Р Е Ш Е Н И Е
№:1285 20.09.2021г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Бургас VІІ-ми
състав
На седми септември две хиляди двадесет и първа година
В публично заседание в следния състав:
Председател:….Румен Йосифов
Секретар: Сийка Хардалова
Прокурор:
като разгледа докладваното от Румен Йосифов
административно дело № 619 по описа за 2021 година, за
да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на чл.145 и следващите Административно-процесуалния
кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на М.Д.М.,***, против решение №
РД-Е126-7/15.01.2021г., издадено от управителя на Националната здравно-осигурителна
каса (НЗОК), с което е отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК за
получена и заплатена необходима медицинска помощ, оказана по
реда на Регламент (ЕО) № 987/2009 по време на престой на територията на
Конфедерация Швейцария.
Навеждат се доводи за незаконосъобразност на
административния акт, като се иска неговата отмяна и изпращане на преписката на
административния орган със задължителни указания. Счита, че при издаването му е
допуснато съществено процесуално нарушение, тъй като органът е посочил в
мотивите си, че заявлението е основателно, но въпреки това го е отхвърлил.
Освен това жалбоподателката заявява, че е изразила съгласие разходите да й
бъдат възстановени по цени на НЗОК, но органът е приел, че иска възстановяване
по цени на мястото на осигуряване на помощта. Твърди също, че изводът на органа
за провеждането на лечението в планов порядък, а не по спешност не е подкрепен
от събраните по делото доказателства. Проведената й терапия в Швейцария е била
неотложна с оглед намаляващата ефективност на добавъчното лечение при интервал
над 45 дни от операцията, поради което жалбоподателката не е имала възможност
да изчака предварително разрешение от страна на управителя на НЗОК. Посочва, че
процесният акт е бил издаден много след законовия срок – 6 месеца след началото
на административното производство, което освен като процесуално нарушение
квалифицира и като недопустимо бездействие. Счита, че като здравноосигурено
лице в България с непрекъснати права, е подала заявление за възстановяване на
разходите до размера в който НЗОК би заплатила ако лечението би се състояло в
България. Позовава се на разпоредби на Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския
парламент и на Съвета
от 16.09.2009г. за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) №
883/2004 за координация на системите за социална сигурност, както и на Директива
2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 09.03.2011г. за упражняване
на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, транспонирана с
Наредба №5 от 21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на
пациентите при трансгранично здравно обслужване, обн. ДВ, бр.28/2014г. (Наредба
№5/21.03.2014г.). Пред съда жалбоподателката се представлява от адвокат М.П. от
САК, която поддържа жалбата на изложените в нея основания. Претендира разноски.
Представя писмена защита в която доразвива тезите си.
Ответникът по жалбата – управител на НЗОК, представя
писмен отговор в който сочи, че жалбоподателката е подала заявление в
съответствие с Вътрешните правила № РД-16-41/28.07.2021г. за реда, начина и
критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл.25 (Б)
параграф 5-9, чл.26 (Б) параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 и Директива
2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на
пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни
спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно
осигуряване, публикувани на https://www.nhif.bg/page/68 (съкр. Вътрешните правила). Проверката е
показала, че тя има непрекъснати здравноосигурителни права. Мястото на оказване
на помощта е Швейцария, престоят е от 19.09.2019г. до 05.12.2020г., а
диагнозата – карцином на дясна гърда. Общата сума за която кандидатства лицето
е 31`810,14 швейцарски франка. От медицинската документация може да се направи
извод, че при поставената диагноза лечението е било планувано предварително,
т.е. няма спешен характер. Като планово лечение, то е подлежало на
предварително разрешение, но такова заявление не е било подадено. Иска
отхвърляне на жалбата. Пред съда ответника се представлява от юрисконсулт Н. Д.
е гл.юрисконсулт П.Д., които изразяват становище за неоснователност на жалбата и
пледира за оставянето й без уважение с потвърждаване като законосъобразно на атакуваното
решение, като се претендира присъждането на юрисконсултско възнаграждение. Гл.юрисконсулт
П.Д. представя и писмени бележки.
След като съобрази оплакванията на жалбоподателя,
събраните по делото доказателства и след проверка законосъобразността на
оспорения административен акт на всички основания по чл.146 АПК, съдът приема
за установено следното:
Със заявление за възстановяване на извършени по реда
на чл.25(Б), параграф 5-9, чл.26(Б), параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) №
987/2009г. разходи, вх.№ Е126-01-105/01.07.2020г. (л.39 от делото на АССГ), за
получена необходима медицинска помощ /подходящо (планово) лечение, М.Д.М. е
посочила, че е получила такава в Швейцария, Цюрих, Университетска болница,
Клиника по гинекология, за периода от 19.09.2019г. до 05.12.2020г., по
диагнозата – карцином на гръдта от дясната страна. Получената помощ се е
изразявала в първоначална консултация, преглед и химиотерапия. Заявителката се
е позовала и към заявлението са приложени подробна медицинска документация и
фактури за заплатеното лечение в размер на 31`854,80 швейцарски франка,
съпроводени с преводи на български език. М.М. изрично е отбелязала в
заявлението си, че е съгласна направените разходи за оказаната необходима
медицинска помощ да й бъдат възстановени по цени на НЗОК – цените за
съответстващата дейност, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в България.
Посочила също, че целта на престоя й в държавата в която е била предоставена
заплатената от нея медицинска помощ, не е била извършване на диагностика и
получаване на лечение.
С писмо изх.№ Е126-01-105/31.07.2020г. (л.92), управителят
на НЗОК изискал от заявителката в едномесечен срок да представи оригиналите на
6-те бр. фактури, издадени от Университетска болница Цюрих на обща стойност 31`810,14
швейцарски франка. Писмото било връчено на М. едва на 14.09.2020г., като тя
изпълнила указанията с молба от 01.10.2020т. (л.94).
С докладна записка от 14.01.2021г. директорът на
дирекция „Бюджет и финансови параметри“ направил предложение до управителя на
НЗОК да откаже възстановяването на парични средства, като е акцентирано, че
лицето не е кандидатствало и няма издадено разрешение – формуляр S2 за
провеждане на планово лечение в чужбина.
Въз основа на така проведеното административно
производство, управителят на НЗОК е издал оспореното решение, с което на
основание чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО, чл.15, ал.2 от Вътрешните
правила, като и на основание чл.13, т.3 от Наредба №5/21.03.2014г., е отказал
възстановяването на разходи от бюджета на НЗОК за получена и заплатена
необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Конфедерация
Швейцария. Органът е посочил в мотивите, че заявлението и приложената към него
документация са в съответствие с нормативните изисквания. Въпреки постановения
отказ е посочено, че заявлението е основателно. Последното е направено в едно
единствено изречението от мотивите, поради което може да се приеме за очевидна
фактическа грешка, подлежаща на поправка по реда на чл.62, ал.2 от АПК. По
нататък в мотивите е изложено, че лицето по време на получаване на медицинската
помощ е било с непрекъснати здравно-осигурителни права, съгласно приложен
документ. Цитирани са мястото на проведеното лечение, неговия срок, диагнозата.
Посочено е, че оказаната медицинска помощ е била по инициатива на лицето с
проведена химиотерапия, като са описани и конкретно приложените медикаменти.
Също, че съгласно представен от Университетска болница Цюрих документ,
диагнозата е поставена през 2019г. в България, където на 06.08.2019г. е било извършено оперативно лечение. Прието
е, че общата сума за възстановяване за която кандидатства лицето е 31`810,14
швейцарски франка. Направен е извод основан на медицинската документация
приложена към преписката, че при поставената диагноза е проведено лечение,
което е планувано предварително, т.е. няма спешен характер. Плановото лечение
подлежи на предварително разрешение, издадено от управителя на НЗОК. От
направената служебна справка в деловодната система на НЗОК е установено, че
няма данни да подадено заявление и издадено разрешение от НЗОК (формуляр S2) за
вече извършеното в чужбина планово лечение за посочения период. Поради това
като основен мотив за отказа е посочено, че лечението на заявителката е било в
планов порядък, но без да има разрешение от управителя на НЗОК, поради което за
същото не следва да бъде извършвано възстановяване на парични средства в натура
от бюджета на ЦУ на НЗОК.
При така изложените фактически данни, които се
подкрепят от приложените по делото писмени доказателства съдът достигна до
следните правни изводи:
По допустимостта:
Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това
процесуален срок, съгласно представената по делото обратна разписка (л.112) за
връчването на оспореното решение на 25.01.2021г. и входящия индекс на жалбата
при подаването й в АССГ (л.5) от 08.02.2021г. Това обстоятелство и подаването
на жалбата от лице, за което оспорения акт е неблагоприятен, имащо правен интерес от оспорването, налага
извод за нейната процесуална допустимост.
По основателността:
Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът
преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК.
Съгласно чл.2, ал.1 и чл.6, ал.1 от ЗЗО НЗОК по закон
осъществява задължителното здравно осигуряване в Р.България, т.е. осъществява
дейността по разходване на средствата за задължителни здравноосигурителни
вноски за заплащане на здравни дейности. Тя възстановява на правоимащите лица
разходите за медицинска помощ, извършени в друга държава-членка по реда на чл.25,
параграфи 4-10 от Регламент (ЕО) № 987/2009, съответно на утвърдените със
заповед от управителя на НЗОК Вътрешни правила. Като представляващ НЗОК, на
основание чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО, управителят на НЗОК издава решението, с
което се разрешава възстановяването на сумите за оказаната необходима
медицинска помощ. Изложеното обосновава извод, че оспореното решение е издадено
от компетентен орган.
Решението е издадено в изискуемата от чл.59, ал.1 от АПК писмена форма и съдържа предвидените в ал.2 на посочената разпоредба
задължителни реквизити – наименование на органа, който го издава; наименование
на акта; адресат на акта; фактически и правни основания за издаването му.
В хода на административното производство е спазен
редът по чл.25, (Б), параграфи 4-10 от Регламент (ЕО) № 987/2009г., както и
утвърдените от управителя на НЗОК Вътрешни правила.
Съгласно разпоредбата на чл.35, ал.1, т.8 от ЗЗО,
задължително осигурените лица имат право на трансгранично здравно обслужване по
реда на глава втора, раздел ХІІ. Трансгранично здравно обслужване, според
чл.80д, ал.2 от ЗЗО, е здравно обслужване, предоставено или предписано в
държава-членка на Европейския съюз, различна от държавата членка по
осигуряване. Според ал.3 на същата разпоредба, лицата по ал.1 могат да упражнят
правото си на трансгранично здравно обслужване, когато здравното обслужване е
включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от
бюджета на Министерството на здравеопазването.
По делото не е спорно, че жалбоподателката М.Д.М. е с
непрекъснати осигурителни права по време на получаване на медицинската помощ в Конфедерация
Швейцария, както и че в периода от 19.09.2019г. до 05.12.2020г. й е оказана
медицинска помощ – химиотерапия в Швейцария, страна по Регламент (ЕО) №
987/2009г. Не се спори за вида на оказаната помощ, нито за това, че лечението и
изследванията са заплатени от здравноосигуреното лице. Липсва спор и че
здравноосигуреното лице не е поискало и не е получавало предварително
разрешение за лечение. Спорът е единствено относно това дали оказаната медицинска
помощ е с планов характер, т.е. няма спешен характер.
Процесният отказ е мотивиран с нормата на чл.13, т.3
от Наредба № 5/21.03.2014г. Съгласно чл.19, ал.1 от същата наредба, на
предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично
здравно обслужване подлежат здравните услуги, лекарствените продукти и
медицинските изделия, посочени в приложението. В случая проведеното лечение –
химиотерапия, попада в обхвата на това приложение. С Наредба № 5/21.03.2014г.
се транспонира Директива 2011/24/ЕС, която въвежда като основен принцип в
съображение 34, че „държавите-членки по осигуряване следва да предоставят на
пациентите правото да получат в друга държава-членка най-малко същите
обезщетения като предвидените в законодателството на държавата-членка по
осигуряване. Ако в списъка с обезщетенията не е посочен точно прилаганият метод
на лечение, но са определени видовете лечение, държавата-членка по осигуряване
не може да откаже предварително разрешение или възстановяване на разходите с
аргумента, че методът на лечение не се прилага на нейна територия, а следва да
прецени дали исканото или полученото трансгранично лечение съответства на
обезщетенията, предвидени в нейното законодателство. Фактът, че задължението за
възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване по настоящата
директива е ограничено до лечението, включено в обезщетенията, на които
пациентът има право в рамките на своята държава-членка по осигуряване, не
изключва възможността държавите-членки да възстановят разходите за
трансгранично здравно обслужване извън тези ограничения. Държавите-членки могат
например да възстановяват допълнителни разходи, като разходи за настаняване и
път или допълнителни разходи, направени от лица с увреждания, дори когато тези
разходи не се възстановяват при здравно обслужване, предоставяно на тяхна
територия“, а в съображение 35 – че „единствената цел на разпоредбите относно
предварителното разрешение и възстановяването на разходите за здравно
обслужване, предоставено в друга държава-членка, следва да бъде да се позволи
упражняването на свободата на предоставяне на здравно обслужване на пациентите
и да се премахнат неоснователните пречки пред тази основна свобода в
държавата-членка по осигуряване на пациента“. „Поради това е целесъобразно да
се изисква посочените общи условия, критерии и формалности да се прилагат по
обективен, прозрачен и недискриминиращ начин и да са предварително известни, да
се основават на първо място на медицински съображения и да не налагат
допълнителна тежест на пациентите, търсещи здравно обслужване в друга
държава-членка, в сравнение с пациентите, лекувани в собствената им
държава-членка по осигуряване, както и решенията да се вземат възможно
най-бързо" (съображение 37). „Предвид съдебната практика на Съда,
обуславянето на поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в
друга държава-членка, от законоустановената система за социална сигурност или
националната система на здравеопазване от наличието на предварително
разрешение, е ограничаване на свободното движение на услуги. Следователно, като
общо правило, държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за
предварително разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване,
предоставено в друга държава-членка, когато при предоставянето му на нейна
територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната
законоустановена система за социална сигурност или национална система на здравеопазване. При всяко положение, ако
държава-членка реши да установи система за предварително разрешение за
поемането на разходи за болнични или специализирани грижи, предоставени в друга
държава-членка в съответствие с разпоредбите на настоящата директива, разходите
за такива грижи, предоставени в друга държава-членка, също следва да бъдат
възстановени от държавата-членка по осигуряване до размера на разходите, които
биха били поети, ако същото обслужване е било предоставено в държавата-членка
по осигуряване, без да се превишават действителните разходи за полученото
лечение“ (съображение 46). В чл.7, § 8 от Директивата „Държавата-членка по
осигуряване не може да обуслови възстановяване на разходите за трансгранично
здравно обслужване от предварително разрешение, освен в случаите по член 8“.
Съгласно чл.8, § 1 и § 2 от Директивата „държавата-членка
по осигуряване може да предвиди система на предварително разрешение за
възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, съгласно
настоящия член и член 9. Системата на предварително разрешение, включително
критериите и тяхното прилагане, както и индивидуалните решения за отказ по
искане за предварително разрешение, се ограничават до необходимото и
пропорционалното на поставената цел и не могат да представляват средство за
произволна дискриминация или необоснована пречка за свободното движение на
пациенти. Здравното обслужване, за което може да се изисква предварително
разрешение, е ограничено до здравно обслужване, което: а) е зависимо от
изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и
постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в
съответната държава-членка или с желанието за контролиране на разходите и
избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и
човешки ресурси, и: i) включва настаняване на въпросния пациент в болница поне
за една нощувка; или ii) налага ползването на високоспециализирана и свързана
със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване; б)
включва лечение, което излага пациента или населението на особен риск; или в) е
предоставено от доставчик на здравно обслужване, който в отделни случаи би
могъл да предизвика сериозни и конкретни съмнения за качеството или
безопасността на обслужването, с изключение на здравно обслужване, за което се
прилага законодателството на Съюза, гарантиращо минимално ниво на безопасност и
качество в целия Съюз“. При това в чл.9, § 1, § 2 и § 3 е разписано, че „държавата-членка
по осигуряване гарантира, че административните процедури относно ползването на
трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно
обслужване, направени на територията на друга държава-членка, се основават на
обективни, недискриминационни критерии, които са необходими и пропорционални на
поставените цели. Всички административни процедури от вида, посочен в параграф
1, са леснодостъпни и информацията, свързана с подобни процедури, се оповестява
публично на подходящо равнище. Тези процедури трябва да могат да осигурят
обективното и безпристрастно обработване на исканията. Държавите-членки
определят разумни срокове за обработване на исканията за трансгранично здравно
обслужване и предварително ги оповестяват публично. При разглеждането на
искания за трансгранично здравно обслужване държавите-членки вземат предвид: а)
конкретното здравословно състояние; б) спешността и индивидуалните
обстоятелства.
Систематичното тълкуване на горните разпоредби
обуславя извод, че в процесния случай, без да изложи конкретни мотиви и да
приведе осъществилите се факти под съответната правна норма, административният
орган е ограничил съществено правото на защита на лицето-заявител, като е
отказал формално възстановяването на разходите за проведено лечение в чужбина.
В този смисъл е чл.9, § 4 от Директива 2011/24/ЕС, който въвежда изискването
държавите-членки да гарантират, че индивидуалните решения по отношение на
ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите
за здравно обслужване, направени на територията на друга държава-членка, са
надлежно обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай и
могат да бъдат оспорвани по съдебен ред, което включва вземането на привременни
мерки.
Също така административният орган не е обсъдил дали
здравното обслужване е могло да бъде предоставено на територията на Република
България в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като
изясняването на този въпрос е от съществено значение, с оглед разпоредбата на
чл.80ж, ал. 6 от ЗЗО, съгласно която съответният компетентен орган не може да
откаже да даде предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред
здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК или на Министерството на
здравеопазването и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на
територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок,
въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние,
историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка
при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на
подаване на искането за разрешение.
В т.45 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС е
посочено, че когато пациентът има право на здравно обслужване и това здравно
обслужване не може да бъде осигурено в обоснован от медицинска гледна точка
срок, държавата-членка по осигуряване следва по принцип да е задължена да даде
предварително разрешение. В т.38 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС изрично е
уточнено, че предвид съдебната практика на Съда на ЕС държавата-членка по
осигуряване следва да не налага условието за предварително разрешение за
поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга
държава-членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за
това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за социална
сигурност или национална система на здравеопазване. (В този смисъл вж. решение
№ 241 от 8.01.2020г. по адм.д.№ 5030/2019г. на ВАС и решение № 15312 от
10.12.2018г. по адм.д.№ 6132/ 2018г. на ВАС.)
По изложените в настоящите мотиви съображения жалбата
се възприема като основателна, което налага отмяна на обжалваното решение се и
връщане на преписката на административния орган за ново произнасяне по заявление
вх.№ Е126-01-105/01.07.2020г. съобразно указанията по тълкуването и прилагането
на закона, дадени в настоящото решение, в 14 дневен срок от влизане в сила на
настоящото съдебно решение. При новото произнасяне органът следва да има
предвид изразеното съгласие от заявителката разходите да й бъдат възстановени
по цени на НЗОК.
Относно разноските: При посочения изход на спора, на
основание чл.143, ал.1 от АПК, на жалбоподателката се дължи присъждане на
извършените разноски по производството за които са ангажирани доказателства – само
заплатената държавна такса от 10 лева, тъй като независимо, че М. бе
представлявана по делото от адвокат М.П., с представено пълномощно (л.38 от
делото на АССГ), доказателства за извършено плащане на адвокатско
възнаграждение не са ангажирани.
Мотивиран от горното, Административен
съд - гр.Бургас, VІІ-ми състав
Р Е Ш
И :
ОТМЕНЯ решение № РД-Е126-7/15.01.2021г., издадено от управителя на Националната
здравно-осигурителна каса.
ИЗПРАЩА административната преписка на управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявлението
вх.№ Е126-01-105/01.07.2020г. на М.Д.М., ЕГН-**********, съобразно указанията по
тълкуването и прилагането на закона, дадени от съда в изложените по-горе мотиви,
в 14-дневен срок от влизане в сила на настоящото съдебно решение.
ОСЪЖДА Националната здравно-осигурителна каса да заплати на М.Д.М., ЕГН-**********,
сумата от 10 лева за разноски по делото.
Решението подлежи на
обжалване с касационна жалба в 14-дневен срок, от съобщаването на страните пред
Върховен административен съд.
СЪДИЯ: