стандарт при диагностиката на кървене, тумори, стенози
и други заболявания на кухите коремни органи в горния отдел на храносмилателния
тракт /хранопровод, стомах и дванадесетопръстник/ и че извършването й в
условията на спешност е абсолютно показано с цел установяване наличната
патология, локализация на източника на кървене и ендоскопска
хемостаза. Максимално бързото извършване специализираното изследване е посочено като
едно от първите медицински действия необходими за извършване на
първоначалната оценка на пациента с кървене от горния отдел на ГИТ
/ горния гастроинтестинален тракт/, съгласно Диагностичния и терапевтичен
алгоритъм /консенсус/.
Сочат също така, че е налице
подценяване на състоянието на пациента и към ***, въпреки констатациите от
извършената тогава ФГС. При извършване на изследването е констатиран голям язвен дефект по предна
стена, дъно покрито с плътен хематинен налеп и хиперемирана, оточна ерозирала оклна лигавица,без данни за кървене. Според вещите лица въпреки
липсата на кървене, констатараната при изследването
находка, заедно с данните за продължителен приел на Диклофенак,
общото състояние на пациента и лошите хемодинамични и кръвни показатели, са били индикация за скорошна
контролна гастроскопия, каквато не е била извършена.
Категорични са, че и в този момент пациентът
е бил за абсолютен прием в интензивно отделение, за стриктно
проследяване на неговите хемодинамични параметри и
кръвни показатели. Според вещите лица стриктното проследяване на тези
показатели, каквото в случая не е било извършено би дало индикации за наличие на повишен риск за живота на
пациента и оттук за преминаване в спешен
порядък към оперативно лечение, въпреки възможните рискове от това.
Констатациите на вещите лица за
неоценен изначален повишен риск за живота на пациента /още към датата на
постъпване на пациента за лечение /кореспондират с цитирания по-горе
диагностичен и терапевтичен алгоритъм/ консенсус/. В него са посочени
критериите още на етап на диагностициране на болния, които определят неговото
състояние като рисково и което предпоставя и
предопределя вида, извършването във
времето и интензитета на последващите диагностични и лечебни действия. В конкретния
случай са били налице обективни данни / още при постъпване в спешното
отделение, а и в хирургично отделение/ - неколкократни
мелени, учестяване на сърдечната дейност повече от 20
удара в минута и тежка анемия, които според цитирания Консенсус са индикатор за
повишен риск за живота на пациента и
оттук – са налагали налагали и предписвали предприемането
на спешни и адекватни към състоянието на пациента лечебни действия и процедури. Въпреки това и то чак на
*** лекарите на ответната болница са предприели ендоскопско лечение – ендоскопска
хемостаза /
спиране на кървенето/ с 3 ампули Адреналин. Вещите лица изготвили комплексната
експертиза поставят под съмнение както необходимостта и ефективността, така и своевремеността на извършеното ендоскопско
лечение. Тези съждения се подкрепят и от разписаното в Консенсуса в тази
връзка. В него е посочено, че неуспех от
ендоскопската терапия се предполага при язва с
размери над 2 см или дуоденална язва на задната
стена, активно кървене, хипотония, белези на шок,част
от които са били налице още при постъпването на пациента за лечение.
Няма спор, че
ендоскопската хемостаза
е един от начините на лечение на остри
кръвоизливи от горния гастроинтестинален тракт съгласно утвърдените медицински стандарти. Едоскопската хемостаза е предвиден
като метод за лечение, последващ на консервативното
лечение и предхождащ оперативното такова. Изборът на лечение се прави от
лекуващия медицински екип, който би следвало да го осъществява в съответствие с
утвърдените медицински изисквания /стандарти/ и правилата за добрите
практики. Обективните данни от момента
на постъпването на пациента за лечение и през периода на лечението му са давали
основание да се счита, че неговото
състояние е тежко и рисково, и то е останало такова дори и при извършеното
навременно и в необходимия обем кръвопреливане/данни
за последното се съдържат в изготвената по делото съдебно-медицинската
експертиза на в.л. д-р по трансфузионна хематология./. Налице са били рискови
фактори още при приемането му, даващи основание за лоша прогноза и рецидив на
кървенето, което е следвало, но не е било отчетено както при диагностицирането,
така и при избора на метода на лечение. Дори и да се приеме, че предвидените в
Консенсуса и добрата медицинска практика стъпки по диагностициране
и лечение на пациент с остър кръвоизлив от горния гастроинтестинален тракт са
формално спазени, то те не са били своевременни и достатъчни и са довели
до смъртта на пациента.
В случая не е извършена аутопсия,
която принципно би дала категорично заключение относно причината за настъпилата
смърт на сина на ищеца. Следва обаче да се има предвид ,че съгласно
задължителната практика на ВКС, при дела при които отговорността произтича от
лекарска грешка, предвид необходимостта от специализирани медицински знания, задължително
следва да се изслуша съдебно-медицинска експертиза, но ако вещите лица посочат
релевантна за отговорността причина като „най-вероятна“, от това не следва
пряко извод за липса на пълно и главно доказване като от решаващо значение е дали останалите причини следва да бъдат
изключени като вероятност поради обстоятелствата, установени по делото, извън
предмета на медицинското заключение или на основание констатации в него, съобразно
приетите доказателства,включително свидетелските показания. Преценявайки
събраните по делото доказателства в съвкупност и взаимовръзка, съдът намира, че
по делото не се установява друга причина за настъпване смъртта на сина на ищеца,
освен посочената от вещите лица по комплексната съдебно-медицинска експертиза
като най-вероятна такава, а именно подценяване на заболяване на пациента,
довело до несвоевременното му диагностициране ,както
и до неправилно му, непълно и несвоевременно лечение.
Предвид на гореизложеното съдът намира,
че е налице фактическия състав на чл.49 от ЗЗД за ангажиране отговорността на
ответното лечебно заведение. Установи се неизпълнение на задължения на
медицинските служители във връзка с диагностицирането
и лечението на сина на ищеца, които в съвкупност са довели до настъпване на
вредоносния резултат. Характерът и тежестта
на заболяването от което е страдал пациента, макар и предпоставящ
възможен летален изход, не е обстоятелство, изключващо причинно-следствената
връзка между поведението на служителите на лечебното заведение и смъртта на пациента. Това е така, тъй като
именно подценяването на заболяване на пациента, несвоевременното му диагностициране, неправилно му /непълно и несвоевременно лечение е предизвикало
скоротечното настъпване на леталния изход .
От показанията на разпитаната свидетелка-майка
на починалия пациент се установява, че той и ищецът са живеели в едно
домакинство, били са много близки и са разчитали едни на друг. Ищецът преживява тежко смъртта на сина си, като тя е
променила трайно и отношенията в семейството.
Съобразявайки горните обстоятелства, възрастта на починалия, както и принципа
за справедливост, визиран в чл.52 от ЗЗД, съдът намира, че ищецът ще бъде
справедливо обезщетен за претърпените от него неимуществени вреди със сумата от
90 000 лева. До пълния предявен размер от 200 000лева искът се явява
неоснователен и недоказан и следва да се отхвърли като такъв.
Върху дължимото се обезщетение от 90 000
лева се дължи и законна лихва от датата
на настъпване на смъртта, а именно от *** до окончателното й изплащане, така както е поискано от ищеца.
Предвид изхода от спора и на основание
чл. 78, ал.6 от ГПК, ответника следва да заплати по сметка на ПОС държавна
такса върху уважения размер на иска в размер на 3 600 лева, както и
разноски за вещи лица-в размер на 469.50лева.
На основание чл.78, ал.1 от ГПК на
ищеца се дължат разноски съобразно уважената част от иска. Такива разноски, а
именно за заплатено адвокатско възнаграждение се доказват в размер на 400лева /
договор за правна защита и съдействие № ***, поради което дължимите такива
съобразно уважената част от иска възлизат на 180лева.
На основание чл.78, ал.3 от ГПК ищецът
следва да заплати на ответника направените по делото разноски, съобразно
отхвърлената част от иска. Тези разноски възлизат на сумата от 1993.10лева и
представляват изплатени възнаграждения за вещи лица, както и на сумата от
3 649.80лева, представляваща адвокатско възнаграждение с включен към него
ДДС.
Неоснователно е направеното от процесуалните представители на ищеца
възражение по чл. 78, ал.5 от ГПК, тъй като
уговореното между ответника и неговия процесуален представител
адвокатско възнаграждение е в минималния
размер, предвиден в чл.7, ал.2 ,т.5 от Наредба № 1 /2004год. за минималните
размери на адвокатските възнаграждения и съответства на правната и фактическа
сложност на делото. В този смисъл, дължащият се от ищеца на ответника
адвокатски хонорар, определен като съответстващ на отхвърлената част от
исковата претенция, не е прекомерен.
Водим от горното и в същия смисъл,
съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА МБАЛ“ Рахила Ангелова„
АД с ЕИК ********* със седалище и адрес на призоваване: гр.Перник, ул.“
Брезник“ № 2 да заплати на основание чл.49 от ЗЗД на И.С.Б. с ЕГН ********** *** сумата от 90 000лева, представляваща
обезщетение за претърпени неимуществени вреди –болки и страдания от смъртта на
сина му- Н. И. С., починал на ***в ответната болница, ведно със законната лихва,
считано от *** до окончателното й изплащане и сумата от 180 лева направени
разноски по делото като ОТХВЪРЛЯ иска до пълния му предявен размер от
200 000 лева /или за сумата от 110 000лева/ като НЕОСНОВАТЕЛЕН И
НЕДОКАЗАН.
ОСЪЖДА МБАЛ“ Рахила Ангелова„
АД с ЕИК ********* със седалище и адрес на призоваване: гр.Перник, ул.“
Брезник“ № 2 да заплати по сметка на Пернишкия окръжен съд държавна такса в
размер на 3 600 лева, ведно със законната лихва върху държавни вземания, считано
от влизане в сила на решението до окончателното й изплащане, както и разноски
за вещи лица-в размер на 469.50лева.
ОСЪЖДА
на И.С.Б. с ЕГН ********** *** да
заплати на МБАЛ“ Рахила
Ангелова„ АД с ЕИК ********* със седалище и адрес на призоваване: гр.Перник,
ул.“ Брезник“ № 2 сумата от 1993.10лева,
представляваща направени разноски за вещи лица, както и на сумата от
3 649.80 лева, представляваща адвокатско възнаграждение с включен към него
ДДС, съобразно отхвърлената част от иска.
РЕШЕНИЕТО е постановено при участие на
„Застрахователна компания Олимпик“ АД като трето лице помагач на страната на МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД гр. Перник.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред
Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия: