Р Е Ш Е Н И Е
Номер
290 Година 21.02.2020 Град
Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД БУРГАС, Х състав, на eдинадесети февруари две хиляди и двадесета година в
публично заседание, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева
Секретар
Йовка Банкова
Прокурор
като
разгледа докладваното от съдия Драгнева, административен характер дело номер 4
по описа за 2020 година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на МБАЛ
„Лайф Хоспитал“ ЕООД с ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление
гр.Бургас, ж.к.“Изгрев“ бул.“Д.Димов“ против писмена покана № 29-02-1108/26.11.2013г.
на директора на РЗОК гр.Бургас, в частта в която е разпоредено възстановяване
на сумата от 750.00 лева по КП 197 за ИЗ 5419 по т.3.5 от протокол №
1079/18.09.2019г. и сумата от 780,00 лева по КП 40.2 за ИЗ 5430 по т.3.6 от
протокол № 1079/18.09.2019г. С жалбата се прави искане да се отмени поканата, в
обжалваната и́ част, като неправилна и незаконосъобразна и да се присъдят
направените по делото разноски. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител поддържа жалбата на изложените в
нея основания и прави искане да бъде уважена.
Ответникът – Директор на
Регионална здравноосигурителна каса гр.Бургас, редовно уведомен, чрез
процесуалния си представител, оспорва жалбата и прави искане да бъде оставена
без уважение и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд Бургас,
намира, че жалбата е процесуално допустима като подадена в срока по чл.149,
ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването.
Разгледана по същество жалбата е частично основателна.
Със заповед № РД-25-1341/03.09.2019г.
(л.40 от делото), директорът на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по изпълнение на ИД № 020623/17.05.2018г. за оказване на БП по КП
и на ИД № 021714/17.05.2018г. за
оказване на БП по АПр. Определен е срок на
проверката до 11.10.2019г., която по вид и обхват е определена като тематична,
с поставени четири задачи, както и лицата които да извършат проверката.
За извършената проверка е съставен протокол № 1079/18.09.2019г. (л.28-32 от
делото), в който се съдържат констатации за няколко ЗОЛ, с повече от една
хоспитализация за периода 01.07-31.07.2019г., като само две от тях се оспорват,
а именно:
По отношение на ЗОЛ Ш. А.А.е установено в т.3.5 от протокола, че е
хоспитализирана в МБАЛ „Лайф Хоспитал” за следните периоди: от 09.07.2019г. до
10.07.2019г. с ИЗ № 5419 по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни
заболявания” с окончателна диагноза: Субилеус, МКБ К56.5. и от 10.07.2019 г. до
12.07.2019 г. с ИЗ № 5457 по КП № 145 „Оперативни процедури на тънки и дебели
черва със среден обем и сложност, при лица над 18 години” с окончателна
диагноза: Камък в бъбрека вляво. Хидронефроза вляво пер магна. МКБ N20.0. Посочено е, че по отношение на двете хоспитализиции не са
констатирани нарушения на НРД за МД за 2018 г. Прието е, че данни за
наличие на камък в бъбрека на пациента са съществували още при първата
хоспитализация, което е регистрирано като придружаващо заболяване: Калкулус
ренис синистра. Хидронефроза вляво-новооткрити. Пациентът е следвало да бъде
диагностициран и лекуван комплексно за основното и придружаващото заболяване
при първата хоспитализация с ИЗ № 5419, а не да се отчита втора хоспитализация.
Позовавайки се на чл. 343 от НРД за МД за 2018 г., контролните органи са
приели, че на основание чл.76а от ЗЗО сумата за ИЗ № 5419 по КП № 197 от 750 лева
следва да бъде възстановена от изпълнителя на БП.
По отношение на ЗОЛ Иван Красимиров Николов е установено в т.3.6 от
протокола, че е с дублирани хоспитализации по една и съща КП №40.2 „Диагностика
и лечение на бронхиална астма” в рамките на 30 дни
както следва: в МБАЛ „Бургасмед“ с ИЗ № 5990 в периода 28.06.2019г. -
02.07.2019г. и в МБАЛ „Лайф хоспитал” с ИЗ № 5430 в периода от 09.07.2019г. до
13.07.2019г., откъдето е изписан с окончателна диагноза: Бронхиална астма
среднотежък пристъп МКБ J45.0. В протокола е посочено, че при извършените
проверки в двете лечебни заведения не са установени нарушения на НРД за МД за
2018г.. Позовавайки се на чл.350, ал.1 от НРД за МД за 2018г., контролните
органи са приели, че на основание чл.76а от ЗЗО сумата за ИЗ № 5430 по КП №
40.2 от 780.00 лева следва да бъде възстановена от изпълнителя на БП.
За констатациите от протокол № 1079/18.09.2019г. е съставен протокол за
неоснователно получени суми № 1080/18.09.2019г., като двата протокола са
връчени на дружеството на 25.09.2019г..
Във връзка с подадено възражение срещу констатациите в съставения протокол
за неоснователно получени суми е издадено становище на 11.10.2019г. от началник
отдел ДКИОД в РЗОК Бургас до Директора на РЗОК Бургас, в което по отношение на
констатацията за дублирани хоспитализации на ЗОЛ Иван Николов е прието, че тъй
като и при двете не са констатирани нарушения и не са открити основания за
неизплащане, то е логично да се свали втората по време, тъй като хронологично
тя се явява дублираната в рамките на 30 дни.
На основание установените в
хода на проверката данни и чл.76а, ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК гр.Бургас е
издал покана с изх.№ 29-02-1108/26.11.2019г., с която жалбоподателят е поканен
да заплати неоснователно получена сума в общ размер на 2 130 лева. От
дружеството се оспорва поканата в частта
в която е разпоредено възстановяване на сумата от 750,00 лева по КП 197
за ИЗ 5419 на ЗОЛ Шасине Али и сумата от 780,00 лева по КП 40.2 за ИЗ 5430 на
ЗОЛ Иван Николов, по т.3.5 и т.3.6 от протокол № 1079/18.09.2019г..
При така изложените фактически данни, които се
подкрепят от приложените по делото писмени доказателства съдът достигна до
следните правни изводи:
Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът
преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК.
Процесната покана е издадена в предвидената от закона
писмена форма от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО –
директора на РЗОК Бургас. Съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, след изтичане срока за
възражения по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директора на РЗОК, издава
писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание,
която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.
Оспорената покана е мотивирана с посочване на
фактическите и правните основания за нейното издаване
Спазена е предвидената в чл.76а от ЗЗО процедура.
Първо е съставен протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право
на възражение на лицето - обект на проверка
и след като такова е било подадено и обсъдено, директорът на РЗОК е издал
процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание.
Обжалваният административен акт
е издаден на основание чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според които управителят на
НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в
случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези
суми без правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или
нарушение на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по
чл.72, ал.2 от ЗЗО.
Между страните няма спор по
фактите, поради което следва да се приемат за безспорно извършени хоспитализациите,
описани по т.3.5 и т.3.6 от поканата. Действително при изписване на
наименование на КП 145 е допусната грешка, но тя не води до незаконосъобразност
на поканата, доколкото в нея ясно и недвусмислено са описани относимите за
случая факти и правото на защита на дружеството не е нарушено.
За да разпореди възстановяване
на сумата от 750 лева по КП 197 за ИЗ 5419 на ЗОЛ Шасине Ахмед Али по т.3.5 от
протокол № 1079/18.09.2019г., административният орган се е позовал на нормата
на чл.343 от НРД за медицински дейности за 2018г., съгласно която НЗОК заплаща
за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно
лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
В нормата е заложен принципът
за комплексно лечение на пациентите, когато същите са хоспитализирани с основно
и придружаващо заболяване, както и ако настъпят усложнения по време на
хоспитализацията. При спазване на този принцип болничните заведения са длъжни в
периода на хоспитализацията на пациентите да им предоставят комплексна болнична
медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се реализира, като
за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва клиничната пътека,
а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки
според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В конкретния случай е
констатирано отклонение от този нормативно заложен модел. Установени са две
последователни хоспитализации на пациента Шасине Али, чието придружаващо
заболяване – камък на бъбрека в ляво – Калкулус ренис синистра Хидронефроза
вляво – новооткрити е било известно и регистирано още при първоначалната
хоспитализация на пациента с ИЗ № 5419 по КП № 197, видно от представената
медицинска документация. Същото е следвало да бъде лекувано в периода на тази
хоспитализация, едновременно с основното му заболяване, за което е постъпил в
болничното заведение - Субилеус. Жалбоподателят не оспорва факта, че това не е
сторено, дори заявява, че пациентката е предсрочно дехоспитализирана, преди да
изтече срока за престой по КП № 197, за да бъде хоспитализирана още същия ден в
същото лечебно заведение, но в друго отделение – по Урология и по друга
клинична пътека. Възражението на жалбоподателя, че само отделението по Урология
разполага със специалисти и специализираан апаратура за извършване на
уретерореноскопии е неоснователно, тъй като тези обстоятелства не са довели до отпадане
на задължението му, като изпълнител на болнична медицинска помощ, да предостави
лечение на придружаващото заболяване на пациента в рамките на хоспитализацията
му с ИЗ № 5419 по КП 197, за което не е била налице пречка, предвид факта, че
двете отделения са части от едно болнично заведение. Тъй като той не е изпълнил
това свое задължение, а вместо това е отчел втората хоспитализация, правилно
административният орган е разпоредил да възстанови сумата в размер на 750 лева,
за която е прието, че е неоснователно получена за първата хоспитализацията на
ЗОЛ с ИЗ № 5419 по КП 197. Жалбоподателят не е ангажирал доказателства в
подкрепа на твърденията си, че поради предсрочното изписване на пациента,
случаят е отчетен като АПр „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП…“,
съответно, че му е била изплатена 80% от стойността на КП 197 или 600 лева.
Поради това е неоснователно и възражението му относно размера на сумата от 750
лева, разпоредена за възстановяване с поканата по т.3.5 от протокол №
1079/18.09.2019г.. В случая, правилно е прието, че са налице предвидените от
законодателя основания за възстановяване на сумата платена по първата клинична
пътека и поканата, в тази и́ част, се явява законосъобразна.
За да разпореди възстановяване на сумата от 780.00 лева по КП
40.2 за ИЗ 5430 по т.3.6 от протокол № 1079/18.09.2019г. административният
орган се е позовал на нормата на чл.350 от НРД за медицински дейности за
2018г., сключен между БЛС и НЗОК, съгласно която когато до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в
същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП
след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Видно от цитираните норми, в
тях не са посочени критериите, въз основа на които да се определи кое от двете лечения
следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за
заплащането да бъде направена след проверка и на двете. Това налага тълкуването
на волята на законодателя посредством относимите законови норми – чл.80 от Закона за здравето
(ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81 от ЗЗ, съдържащ
принципите, при които следва да се осъществява правото на достъп до медицинска
помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която
постановява, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл.45 от същия закон се
определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Текстът на ал.2 на
същата разпоредба указва, че качеството на оказваната медицинска помощ,
закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и
правилата за добра медицинска практика, които съгласно ал.3 съдържат изисквания
за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.
С оглед цитираните норми, за да
бъде заплатен само един от случаите по КП е необходимо да бъде извършена
проверка и на двете болнични заведения, с оглед установяване първо дали
действително са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по
една и съща клинична пътека и второ дали са налице нарушения на медицинските
дейности по КП. Тази проверка е наложителна, тъй като хипотетично по отношение
на първата група обстоятелства би могло да се установи примерно, че същите
фактически не са налице, а е допусната техническа грешка при изготвянето на
документацията, което би имало за последствие неприложение на разпоредбата на
чл.350 от НРД. Проверката на втората група
обстоятелства е наложителна, тъй като по нормативна презумпция в един от
случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната
клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са
били налице индикациите за хоспитализация. В хода на предвидената проверка е
необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите
за хоспитализация, респективно критериите за дехоспитализация, по конкретната
клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от
онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по
клиничната пътека. Ето защо, заплащането на кое от двете лечения проведени по
една клинична пътека не е предоставено на преценката по целесъобразност на
административния орган и той не действа в условията на оперативна
самостоятелност, поради което не може да въведе еднолично критериите въз основа
на които да се извърши тази преценка, както е в случая, приемайки за единствен
критерии поредността на хоспитализациите.
В случая, в обжалваната покана
не са изложени никакви мотиви, защо дружеството-жалбоподател следва да
възстанови сумата по тази КП. Евентуалните мотиви могат да бъдат изведени от
становището на началник отдел ДКИОД в РЗОК Бургас (л.27 от делото), в което се
сочи, че са проверени и двете лечебни заведения по дублираната хоспитализация,
като и при двете не са констатирани нарушения или други основания за неплащане
на извършеното лечение, поради което логично се сваля втората по време
хоспитализация, която се явява дублираната.
След като не са констатирани нарушения от
страна на „Лайф Хоспитал“ ЕООД на изискванията на алгоритмите на съответните КП,
не става ясно защо второто лечебно заведение следва да възстанови тези суми, а
не първото за всеки съответен случай. Действително, предвидено е от страна на
НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от
лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване на
задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и
наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и
съща клинична пътека. Разпореждането да се възстанови сумата от второто
болнично заведение, без извършване на такава проверка е произволно и не се
базира на никакви обективни критерии, като заплащането от страна на НЗОК не се
следва според поредността на хоспитализацията.
Като не е изяснил поради какви
причини се е наложила втората хоспитализация, административният орган е
допуснал и нарушение на чл.35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и
обстоятелствата от значение за случая. Това
процесуално нарушение е съществено, тъй
като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства,
административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт. В
този смисъл е и практиката на ВАС, обективирана в решение № 17056/12.12.2019г.
по адм.д.№ 5288/2019г., решение № 16900/11.12.2019г. по адм.д.№ 5241/2019г.,
решение № 3673/13.03.2019г. по адм.д.№ 4138/2018г., решение № 3655/13.03.2019г.
по адм.д.№ 4132/2018г., решение № 14336/21.11.2018г. по адм.д.№ 11269/2017г.,
решение № 13162/30.10.2018г. по адм.д.№ 9826/2017г. и др.
С оглед на изложеното, писмена
покана, в тази и́ част е незаконосъобразна, като издадена при съществено
процесуално нарушение и на основание чл.172, ал.2, предл.второ от АПК, следва
да бъде отменена.
Жалбоподателят
е направил разноски в общ размер на 550,00 лева, от които 50,00 лева държавна
такса за образуване на съдебното производство и 500,00 лева адвокатско
възнаграждение. На основание чл.143, ал.1 от АПК и съобразно уважената част от
жалбата следва да му се присъдят разноски в размер на 275,00 лева.
В полза на ответника следва да
се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 100,00 лева, определено на
основание чл.25, ал.1 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във връзка
с чл.78, ал.8 от ГПК, във връзка с чл.144 от АПК.
Мотивиран от изложеното, Административен
съд гр.Бургас, Х-ти състав
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана
№ 29-02-1108/26.11.2013г. на директора на РЗОК гр.Бургас, в частта в която е
разпоредено възстановяване на сумата от 780,00 лева по КП 40.2 за ИЗ 5430 по
т.3.6 от протокол № 1079/18.09.2019г..
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД с ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление
гр.Бургас, ж.к.“Изгрев“ бул.“Д.Димов“, в останалата и́ част.
ОСЪЖДА Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас да заплати в полза на МБАЛ „Лайф Хоспитал“
ЕООД с ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас,
ж.к.“Изгрев“ бул.“Д.Димов“ разноски по делото в размер на 275,00 лева (двеста и
седемдесет и пет лева)
ОСЪЖДА МБАЛ „Лайф
Хоспитал“ ЕООД с ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас,
ж.к.“Изгрев“ бул.“Д.Димов“ да заплати в полза на Регионална здравноосигурителна
каса гр.Бургас разноски по делото за настоящата съдебна инстанция в размер на
100,00 лева (сто лева).
Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ:
