Решение по дело №517/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76б, ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с ЕИК: *****************, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. К. Я. против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-18066/23.02.2024г., издадена от директора на РЗОК - Бургас, с изх.№ 29-02-278/26.02.2024г., с която на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 11 696.91 лева. В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на писмената покана и е поискана отмяната й. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, се представлява от процесуален представител – адв. К., която поддържа жалбата и моли за отмяна на издадения административен акт. Претендира разноски в размер на платената държавна такса и депозира писмени бележки по съществото на спора.

Ответникът - Директор на РЗОК [населено място], редовно уведомен, се представлява от юрисконсулт, който оспорва жалбата и моли за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Депозира писмени бележки в указан от съда срок.

Административен съд - Бургас, осемнадесети състав, след преценка на събраните по делото доказателства и като взе предвид становищата на страните, намира за установено следното от фактическа страна:

Със заповед № РД-25-1806/13.12.2023г. директорът на РЗОК [населено място] е наредил да бъде извършена тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по индивидуален договор с № 020903/24.10.2023г. по оказване на БМП, с поставени шест конкретни задачи и със срок до 20.01.2024г., като е определил и лицата които да я извършат.

За резултатите от извършената проверка е съставен протокол № 35/10.01.2024г., видно от който са направени констатации за неоснователно получени суми от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, както следва:

По т.1 ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

от 21.11.202Зг. до 24.11.2023г. по КП № 124 „Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент"' с ИЗ № 12251, с окончателна диагноза: Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници. Тромбофлебитис вена феморалис.

от 25.11.2023г. до 30.11.2023г., по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани”. ИЗ № 12482, с окончателна диагноза: Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 12251, че пациентката е постъпила с оплакване от оток и зачервяване на вътрешната повърхност на десен долен крайник с давност от няколко дни, като при описване на ангиологичния й статус е посочена обширна некротична рана на подбедрица на десния крак и оток на стъпалото, в дясно - проходими повърхностни и дълбоки вени, в ляво – тромбоза на ВП от флотиращ хипоехогенен тромб, ангажиращ долната трета на ВФ. Констатирано е, че е била проведена КАТ с контрастна материя - всички артерии на двата крайника са били контрастирани, като не са описани патологични промени. На 22.11.2023г. е била извършена оперативна интервенция в дясно - тромбектомия на ВФ с пликация на вената, лазерна аблация на ВСМ, варицектомия на вени на подбедрицата. В същия оперативен протокол е описана извършена балонна дилатация на АФС и АП без да са налице описани индикации за това и без описана патологична находка в ултразвуковото изследване и в КАТ. По отношение на описаната в ангиологичния статус некротична рана не са предприети лечебни действия.

Пациентката е била изписана на 24.11.2023г. с подобрение и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение за лечение на описаната в ИЗ № 12251 некротична рана.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация в периода 21.11.2023г. – 30.11.2023г., отчетена по две КП - във всеки един ден през посочения период пациентката е била хоспитализирана в лечебното заведение и е лекуван един и същи крайник за заболявания, установени още при първия прием в лечебното заведение.

Направен е извод, че ИЗ № 12482 е заплатено неоснователно на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД, тъй като съгласно чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Посочено е, че неоснователно платената сума представлява заплатената 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 12482 по КП № 198 и е на стойност 3240 лева, заплатена с фактура № **********/ 06.12.2023г., която изпълнителят е длъжен да възстанови.

По т.2 ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

от 04.11.2023г. до 07.11.2023г., по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" с ИЗ № 11280, с окончателна диагноза: Хронична обострена сърдечна недостатъчност III ФК;

от 08.11.2023г. до 10.11.2023г., по КП № 141 „Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур“, ИЗ № 11507, с окончателна диагноза: Неспецифична хематурия.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 11280, че пациентката е постъпила с обострена СН на фона на хипертонична криза. Назначени са били изследвания, назначена и приложена терапия и тя е била изписана с подобрение, като на следващия ден е приета отново в лечебното заведение с хематурия от един ден.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 04.11.2023г. - 10.11.2023г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по-горе период пациентката е била хоспитализирана в лечебното заведение.

Направен е извод, че ИЗ № 11280 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, тъй като на основание чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Посочено е, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 11280, по КП № 29 на стойност 1004.40 лева /хиляда и четири лева и 40ст./, заплатена с фактура № **********/06.12.2023г., която изпълнителят е длъжен да възстанови.

По т.3 ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

от 10.11.2023г. до 13.11.2023г. по КП № 124 „Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент“ с ИЗ № 11622 с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници. PAD IVa Fontaine. Thrombosis subacute AIES, AFCS, APS et aa. crurales sin. Гангрена на пръстите на ляво ходило. Флегмон на ляво ходило.

от 14.11.2023г. до 21.11.2023г., по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, ИЗ №11809, с окончателна диагноза: Целулит на други части на крайниците.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 11622, че пациентът е постъпил с оплаквания от постоянна болка в ляв долен крайник от около 14 дни. При описване на локалния му статус е посочено: лявото ходило и подбедрица оточни и зачервени, инфектирана рана, секретираща оскъдно гноевиден секрет, влажна гангрена на пръстите на ляво ходило, липсват пулсации на АФС и дистално в ляво, в дясно - бедрена ампутация. Установено е въз основа на извадка от периферна КАТ с контрастна материя – в ляво AFSS – контрастирана с пристенна калциноза, без сигнификантни стенози. А.Тибиалис ант.ет пост.неконтрастирани, останалите контрастирани.

Констатирано е също, че на 11.11.2023г. е била извършена оперативна интервенция в ляво – TEA на AFSS и че по отношение на описаната в локалния статус гангрена не са били предприети лечебни действия. Пациентът е изписан на 13.11.2023г. с клинично подобрение и на следващия ден е приет отново в лечебното заведение за лечение на описаната в ИЗ № 11622 гангрена, завършило с трансметарзална ампутация на ляво ходило.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 10.11.2023г. - 21.11.2023г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по-горе период пациентът е била хоспитализиран в лечебното заведение и е лекуван един и същ крайник за заболявания, установени още при първия прием в лечебното заведение.

Направен е извод, че ИЗ № 11622 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, тъй като на основание чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Посочено е, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациент с ИЗ № 1622, по КП № 124 на стойност 2916.00 лева /две хиляди деветстотин и шестнадесет лева/, заплатена с фактура № **********/06.12.2023г., която изпълнителят е длъжен да възстанови.

По т.4 ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

от 10.11.2023г. до 15.11.2023г., по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН) на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години с ИЗ № 11664, с окончателна диагноза: Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия и придружаващи заболявания: Счупване на бедрената шийка, АХ, Анемия: неуточнена.

от 17.11.2023г. до 26.11.2023г., по КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става", с ИЗ № 12042 с окончателна диагноза: Счупване на бедрената шийка закрито.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 1664, че пациентката постъпва с оплаквания от болки в кръста. Хоспитализирана е в неврологично отделение; където е установена фрактура на дясна бедрена шийка. При дехоспитализацията пациентката е насочена към Отделение по ортопедия с цел оперативно лечение.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 04.11.2023г-10.11.2023г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по-горе период пациентката е била хоспитализирана в лечебното заведение.

Направен е извод, че ИЗ № 11664 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, тъй като на основание чл.385 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

Посочено е, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациент с ИЗ № 11664, по КП № 56.1 на стойност 864.00 лева /осемстотин и шестдесет и четири лева/, заплатена с фактура № **********/06.12.2023г., която изпълнителят е длъжен да възстанови.

По т.5 ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

от 09.11.2023г. до 20.11.2023г. по КП № 63.1 „Лечение на епилептичен статус при лица над 18г.“ с ИЗ № 11598 с окончателна диагноза: Друг уточнен епилептичен статус. Парциален епилептичен статус - джаксънов марш.

от 21.11.2023г. до 27.11.2023г. по КП № 127 „Консервативно лечение на съдова недостатъчност“, ИЗ № 12249, с окончателна диагноза: Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ 11598, че пациентката е постъпила по повод припадък със загуба на съзнание. Назначени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и приложена е терапия. Пациентката е изписана с оток на ляв крак на 20.11.2023г. и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение с оплаквания от оток и зачервяване на вътрешната повърхност на ляв крак от няколко дни.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 09.11.2023г. - 27.11.2023г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по-горе период пациентката е била хоспитализирана в лечебното заведение и е лекувана за заболявания, установени още при първия прием в лечебното заведение.

Направен е извод, че ИЗ № 12249 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, тъй като на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Посочено е, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациент с ИЗ № 12249, по КП № 127 на стойност 1032.31 (хиляда тридесет и два лева и 31ст.), заплатена с фактура № **********/06.12.2023г., която изпълнителят е длъжен да възстанови.

По т.6 ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

от 20.11.2023г. до 25.11.2023г., по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, с ИЗ № 12136, с окончателна диагноза: Увреждания на между прешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия.

от 26.11.2023г. до 29.11.2023г., по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“, ИЗ № 12507, с окончателна диагноза: Хронична обострена сърдечна недостатъчност III ФК.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 12136, че пациентката е постъпила по повод болка в кръста и двата крака, засилени отоци по долни крайници. Назначени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и приложена е терапия. Пациентката е изписана с подобрение на 25.11.2023г. и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение с оплаквания от лесна умора, намален физичен капацитет и отоци по долни крайници от около 1 месец.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една-хоспитализация през периода 20.11.2023г. - 29.11.2023г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по-горе период пациентката е била хоспитализирана в лечебното заведение и е лекувана за заболявания, установени още при първия прием в лечебното заведение.

Направен е извод, че ИЗ № 12136 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, тъй като на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Посочено е, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациент с ИЗ № 12136, по КП № 56.1 на стойност 864(осемстотин шестдесет и четири лева), заплатена с фактура № **********/06.12.2023г., която изпълнителят е длъжен да възстанови.

По т.7 ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

от 20.11.2023г. до 23.11.2023г. по КП № 26 ,,Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение", с ИЗ № 12197 с окончателна диагноза: ИБС. НАП, Двусъдова коронарна болест, Стволова стеноза, Състояние след долен СТЕМИ.

от 24.11.2023г. до 27.11.2023г., по КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища", ИЗ № 12456, с окончателна диагноза: Структура на уретрата. Неспецифична хематурия.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 12197, че пациентът е постъпил по повод изразен болков синдром, сърцебиене и задух. Назначени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и приложена е терапия. Не са описани промени в урината, същата не е изследвана. Пациентът е изписан с подобрение на 2.11.2023г. и на следващия ден е приет отново в лечебното заведение, съгласно анамнезата на ИЗ № 12456 с оплаквания от макроскопска хематурия на фона на изразен болков синдром; сърцебиене и задух – т.е хематурията е била налична още при постъпването на 20.11.2023г.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 20.11.2023г. - 27.11.2023г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по-горе период пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение и е лекуван за заболявания и състояния, налични още при първия прием в лечебното заведение.

Направен е извод, че ИЗ № 12456 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, тъй като на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Посочено е, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациент с ИЗ № 12456, по КП № 152 на стойност 912.20(деветстотин и дванадесет лева и 20ст.), заплатена с фактура № **********/06.12.2023г., която изпълнителят е длъжен да възстанови.

По т.8 ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

от 22.11.2023г. до 27.11.2023г. по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, с ИЗ № 12317, с окончателна диагноза: Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия.

от 28.11.2023г. до 30.11.2023г. по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" ИЗ 12649, с окончателна диагноза: Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 12317, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 22.11.2023г. до 30.11.2023г., отчетена по две клинични пътеки – във всеки един ден през посочения по-горе период пациентката е била хоспитализирана в лечебното заведение и е лекувана за заболявания, налични още при първия прием в лечебното заведение.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 20.11.2023г. - 30.11.2023г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по-горе период пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение и е лекуван за заболявания и състояния, налични още при първия прием в лечебното заведение.

Направен е извод, че ИЗ № 12317 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, тъй като на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Посочено е, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациент с ИЗ № 12317, по КП № 56.1 на стойност 864.00(осемстотин шестдесет и четири лева), заплатена с фактура № **********/06.12.2023г., която изпълнителят е длъжен да възстанови.

На 10.01.2024 год. от лицата, извършили проверката, е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № 36/10.01.2024г. (л.24-26 от делото), на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО и Заповед № РД-25-1806/13.12.2023г. на Директора на РЗОК - Бургас, в който е възпроизведено съдържанието на Протокол 35/10.01.2024г. и който съдържа констатация, че общият размер на неоснователно получената сума от „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД, която дружеството следва да възстанови, е в размер на 11 696.91 лева.

Двата Протокола - Протокол № 35/10.01.2024г. и Протокол за неоснователно получени суми № 36/21.07.2023г. са връчени на представител на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД на 11.01.2024г. като срещу същите в законоустановения срок е подадено писмено възражение вх. № 29-02-77/18.01.2024 год.

На основание установените в хода на проверката данни, съдържащи се в Протокол № 35/10.01.2024г. и Протокол за неоснователно получени суми № 36/21.07.2023г. и след запознаване с писменото възражение, директорът на РЗОК [населено място], на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО е издал писмена покана № РД-25-18066/23.02.2024 год., изх. № 29-02-278/ 26.02.2024год., с която жалбоподателят е поканен доброволно да възстанови като внесе по сметка на РЗОК - Бургас неоснователно получената от него сума в общ размер на 11 696.91 лева.

Поканата е връчена на жалбоподателя на 27.02.2024г., видно от разписка, представена на л.9 от делото.

С жалба вх. № 29-02-278/02/08.03.2024г. поканата е обжалвана по съдебен ред, чрез РЗОК - Бургас.

Въз основа на така установената фактическа обстановка, съдът достига до следните правни изводи:

Жалбата е депозирана от лице с правен интерес, насочена е срещу годен за обжалване административен акт и е подадена в законоустановения срок, поради което е процесуално ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество е ЧАСТИЧНО ОСНОВАТЕЛНА по следните съображения:

Оспорената писмена покана № РД 25-18066/23.02.2024г. е издадена от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО - Директор на РЗОК - Бургас, в предвидената от закона писмена форма и съдържа фактически и правни основания за нейното издаване.

При издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми и на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД е предоставена възможност да представи писмено възражение срещу констатациите в протокола, от която дружеството се е възползвало. След запознаване с представеното писмено възражение и в указания му срок директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Поканата, обаче, в частта по т.1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8 е издадена в нарушение на изискването по чл.35 от АПК за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая, което е съществено нарушение на административнопроизводствените правила.

За да формира изводите си по посочените точки от поканата за неоснователно изплатена сума на жалбоподателя за проведено лечение на пациентите, административният орган се е позовал на разпоредбата на чл.350 от НРД за МД за 2023-2025г., съгласно която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В нормата е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят усложнения по време на хоспитализацията. При спазване на този принцип болничните заведения са длъжни в периода на хоспитализацията на пациентите да им предоставят комплексна болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.

За да се приеме, че е налице хипотезата на чл.350 от НРД 2020-2022, следва да бъде установена необходимост и възможност за провеждане на комплексно лечение. Важна е конкретната преценка на административния орган дали при хоспитализацията на пациент по една от КП той е бил едновременно с основно и придружаващи заболявания, дали от тях са настъпили усложнения и дали е било възможно да бъде проведено тяхното комплексно лечение. В случая, обаче, при извършената проверка не е изследван въпросът кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се прецени необходимост от комплексно лечение, каквото е изискването на чл.350 от НРД. Не е посочено кое е било основното, съответно придружаващите заболявания на пациентите и дали от тях са настъпили усложненията, липсват констатации да е било необходимо и възможно провеждането на комплексно лечение на пациентите по конкретни КП и не са посочени критериите, въз основа на които ответната страна е приела, че по някои от тях е основателно заплатено проведеното лечение, а по други – неоснователно.

Липсата на констатации в тази насока, които да бъдат проверени от съда, препятства както съдебния контрол за съответствието на оспорената покана по т.1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8 с материалния закон, така и правото на защита на жалбоподателя.

В частта по т.4 оспорената покана е законосъобразна.

Съгласно разпоредбата на чл.385 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., сключен между НЗОК и Българския лекарски съюз при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП.

В случая са налице материално правните предпоставки, визирани в цитираната норма - предвид доказаната диагноза в хода на лечението на пациентката с ИЗ 11664 по КП 56.1, по отношение на която са били налице индикации за извършване на оперативно лечение, видно от поставената окончателна диагноза в Епикризата (л.152-157), в която като придружаващи заболявания е посочено - Счупване на бедрената шийка, АХ, Анемия, неуточнена и обстоятелството, че при дехоспитализацията й по тази КП пациентката е насочена към Отделение по ортопедия с цел оперативно лечение.

Ето защо, правилно административният орган е приел, че на изпълнителя на болнична помощ е следвало да бъде заплатена само стойността на последващо проведеното лечение на пациентката в периода от 17.11.2023г. до 26.11.2023г. по хирургичната КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“ и че неоснователно му е платена сума в размер на 864 лева за хоспитализацията на пациентката с ИЗ № 11664 по КП № 56.1.

С оглед на така изложеното по-горе, съдът намира, че оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-18066/23.02.2024г., издадена от директора на РЗОК, с изх.№ 29-02-278/26.02.2024г., следва да се отмени в частта по т.1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8, а в останалата част - частта по т.4, жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД следва да се отхвърли.

При този изход на делото и на основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателя следва да се присъдят направените по делото разноски, съразмерно на уважената част на жалбата, които съдът изчислява на 46 лева /92.5 % от заплатената държавна такса в размер на 50 лева/. Съответно, следва да се присъди и юрисконсултско възнаграждение на ответника, на основание чл.143, ал.3 от АПК, изчислено с оглед отхвърлената част, а именно 15 лева /7.5% от 200 лева/.

Мотивиран от изложеното, Административен съд гр.Бургас, осемнадесети състав,

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-18066/23.02.2024г., издадена от директора на РЗОК, с изх.№ 29-02-278/26.02.2024г., в частта по т.1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8.

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с ЕИК: **************, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. К. Я. против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-18066/23.02.2024г., издадена от директора на РЗОК, с изх.№ 29-02-278/26.02.2024г., в останалата част, а именно в частта по т.4.

 

ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса [населено място] да заплати на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. К. Я. разноски по делото в размер на 46 (четиридесет и шест) лева.

 

ОСЪЖДА „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с ЕИК: *****************, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. К. Я. да заплати на Регионална здравноосигурителна каса [населено място] разноски за юрисконсултско възнаграждение по делото в размер на 15 /петнадесет/ лева.

 

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.