РЕШЕНИЕ
№ 45/ 5.04.2018г. град Пазарджик
В И М
Е Т О
Н
А Н
А Р О
Д А
ПАЗАРДЖИШКИЯТ
ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение
на шести март две хиляди и
осемнадесета година
В публично заседание в следния състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ:ДЕСИСЛАВА РАЛИНОВА
секретар:Нели Въгларова
като разгледа докладваното от съдия Ралинова
търговско дело №113 по описа за
2017 година
Производството е по реда на чл.79 от ЗЗД, във връзка с чл. 59 ал.1 от ЗЗО.
В депозираната искова молба от МБАЛ Пазарджик АД с ЕИК *********,със седалище и адрес на управление гр.Пазарджик ул.“Болнична“ №15 представлявано от изп.директор д-р В В.,с посочен съдебен адрес *** Адвокатско дружество М. и П,чрез адв.М.М. срещу Национална здравноосигурителна каса булстат *********,със седалище и адрес на управление гр.София 1407 ул.“Кричим“ №1,представлявана от проф.
д-р К П д.м.н. чрез старши юрисконсулт М М.,са изложени твърдения че на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и чл.2, ал.1,т.1 и сл. от Националния рамков договор между НЗОК и БЛС за 2015 год. /обн. в ДВ бр.6 от 23.01.2015 год., в сила от 01.01.2015 г./ между ищеца, в качеството му на лечебно заведение по смисъла на Закона за лечебните заведения и поделението на ответника - РЗОК Пазарджик, бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с №13/РД-29-421/25.02.2015
г. Сочи се, че първоначално договорът бил изменен с две допълнителни споразумения №1 и №2 в частта относно приложение №2, с предмет стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ като с второто споразумение стойността на дейностите по клинични пътеки и др. за месец март
2015 г. била договорена в общ размер от 1 643 220 лева.
Между страните било сключено и допълнително споразумение №3/2015 г. за изменение на договора от 25.02.2015 г., /в сила на 20.03.2015 г./, което било изготвено, изпратено и подписано от директора на РЗОК Пазарджик, според ищеца, без в него от страна на ищеца да е било възможно да се променят клаузи.Твърди се, че съобразно клаузите на чл.3, ал.1,т.3 от договора от 25.02.2015г., ответникът се задължил да заплаща определените с НРД 2015 обеми и цени на „извършената и отчетена медицинска помощ“,което задължение било предвидено и в чл.2, ал.1, т.7 от НРД
2015г.
В исковата молба са изложени подробни съображения относно задълженията на страните във връзка с прилагането разпоредбите на ЗЗО по повод сключения договор.
Акцентирано е, че в НРД за 2015 г. не се съдържат изрични ограничителни условия, които да указват, че извършената и отчетена дейност от изпълнителите на медицинска помощ няма да
се заплаща от
НЗОК, респ.
РЗОК - Пазарджик,
нито че някаква част от
стойността на медицинската дейност, която е
изпълнена и отчетена от
изпълнител на медицинска помощ, ще остане за
негова сметка,
в т.ч. за сметка на
ищеца. Изведени
са аргументи, че съгласно чл.2
ал.1, т.7 от НРД 2015 г. ответникът е длъжен да
заплаща цените
за извършените и отчетени медицински
дейности, определени
съгласно чл.
55д ЗЗО, ако медицинските дейности са извършени и отчетени в РЗОК, поради което и на основание чл.
29 от НРД 2015, ищецът има право да получи „в
срок и в пълен размер“ заплащането за извършените дейности при условията и по реда на
сключения между страните договор.
Поддържа тезата,
че НРД 2015 не предвижда ограничаване на „пълния размер“ на плащанията за извършени дейности по предоставена медицинска помощ на здравноосигурени лица (ЗОЛ). Пояснено
също така,
че съгласно чл.31,т.2 от
НРД, ищецът
е длъжен да
предоставя медицинска помощ в
договорения вид и обем, но не е може да ограничава същата до размера определена парична стойност. Твърди
се поради тази
причина и
че след като съобразно процесния договор ищецът предоставя болнична медицинска помощ в полза на
трети лица,
които имат качеството на ЗОЛ, то за него не е
налице законово основание да отказва такава помощ на лица, избрали да
се лекуват в
лечебното заведение на ищеца, като
именно това
лечение следва
да се заплаща от
ответника по силата сключения между страните договор от
25.02.2015 г.
Изведен е извод, че
с оглед изложеното клаузите на чл.20, т.6 и чл.40, ал.6
във връзка с чл. 30, ал.2,
т.1 от процесния договор са ограничителни и по-неизгодни от тези в
НРД 2015, тъй като водят
до изключване на заплащането за част от изпълнената и отчетена от ищеца медицинска дейност, каквато правна възможност не била предвидена в НРД 2015. Поради тази причина се твърди, че тези клаузи са нищожни като противоречащи на разпоредбите на чл.2, ал.1, т.7 във връзка с чл.29 от НРД, чл.31, т.2
от НРД 2015 и
във връзка
с чл.59, ал.2
от ЗЗО. Сочи се освен това,
че разпоредбата на чл.40, ал.6
от същия договор е нищожна и като противоречаща с текста на чл.3, ал.2
от ЗСч, въвеждаща задължението за осъществяване на текущото счетоводно отчитане на
всички стопански
операции в
хронологичен ред. Допълнително е посочено, че
описаното ограничение на плащанията за изпълнената дейност по договора за
оказване на
болнична помощ
на ЗОЛ противоречи
и на чл. 19, ал.2
от КРБ.
Твърди се, че ме между страните се осъществила кореспонденция по повод изясняване на причините, довели до
надвишаване на бюджетите на лечебното заведение, в която ищеца мотивирал значително по-високия обем на изпълнена медицинска дейност по лечението на ЗОЛ, както и обстоятелството, че контролните органи на НЗОК/РЗОК осъществявали ежемесечен контрол на отчетната дейност,
което удостоверило
потребността и реалността на извършените медицински дейности, чието заплащане са претендира.
С писмо изх.№13/2902-401/15.04.2015г. ответникът върнал на ищеца изпратената Спецификация за болнична медицинска помощ по Договор №13/РД-29-421/25.02.2015 г.
относно периода
01.03.-31.03.2015 г. ведно с издадената фактура №
00000069795/14.04.2015 г. на стойност 126 832 лв., описващи
изпълнените по договора дейности
по клинични пътеки.
По електронен път на ищеца била
изпратена и поименна справка за ЗОЛ във връзка с отхвърлената от заплащане на тази дейност, както надмесечните стойности за периода 01.03.2015-31.03.2015 година.Твърди се,
че по този начин
ответникът отказал да заплати изпълнените
и отчетени медицински
дейности по
лечението на ЗОЛ за
процесния период, описани в
тази спецификация
като в
писмото, с
което били
върнати документите
изрично било
указано, че
„към настоящия момент РЗОК не
може да
поеме задължение
за стойности над утвърдените за месец март
2015..“,
т.е. че евентуално плащане е възможно в
по-късен момент,
каквото обаче
нямало и
до настоящия момент.
Твърди се, че съставената фактура и спецификацията към нея за периода 01.03.-31.03.2015 г. били издадени в изпълнение на чл.45 ал.3, т.1 и т.2 от сключения между страните договор
и следвало да
се заведат на
отчетност при ответника по реда на чл.46 от договора. Застъпва се
становището, че изискуемите данни относно лечението
на тези ЗОЛ са предоставяни на ответника в ежедневните електронни отчети в предвидената в чл.32 от договора форма и съдържание, като за процесния период нямало констатирани
нарушения във връзка с изпълнението на медицинската дейност по клиничните пътеки и техния алгоритъм,
за да бъде отказвано на това основание заплащането на изпълнената медицинска дейност по сключения между страните договор. Твърди се,
че всички ежедневни
електронни отчети относно изпълнената
дейност по
лечението на ЗОЛ съгласно
спецификацията за т.н. „надлимитна дейност“ за месец март
2015 г. била приета като „успешно обработена“ в елекронната система на ответника по смисъла на
чл. 32, ал.16
от договора съгласно изменението с допълнителното споразумение № 3.
Акцентира се, че извършеното ограничение на плащанията за извършената и отчетената болнична помощ на основание чл.20
т.6 и на чл.40 ал.6 от договора,посочено в цитираното писмо на ответника от 15.04.2015
г., съставлява хипотеза на „по-неизгодни условия“ по смисъла на чл.59, ал.2 от ЗЗО, каквито
ограничения не се съдържат, нито
в разпоредбите на НРД 2015 год.,
нито в разпоредбите на ЗЗО, нито в ЗЗ. Твърди се още и че качеството си на лечебно заведение,
сключило договор с НЗОК, ищецът няма право да откаже медицинска помощ на ЗОЛ, и
плащането на тази медицинска помощ „екс леге“ е в тежест на НЗОК, особено
при спешни
случаи, свързани
с животоспасяваща болнична медицинска дейност, дължима се
на съответното ЗОЛ.
Пояснено е, че за медицинските дейности по процесната спецификация от ответника било извършено частично плащане на
сумата от
10 817 лв. и сумата от
2280 лв., поради което размера на претенцията възлизала
на 113 735
лева.Твърди
се, че за изплащането на остатъка на
задължението по процесната спецификация за м.март 2015 год.
не бил издаден съответен акт на НС на НЗОК и
към настоящия
момент нямало
доплащане. Твърди се, че към момента на изискуемост на плащането, изпълнената и отчетена медицинска дейност /болнична
помощ - спешни случаи относно ЗОЛ/, ответникът разполагал с парични средства,
вкл.бюджетен
резерв и
други предоставените
му правни възможности
за изплащането на процесната сума, но не предприел необходимите действия в
тази насока.
Във връзка с
изложеното се моли съда,да постанови съдебно решение, с
което да
осъди Национална здравноосигурителна каса да заплати на МБАЛ –
Пазарджик АД сумата от 113 735 лева,
представляваща неразплатен остатък по спецификация за болнична медицинска помощ по договор №13/РД-29-421/25.02.2015 год.
за периода 01.03.-31.03.2015 година, въз основа
на която е
била издадена
фактура №
00000069795/14.04.2015г. ведно със
законна лихва
върху така
присъдената стойност от датата депозиране на иска в съда- 29.06.2017 година, до окончателното й изплащане.
Претендират се и разноските по делото.
В законоустановения срок по чл.367 ал.1 от ГПК, от ответника е постъпил писмен отговор, в който изцяло се оспорва основателността на претенцията.
Възразява се, че посочените от ищеца разпоредби както от договора, сключен с НЗОК, така и от НРД 2015
г. за медицински дейности, са общи, докато условията, реда и размера, до който от държавния бюджет се изплащат средства на лечебните заведения сключили договор с НЗОК се уреждат от други специални спрямо тях разпоредби.На първо място като такива норми са посочени текстовете на чл.20, т.6 , чл. 40,
ал.2 и ал.3 и чл. 42,
ал. 1 от договора с НЗОК, според които стойността на финансовоотчетните документи на ищеца не следвало да превишават средствата, определени в приложение №2 от договора с НЗОК.Твърди се, че досежно заплащането на дейностите, отчетени по договора с НЗОК приложими разпоредбите на чл.55д, ал.6 от ЗЗО, съгласно която когато обемите и цените на медицинската помощ по ал.1 не бъдат приети при условията и в сроковете, определени в този закон същите се приемат от Министерски съвет. Поради тази причина, според ответника, при отчитането на дейността за месец март 2015
г., приложима била разпоредбата на чл.22, ал.1 от Постановление № 57 от
16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55,
ал. 2, т. 2 от ЗЗО (обн. ДВ, бр. 21 от 2015
г.). Допълнителен аргумент в тази насока се съдържал и в текста на чл.1, ал.2, т.1 от общата част на подписания между НЗОК и ищеца договор №13/РД-29-421/25.02.2015
г., изм. с доп. споразумение №3/2015
г., според който възложителят по договора - НЗОК заплаща на изпълнителя съгласно условията посочени в Методика приета с постановление на Министерски съвет.
Оспорва се и твърдението, че допълнително споразумение №3/2015
г. било изпратено за подписване от ищеца без да е възможно клаузите в него да се променят.
Като неоснователни са оценени твърденията, че условията за заплащане на отчетената дейност, предвидени в чл. 20 т.6, чл. 40,
ал.2 и ал.3 и чл.42, ал.1 от договора, подписан с НЗОК са по-неизгодни от тези в НРД 2015
г. за МД, както и твърдението, че тези клаузи са нищожни, защото противоречат на чл. 2, ал.1, т.7 във вр. с чл. 29 от НРД 2015
г. за МД, чл. 59,
ал.2 от ЗЗО, чл. 3, ал.2 от ЗСч и чл. 19,
ал.2 от КРБ. Излагат се обстоятелствени съображения. Поддържа се довода, че същите разпоредби са специални по отношение на общите и просто определят по-конкретните условия и ред за отчитане и заплащане на извършената дейност. Аргумент в този смисъл се съдържал и в разпоредбите на чл. 24,
ал.2, ал.3 и ал.4, т.2 на НРД 2015г. за МД, според които „Редът, условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности, установени по реда на чл. 55е ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори",
а „Цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори.“ Сочи се, че тези методики, ред, условия и срокове за заплащане, били посочени в Постановление № 57 от
16.03.2015 година на МС, където също се съдържали правила, според които НЗОК чрез РЗОК заплаща само стойността по финансовоотчетните документи, които не надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на БМП определени в приложение №2 към индивидуалния договор на изпълнителя на БМП с НЗОК.Законосъобразността на цитираните разпоредби със Закона за бюджета на НЗОК и с КРБ се установявала и от тълкуванията, дадени с решение №
2/22.02.2007 г. по к.д. №
12/2006 на Конституционния съд на РБ. Пояснява се, че правилата, описани с текстовете на чл. 20 т.6, чл. 40,
ал.2 и ал.3 и чл. 42,
ал.1 от договора подписан с НЗОК и съответно на чл.21, ал.7 от Постановление №57 от
16.03.2015г. на Министерския съвет били въведени именно с цел въвеждането на граница на разходването на средствата определени със Закона за бюджета на НЗОК, защото тези средства не са неограничени и представляват отражение на икономическото състояние на държавата през съответния период.Оспорва се твърдението, че предвидените парични средства не били съобразени с предоставената от ищеца медицинска помощ. Сочи се, че изпълнителят по договор, подписан с НЗОК е този, който трябва да съобразява отчетената от него дейност с определените в приложение №2 стойности, а не възложителят, който като административен орган, е бил длъжен да следва бюджетната дисциплина съобразно Закона за бюджета на НЗОК, което именно задължение обвързва НЗОК да заплаща само отчетената по договорите дейност до стойностите определени в приложение №2. Поради същите съображения били неоснователни и претенциите за нищожност поради въвеждане на по-неизгодни условия по смисъла на чл. 59,
ал.2 ЗЗО на текстовете на чл. 20 т.6, чл. 40,
ал.2 и ал.З и чл. 42,
ал.1 от договора подписан с НЗОК.
Оспорва се като неоснователно и твърдението, че към момента на изискуемост на плащането, НЗОК е разполагала с парични средства вкл. бюджетен резерв и други предоставени правни възможности за заплащането на претендираната сума, но не е предприела необходимите действия за нейното изплащане с цел изпълнение на разпоредбата на чл. 19 ал.2 от КРБ. В тази връзка се препраща към мотивите на Решение №2/22.02.2007
г. по к.д. №
12/2006 на Конституционния съд на РБ, според които разпоредбите на чл. 19,
ал.2 от КРБ не са приложими спрямо вида юридическо лице и функциите вменени в ЗЗО на НЗОК.
В срока по чл.372 от ГПК от ищеца е депозирана допълнителна искова молба, в която обобщено се поддържат съображенията, изложени първоначално в исковата молба, като се оспорват изцяло всички възражения на ответника, направени в писмения отговор.
Твърди се, че дори да се приемат като „общи“, от една страна въпросните клаузи от договора установяват принципа на възмездност на предоставените здравни услуги и от друга страна същите са предмет на търговската дейност на ищеца, поради което и приложението на чл. 20,
т.6 от договора е изключено, а посочената разпоредба е недействителна относно ограничаването на извършената и отчетена дейност по клинични пътеки в рамките на приложение №2 при положение, че ищецът от своя страна не може да откаже предоставянето на медицински услуги, още повече, когато случаят е спешен.
Позовава се на противоречие между цитираната от ответника разпоредба на чл. 21,
т.7 от ПМС №57 и разпоредбите на ЗСч, който следвало да се прилага, като нормативен акт с по-висок ранг. Сочи се, че всички цитирани от ответника разпоредби, обуславящи отказа от заплащане на медицинските услуги на ЗОЛ, са нищожни като противоречащи на добрите нрави, респективно на императивните законови правни норми, уредени специалните правни норми на ЗЗО. Възразява се освен това и че текста цитирания чл.21, ал.7 от ПМС въобще не се съдържа в същото ПМС.
Възразява се наред с това, че цитираните от ответника ПМС 57 и съответна методика за заплащане на болничната дейност не представляват валидни подзаконови нормативни актове съгласно чл.6 от ЗНА и предвид действието към онзи момент разпоредбата на параграф 12 от ПЗР на ЗБНЗО 2015
г./отм./. Сочи се, че средствата за заплащане на медицинските услуги не били част от държавния бюджет, тъй като съгласно чл.22, ал.1 от ЗЗО бюджетът на НЗОС е отделен от държавния бюджет, уреден е по специален начин от императивните разпоредби на ЗЗО, вкл. и чл.28 от ЗЗО, според който първостепенен разпоредител с този бюджет е НЗОК.
С оглед на изложеното се мотивира, че липсва надлежно приета законова или подзаконова нормативна база, регламентираща отказа от заплащането на болничните медицински услуги и приложение следвало да намерят специалните императивни правила, съобразно ЗЗО и НРД
2015.
Поддържа се още и че методиките, на които се позовава ответникът се явяват нищожни и невалидни, респ. не съдържат правила и методи на заплащане на медицинските услуги, предоставени на ЗОЛ в пълния им обем във всички възможни хипотези, вкл. и при обстоятелствата при които в конкретни периоди, вкл. процесния, са били предоставени в изпълнение на задълженията на ищеца медицински услуги на ЗОЛ, превишаващи определени стойности.
Като неотносимо към казуса се оспорва позоваването на цитираното в отговора решение на Конституционния съд.
Възразява се също, че качеството на ответника на административен орган не било въведено от законодателя като основание за отказ от плащане за предоставени медицински услуги на ЗОЛ. Излага подробни съображения.
В постъпилия в срока по чл.373 от ГПК от ответника отговор се поддържат доразвиват възраженията и обстоятелствата, изложени и в първоначалния отговор.Твърди се,че не се спори по обстоятелството,че дейността извършена от ищеца по договора е възмездна, а спорно било съществува ли лимит на заплащане по този договор на база посочените нормативни актове,като се отчете реда за заплащане на медицинска дейност извършвана по договор с НЗОК.Отново се възразява,че се дължи плащане на ищеца по договора,но само в рамките на стойностите посочени в приложение №2 към договора.Твърди се,че съобразно посочените правни норми и подзаконови нормативни актове обхвата и обема на медицинската помощ трябва да бъдат определение и не са неограничени,като затова закона за НЗОК се приема всяка година в различен обем в зависимост от финансовото положение на държавата и има едногодишно действие.Развити са подробни съображения отново за относимостта и приложението на решение №2 постановено по к.д.№12/2006г. на Конституционния съд.Развити са правни доводи по съществото на спора.
В проведените съдебни заседания страните поддържат становищата си.
Окръжният съд, като се запозна с твърденията и исканията, изложени в исковата молба,писменият отговор и доразвити в хода на производството,като обсъди и анализира събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност,при съблюдаване на разпоредбата на чл.235 ал.2 от ГПК,прие за установено следното:
Не е спорно между страните в производството,че е бил сключен между тях договор
за оказване на
болнична помощ
по клинични пътеки
с №13/РД-29-421/25.02.2015
г. който е
бил изменян
с два последващи
анекси,в частта относно приложение №2,като със споразумение №2 страните са уговорили по приложение №2 стойността на клиничните пътеки и др. да е в общ размер на 1 643 220 лева.Съгласно чл.40 от договора възложителят НЗОК,заплаща на ищеца –МБАЛ Пазарджик извършената и отчетена дейност,в рамките на стойностите,определени по реда на правилата и посочени в приложение №2 - „стойност и дейностите,медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания,в условията на болнична помощ“ съгл.
чл.24 ал.4 т.2 от НРД за медицинските дейности за 2015 година.
Представено
е и допълнително споразумение 3/2015 година
за изменение на процесния договор,като
съобразно придружителното писмо
се установява,че е изготвено и подписано от директора на РЗОК Пазарджик и е съобразено с Постановление №57/16.03.2015 година на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО/обн. ДВ бр.21/2015г./.За подписване на допълнителното споразумение д-р В. е поканен от директора на РЗОК в срока за представяне на отчет за дейността за м.март 2015 г. да се яви в сградата на РЗОК Пазарджик.
По делото е депозирано писмо от РЗОК до МБАЛ Пазарджик,с което ищеца е бил уведомен,че в качеството му на лечебно заведение и в изпълнение на указанията на НЗОК относно изготвяне на ново месечно разпределение на бюджетната сметка за 2015 година,след прилагане на чл.21 ал.4 от приложение №2Б от ПМС №57/2015г., РЗОК ще предостави информация на НЗОК за отчетените и одобрени за заплащане дейности за КП,КПр,Пр,МИ и ЛП за м.март 2015 година,както и за стойностите на останалата извършена и отчетена дейност за м.март 2015 година.
В отговор на това писмо д-р В., като директор на МБАЛ Пазарджик е изпратил писмо,с което е пояснил,че броят на преминалите болни за сравним период/първото тримесечие/ на последните 3 години е почти идентичен и прави извод,че не е налице „увеличение“ в обема на дейност.От писмото се установява,че МБАЛ Пазарджик АД е държавно лечебно заведение/със статут на областна болница/ и единствена с изграден спешен портал и работеща основно в условията на спешност /прибл. 80-85 %/, отделно
от това в МБАЛ били разкрити и функционирали отделения,каквито нямало в останалите ЛЗБП на територията на обл.Пазарджик- напр. инфекциозно отделение, отделение по неврохирургия, отделение по неонатология, функциониращ инсултен сектор и др.Отбелязано е и увеличението в цените на клинични пътеки от 226 до 235,както и КП №104.Наблегнато е на обстоятелството,че приложение №2 е изготвено твърде късно,тъй като към датата на подписването му,лечебното заведение е надвишило така определените му с него стойности.
Установява се, че за периода 1.03.2015г.-31.03.2015г. била издадена фактура №69795/14.04.2015г. на стойност – 126 832 лева,от които сумата от 10 817 лева изплатена на 2.06.2015г. въз основа на решение на Надзорен съвет и сумата от 2280 лева изплатена на 5.08.2015 година по решение на Надзорен съвет на НЗОК.
Установява се,че приетата с ПМС №57/2015г. – „Методика за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ“ с която всъщност са променени правилата за заплащане на отчетена медицинска дейност е била публикувана на 20.03.2015 година,при реално изтекъл повече от половината месец.
От приетата и неоспорена от страните СИЕ,се установява,че в чл. 8 ал. 5 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1. и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. е предвидена възможност при обективи възникнали обстоятелства ИБМП да информира незабавно съответната РЗОК и случаите се внасят за разглеждане от НС на НЗОК и УС на БЛС, като решение за плащането им да с взема при наличие на бюджетни средства.
Вещото лице е установило,че отчетената от ИБМП надлимитна стойност на медицинските дейности по договорите с НЗОК за м.март 2015 г. не е била изключение, и НЗОК е включвала в своите анализи на изпълнението на бюджета си за 2015 г., тези процеси и натрупани суми. В отчета за текущото изпълнение на бюджета на НЗОК към 30.06.2015 г. и очакваното изпълнение към 31.12.2015 г. е посочена общата сума от 37 304 000 лева на постъпилата незаплатена дейност от изпълнителите на БМП, в резултат от прилагането на чл.21, ал.7 от „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ", приета с ПМС №57 от 2015 г,
Според заключението не са били налице нормативни пречки за анализ и предприемане на процедура по реда на чл. 10 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал,1, т.1. и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал,2, ред 1.4. от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година, за изменение на утвърдените стойности за заплащане на дейностите по договора с МБАЛ Пазарджик АД, извършени през м. март 2015 г. с цел изплащане на отчетената ндлимитна дейност.
Установява се от заключението,че уточненият план на резерва по чл.1, ал.2 ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г, възлиза на:
898 000 лева към 01.01.2015 г.
111 898 000 лева към 31.03.2015г.
108 186 000 лева към 30.04.2015 г;
90 075 000 лева към 31.05.2015 г.;
90 075 000 лева към 30.06.2015 г.
Вещото лице е установило,че разходваните през м.април 2015 г. средства от бюджетния резерв са в размер на 3 712 000 лева, а разходваните през м. май възлизат на 18 111 000 лева.
За реда на разходване на резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК Надзорният съвет е приел Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4. ал.1, т.1. и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. Други специални финансово - счетоводни правила за разходването на този резерв за изпълнената и отчетена болнична медицинска помощ за процесния период, няма създадени.
От заключението се установява още,че съобр. пар.9 на ЗБНЗОК за 2015 г. Надзорният съвет на НЗОК е можел да взема решения за авансово разходване на средствата по чл. 1, ал. 2, 1.4 "Резерв, включително за непредвидени и неотложни разходи" за здравноосигурителни
плащания
за болнична медицинска помощ - до 170 000 000 лева.В отчета за касовото изпълнение на бюджета на НЗОК за 2015 година са отчетени 1 461 794 000 лева здравноосигурителни
плащания
за болнична медицинска помощ при планирани е приетия от Народното събрание бюджет за 2015 г. от 1 282 916 000 лева. Налице е увеличение на тези разходи в размер на 178 879 000 лева или с 8 879 000 лева в повече от определените с пар.8 от ЗБНЗОК средства за авансово разходвана
Надзорният съвет бил упражнил своето право за разходване на определените средства в рамките на бюджетния резерв за 2015 г., дадено му от ЗБНЗОК за 2015 година, но разходването на тези средства не било довело до осигуряване на допълнителни средства, с които да се заплатят извършените и отчетени средства за болнична медицинска дейност за месец март 2015 г. , които са надвишили утвърдените стойности в Приложение №2 към допълнителното споразумение от 25.03.2015 г. към процесния договор за м. април 2015 г.
От приетата СИЕ,се установява,че
на база на обработените ежедневни отчети на изпълнителите на БМП за дейността до 31.08.2015 г., стойността на дейностите за БМП и приложените медицински изделия в БМП през периода м.март - м.август 2015 г., незаплатени на основание по чл.21 ал.7 от Приложение №2Б към чл.2 от Постановление №57 от 16.03.2015г. на Министерски съвет е в общ размер на 37 304 000 лева. Тази дейност е получена в информационната система на НЗОК като извършена от съответните изпълнители на БМП, съгласно сключените договори с НЗОК за 2015 година но не подлежи на заплащане, съгласно изискванията на ПМС №57 от 16.03.2015 година,съобр. което /„стойностите по финансово-отчетните документи на изпълнителя не следва да надвишават размера на стойности, определени в приложение №2 към индивидуалния договор“/. Очакваният размер на постъпилата незаплатена дейност от изпълнителите на БМП в информационната система на НЗОК към 31.12.2015 г. е приблизително в размер на 65 000 000 лева."
В заключение вещото лице заявява, че е била налице бюджетна необходимост за търсене и намиране на допълнителен източник за финансиране на оказаната медицинска помощ.
С протоколно определение от 5.12.2017 година,след изявления на страните,съдът е приел за безспорно установени в отношенията между страните,че посочените в исковата молба медицински дейности за процесния период - м.март 2015 година са действително извършени, стойността на посочената фактура чието заплащане се претендира,наличието на частични плащания по нея,както и всички факти посочени от ищеца.
При така установената фактическа обстановка,съдът приема следното от правна страна:
Съдът приема, че предявеният иск е с правно основание чл.79 ал.1 от ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО и е процесуално допустим.
Съгласно чл. 59, ал.1 ЗЗО, договорите с лечебните заведения на територията, обслужвана от съответната Районна здравноосигурителна каса се сключват с директора и в съответствие с Националния рамков договор. В изпълнение на така сключените договори, Националната здравноосигурителна каса заплаща видовете медицинска помощ в съответствие с утвърдена от Министерския съвет методика. Съгласно чл. 45, ал. 1, т.3 и т.5 от ЗЗО, един от видовете медицинска помощ, заплащан от Националната здравноосигурителна каса е болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване, ал.5 - неотложна медицинска помощ.
С Постановление №94 на Министерския съвет на Република България от 24.04.2014г. е приета методика за остойностяване за отделните видове медицинска помощ, в т.ч. за медицинската помощ по чл. 45, ал.1, т.3 и т.5 ЗЗО –
болничната медицинска помощ за диагностика и лечение при заболяване вкл.спешни случаи, уредена в Приложение 2б към чл. 2 на Постановлението.
Категорично се установи по делото,независимо
от признанието на ответника наличие на изпълнение от страна на ищеца на сключения между него и ответника индивидуален договор, като ищецът в действителност е извършил съответната медицинска дейност, за която иска да получи плащане от ответника. Установиха се предпоставките за извършване на търсеното плащане, доколкото не се установи то да е за „отхвърлена от заплащане дейност“
по смисъла на Методиката по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015 г.
Според чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №2Б, отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК.След окончателната обработка за календарен месец в срок до 17.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/Пр, и съответните основания за отхвърляне. В чл.17, ал.11 от методиката изрично е посочено, че месечното известие по ал.10 се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис (УЕП), съгласно чл.13, ал.2 от Закона за електронния документ
и електронния подпис. Месечно известие, съдържащо всички
реквизити и данни за
отхвърлената от заплащане дейност за м. март 2015 г. и основанията за отхвърлянето й, по делото не е представено. Т.е. липсват по делото данни за отхвърлена от заплащане дейност за м.март 2015 г. и то на някое от основанията по чл.17, ал.12 от Методиката, което да обосновава неплащането по процесната фактура.Липсват данни и за наличие на някое от основанията за неприемане от страна на РЗОК –
гр. Пазарджик на процесната фактура и спецификация към нея, измежду посочените в чл.23, ал.2 от Методиката.
При
тълкуването на договорите, съгласно чл.20 от ЗЗД, трябва да се търси действителната обща воля на страните, като отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността. В договора между страните е уговорено, че ищецът е длъжен да осигури на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по клинични пътеки, както и координация между лекарите-специалисти, които я осъществяват. Правоотношенията между НЗОК /РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, чиито страни не са равнопоставени по отношение на създадените права и задължения. При сключването на индивидуални договори с изпълнителите, НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право.В процеса на изпълнение на договора касата има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за констатираните нарушения на изпълнителя, както и да й бъдат върнати неоснователно получени суми. От
друга страна изпълнителят на медицинска помощ притежава субективното право да бъде финансиран от НЗОК и е длъжен да се съобразява с указанията на финансиращата страна или да упражни правото си да прекрати едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените му до прекратяването санкции.От изложеното следва изводът, че правоотношенията между двете страни се регулират с властнически метод на правно регулиране, а не чрез правен метод на равнопоставеност.
Съдът не споделя възражението на ответника за приложимостта на решение №2 по к.д.12/2006г. на КС,тъй като касае атакуването за противоконституционност на чл.4 и чл.5 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса но за 2007 г. и поставя въпроса гарантираните от чл. 52, ал. 1 от Конституцията на здравно осигурените граждани достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване.Следва да се отбележи,че е подписано с особено мнение от 3-ма от съдиите
и в практиката на ВКС не се прилага.В този смисъл решение
по реда на чл.290 от ГПК на съдия С Ц №78/30.05.2017 година по гр.д. №3351/16
г. на ІV г.о. на ВКС.
Следва да се отбележи,че в чл.5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които и отговорност на осигурените за собственото им здраве и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ,още повече
когато се касае за болнична помощ осъществена при спешен случай.
В чл.35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Това означава, че здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало да се лекува. Клаузите обаче на чл.40, ал.2 от договора и на чл.22 от Приложение 2Б към ПМС №353/2012 г., че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет, определен от ЗБНЗОК за съответната година, е в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, договорът не може да съдържа клаузи, по-неизгодни от закона.
Ето защо съдът счита, че извършените медицински дейности подлежат на заплащане. Това е в съответствие и с разпоредбата на чл.42, ал.4 от договора, според която отхвърлената от заплащане медицинска дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 /а именно отхвърляне на заплащане поради обстоятелството, че е за дейност, надвишаваща стойността по чл.42/, посочена в месечното извлечение по чл.32, ал.11, т.2 от Договора, се заплаща от Възложителя с решение на Надзорния съвет на НЗОК. Доколкото е установено, че медицинската
дейност, действително е осъществена, а това не се оспорва и от ответната страна, и сумата е правилно изчислена, то тези направени разходи за болнично лечение са дължими и следва да бъдат заплатени.
В заключение,следва да се отбележи,че правото на здравноосигурените лица на медицинска помощ в България е безусловно, неотменимо и произтича само от техния статус на здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ. Това означава, че лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лице на никакво основание. И тъй като медицинската помощ се дължи на основание статуса на пациента като здравноосигурено лице, това обуславя правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи заплащане за оказаната медицинска помощ от Националната здравноосигурителна каса, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпълнителя и стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно Националния рамков договор, действащ за съответния период, и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската помощ.Във връзка с така изложеното исковата претенция,следва изцяло да бъде уважена.
При този изход на делото на основание чл.78 ал. 1 от ГПК,на ищеца се полагат разноски,които съобразно представения списък по чл.80 от ГПК са в размер на 8499.40 лева /в т.ч. 4549.40 лева-държавна такса,250 лв.-възнагр. на в.л. и 3700 лева адв.хонорар и следва да бъдат заплатени от ответника НЗОК.
Воден от горното и на основание чл.235 и чл.236 от ГПК Пазарджишкият Окръжен съд,
Р
Е Ш И:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса булстат *********,със седалище и адрес на управление гр.София 1407 ул.“Кричим“
№1,представлявана от проф. д-р К П д.м.н. чрез старши юрисконсулт М М. със съдебен адрес ***, да заплати на МБАЛ Пазарджик АД с ЕИК *********,със седалище и адрес на управление гр.Пазарджик ул.“Болнична“
№15 представлявано от изп.директор д-р В В.,с посочен съдебен адрес *** Адвокатско дружество М. и П,чрез адв.М.М., сумата от 113 735 лева, представляваща неразплатен остатък по спецификация за болнична медицинска помощ по договор №13/РД-29-421/25.02.2015 год.
за периода 01.03.-31.03.2015 година, въз основа
на която е
била издадена
фактура №
00000069795/14.04.2015г., ведно
със законна
лихва върху
така присъдената стойност от датата депозиране на иска в съда- 29.06.2017 година, до окончателното й изплащане,както и разноски в настоящото производство размер на 8499.40 лева.
Решението подлежи на обжалване с въззивна жалба в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред Апелативен съд гр.Пловдив.
Препис от решението да се връчи на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: