РЕШЕНИЕ
№72/27.01.2022г.,
гр.Хасково
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Хасково, в открито заседание на тринадесети януари, две хиляди двадесет и втора година, в състав:
Съдия: Ива Байнова
при секретаря Дорета А..............…..………...............................и в присъствието на прокурор……..………..……………………......................................................................като разгледа докладваното от съдия Байнова адм. дело №1104 по описа за 2020 година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ вр. чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето /ЗЗ/.
Образувано е по жалба от И.Н.Н. , действаща чрез Н.К.Н. ***, като неин родител и законен представител, подадена чрез пълномощник, с посочен съдебен адрес:***, срещу Експертно решение №3049/06.11.2020г. на Национална експертна лекарска комисия /НЕЛК/ - Специализиран състав по вътрешни, белодробни и сърдечно-съдови заболявания.
В жалбата се навеждат доводи за неправилност и незаконосъобразност на оспорения акт. Сочи се, че е налице експертно решение на ТЕЛК – Хасково, съгласно което процента на вид и степен на увреждане без чужда помощ бил намален от 50% на 30%, като неправилно НЕЛК потвърдила намаления процент. Твърди се, че решенията за намаляване на процента били взети само по документи, без комисиите да извършат преглед на детето. Претендира се отмяна на атакуваното решение и присъждане на разноски по делото.
В съдебно заседание жалбата се поддържа от процесуален представител, както и от законния представител на И.Н.Н..
Ответникът по делото - Национална експертна лекарска комисия /НЕЛК/ - София, редовно призован, не изпраща представител. В писмено становище, депозирано чрез пълномощник излага съображения за неоснователност на жалбата и моли да бъде отхвърлена. Моли да не се присъждат разноски в прекомерен размер в полза на пълномощника на жалбоподателя, в случай на отправено такова искане до съда.
Съдът, като взе предвид събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:
Със заявление-декларация до ТЕЛК вх.№ХС-Вх-2963/22.07.2020г. Н.К.Н., в
качеството му на законен представител на И.Н.Н., е поискал детето му да бъде
представено на ТЕЛК за преосвидетелстване, поради изтичане на срока на
последното експертно решение.
С Решение №1952 от зас.№145 от 08.10.2020г. ТЕЛК, втори състав към
МБАЛ – Хасково, е
определена 30 % вид и степен на увреждане за срок от две години – до
01.10.2022г. при дата на инвалидизиране – ***г., и водеща диагноза: други
вродени аномалии на митралната и аортната клапа, и общо заболяване: „други
вродени аномалии на митралната и аортната клапа. Състояние след операция
м.11.12.2013г. и хирургична ревизия на 20.12.2013г.“ В мотивите на решението е
посочено МКБ-Q23.8 за ВСМ – субаортна стеноза, наложило оперативно лечение без
хемодинамични нарушения и без усложнения след интервенцията се следват 30 %
степен увреждане, по част 4, р.2, т.1 от НМЕ 2018г.
Решение №1952 от зас.№145 от 08.10.2020г. ТЕЛК е било получено на
08.10.2020г., видно от отбелязването в него.
Решението на ТЕЛК е обжалвано пред НЕЛК от Н.К.Н. в качеството му на
законен представител на детето И.Н.Н., с жалба вх.№4248/09.10.2020г., подадена
на 09.10.2020г. чрез РКМЕ – Хасково.
От НЕЛК - София, специализиран състав по вътрешни, белодробни и
сърдечно-съдови заболявания, е издадено обжалваното в настоящото производство
ЕР №3049/06.11.2020г. Със същото е потвърдено Решение №1952 от зас.№145 от
08.10.2020г. ТЕЛК, втори състав към МБАЛ – Хасково.
В мотивите на ЕР се посочва, че същото е постановено по документи на
основание чл.50, ал.1 от Правилника за устройство и организация на работата на
органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските
експертизи, действащ към момента на постановяване на решението. Записано е, че
в МЕД са отразени данни за вроден сърдечен порок – субаортна стеноза, наложила
оперативно лечение –екстирпация на субаортната стеноза през м.12.2013г. След
това бил налице усложнен пост оперативен
период с постепикардиотомен синдром, наложил хирургическа ревизия с дренаж на
перикарда на 20.12.2013г. Описани са: ЕКГ – синусов ритъм, непълен ДББ ехок. от
30.06.2020г. с данни за нормално отдалечена постоперативна еволюция без
динамика в проследяваната минимална аортна инсугфициенция и незначителна
клапно-анурална стенотичност – градиент под 20 мм. живак. Митрална
инсуфизциенция 0 ст. Нормални помпени показатели. В консултация от НКБ от
30.06.2020г. бил препоръчан нормален режим на отглеждане, ваксинации и
имунизации, нормален двигателен режим и леки спортове – профилактика на
инфекциозен ендокардит. Посочено е, че при освидетелстването в ТЕЛК не бил
приет синдром на сърдечна недостатъчност, без медикация, като по т.2.2, раздел
2, част 4 се определяли 30 % степен на увреждане предвид стабилната
хемодинамика без медикация с незначителна клапно-анурална артна стенотичност,
подлежаща на ехокадриографско проследяване.
Експертно решение №3049/06.11.2020г. на НЕЛК – София е получено от Н.Н.
на 23.11.2020г., видно от представеното по делото известие за доставяне /л.23/.
Жалбата е подадена на 26.11.2020г. директно до Административен съд -
Хасково.
По делото е приобщено медицинското експертно досие на И.Н.Н., вкл. и
Епикриза на И.Н.Н., родена на ***г., от МБАЛ „Национална кардиологична болница“
ЕАД от болничен престой на детето в КДБДК Отделение по детска кардиология за
периода от 08.12.2013г. до 27.12.2013г. Поставената диагноза е „субаортна
стеноза“. Представен е и Амбулаторен лист №1305 от 24.09.2020г.
По делото е назначена Съдебно-медицинска експертиза с вещо лице –
специалист в областта на детската кардиология, който след запознаване с материалите по делото, вкл. МЕД на И.Н.Н. и
след извършване на преглед на лицето, да отговори на следните въпроси: Страда ли И.Н.Н. от
заболяване и от какво? След преценка на състоянието ѝ, породено от
увреждането/заболяването и при съобразяване със съответните отправни точки,
регламентирани в приложенията към чл.63 ал.1 от НМЕ, да посочи какъв е реалния
процент вид и степен на увреждане, с или без чужда помощ?
Съгласно представено Експертно становище, се касае за момиче на 11 годишна възраст,
проследявано редовно от различни кардиолози, на което на 3-годишна възраст е поставена
диагноза Вродена сърдечна малформация - Субаортна стеноза - фибромускулен
пръстен. На 11.12.2013г. в Национална кардиологична болница - Клиника по детска
кардиология и кардиохирургия, е била осъществена оперативна интервенция -
екстирпация на фиброзен ринг, като в хода на интервенцията е било установено
фиброзно обхващане на част от аортната клапа, което е било отстранено. Острият
постоперативен период протекъл с постперикардиотомен синдром. В еволюция не
били отчетени допълнителни ранни и средносрочни усложнения. На 21.10.2021г.
експертът е осъществил контролен кардиологичен преглед на И.Н.Н. - Ехокардиография и ЕКГ.
Установил е нормално физическо развитие. Сърдечно-съдова система: Без видими
пулсации или прекордиална деформация. Фин фремисман в югулума. Сърдечен връх в
4-то междуребрие на медиоклавикуларната линия - липсвали данни за
кардиомегалия. Ритмична сърдечна дейност, 70/мин, ясни тонове, систоличен шум
2+/6 на дясна основа и по левия и десен стернален ръб, чувало се слабо и на
гърба. АН - 110/70мм Hg. Периферни пулсации - еднакви на 4-те крайника. При
ехокардиографията специалистът установил лекостепенна симетрична левокамерна
хипертрофия с увеличена левокамерна маса 67г/м2. Не се регистрира субаортна
обструкция. Отчитала се лекостепенна към умерена аортна клапна стеноза и
лекостепенна аортна инсуфициенция. В сравнение с предишни протоколи от ехокграфии
се установявала прогресия. От ЕКГ се установила липса на данни за левокамерно
обременяване и без регистрация на ритъмни или проводни нарушения.
Вещото лице пояснява, че аортната стеноза представлява 10% от всички
вродени сърдечни малформации. Около 80% от нея представлявала стеснение на
клапно ниво. Подклапната аортна стеноза отговаряла за малка част от всички. Тя
била 2 типа: подклапна мембрана или фиброзен вал или фибромускулно стеснение в
изходния път на лява камера. Можело да се асоциира с други сърдечни малформации
или да бъде фамилна форма. Клиничната картина била доста разнообразна и зависела
от тежестта на стеснението - много често децата били асимптоматимни. Можело да
имат интолеранс към физически натоварвания, мускулна слабост, колапс, гръдна
болка, епизоди със сърцебиене. В еволюция били чести рецидивите на субаортно и
аортно клапно ниво, а след интервенция клапната аортна инсуфициенция имала
склонност да прогресира във времето с непредсказуем темп. На пациентите се
препоръчвал режим с облекчени физически натоварвания, профилактика на
бактериален ендокардит и редовно кардиологично проследяване. В изготвената
Съдебно-медицинска експертиза вещото лице е записало, че по данни на бащата
детето не е физически активно, предпочитало пасивни занимания и се изморявало
при обичайни физически усилия, поради което било освободено от часовете по
физическо възпитание за текущата година. Оплаквало се от сърцебиене при
изкачване на стълби /2 етажа/. Заключението на експерта е, че И.Н.Н. страда от
Подклапна аортна стеноза - състояние след операция. Клапна аортна стеноза -
умерена. Аортна инсуфициенция - лекостепенна. С оглед гореизложеното и преценявайки, че при пациентката се
установяват белези на прогресия на заболяването, вещото лице предлага процента
инвалидност да остане 50 %, без чужда помощ.
Заключението по СМЕ е прието без оспорване от страните.
При така установеното от фактическа страна, съдът от правна намира следното:
Жалбата изхожда от лице с правен интерес, насочена е срещу годен за
съдебен контрол административен акт като е подадена в срока по чл.112, ал.1,
т.4 от ЗЗ, във вр. с. чл.149, ал.1 от АПК., поради което е допустима.
Разгледана по същество е основателна.
Обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган по смисъла на чл.103, ал.4 от Закона за здравето вр. чл.43, т.1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/. Решението е обективирано в писмена форма и съдържа необходимите реквизити по чл.59 ал.2 от АПК, респ. същото е мотивирано в съответствие с изискването на чл.49 ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Не се установява при издаване на експертното решение да са допуснати съществени нарушения на административнопризводствените правила. Решението е взето по документи на основание чл.50 ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, за което настойникът на И.Н.Н. и неин баща е бил уведомен с писмо рег.№НЕЛК-изх.-30999/20.10.2020г. /л.25/, получено на 28.10.2020г. /л.27/. Предвид датата на издаване на ЕР на НЕЛК и дата на издаване на решението на ТЕЛК, и с оглед липсата на данни за постъпване на медицинските документи на И.Н. в НЕЛК – София, съдът приема, че оспореният акт е постановен в срока по чл.47 ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
При преценка относно съответствието на оспореното решение с материалния закон съдът намира следното:
Принципите и критериите на медицинската експертиза и редът за нейното извършване са регламентирани в наредба, приета от Министерски съвет на основание чл.101, ал.7 от ЗЗ. С оглед датата на извършеното освидетелстване на И.Н.Н. *** - 08.10.2020г., и НЕЛК – 06.11.2020г., приложима в случая е Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/, приета с ПМС №120 от 23.06.2017г., ДВ бр.51/2017г., в сила от 27.06.2017г.
Според чл.62 от НМЕ, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания.
Съгласно чл.63, ал.1 от НМЕ, установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1.
В Раздел II на част четвърта – Заболявания на сърдечно-съдовата система, от приложение № 1 към НМЕ се почва, че процентът се определя в зависимост от „сърдечни вмешателства (без инвазивните диагностични методи), клапнопротезирани с механични или биологични протези; инфекциозен ендокардит след клапно протезиране; коригирани (оперирани или след интервентни процедури) вродени сърдечни малформации; палиативно коригирани клапни дефекти без протезиране; състояние след аортокоронарен байпас; състояние след имплантиране на интракоронарен стент; състояние след перкутанна транслуменална коронарна ангиопластика (РТСА); имплантиране на постоянен кардиостимулатор; състояние след резекция на сърдечна аневризма; състояние след хирургическо лечение по повод тумори на сърцето, състояние след трансплантация на сърце и др. Процентът се определя в зависимост от функционалния клас на сърдечната недостатъчност след интервенцията – по аналогия с раздел I, т. 2 – 5, и от степенната изразеност на усложненията.“ В т.2 от Раздел II на част IV от приложение № 1 към НМЕ е регламентирано определянето на процента вид и степен на увреждане на: „Оперирани – деца: В тази група процентът се определя въз основа на следните критерии: наличие на субективни оплаквания; необходимост от лечение; качество на психомоторното развитие; наличие на сърдечна недостатъчност; наличие на пулмонална хипертония; наличие на артериална хипертония; наличие на ритъмно-проводни нарушения; наличие на остатъчни хемодинамични отклонения; необходимост от медицинско наблюдение и продължителност на интервала между контролните медицински прегледи:“, като за да се приложи т.2.3. от Раздел II на част четвърта „заболявания на сърдечно-съдовата система“, от приложение № 1 към НМЕ се вземат предвид случаите „със субективни оплаквания, с нужда от лечение, с умерени остатъчни хемодинамични нарушения (умерен ляво-десен шънт, остатъчна стеноза на ниво лява или дясна камера над 30 mm градиент, атрио-вентрикуларна недостатъчност II – III ст.), с нискостепенна пулмонална хипертония, но без прояви на сърдечна недостатъчност, с ритъмно-проводни нарушения (следоперативен бифасцикуларен блок)“, при което процентът е 50.
Съобразно заключението на вещото лице по Съдебно-медицинската експертиза, което се кредитира като компетентно и безпристрастно дадено, съдът приема, че в случая е налице фактическо положение, налагащо прилагането именно на т.2.3. от Раздел II на част четвърта „Заболявания на сърдечно-съдовата система“, от приложение № 1 към НМЕ. Като не е строил това НЕЛК е постановил в решението си в нарушение на материалния закон.
Административният орган не е отразил факта, че в конкретния случай обект на освидетелстване е лице, което е със субективни оплаквания, с назначена медикаментозна терапия и ограничен двигателен режим, като детето е било и освободено от часовете по физкултура за учебната 2020/2021г. Тези обективни фкти са надлежно отразени в Амбулаторен лист №1305 (л.58 от адм. пр.) за извършен преглед на И.Н.Н. на 24.09.2020г., резултатите, от който не са били обсъдени, както в оспореното ЕР на НЕЛК, така и в разгледаното от този орган решение на ТЕЛК, втори състав, към МБАЛ – Хасково. Вместо това, специализираният състав на НЕЛК се е позовал в решението си на данни от изследвания на пациента от дата 30.06.2020г. По този начин се е стигнало до липсата на обективна оценка на здравословното състояние на освидетелстваното лице, респ. до прилагане на разпоредби за определяне процента вид и степен на увреждане, които не са били отнесени към действителните факти, свързани със здравословното състояние на детето .
Разпоредбата на т.2.2 от Раздел II на част IV от приложение 1 към НМЕ, на която се е позовал административният орган гласи, че % тр. н. раб. е 30 на сто, когато се установят едно или няколко от следните обстоятелства за съответното лице: „без субективни оплаквания, без необходимост от лечение, без прояви на сърдечна недостатъчност, без пулмонална хипертония, но с ЕКГ промени (предоперативен бифасцикуларен блок, следоперативен пълен ДББ, ритъмни нарушения, регистрирани с холтер мониториране), остатъчни нискостепенни хемодинамични нарушения (остатъчен нискостепенен ляво-десен шънт, систолен градиент на ниво аорта, или пулмонална артерия под 25 mm, установени с Доплер, нискостепенна пулмонална, аортна или митрална инсуфициенция), необходимост от медицинско наблюдение в интервал 2 – 3 години.“ В настоящия случай обче се установяват факти, който изключват приложението на т.2.2 от Раздел II на част IV от приложение 1 към НМЕ, както е прието с оспорения акт, тъй като както от наличната и актуална към дата на постановяване на решението на ТЕЛК и на НЕЛК медицинска документация, така и от заключението на вещото лице по Съдебно-медицинската експертиза се установи, че по отношение на И.Н.Н. са относими хипотези по т.2.3 от Раздел II на част IV от приложение 1 към НМЕ, даващи основание за определяне на процент вид и степен увреждане без чужда помощ 50 на сто.
По изложените съображения, обжалваният административен акт е незаконосъобразен по смисъла на чл.146, т.4 от АПК и следва да се отмени. Доколкото произнасянето по жалба срещу решение на ТЕЛК е от компетентността на органа по чл.103, ал.4 от ЗЗ, на основание чл.173, ал.2 от АПК преписката следва да бъде върната на НЕЛК за ново произнасяне.
При този изход на производството, основателна е претенцията на жалбоподателя за присъждане на разноски - в общ размер на 760 лева, представляващи 10 лева внесена държавна такса, 250 лева възнаграждение за вещо лице и 500 лева адвокатско възнаграждение, платими от ответника. Възражението за прекомерност на адвокатския хонорар е неоснователно, тъй като претендираният размер е минималният такъв, съгласно чл.8, ал.3 от Наредба №1 от 9.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.
Водим от
горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, вр. чл.173, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Експертно решение №3049/06.11.2020г. на Национална експертна лекарска комисия - Специализиран състав по вътрешни, белодробни и сърдечно-съдови заболявания.
ВРЪЩА преписката на
НЕЛК - Специализиран състав по вътрешни, белодробни и сърдечно-съдови
заболявания, за ново произнасяне по жалба вх.№4248/09.10.2020г. на Н.К.Н.,
подадена в качеството му на законен представител на детето И.Н.Н., срещу Решение
№1952 от зас.№145 от 08.10.2020г. на ТЕЛК, втори състав, към МБАЛ – Хасково, при съобразяване на
указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на настоящото решение.
ОСЪЖДА Национална експертна лекарска комисия - София да заплати на И.Н.Н. чрез законния й представител Н.К.Н.,***, направените по делото разноски в размер 760 /седемстотин и шестдесет/ лева.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
Съдия: