Р Е Ш Е Н И Е
№ 179
гр. Габрово, 06.12.2018 г.
Габровският окръжен съд, в открито
съдебно заседание, проведено на шести ноември, две хиляди и осемнадесета
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
СИМОНА МИЛАНЕЗИ
при участието на секретаря Ваня
Григорова, като разгледа докладваното от съдията търговско дело № 10 по описа
на съда за 2018 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Съдът е сезиран с искова молба от МБАЛ "Д-р Теодоси Витанов"
ЕООД, гр. Трявна, ул. "Лясков дял" № 1, представлявана от управителя
д-р С.Б., чрез адв. Е. К. против НЗОК, гр. София 1470, ул. "Кричим" №
1, ЕИК ********* представлявана от проф. д. м. н.
д-р К.П..
Ищцовото дружество
твърди, че е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравно
осигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен, на осн. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, индивидуален договор № 070249 от 20.02.2015 г. с предмет оказване на
болнична помощ по КП и със срок на действие на НРД за медицинската дейност за
2015 г., действието на който е удължено до 31.03.2016 г. В последствие на
31.03.2016 г. било публикувано в ДВ решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС
на НЗОК, с което са въведени допълнителни изменение на НРД 2015 г., във връзка
с неприемане на НРД за медицинската дейност за 2016 г., налагащи изменение в
НРДМД за 2015 г. Страна възложител по договора е НЗОК, чрез директора на РЗОК -
Габрово. Съгласно договора, на осн. чл. 18, ал. 1, ответникът се е задължил да
заплаща дейностите на изпълнителя ежемесечно, въз основа на фактури и
спецификации. С допълнителни споразумения от 04.03.2015 г. и 24.03.2015 г. е
извършена промяна в приложение № 2 към договора "Стойности, обеми на
дейности в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените за
лечение на злокачествени заболявания в условията на БПМ", с допълнително
споразумение № 3 от 07.04.2015 г. са променени текстовете от договора във
връзка с Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС за приемане на методика за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО
по методиката за остойностяване и по методиката за заплащане. С допълнително
споразумение № 17/11.01.2016 г. към договор № 070249 от 20.02.2015 г. е
изменено приложение № 2 за първото тримесечие на 2016 г., като приложение № 2 е
изменено и с допълнителни споразумения № 18/27.01.2016 г., № 19/29.02.2016 г.,
№ 20/09.03.2016 г. С допълнително споразумение от 30.05.2016 г. към процесния
договор, същият е изменен като изпълнителят се е задължил да оказва на ЗОЛ по §
2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г., за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ
и на лица по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г., медицинска помощ по клинични
пътеки по приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран с бюджет на НЗОК. Със споразумението са изменение и раздел ІІ,
ІV, V, VІ, VІІ, VІІІ и ІХ, свързани с правата и задълженията на страните,
условията и реда за оказване на болнична помощ, сроковете за отчитане и
заплащане и др. Твърди, че за възложителя по процесния договор е налице
задължение да заплати определените с договора обеми и цени на извършените
медицински дейности на изпълнителя, като това не е изпълнено. Отказът да се
заплати извършената дейност се мотивира с това, че касата не заплаща цялата
дейност, а само тези по месечни лимити за цялата страна, въведени с решение №
РД-НС-04 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК.
Излага се, че
медицинските дейности, чието заплащане се претендира, са реално извършени и са
спазени добрите медицински практики. От приетите, от НЗОК месечни справки за
надлимитните стойности се установява, че само част от тях са заплатени. Със
заявления с изх. № РД-23-232/15.05.2015 г., № РД-23-585/19.10.2015 г., №
РД-23-137/17.03.2016 г., № РД-23-238/17.04.2016 г., № РД-23-397/11.07.2016 г. и
№ РД-23-663/10.11.2016 г. ищцовото дружество е депозирало искания до РЗОК
Габрово, до Надзорния съвет и управителя на НЗОК да му бъде заплатена дейността
по КП, в превишение над предвидения бюджет на обща стойност 135 087 лв. и
вложени медицински изделия - 49 350 лв., но към настоящия момент същите не са
изплатени. Излагат се подробни аргументи в подкрепа на претенцията. Болницата
претендира да й бъдат заплатени част от лечебната дейност, която е извършена,
отчетена, но незаплатена, обозначена като "надлимитна", а именно: за
периода от 01.03.2015 г. до 31.03.2015 г. - 1 316 лв. за лечение по клинични
пътеки; за периода от 01.05.2015 г. до 31.05.2015 г. - 30 336 лв. за лечение по
клинични пътеки; за периода от 01.02.2016 г. до 28.02.2016 г. - 3 952 лв. за
лечение по клинични пътеки; за периода от 01.03.2016 г. до 31.03.2016 г. - 19
344 лв. за лечение по клинични пътеки; за периода от 01.06.2016 г. до
30.06.2016 г. - 19 745 лв. за лечение по клинични пътеки и 17 760 за медицински
изделия; за периода от 01.03.2017 г. до 31.03.2017 г. - 60 394 лв. за лечение
по клинични пътеки и 31 590 за медицински изделия или общо 184 437 лв., ведно
със законната лихва от предявяване на исковата молба до окончателното плащане
на сумата. Претендират се и направените разноски по делото.
В
постъпилия отговор на исковата молба, ответникът оспорва, че претенцията на
ищцовото дружество за май 2017 г., за сумите от 60 394 лв. и 31 590 лв. е
подведомствена на Административен съд - Габрово, тъй като в тази част договорът
е административен, с оглед приетите промени в АПК и моли исковата претенция в
тази част да се отдели в отделно производство и да се адресира по компетентност
към ГАС.
Не оспорва подписването и действието
на договора между страните, който многократно е променян. Оспорва се размера на
иска. Размерът от 184 437 лв. бил пресметнат коректно и представлява точен сбор
от сумите от общо 6 периода в рамките на 3 бюджетни години, но сумата не се
дължи тъй като същата превишава утвърдените стойности за съответните периоди.
Възразява се, че сумата не се дължи, по подробно изложени аргументи в отговора,
тъй като НЗОК не дължи плащане за дейност надвишаваща определените бюджетни
лимити на болницата.
Оспорват се основанията на
претендираните суми, тъй като те са за 217 клинични случая, която дейност извършена
от ищцовото дружество е над утвърдените месечни стойности и същите не са били
отчетени, заплатени и проверявани от контрольорите на РЗКО. Поради изложеното
считат, че ищцовото дружество не доказва, че тези пациенти са преминали на
лечение по съответните клинични пътеки при спазване на задължителните условия
за това, а именно да си били здравно осигурени, да са били налице индикации за
хоспитализация, да е бил спазен диагностично - лечебния алгоритъм и да са били
изпълнени критериите за дехоспитализация. Възразява, че изпълнителя като е
лекувал болни в превишение спрямо определените му и договорени стойности в
приложение № 2 към договора за съответните периоди, сам и по собствена воля е
допринесъл за определен преразход на средства, който следва да остане за негова
сметка. Анализира нормативната уредба, като стига до извода, че ЗБНЗОК
определял Касата като орган, който администрира бюджета, а не като орган, който
администрира медицинската помощ. Конституцията на РБ гарантира свободен достъп
на осигурените лица до медицинска помощ чрез определени по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и избор
на изпълнител, договорил се с Касата, но те не са неограничени. Поради това
правилно и законосъобразно НЗОК е отказала да заплати отчетената дейност над
определената месечна стойност, равняваща се на исковата претенция от 184 437
лв. Претендираната сума за осъществената болнична помощ над определената
стойност не е дължима на годно правно основание, поради което лечебното
заведение няма ликвидни и изискуеми вземания срещу НЗОК.
В допълнителна искова молба, процесуалният
представител на лечебното заведение оспорва твърденията на ответника. Оспорва и
възражението за неподсъдност на делото на Окръжния съд.
Не е постъпил отговора на допълнителната
искова молба.
С определение
№ 198 от 04.06.2018 г., Габровският окръжен съд остави без уважение направения
отвод от ответника, за родова неподсъдност на делото на ГбОС, в частта на
исковата претенция за периода от 01.03.2017 г. до 31.03.2017 г. за сумата от 91
984 лв., като неоснователен, което определение беше потвърдено с определение №
169 от 09.07.2018 г., постановено по ч. т. д. № 216/2018 г. на ВТАС.
В съдебно
заседание ищецът, чрез процесуалния представител адв. Е. К. поддържа предявения
иск, а ответникът, чрез юрисконсулт М. Н. го оспорва. По молба на ищцовото
дружество, в проведеното съдебно заседание по делото на 06.11.2018 г., исковата
претенция е намалена от 135 087 лв. на 128 937 лв. във връзка с установеното от
вещото лице пресмятане на дължимата сума от НЗОК за извършена медицинска болнична
дейност над утвърдените месечни стойности за процесните 6 месеца, а в частта за
претендираната сума за медицински изделия остана така както е предявена. И
двете страни претендират съдебно - деловодните разноски по делото.
Процесуалният представител на ищцовото дружество, в определения от съда срок, представя
писмени бележки.
Съдът, като
взе предвид доводите на страните и доказателствата по делото, приема за
установено следното от фактическа страна:
Видно от
представените писмени доказателства, на 20.02.2015 г. между НЗОК, като
възложител и МБАЛ "Д-р Теодоси Витанов", като изпълнител, е сключен
договор № 070249 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, на осн. чл.
59 от ЗЗО и НРДМД за 2015 г. В чл. 1 от договора е описан обемът на
договорената за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП), а именно
изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица и
здравнонеосигурени лица по § 2 от ЗБНОЗК и на лица по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК
болнична медицинска дейност по клинични пътеки, като същите са подробно изброени.
В чл. 19, ал. 2 от договора са посочени цените на клиничните пътеки. Към
договора е подписано приложение № 2, в което са определени стойностите на
дейностите на БМП и на медицинските изделия за м. януари и м. февруари 2005 г.
След сключването на договора са сключени множество допълнителни споразумения,
имащи отношение към процесните периоди, а именно от 04.05.2015 г. и 24.03.2015
г. за промяна на приложение № 2 към договор № 070249/2015 г. и допълнително
споразумение от 07.04.2015 г., с което се изменят част от клаузите по сключения
вече договор. В последствие са сключени и допълнителни споразумения №
17/11.01.2016 г., № 18/27.01.2016 г., № 19/29.02.2016 г., № 20/09.03.2016 г.,
както и ДП № 2 от 09.06.2016 г. към договор № 070249/2015 г., с които се изменя
приложение № 2, към първоначално сключения договор, за 2016 г. С допълнително
споразумение № 1 от 30.05.2016 г. страните са предоговорили част от условията
по вече сключения договор № 070249/2015 г., определени са отново КП, по които
здравното заведение се задължава да оказва БМД на здравноосигурените лица по § 2, ал. 1 от ЗБНЗЗ за 2016 г., като в
приложение № 2 към споразумението са определени стойностите и обеми на дейности
в БМП за м. май и м. юни 2016 г. С допълнително споразумение № 16/13.01.2017 г.
е допълнено приложение № 2 към договор № 070249/2015 г. за 2017 г., за месеците
от януари 2017 г. до април 2017 г. Всички извършени корекции са били според
приложено към всяко от допълнителните споразумения приложение № 2
"Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП", като
във всяко от приложенията в табличен вид са определени общи стойности на
дейностите в БМП по месеци, така както е договорено.
От
представените доказателства по делото, а именно
приложените спецификации за БМП по договор № 070249/2015 г. и таблиците
представени от ответника е видно, че ищцовото лечебно заведение е подавало към
НЗОК ежедневни отчети, включително за извършените дейности определени като
надлимитни. От представената кореспонденция е видно, че директорът на болницата
многократно е уведомявал представителя на НЗОК, че следва да им бъде заплатена
стойността на предоставената болнична помощ и медицински изделия за процесните
периоди.
По делото е
допусната и приета съдебно - медицинска експертиза, от която се установява, че
за процесните периоди, на 216 от всички 217 процесни пациенти е оказана болнична
медицинска помощ по клинични пътеки в ищцовата болница, както следва: 3 - ма
пациенти през март 2015 г.; 64 -ма пациенти през м. май 2015 г.; 9 - ма
пациенти през м. февруари 2016 г.; 39 от общо 40 пациенти през м. март 2016 г.;
17 пациенти през м. юни 2016 г. и 84 пациенти през м. март 2017 г. Вещото лице
е установило, че са били налице
индикации за хоспитализация на 62 от общо 64 пациенти през м. март 2015 г., с
изкл. на пациенти с ИЗИ № 1497/КП91 и ИЗИ № 1518/КП91; били са налице индикации
и за хоспитализацията на пациентите лекувани през м. февруари 2016 г.; налице
са били индикации за хоспитализация за 38 от общи 39 пациенти лекувани през м.
март 2016 г., с изкл. на пациенти с ИЗИ № 774/КП26; били са налице индикации за
хоспитализация за пациентите лекувани през м. юни 2016 г. и месец март 2017 г.
Вещото лице е установило, че е спазен диагностично - лечебния алгоритъм за
клиничните пътеки за пациентите лекувани през м. март 2015 г., м. май 2015 г.,
м. февруари 2016 г., м. март 2016 г. м. юни 2016 г. и м. март 2017 г. По
отношение на критериите за дехоспитализация е установено, че не са спазени
критериите при пациент № ИЗИ № 1558/КП102 лекуван през м. май 2015 г., при
пациенти ИЗИ № 524/КП102 и ИЗИ № 537/КП102 през м. февруари 2016 г., при
пациенти с ИЗИ № 782/КП102, ИЗИ № 789/КП102 и ИЗИ № 806/КП102 за м. март 2016
г. , както и при 5 от пациентите лекувани през м. март 2017 г., а именно ИЗИ №
885/КП40.2, ИЗИ № 853/КП48, ИЗИ № 858/КП48, ИЗИ № 876/КП48 и ИЗИ № 878/КП48. В
съдебно заседание уточнява, че е допусната техническа грешка и вместо ИЗИ №
878/КП48, следвало да се приеме, че се отнася до ИЗИ № 877/КП48.
От допуснатата
и приета по делото съдебно - счетоводна експертиза се установява, че според
справките на РЗОК - гр. Габрово и приложените от болницата спецификации,
стойността на извършената болнична медицинска дейност, над утвърдените с
приложение № 2 към договора, е в размер на 184 437 лв., както следва: за м.
март 2015 г. - 1 316 лв. за лечение по клинични
пътеки; за м. май 2015 г. - 30 336 лв. за лечение по клинични пътеки; за м.
февруари 2016 г. - 3 952 лв. за лечение по клинични пътеки; за м. март 2016 г.
- 19 344 лв. за лечение по клинични пътеки; за м. юни 2016 г. - 19 745 лв. за
лечение по клинични пътеки и 17 760 за медицински изделия; за м. март 2017 г. -
60 394 лв. за лечение по клинични пътеки и 31 590 за медицински изделия.
Като е взело предвид заключението на съдебно - медицинската експертиза, вещото
лице е изчислило, че за случаите, за
които е констатирано нарушение по КП, претендираните от ищцовото
дружество суми следва да се намалят за процесните периоди общо с 5 580 лв.
Същото е взело предвид, че вследствие на проверка извършена от РЗОК - гр.
Габрово са установени нарушения за два случая, които са на обща стойност от 570
лв. С оглед на изложеното, вещото лице е приело, че стойността на извършената
болнична медицинска помощ, над утвърдените месечни стойности за процесните 6
месеца, е в размер на общо 178 287 лв., от които 49 350 лв. за медицински консумативи
и за дейности по КП - 128 937 лв. По месеци сумата се разпределя, както следва:
м. март 2015 г. - 1 316 лв. за лечение по клинични
пътеки; за м. май 2015 г. - 29 791 лв. за лечение по клинични пътеки; за м.
февруари 2016 г. - 2 752 лв. за лечение по клинични пътеки; за м. март 2016 г.
- 17 544 лв. за лечение по клинични пътеки; за м. юни 2016 г. - 19 745 лв. за
лечение по клинични пътеки и 17 760 за медицински изделия; за м. март 2017 г. -
57 789 лв. за лечение по клинични пътеки и 31 590 за медицински изделия. В
заключението е прието, че от приетите случаи, чиято стойност надвишава
утвърдените месечни стойности за БМД по КП за м. март и м. май 2015 г. към
настоящия момент няма изплащани суми от РОЗК - Габрово, като същата е в размер
на 31 652 лв. Сумата от 43 041 лв. фигурира в системата на НЗОК като дейност
над утвърдената за месеците февруари, март и юни е 2016 г. , както не е платена
и стойността на медицинските изделия в размер на 17 760 лв. за м. юни 2016 г.
За м. март 2017 г. за извършена БМД не са платени суми в размер на 59 824 лв. и
вложени медицински изделия на стойност 31 590 лв. Вещото лице е приело,
че неплатената БМД по КП надвишаваща договорените стойности за процесните
месеци възлиза на 128 937 лв., а за неплатени медицински изделия е в размер на
49 350 лв.
При така установеното
от фактическа страна, настоящият съдът прави следните правни изводи:
Предявеният
иск е с правно основание чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 2, ал. 1, т. 7, чл. 9, ал.
1 и чл. 10, т. 3 и т. 4 от НРДМД между НЗОК и БЛС за 2015 г. и чл. 86 от ЗЗД.
За да бъде уважен искът следва да се установи валидно сключен договор за
предоставяне на медицински услуги на здравноосигурени лица за претендираните
шест процесни периода, а именно: от 01.03.2015 г. до
31.03.2015 г.; от 01.05.2015 г. до 31.05.2015 г.; от 01.02.2016 г. до
28.02.2016 г.; от 01.03.2016 г. до 31.03.2016 г.; от 01.06.2016 г. до
30.06.2016 г. и от 01.03.2017 г. до 31.03.2017 г., като следва да се установи,
че в тези периоди ищецът е предоставил лечение по клинични пътеки на
претендираната стойност от 128 937 (с оглед направеното намаляване на
предявения иск) лв. и медицински изделия на обща стойност от 49 350 лв., които
са отчетени в системата на ответника НЗОК, но не са заплатени, тъй като са
дейност извършена над лимита определен от Касата за съответния период.
По
делото не се спори, че страните са обвързани от сключения между тях договор № 070249/02.02.2015 г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, на осн. чл. 59 от ЗЗО и НРДМД за 2015 г. За
процесните периоди е бил в сила Националният рамков договор за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. В глава седма на НРД 2015 са уредени
общите условия и редът за сключване на договори за оказване на медицинска помощ
с изпълнителите на медицинска помощ. Според чл. 24, ал. 3 от НРД 2015, част от
съдържанието на договора са цените на медицинските дейности, установени по реда
на чл. 55д от ЗЗО. Според ал. 4, т. 2 на договора, неразделна част от същия са
приложения за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ,
за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за
лекарствена терапия при злокачествени заболявания. С подписване
на договора, ищецът се е задължил, като изпълнител на медицинска помощ, да
предоставя описаните в договора и допълнителните споразумения към него, услуги
по оказване на болнична помощ срещу договореното в договора и споразуменията
към него, заплащане. Съгласно чл. 40 от договора за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, е уговорено между страните, че възложителят има
задължение да заплати извършената и отчетена медицинска дейност в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойности на дейностите в БМП,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП". Не е спорно, че
и за шестте процесни периода между страните са сключвани допълнителни
споразумения, с които е променяно, както приложение № 2, така и други клаузи от
договора, съгласно изискването на чл. 59, ал. 3, изр. 1 от ЗЗО.
Спорният
въпрос по делото е дължи ли плащане НЗОК по процесния договор за извършените от
лечебното заведение дейности, за процесните шест периода, които се явяват дейност
извършена над финансовите лимити определени от ответника и може ли касата да
определя лимити. За да бъде даден отговор на спорния въпрос, следва да се даде
отговор на въпроса дали може здравно заведение да откаже на здравно осигурен
пациент, който се е обърнал към него с проблем, предоставянето на болнична
медицинска дейност.
Правата на здравноосигурените лица, принципите на
определяне обема на финансираните от бюджета на здравното осигуряване
медицински дейности и реда за тяхното заплащане, са регламентирани в Закона за
здравното осигуряване. Съгласно чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО, здравноосигурените
лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като всяко от тях само може да избере
къде да получи необходимата му болнична помощ. Осъществяването на медицинска
помощ на здравноосигурените лица се извършва от лечебно заведение - изпълнител
на медицинска помощ, с който НЗОК е сключила индивидуален договор при условията
и по реда на чл. 58 и сл. от ЗЗО. В конкретния случай такъв договор е действащ
между страните по настоящия спор и съгласно същия лечебното заведение в чл. 5,
т. 9 е поело задължение да осигури непрекъснато 24 - часово изпълнение на
лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за
осъществяване на лечебна дейност.
Медицинските дейности, за които се
претендира заплащане от ищцовото дружество, са реално извършени и са спазени
медицинските практики, видно от заключението на вещото лице по приетата съдебно
-медицинска експертиза, като не следва да се вземат предвид дейностите по БМД
за случаите, за които е установено нарушение в алгоритъмът на извършване. По
отношение на последните, ищецът оттегли претенцията си. Не е спорно, че ищецът е направил
разходи за извършените дейности по клиничните пътеки, по които е обслужвал
здравноосигурени лица. От приложените доказателства и
установеното от вещото лице по приетата съдебно - счетоводна експертиза,
претендираните случай, чието заплащане се иска, са отчетени в РЗОК - гр.
Габрово.
Действително за процесните шест периода ищецът е
извършил дейности изискващи размер по - голям от договорения, но следва да се
вземе предвид, че ищецът е извършил тези дейности, отчитайки правата на
здравноосигурените лица, които са потърсили лечение при него и изпълнявайки
задълженията си по договора. Клаузите в договора, които предвиждат заплащане
само на фактурите, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен
бюджет определен от Касата, противоречи на ЗЗО, а и в Националният рамков
договор за 2015 г. не е предвидена възможност НОЗК да откаже да плати на това
основание.
Несъстоятелно е възражението на ответника, че
действително лечебното заведение не може да откаже да предостави лечение на
пациент, но когато с това се превишава определения от касата бюджет, същата не
дължи плащане, а следвало да остане за сметка на здравното заведение. Здравноосигурените лица имат право да получат
медицинска помощ и лечебните заведения – изпълнители на медицинска помощ на
основание сключения с НЗОК договор са задължени да оказват медицинска помощ.
Правото на здравноосигурените лица на медицинска помощ е безусловно, неотменимо
и произтича само от техния статус на здравноосигурени и потребността им от
конкретна медицинска помощ. Това означава, че лечебното заведение не може да
откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лице. И тъй като медицинската
помощ се дължи на основание статуса на пациента като здравноосигурено лице,
това обуславя правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да
получи заплащане на оказаната медицинска помощ от Националната
здравноосигурителна каса, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните
плащания. Това право е обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ
от изпълнителя и стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно
Националния рамков договор, действащ за съответния период, и индивидуалния
договор с изпълнителя на медицинската помощ.
Предвид
гореизложеното, ищецът е изправна страна по процесното договорно
правоотношение, като в изпълнение на задълженията си по чл. 1 и чл. 5 от
договора е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица по процесните КП за
м. март и май 2015, м. февруари, март и юни 2016г. и м. март 2017 г., които са
от пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и НРД за
МД за 2015 г. За процесните случаи, са спазени критериите за достъпност и
качество на медицинската помощ, визирани в чл. 59в ЗЗО. Осъществената болнична
помощ, в изпълнение на сключените между страните договор и допълнителни
споразумения към него, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, вкл. и за
надлимитните дейности, след като е извършена съобразно изискванията на сключения
договор между болницата и здравната каса, и е отчетена пред възложителя, който
е приел отчета, макар и като надлимитна дейност.
Поради изложеното, съдът намира, че
направените действителни разходи в размер на общо 178 287 лв., от които 49 350
лв. за медицински консумативи и за дейности по КП - 128 937 лв., по периоди на
извършване, както следва: м. март 2015 г. - 1 316 лв.
за лечение по клинични пътеки; за м. май 2015 г. - 29 791 лв. за лечение по
клинични пътеки; за м. февруари 2016 г. - 2 752 лв. за лечение по клинични
пътеки; за м. март 2016 г. - 17 544 лв. за лечение по клинични пътеки; за м.
юни 2016 г. - 19 745 лв. за лечение по клинични пътеки и 17 760 за медицински
изделия; за м. март 2017 г. - 57 789 лв. за лечение по клинични пътеки и 31 590
за медицински изделия, които не са възстановени на лечебното заведение,
подлежат на заплащане. Поради изложеното искът като основателен и доказан и
следва да бъде уважен Дължи се заплащане и на законната лихва върху главницата
от датата на завеждане на исковата молба.
При този изход
от спора, в полза на ищцовото дружество следва да бъдат присъдени направените
разноски в размер на 10 031,48 лв., от
които 1400 лв. за изготвяне на двете експертизи, 7 131,48 лв. заплатена
държавна такса и 1 500 лв. адвокатски хонорар, на осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК.
Воден от гореизложеното, Габровският окръжен съд
Р
Е Ш И:
ОСЪЖДА
Националната здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. София 1407, ул.”Кричим” № 1 ДА ЗАПЛАТИ на Многопрофилна болница за активно лечение "Д-р Теодоси Витанов"
ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Трявна, ул. "Лясков дял"
№ 1, сумата от 178 287 лв. (сто седемдесет и
осем хиляди двеста осемдесет и седем лв.), дължима за извършената болнична
медицинска помощ на задължително здравоосигурени лица и вложени медицински
изделия по сключения между страните индивидуален
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 070249 от
20.02.2015 г., от
която за медицински изделия 49 350 лв. (четиридесет и девет хиляди триста и
петдесет лв.) и за дейности по клинични пътеки 128 937 лв. (сто двадесет и осем
хиляди деветстотин тридесет и седем лв.) за месеците март и май 2015 г.,
февруари, март и юни 2016 г., март 2017 г., ведно
със законната лихва от датата на
предявяване на иска 31.01.2018 г. до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
София 1407, ул.”Кричим” № 1 ДА ЗАПЛАТИ на Многопрофилна болница за активно лечение "Д-р Теодоси Витанов"
ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Трявна, ул. "Лясков дял"
№ 1, сумата от общо 10 031,48 лв. (десет
хиляди тридесет и един лв. и 48 ст.), на осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК.
Решението може да се обжалва пред
Апелативен съд – Велико Търново в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: