РЕШЕНИЕ

 

№ 782

гр. Пловдив, 15.04.2020 година

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

         АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ, Х състав, в открито заседание на двадесет и пети февруари  през две хиляди и двадесета година в състав:

 

  ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНКО АНГЕЛОВ

 

при секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА, като разгледа докладваното от съдията Янко Ангелов административно дело № 189 по описа за 2020 год. на Пловдивския административен съд, за да се произнесе взе предвид следното

 

Производство пред първа инстанция.

Делото е образувано  по жалба на А.С.К., действащ като законен представител /родител/ на малолетната Е.А.К. срещу Решение № РД-Е126-19 от 11.12.2019 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/.

В жалбата е изразено несъгласие с решението на НЗОК, тъй като административният орган е мотивирал решението си единствено с разпоредбата на чл.13, т.3 от Наредба №5 от 21.03.2014 г. сочейки, че за проведеното лечение е било необходимо да бъде издадено предварително разрешение, а такова не е било издадено преди престоя и лечението на Е.К. в Кралство Белгия. В тази насока и с оглед основните принципи в Закона за здравното осигуряване и нормативните актове действащи на територията на Европейския съюз, жалбоподателят намира, че следва да се възстановят направените разходи за лечението.

В съдебното заседание А.С.К. лично поддържа жалбата, не претендира разноски.

Ответникът – Управителят на Националната здравноосигурителна каса чрез юрк. Л. оспорва жалбата и по съображения изложени в писмени бележки. Моли съдът да отхвърли жалбата и остави в сила оспорваното решение.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД Пловдив след като обсъди доводите на страните, прецени представените по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и извърши проверка на оспорения акт в съответствие с разпоредбата на чл. 168 АПК, за да се произнесе съобрази следното от фактическа и правна страна:

Решението е издадено от компетентен административен орган, съгласно чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО - управителя на НЗОК, но в противоречие с материалния закон.

За да мотивира своя отказ административният орган е посочил, че съгласно Регламентите предварителното разрешение е необходимо условие за достъп до планово лечение в друга държава от ЕС, като българските граждани, които желаят да получат планово болнично лечение в ЕС, следва да представят пред чуждото лечебно заведение (което предварително е потвърдило приема им за планово лечение) формуляр S2, издаден от компетентната българска здравноосигурителна институция НЗОК, като с този формуляр НЗОК потвърждава своето съгласие за провеждане на посоченото във формуляра лечение в чужбина - за нейна сметка. Ответникът приема, че към процесния случай е относимото европейското законодателство, според което вариантите за кандидатстване за получаване на предварително разрешение за провеждане на необходимото лечение в друга държава от Европейския съюз (ЕС) са следните: по реда на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност и Регламент (ЕО) № 987/2009 за прилагането на Регламент № 883/2004, или по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.

Административният орган приема, че жалбоподателят е следвало, чрез законният си представител да подаде заявление за издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично обслужване в ЕС и след това заявление за възстановяване на извършени разходи по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, което не е сторил в процесния случай.

С оглед наведените с жалбата съображения се посочва, че в процесния   случай, не се възстановяват средства на осигуреното лице от здравноосигурителния орган, тъй като директното възстановяване на средства на здравноосигурените лица, провели планово лечение в чужбина се извършва единствено и само в хипотезата на извършени разходи по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, но което възстановяване задължително е обусловено от предварително разрешение.

Няма спор между страните, че на заплащане от здравноосигурителните институции подлежат единствено разходите за лечебни дейности.

Законният представител на Е.К. е подал в РЗОК Пловдив две заявления: заявление за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/ пребиваване и след това заявление за възстановяване на разходи по реда на чл.25 (Б) параграф 5-9, чл.26 (Б) параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) №987/2009 година.

Заявлението за предварително разрешение е вх.№ Е112-01-1 от 03.01.2018 г. и по отношение на него изрично се посочва, че до оказване на медицинската помощ не е приключило с издаване на разрешение за планово лечение в ЕС.

Съдът намира, че оспореното Решение № РД-Е126-194 от 11.12.2019 г. /л.27/ на Управителя на НЗОК е незаконосъобразен административен акт - немотивиран, постановен в противоречие с материалния закон и неговата цел, поради което следва да бъде отменено.

Страните по делото не спорят досежно обстоятелствата, че Е.К. е с непрекъснати здравноосигурителни права, здравно осигурена е, а предоставените услуги са в обхвата на чл. 45, ал. 1 ЗЗО (чл. 13, т.1, т.2 и т.4 от Наредба № 5/2014 г.). Спорен от правна страна е въпроса дали предоставените в Кралство Белгия услуги в периода 08.01.2018 г. - 12.01.2018 г. – стационарно лечение и извършена операция на вродена катаракта на новородено, подлежат на предварително разрешение.

При систематичното тълкуване на относимите към конкретния казус разпоредби на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, съображения 34, 35, 37, 46, чл. 7, § 8, чл. 8, § 1 и § 2, чл. 9, § 1, § 2 и § 3, съдът намира, че без да изложи конкретни мотиви, да приведе осъществилите се факти под съответната правна норма, административният орган е ограничил съществено правото на защита на лицето заявител, като е отказал формално възстановяването на разходите за проведено лечение в чужбина.

Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, съдът намира, че в този смисъл е чл. 9, § 4 от Директива 2011/24/ЕС, който въвежда изискването държавите-членки да гарантират, че индивидуалните решения по отношение на ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на територията на друга държава-членка, са надлежно обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай и могат да бъдат оспорвани по съдебен ред, което включва вземането на привременни мерки.

Съдът намира, че в случая не са конкретизирани какви следва да бъдат основанията за издаване на предварително разрешение, както и дали за лечението на К. се е изисквало въобще предварително разрешение.

В конкретния случай, жалбоподателя кандидатства за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, а именно стационарно лечение и извършена операция, до нивото на цените, които НЗОК заплаща за съответните здравни услуги през съответната календарна година.

Съдът намира, че в административният акт липсват мотиви от страна на административния орган относно конкретно посочване на клинична пътека по която следва да се определят оказаните здравни услуги, с оглед изискуемостта на предварително разрешение.

Лицето е действало при спазване принципа за осъществяване на задължителното здравно осигуряване, установен в чл.5, ал.4 ЗЗО, съгласно който осигурените носят отговорност за собственото им здраве.

Основателни са доводите на жалбоподателя, че е била налице тежка диагноза, при която е било необходимо  провеждане на лечение в условия на спешност, с оглед възрастта на детето и обстоятелството, че при забавянето не би се постигнал оздравителен ефект, а бебето Е. би могла да придобие „мързеливо око“

Обосновано е приложението на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, транспонирана с приемането на Наредба № 5/2014г. В директивата, изрично е установено, че съгласно член 168, параграф 1 от Договора за функционирането на Европейския съюз (ДФЕС) при разработването и изпълнението на всички политики и дейности на Съюза се осигурява високо равнище на закрила на човешкото здраве. Това означава, че високо равнище на закрила на човешкото здраве се осигурява и когато Съюзът приема актове въз основа на други разпоредби от Договора. Системите на здравеопазване в Съюза са основен елемент за високото равнище на социална закрила в Съюза и допринасят за социалното сближаване и социалната справедливост, както и за устойчивото развитие. Те също така са част от по-широката рамка на услугите от общ интерес.

Съображение (34) от Директивата приема наличието на задължение по отношение на държавите-членки по осигуряване да предоставят на пациентите правото да получат в друга държава-членка най-малко същите обезщетения като предвидените в законодателството на държавата-членка по осигуряване. Ако в списъка с обезщетенията не е посочен точно прилаганият метод на лечение, но са определени видовете лечение, държавата-членка по осигуряване не може да откаже предварително разрешение или възстановяване на разходите с аргумента, че методът на лечение не се прилага на нейна територия, а следва да прецени дали исканото или полученото трансгранично лечение съответства на обезщетенията, предвидени в нейното законодателство. Фактът, че задължението за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване по настоящата директива е ограничено до лечението, включено в обезщетенията, на които пациентът има право в рамките на своята държава-членка по осигуряване, не изключва възможността държавите-членки да възстановят разходите за трансгранично здравно обслужване извън тези ограничения.

Основателно е позоваването от жалбоподателя на текста, установен (39) от Директивата, съгласно който на пациентите се признава правото да бъдат лекувани в чужбина, за да бъдат близо до членове на своето семейство, които пребивават в друга държава-членка, или за да имат достъп до метод на лечение, различен от този, предлаган в държавата-членка по осигуряване, или защото считат, че ще получат по-качествено здравно обслужване в друга държава-членка. Относима към казуса е и цитираната новела (29) от Директивата, съгласно която е прието за целесъобразно да се изисква пациентите, които търсят здравно обслужване в друга държава-членка при обстоятелства, различни от предвидените в Регламент (ЕО) № 883/2004, да следва да могат да се ползват от принципите за свободно движение на пациенти, услуги и стоки в съответствие с ДФЕС и с настоящата директива. На пациентите следва да се гарантира поемане на разходите за такова здравно обслужване най-малко до равнището, предвидено, ако същото здравно обслужване бе получено в държавата-членка по осигуряване.

С оглед на изложеното, жалбата се явява основателна.

Налице са отменителни основания по чл. 146, т. 2, т. 3 и т. 4 АПК. Решението следва да бъде отменено, а преписката върната на административния орган за ново произнасяне в съответствие с мотивите на настоящото решение.

При този изход на спора  жалбоподателят не претендира  разноски.

Така мотивиран, Административен съд Пловдив, ІІ–ро отделение – 10-ти състав:                                     

                                        Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ по жалбата на А.С.К., действащ като законен представител /родител/ на малолетната Е.А.К.,  Решение № РД-Е126-19 от 11.12.2019 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса .

ВРЪЩА преписката на управителя на Националната здравноосигурителна каса за ново произнасяне при спазване на указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на решението.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от получаване на съобщението от страните.

 

 

 

                         ПРЕДСЕДАТЕЛ: