№ 163
гр. Варна, 10.02.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ, в публично заседание на
дванадесети януари през две хиляди двадесет и втора година в следния
състав:
Председател:Диана Д. Митева
Членове:Цвета Павлова
Пламен Ат. Атанасов
при участието на секретаря Мария Д. Манолова
като разгледа докладваното от Пламен Ат. Атанасов Въззивно гражданско
дело № 20213100502329 по описа за 2021 година
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.259 и сл. от ГПК.
Образувано е по въззивна жалба на Национална здравноосигурителна
каса, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.София,
ул.”Кричим“ №1, представлявана от Й. П. Й., в качеството на н-к на отдел
Правно и административно обслужване на РЗОК-Варна, с адрес: гр.Варна,
бул.“Цар Освободител“ №76г, против Решение №261692/20.05.2021г. по гр.д.
№3908/2020г. на Районен съд Варна, с което е уважен предявения от СБАЛДБ
”Доктор Лисичкова” ЕООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: гр.Варна, бул.”България”, Медицински комплекс ”Младост”,
бл.Г, ет.5, представлявано от П.С.П., със съдебен адрес: гр.Варна,
бул.”Съборни” №17, ет.2, ап.8, чрез адв.М.Ц., иск с правно основание чл.79 от
ЗЗД вр. с чл.59 от ЗЗО и чл.86, ал.1 от ЗЗД, за осъждане на ответника да плати
на ищеца сумата от 20515лв., представляваща стойност на оказана от ищеца,
но незаплатена от ответника медицинска помощ на здравноосигурени лица за
периода от 01.03.2017г. до 31.03.2017г., ведно със законна лихва върху
главницата от датата на подаване на исковата молба в съда-31.03.2020г. до
окончателното изплащане, сумата от 3983.33лв., представляваща
обезщетение за забава за периода от 01.05.2017г. до 30.03.2019г., както и
сумата от 3391лв., представляваща оказана от ищеца, но незаплатена от
ответника стойност на медицинска помощ на здравноосигурени лица за
1
периода от 01.05.2017г. до 31.05.2017г., ведно със законна лихва върху
главницата от датата на подаване на исковата молба в съда-31.03.2020г. до
окончателното изплащане и сумата от 259.03лв., представляваща
обезщетение за забава за периода от 01.07.2017г. до 30.03.2020г., всичките
произтичащи от сключени между страните Договор за извършване на
клинични процедури №031866/06.03.2015г., Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки (КП) №031057/06.03.2015г., Договор за
извършване на амбулаторни процедури (АП) №031902/28.05.2016г., Договор
за оказване на болнична медицинска помощ (БМП) по КП
№031057/25.05.2017г. и Договор за извършване на АП №031902/25.05.2017г.
В жалбата се излага, че решението на ВРС е постановено при допуснати
съществени нарушения на материалният закон и е необосновано. Поддържа
се, че лисва нормативно основание за присъждане на претендираните от
ищеца суми, които са над определената стойност в сключените между
страните договори, респективно че лечебното заведение няма ликвидни и
изискуеми вземания срещу НЗОК. Поддържа се, че клаузите от процесните
договори за клинични пътеки и за амбулаторни, и клинични процедури,
установяват правилата и рамките, в които лечебното заведение може да
извършва дейности за сметка на бюджета на НЗОК, както и последиците от
несъблюдаването на тези правила. Сочи се, че в качеството на изпълнител на
медицинска помощ по сключен договор с НЗОК, на ищеца е дадена
възможност да се разпорежда със средства от бюджета на НЗОК, чрез оказана
болнична медицинска помощ, като размера на този бюджет е определен с
Приложение №2 към договора /чл.34, ал.3 от индивидуалния договор/.
Твърди се, че разпореждането със средства над определените, съответно
отчитане на дейности над договорената стойност, представляват
нерационално и неправомерно разходване от лечебното заведение на средства
от бюджета на НЗОК. Поддържа се, че сключването на договор за оказване на
медицинска помощ с НЗОК, не е задължително за изпълнителите на
медицинска помощ, като всеки един от тях сам по своя воля сключва договор
с НЗОК и със сключването на такъв, се задължава да спазва клаузите му,
съответно при неизпълнение на задълженията си, носи отговорност. Развити
са подробни съображения за задължението на НЗОК да следва и спазва
бюджетна дисциплина при разплащане на дейности по оказване на болнична
помощ и се сочи относима съдебна практика. В заключение се поддържа, че
клаузите от процесните договори, уреждащи обема за заплащане на
предоставената в изпълнението им медицинска помощ, кореспондират с
материалноправните норми, от което следва извод за дължимост на плащания
само до размера предвиден в Приложение №2 и за недължимост за горницата.
С оглед горното, се моли за отмяна на обжалваното решение и отхвърляне на
предявеният иск, както и за присъждане на разноски.
В срока по чл.263 от ГПК, въззиваемата страна е депозирала писмен
отговор, с който се поддържа становище за неоснователност на въззивната
жалба. Сочи се, че атакуваното решение не страда от визираните от
2
жалбоподателя пороци от материално естество, като се поддържа, че същото
е правилно и законосъобразно. Оспорват се доводите на жалбоподателя
относно отсъствието на основание за плащане на стойността на медицински
дейност над договорените лимити, като са развити насрещни такива. Оспорва
се относимостта на посочената от жалбоподателя съдебна практика, като се
сочи насрещна такава. Моли се за потвърждаване на атакуваният съдебен акт
и присъждане на разноски.
В съдебно заседание въззивникът, чрез процесуалният си представител,
поддържа жалбата си и моли за присъждането на деловодни разноски.
Въззиваемата страна, чрез пълномощник поддържа становище за
неоснователност на жалбата, респективно за правилност на атакуваният
съдебен акт. Моли за потвърждаване на обжалваното решение и присъждане
на разноски.
Настоящият състав на Варненски окръжен съд, като съобрази
предметните предели на въззивното производство, очертани в жалбата,
приема за установено от фактическа и правна страна, следното:
Жалбата, инициирала настоящото въззивно произнасяне, е подадена в
срок, от надлежно легитимирана страна, при наличието на правен интерес от
обжалване, поради което е допустима и следва да се разгледа по същество.
Съгласно разпоредбата на чл.269 от ГПК въззивният съд се произнася
служебно по валидността на решението, а по допустимостта-в обжалваната
му част. Обжалваното решение е валидно постановено в пределите на
правораздавателната власт на съда, същото е допустимо, като постановено
при наличието на положителните и липса на отрицателните процесуални
предпоставки. По отношение на неправилността на първоинстанционния
съдебен акт, съобразно разпоредбата на чл.269, ал.1, изр.2 от ГПК, въззивният
съд е ограничен от посочените в жалбата оплаквания за неправилно
формираните от съда изводи. В случая оплакванията на въззивника,
съставляват оспорване на формираните от районният съд изводи за наличие
на основание за заплащане на стойността на оказана от ищеца медицинска
помощ на здравноосигурени лица през процесният период. Така направените
оспорвания, не са новонаведени възражение или фактическо твърдение,
поради което следва да бъдат разгледани по същество.
За да се произнесе по спора, настоящият състав на съдът, съобрази
следното:
Първоинстанционният съд е сезиран с предявен от СБАЛДБ ”Доктор
Лисичкова” ЕООД, с ЕИК ********* иск с правно основание чл.79 от ЗЗД вр.
с чл.59 от ЗЗО и чл.86, ал.1 от ЗЗД, за осъждане на Национална
здравноосигурителна каса, с ЕИК ********* да плати, както следва: -сумата
от 20515лв., представляваща стойност на оказана от ищеца, но незаплатена от
ответника медицинска помощ на здравноосигурени лица за периода от
01.03.2017г. до 31.03.2017г., ведно със законна лихва върху главницата от
3
датата на подаване на исковата молба в съда-31.03.2020г. до окончателното
изплащане; -сумата от 3983.33лв., представляваща обезщетение за забава
върху главницата 20515лв.от за периода от 01.05.2017г. до 30.03.2019г.; -
сумата от 3391лв., представляваща оказана от ищеца, но незаплатена от
ответника стойност на медицинска помощ на здравноосигурени лица за
периода от 01.05.2017г. до 31.05.2017г., ведно със законна лихва върху
главницата от датата на подаване на исковата молба в съда-31.03.2020г. до
окончателното изплащане и -сумата от 259.03лв., представляваща
обезщетение за забава върху главницата от 3391лв. за периода от 01.07.2017г.
до 30.03.2020г., всичките произтичащи от сключени между страните Договор
за извършване на клинични процедури №031866/06.03.2015г., Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки №031057/06.03.2015г.,
Договор за извършване на амбулаторни процедури №031902/28.05.2016г.,
Договор за оказване на болнична медицинска помощ по КП
№031057/25.05.2017г. и Договор за извършване на амбулаторни процедури
№031902/25.05.2017г.
В исковата молба се твърди, че между страните са сключени Договор за
извършване на клинични процедури №031866/06.03.2015г., Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки №031057/06.03.2015г.,
Договор за извършване на амбулаторни процедури №031902/28.05.2016г.,
Договор за оказване на болнична медицинска помощ по КП
№031057/25.05.2017г. и Договор за извършване на амбулаторни процедури №
031902/25.05.2017г. Поддържа се, че по силата на въпросните договори за
ответника като възложител е възникнало задължение да заплаща извършената
и отчетена от ищеца болнична медицинска помощ. Поддържа се още, че в
приложения към договорите са посочени стойността на дейностите,
медицинските изделия и лекарствените продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП. Твърди се, че в съответствие с
нормативната база, през исковия период ищецът в изпълнение на договорите,
ежедневно е изпращал на РЗОК по електронен път информация за оказаната
за денонощие дейност, включена в предмета на съответния договор, а РЗОК
след обработка на информацията е изпращала на ищеца месечно извлечение
съдържащо информация относно потвърдената за заплащане дейност,
лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън
стойността на КП и отхвърлената от заплащане дейност лекарствени
продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността
на КП. Сочи се, че през периодите предмет на претенцията в изпълнение на
процесните договори ищецът е извършил дейности по оказване на
медицинска помощ по КП на задължително здравно осигурени лица, който
дейности са надлимитни и надвишаващи определеният от НЗОК бюджет за
месеците март и май на 2017г., съответно в размер на 20515лв. и на 3983.33лв.
Твърди се, че в рамките на исковият период от първо до последно число на
всеки месец, в РЗОК Варна е представяна информация за всички извършени
през съответния месец дейности, а РЗОК е изпращала до ищеца информация
4
за вида и броя дейности, които следва да бъдат включени в месечната
спецификация, както и справка КП-надлимитни месечни стойности за
извършени дейности. Твърди се, че ищецът не е включвал извършените
надлимитни дейности в изпращаните до РЗОК спецификации за БМП.
Поддържа се, че в ответникът не е заплатил стойността на извършените от
ищеца дейности през процесните периоди и в претендираните размери,
описани в представените до РЗОК спецификации. Поддържа се още, че
клаузата на чл.40 от договорите за болнична помощ по КП и приетите в
съответните приложения стойности, в рамките на които да се заплаща оказана
от изпълнителя здравна помощ, са нищожни поради противоречието им с
чл.35, ал.1, т.1 от ЗЗО. Ето защо се поддържа, че ответника има задължение
да заплати на последния стойността на извършените надлимитни дейности.
С постъпилият от ответника отговор на исковата молба, се признава
обвързаността на страните от процесните договори, но се поддържа че липсва
основание за плащане на процесните суми. Не се оспорва стойността на
надлимитни дейности, която макар и недължима, е правилно изчислена и
подкрепена с доказателства за нейното формиране. Твърди се обаче, че
процесните правоотношение, са предмет на стриктно регулиране, освен от
сключените договори, така и от действащата в страната нормативна база, като
са развити пространни доводи за приложимите правни норми. Сочи се, че в
изпълнение на договора ответникът следва да заплаща само стойността на
предоставените от ищеца медицински услуги, които попадат в отнапред
определените лимити, съгласно бюджета на НЗОК и които лимити не могат
да бъдат надвишавани. Поддържа се, че атакуваните от ищеца клаузи на чл.40
от договорите за болнична помощ и приетите в съответните приложения
стойности, не са нищожни, тъй като не противоречат на повелителни правни
норми, а напротив са израз именно на съобразяването на страните с такива
норми. Твърди се, че ответника е заплатил отчетените от ищеца и потвърдени
за заплащане дейности за процесните периоди, като сумите предмет на иска,
са за дейности, които излизат извън договорените обеми за заплащане и
законоустановените лимити. Твърди се още, че сумите предмет на
претенциите не се дължат и защото не са спазени редът и формата за
отчитането им. Ето защо се поддържа, че процесните суми не се дължат,
съответно че искът е неоснователен.
По делото не е налице спор и от приетите писмени доказателства се
установява, че на основание чл.59 от ЗЗО и в съответствие с Националния
рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския
лекарски съюз за 2015г., между страните са сключени Договор №031057 от
06.03.2015г. и Договор №031057 от 25.05.2017г., двата за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки. Според чл.1, ал.1 от договорите, на
ищеца е възложено по първия договор да оказва на здравноосигурени лица
болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №5 към
член единствен на Наредба №40 от 24.11.2004г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание
5
посочено в приложение №16, съответно по втория договор да оказва на
здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
приложение №9 към член единствен на Наредба №2 от 2016г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности , гарантиран от бюджета на НЗОК,
със съдържание посочено в приложение №16. По силата на чл.1, ал.2 от
договора от 2015г., възложителят се е задължил да заплаща дейностите по
ал.1 на същия член, съгласно Постановление №94 от 24.04.2014г. на МС за
приемане на методика за остойностяване и заплащане на медицинската
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, Методика за остойностяване на дейностите в
болничната помощ по приложение №2А към чл.2, Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по приложение №2Б към чл.2,
Договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на
медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и Българския лекарски съюз,
съответно се е задължил да заплаща дейностите по чл.1 ал.2 от договора от
2017г., съгласно глава деветнадесета, раздел VI, VIII и IX от НРД за
медицинските дейности от 2017г. На основание чл.18 от договора от 2015г.,
съответно чл.19 от договора от 2017г., възложителят заплаща договорената в
чл.1, ал.1 от същите, извършена и отчетена от изпълнителя болнична
медицинска помощ по клинични пътеки, като цените на последните са
посочени в чл.19, респективно в чл.20 от договорите. Условията, при които
НЗОК заплаща болничната помощ, са уговорени в чл.20 и сл. от договора от
2015г. и в чл.26 и сл. от договора от 2017г., а именно отчетената клинична
пътека да е включена в предмета на договора и е извършена от посочените в
същия специалисти; хоспитализираното лице да е с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги е
възстановило до датата на дехоспитализацията; спазени са условията за
завършена клинична пътека по смисъла на § 1, т.2 от ДР на НРД за МД за
2015г., съответно са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-
лечебният алгоритъм, изпълнителят е изпълнил задълженията си по договора
за болнична помощ, извършената дейности е отчетена при условията на
методиката за заплащане на дейността и извършената и отчетената дейност е
в рамките на стойностите, посочени в приложение №2, респективно
изпълнителят е изпълнил изискванията на чл.93 от НРД за медицинските
дейности за 2017г. Посочените са и случаите /изключенията/, при които
възложителят не заплаща отчетените дейности. Според условията на
договорите плащанията, се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца,
следващ отчетния, с изключение на тези, за които е предвиден друг срок. На
основание визираното в чл.40, ал.1 от договора от 2015г., възложителят
определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно
“Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по
чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използваните средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4
от ЗБНЗОК за 2015г., приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. от
Надзорния съвет на НЗОК и заплаща дейностите по реда на Правилата и
посочени в приложение №2 “Стойност на дейностите, медицинските изделия
6
и лекарските продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията
на болнична медицинска помощ“, съгласно чл.24, ал.4, т.2 НРД за МД за
2015г., неразделна част от договора. Според ал.3 на чл.40, изпълнителят не
може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени
продукти/медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в
приложение №2 за съответния месец. На основание чл.33 ал.1 от договора от
2017г. възложителят определя стойностите на дейностите за БМП съобразно
Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2017г., приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2017г. от НС
на НЗОК.
Не е налице спор, че през м.март и май 2017г. ищецът е изпълнил
дейности по оказване на болнична медицинска помощ, които съставляват
надлимитни дейности за процесния период, като по делото са представени
епикризите на пациентите, който са бенефициенти на въпросната БМП.
От приетото по делото заключение на ССЕ, което се кредитира от съдът
като компетентно дадено и неоспорено от страните, се установява, че
процесните дейностите попадат в обхвата на договорите от 2015г. и 2017г.,
като тези осъществени през м.03.2017г. на стойност от 20515лв., са част общо
извършената дейност на стойност от 97183лв., а дейностите извършени през
м.05.2017г. на стойност от 3391лв., са част от общо извършената дейност на
стойност 79523лв. Установява се, че лечебното заведение е подавало
ежедневна информация към персоналната информационна система на РЗОК,
която съдържа данни за история на заболяване на пациента, три имена, ЕГН,
клинична пътека, постъпил и напуснал. Наред с това ежедневно по
електронен път, са отчитани приетите и изписаните пациенти в системата
ПИСС на РЗОК, т.е. в персонализираната информационна система на НЗОК, е
качена цялата дейност на ЛЗ за месеца /и планова и надлимитна/. Ежемесечно
най-късно до 10 то число, след отчетния месец, ищецът е получавал на
електронната си поща, месечно известие от РЗОК за одобрените дейности в
брой и стойност. Според заключението задължение на ЛЗ е до 24 часа, след
датата на известието да генерира данните във фактура №/дата, брой, стойност
и да върне данни в електронната система на РЗОК. В персонализираната
информационна система на НЗОК, като надлимитни са регистрирани
дейности по 40 бр. история на заболяване на стойност 20515лв. за месец март
2017г. и дейности по 7 бр. история на заболяване по клинични пътеки на
стойност 3391лв. за месец май на 2017г. Въпросните стойности са отхвърлени
за плащане от РЗОК, поради изчерпан лимит на ЛЗ за съответният месец.
Въз основа на горното въззивният съд намира следното:
Както вече се посочи-по горе в разглеждания казус няма спор и от
представените писмени доказателства се установи, че страните по делото са
обвързани от облигационна връзка, имаща за предмет оказване на болнична
помощ на определен, посочен в договора кръг лица, по клинични пътеки, но
само в определени стойностни рамки. Според клаузите на процесните
7
договори изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности, лекарствени продукти или медикаменти, на стойност, надвишаваща
утвърдената в приложение №2 стойност /лимит/ за съответния месец, като
превишението на стойността на дейностите, е основание за отхвърляне на
плащането, съответно възложителят дължи плащане на извършена и отчетена
дейност, но само в рамките на договорно определените стойности /лимити/.
Принципно правилни са доводите, на ответника, че договорно
въведените ограничения относно обемите на заплащане на болнична помощ
съответстват на законодателно въведеният регулаторен механизъм в
отношенията между РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, доколкото
финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за изпълнителя
на болнична помощ, след индивидуално договаряне и сключване на договор.
Това е така защото отношенията във връзка с разходването на
здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане
на изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение на
лимитирани бюджетни средства. В резултат индивидуалното договаряне с
изпълнителите е разчетено, строго лимитирано и се осъществява в рамките на
утвърдени, предварително фиксирани обеми и стойности.
С оглед горното, следва изводът, че клаузите в процесните договори за
болнична помощ по КП и по конкретно чл.40 от договора от 2015г. и чл.41 от
договора от 2017г., както и приетите в съответните приложения стойности, с
които са въведени ограничения относно обемите на заплащане на болнична
помощ не противоречат на закона, напротив кореспондират с него, поради
което и не са нищожни.
От друга страна обаче въпросните договорни клаузи, не могат да
обосноват отказ за плащане на медицинската дейност и вложени медицински
изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен
пакет здравни дейности. Според възприетото в постановеното по реда на
чл.290 от ГПК Решение №169/16.02.2021г. по т.д.№1916/2019г. на ВКС, II
т.о., тъй като здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските
дейности и по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ
по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, те имат право на свободен достъп до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както
и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК по силата на чл.4,
ал.1 от ЗЗО и чл.35, т.1 от ЗЗО, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни
дейности в обхвата на този пакет на основание чл.45, ал.1 от ЗЗО на
съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на
здравноосигуреното лице. Когато общата стойност на извършените от всички
изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година,
включително резерва предвиден по реда на чл.25 от ЗЗО за непредвидени и
неотложни разходи, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната
дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените
лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в
рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и
8
свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на
средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Прием
на здравноосигурен пациент при условията на изчерпани лимити по КП, т.е.
невключването му в листата на чакащите, в нарушение на чл.21, т.4 от
Методиката и съответната клауза от договора между РЗОК и изпълнителя на
медицинска помощ, не може да обоснове отказ от плащане на предоставените
медицински дейности в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК
основен пакет здравни дейности. Включването на здравноосигурено лице в
листа на чакащите за съответната клиника или отделение на лечебното
заведение, поради ограничение в броя на извършваните хоспитализации води
до нарушаване на правата на пациента за своевременно и качествено лечение
визирани в чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗ или до нарушаване на гарантираната на
здравноосигуреното лице свобода на избор на изпълнител на медицинска
помощ по чл.4, ал.1 от ЗЗО. Предвидените в договорите между РЗОК и
изпълнителите стойности на медицинските дейности, са прогнозни и не
изключват заплащането на оказани от лечебното заведение медицински
дейности по чл.45 от ЗЗО при превишаване на месечния лимит.
Здравноосигурените лица, на които е предоставена медицинска помощ над
стойностите по Приложение №2 за съответния месец, биха я получили през
същия месец при избор на друг изпълнител на медицинска помощ,
ненадхвърлил лимита на хоспитализация, или в по-късен момент през същата
година при включването им в листата на чакащите по чл.21, т.4 от
Методиката за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО. Във всеки случаи на неотложен прием, се дължи
плащане от бюджета на НЗОК за предоставената медицинска помощ, когато
извършените дейности, са в обхвата на гарантирания пакет здравни дейности,
като НС на НЗОК има възможност да приеме решение за изменение и
корекция на определените прогнозни бюджетни средства на съответните
РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ на основание чл.26, ал.2 от ЗЗО,
§ 9 ПЗР на ЗБНЗОК за 2015г. и Правилата, приети с Решение №РД-НС-04-
9/27.01.2015г. на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. Предоставянето на
своевременна и качествена медицинска помощ от страна на избрания от
здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска помощ в превишение на
установената месечна или тримесечна бюджетна рамка за съответната година
не представлява неизпълнение на задълженията на изпълнителя на
медицинска помощ по сключения между него и РЗОК индивидуален договор
с последица отхвърляне от заплащане на извършената дейност. В подкрепа на
горното са и разпоредбите на чл.25 от ЗЗО и чл.26, ал.2 от ЗЗО, които
уреждат задължителен резерв в бюджета на НЗОК, включително и за
непредвидени и неотложни разходи, съответно възможността със средствата
от резерва да се заплащат разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.
Също така разпоредбата на § 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2015г., предоставяща
възможност на НЗОК да ползва преизпълнението в приходната част на
9
бюджета /на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи
над сумата на трансфера по чл.1, ал.1, ред 2/ като източник на допълнителни
здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и предоставени
трансфери по бюджета на НЗОК, както и разпоредбата на § 9 от ПЗР на
ЗБНЗОК за 2015г., предоставяща възможност на НС на НЗОК да взема
решения за авансово разходване на средствата по чл.1, ал.2, ред 1.4.
Възможност за заплащане на медицинската дейност извън размера на
определените стойности в приложение №2 е предвидена и в разпоредбата на
чл.22, ал.4 от Методиката, приета с ПМС №94/24.04.2014г. и чл.21, ал.6 от
Методиката, приета с ПМС №57/16.03.2015г.
Изложеното дава основание да се заключи, че стойността процесните
надлимитни медицински дейности, които в случая според приложените по
делото епикризи, са предоставени на пациенти, подлежащи на неотложен
прием, следва да бъде заплатена от възложителя.
Доводите на ответника за недължимост на процесните суми, защото не
са спазени редът и формата за отчитането медицински дейности, чиято
стойност се претендира, са неоснователни. Видно от постигнатите
договорености по сключените между страните договори /пр.чл.40, ал.3/
отчетните документи, които изпълнителят следва да представи, не се приемат,
ако стойността по финансово-отчетните документи надвишава размера на
определените стойности. Ето защо при наличието на договорно основание за
възложителя да откаже приемането на съответните отчетни документи за
извършената надлимитна дейност, да се поддържа, че непредставянето на
такива документи от страна на изпълнителя е основание да се откаже
заплащането на тази дейност, е необосновано. Още повече, че в случая според
приетото по делото заключение на ССЕ изпълнителя е подавал ежедневно
пълната информация към персоналната информационна система на РЗОК,
която съдържаща всички необходими индивидуализиращи данни за
предоставените медицински дейности. Въпросното експертно заключение
установява и стойността на надлимитни дейности, която кореспондира изцяло
с размера на исковите претенции.
По отношение на претенциите за мораторна лихва съдът препраща към
мотивите на първоинстанционното решение на основание чл.272 от ГПК.
В заключение въззивният състав на съдът намира, че предявените
претенции са основателни и следва да бъдат ивацение, съответно че като е
достигнал до същите правни изводи, първоинстанционния съд, е постановил
правилно и законосъобразно решение, което следва да бъде потвърдено.
При този изход на делото в полза на въззиваемият се полагат деловодни
разноски, съобразно с ангажирани доказателства за направени такива, а имено
1700лв. за заплатен адв.хонорар.
Воден от горното, съдът
РЕШИ:
10
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение №261692 от 20.05.2021г. постановено по
гр.д.№3908/2020г. на Районен съд Варна.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, с ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр.София, ул.”Кричим“ №1, да заплати
на СБАЛДБ ”Доктор Лисичкова” ЕООД, с ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр.Варна, бул.”България”, Медицински комплекс
”Младост”, бл.Г, ет.5, сумата 1700лв., представляващи деловодни разноски.
Решението подлежи на обжалване пред ВКС при условията на чл.280 от
ГПК в едномесечен срок от връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
11