Решение по дело №995/2025 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето /ЗЗ/ вр. чл. 144 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на В. Й. Н. с [ЕГН], от с. Тополи, [улица], вх. 2, ет. 3, ап. 23, чрез адв. Ц. Л. – ВАК, срещу Експертно решение /ЕР/ № 90510 от зас. № 32, проведено на 11.03.2025 г., на Националната експертна лекарска комисия /НЕЛК/, Специализиран състав по Вътрешни, Хирургични, Нервни и ССЗ, с което е отменено ЕР на Териториалната експертна лекарска комисия /ТЕЛК/ № 94131 от зас. № 205, проведено на 24.10.2024 г., при „МБАЛ – Пазарджик“ АД, гр. Пазарджик, като е определен процент в размер на 46 % трайно намалена работоспособност, за срок от 2 години.

С жалбата се твърди, че оспореното ЕР е необосновано, постановено при съществено нарушение на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон. Според жалбоподателя неправилно е определена водещата диагноза „Варикозни вени на долните крайници без язва и възпаление“. Оспорва се и определеното „Общо заболяване“ като се твърди, че неправилно е записано „хипертонични сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност“, вместо действителното здравословно състояние, за което са налице изходни данни от приложените епикризи, а именно „Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници“, с код по МКБ I 80.2“ и „Остра левостранна сърдечна недостатъчност килип клас II, с код по МКБ I 50.1“. Изложени са съображения, че неправилното поставеното заключение от НЕЛК на подпозиция 15.1 „Общо заболяване“, не изяснява общото състояние на жалбоподателя, а само повтаря водещата диагноза. Сочи се, че НЕЛК неправилно е определила общото заболяване, както и процента ТНР и степента на увреждане. Твърди се, че преди да бъде постановено процесното ЕР е издаден Амбулаторен лист № 243120031А92/07.11.2024 г., в който е установено и друго заболяване с диагноза „Увреждания на междупрешленовите дискове в поясния и други отдели на гръбначния стълб с радикуполация“, което липсва в записа на общото заболяване. С оглед на изложеното моли съда да отмени оспореното експертно решение и преписката да бъде върната на компетентния административен орган за ново произнасяне. Отправя искане за присъждане на сторените по делото разноски. В съдебно заседание, жалбоподателят, поддържа жалбата в писмено становище, чрез процесуален представител.

Ответникът - Национална експертна лекарска комисия – София, чрез процесуален представител в писмено становище оспорва жалбата. Моли, съдът да я отхвърли, като неоснователна и да потвърди ЕР. Отправя искане за присъждане на сторените по делото разноски. В условия на евентуалност прави възражение за прекомерност на адвокатския хонорар на жалбоподателя и на заинтересованите страни.

Заинтересованите страни - Национален осигурителен институт – Териториално поделение /ТП на НОИ/ – Варна, Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, Агенция за социално подпомагане - Варна, Агенция за хората с увреждания - София не изразяват становище по жалбата.

Съдът, като прецени законосъобразността на оспорения акт с оглед разпоредбата на чл. 168 от АПК, предявените с жалбата доводи и основания, становището на ответника, и събраните по делото доказателства, приема от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена по електронен път чрез системата за сигурно електронно връчване на 31.03.2025 г. чрез административния орган, а ЕР на НЕЛК е получено от лицето на 17.03.2025 г., видно от известието за доставяне. Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна и при наличие на правен интерес, поради което е допустима и подлежи на разглеждане. Разгледана по същество, е основателна.

Предмет на разглеждане в настоящото производство е Експертно решение № 90510 от зас. № 32, проведено на 11.03.2025 г., на Националната експертна лекарска комисия, Специализиран състав по Вътрешни, Хирургични, Нервни и ССЗ, с което е отменено ЕР на Териториалната експертна лекарска комисия № 94131 от зас. № 205, проведено на 24.10.2024 г., при „МБАЛ - Пазарджик“ АД и на В. Й. Н. е определен нов процент ТНР – 46%.

Решението е издадено от компетентен орган, в предвидената форма и срок и е валиден акт, годен за съдебна проверка.

Като съобрази представените доказателства, съдът намира за установени следните факти:

Със заявление-декларация вх. № 032024073121342/31.07.2024 г. до ТЕЛК жалбоподателят е поискал, да бъде преосвидетелстван по повод трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане.

В Медицинско направление за ТЕЛК № 20240730486643 от 30.07.2024 г., като диагноза на водещо заболяване е посочен Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници - I80.2, а като диагнози на придружаващи заболявания са посочени – Лявокамерна недостатъчност – I50.1, Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност – I11.9, Чиста хиперхолестеролемия – E78.0 и Хиперурикемия без признаци на възпалителен артрит и подагрозни възли – Е79.0.

Съгласно етапна епикриза от 06.04.2023 г., на жалбоподателя е поставена окончателна диагноза I80.2 - Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници.

Видно от етапна епикриза от 22.03.2024 г., жалбоподателят страда от МКБ I50.1 – Остра лявокамерна недостатъчност килип клас II, Хипертонична болест III стадий, умерена степен, сърдечна форма, хипертонично сърце – I11.0. Хипертонична криза и има следните придобити заболявания: Чиста хиперхолестеролемия – E78.0, Хиперурикемия без признаци на възпалителен артрит и подагрозни възли – Е79.0 и I80.2 - Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници.

Видно от А. № 24193С030DС8 от 11.07.2024 г., основната диагноза е МКБ I839 – Верикозни вени на долните крайници без язва или възпаление, а придружаващите заболявания и усложнения са отбелязани като МКБ I87.2 – Венозна инсуфициенция (хронична)(периферна) и I89.0 – Лимфедем, некласифициран другаде.

С Експертно решение № 94131 от заседание 205, проведено на 24.10.2024 г., Първи състав на ТЕЛК при „МБАЛ-Пазарджик“ АД, на В. Й. Н. са определени 34 % ТНР, съгласно Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/ за срок от две години. За водеща диагноза е определена I80.2 - Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници. Като общо заболяване е определено - I80.2 - Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници. Не са определени придружаващи заболявания.

Недоволен от решението на ТЕЛК, В. Н. го е оспорил пред НЕЛК по реда на чл. 112, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето.

Производството пред контролно-отменителния орган на медицинската експертиза е приключило на 11.03.2025 г., когато е издадено оспореното в настоящото производство Експертно решение на НЕЛК № 90510 от заседание № 32 на комисията, проведено на 11.03.2025 година.

С решението на НЕЛК ЕР на ТЕЛК е отменено по оценка на работоспособността и дата на инвалидизиране. НЕЛК е отменила определената от ТЕЛК ТНР – 34 %, водеща диагноза на В. Н. - I80.2 - Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници и датата на инвалидизиране – 30.10.2024 година. Определен е нов ТНР – 46 %, нова водеща диагноза – I83.9 – Верикозни вени на долните крайници без язва или възпаление, като придружаващо заболяване е посочено – I11.9 – Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност и е определена нова дата на инвалидизиране – 24.10.2024 година. Решението е постановено по документи на осн. чл. 50, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/, действащ към момента на постановяването на ЕР – изм. и доп. ДВ, бр. 23 от 19.03.2024 година.

След като получил екземпляр от ЕР на НЕЛК, В. Н. е предприел оспорването на последното по съдебен ред, във връзка с което е образувано настоящото съдебно производство.

Като доказателства по делото от ответника е представено в цялост медицинското експертно досие /МЕД/ на освидетелстваното лице.

Спорът, така както е формиран от страните е за водещата диагноза при издаването на НЕЛК на г-н Н. и в този аспект и за процентите на неработоспособност, които са му определени.

При разглеждането на обжалваното експертно решение, в аспектът на така формулирания спор, се налага извод, че същото се явява необосновано и постановено при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила по следните съображения:

Редът и условията за извършване на експертиза на трайно намалената работоспособност са установени в чл. 101 - чл. 113 от ЗЗдр., ПУОРОМЕРКМЕ и Наредбата за медицинската експертиза. Съгласно приложимата норма на чл. 45, ал. 1-4 от ПУОРОМЕРКМЕ при обжалване на експертни решения на ТЕЛК, НЕЛК се произнася само по доводите, посочени в жалбата и предвидени в наредбата по чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето. При заболявания, по които ТЕЛК не се е произнесла и са съществували към момента на постановяване на експертното решение, НЕЛК отменя и връща експертното решение на ТЕЛК за ново произнасяне. Такъв е настоящият случай.

При заболявания, по които ТЕЛК се е произнесла въз основа на необходимата медицинска документация, налична към момента на постановяване на експертното решение, но е определила неправилно процента на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане, НЕЛК отменя експертното решение изцяло и издава ново експертно решение. В тези случаи НЕЛК се произнася въз основа на наличната медицинска документация. При обжалване на експертни решения на ТЕЛК Националната експертна лекарска комисия не се произнася по заболявания, възникнали след постановяване на експертното решение. Предвид изложеното неоснователно е оплакването в жалбата, че при постановяване ЕР, НЕЛК е следвало да вземе предвид и А. № 243120031А92 от 07.11.2024 година. Същият е издаден след датата на издаване на ЕР на ТЕЛК и правилно и законосъобразно не е бил взет предвид от НЕЛК.

Актовете на експертизата на работоспособността, включително и експертните решения на НЕЛК, имат двояк характер - от една страна те са експертно заключение за здравословното състояние, респ. за работоспособността на освидетелстваното лице, а от друга страна са индивидуални административни актове, въз основа на които за това лице възникват определени права (например за отпуск за временна неработоспособност, трудоустрояване, съответните обезщетения, пенсиониране и т.н.).

Въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, включително с оглед конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т.н., по правната си същност представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват специални познания. Определящо за материалната законосъобразност на ЕР на НЕЛК, в частта относно оценката на работоспособността, доколкото то има характер на медицинско заключение, е постановяването му, при вярното отразяване на здравословното състояние на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването.

В случая се оспорва обективираното в обжалваното решение здравословно състояние на освидетелстваното лице, като се твърди, че то не отговаря на действителното фактическо положение и се възразява срещу определената водеща диагноза, определения с решението процент ТНР, както и определените придружаващи заболявания.

Въз основа на събраните по делото доказателства съдът намира, че обжалваното решение на НЕЛК е постановено както при съществено нарушение на общия принцип в административното производство за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая по арг. от чл. 35 от АПК, така и на специалното изискване по чл. 62 от НМЕ.

Съгласно специалната норма на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, а в случаите по чл. 40, ал. 2 от правилника по чл. 109 от Закона за здравето (Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи Приет с ПМС№83 от 26.04.2010 г., посл. редакция., бр. 23 от 19.03.2024 г.) – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. В случаите на чл. 40, ал. 2, т. 2 от същия правилник насочени лабораторни и функционални изследвания не се изискват.

Правилността на експертното решение е обусловено от законосъобразното приложение на разпоредбите на Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ, по реда на което се извършва преценка на установеното увреждане, стадият на неговото развитие и причиненият от същото функционален дефицит, както и съобразяването на процента ТНР със степента на установения функционален дефицит. При наличие на множество увреждания, посочени като отправни точки в Приложение № 1 процентът на трайно намалена работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методика за прилагане на отправните точки за оценка на ТНР в проценти, съгласно Приложение № 2.

Съдът намира, че органът в производството по издаване на обжалваното решение на НЕЛК не е разрешил спорния въпрос, тъй като в оспореното решение не са изложени факти и мотиви относно приетото изменение на водещата диагноза и по този начин доказателствената тежест за установяване на фактите относно водещата диагноза е прехвърлена върху жалбоподателя, а оттам и върху съда. Следва да бъде посочено, че е недопустимо съдът, чрез назначаване на СМЕ, да установява в съдебният акт, какъв е здравословният статус на лицето, респ. водещото му заболяване и да определя процент на намаление на работоспособността му, т.к. не му е разписана такава компетентност. Тази компетентност е предоставена нормативно само на ТЕЛК и на НЕЛК. На съдът са предоставени правомощия, чрез назначаване на СМЕ да провери обосноваността на констатациите и законосъобразността на изводите на ТЕЛК и НЕЛК. В случая съдът и без допускането на СМЕ, констатира че решенията на НЕЛК и ТЕЛК не са обосновани и мотивирани в степен, че от тях да става ясно защо е посочено като водещо едно от заболяванията, а не друго, за което има данни в медицинската документация.

По определение предметът на медицинската експертиза е установяването на способността за труд на заболелите лица – наличие на временна, продължителна или постоянна, частична или пълна загуба на тяхната трудоспособност, вследствие на заболяване, болестно състояние или телесен недъг. Задачите на медицинската експертизата на трайно намалените възможности за труд са определяне на: характера на заболяването – професионален или общ; степента на нарушението спрямо здравия човек; потребността от упражняваната професия; срока на инвалидността и датата, на която изтича той; дата на инвалидизиране; противопоказаните условия на труд; трудоспособно ли е лицето за работното си място и необходимостта от трудоустрояване.

Съдът не може да възлага на експерти извършването на конкретно медицинско изследване, въз основа на което да определи водещата диагноза на лицето, доколкото водещото заболяване определя и съпътстващите такива, а развитието на водещата болест, може да бъде повлияно, както от начина на лечението й, така и от различни странични фактори, които не са медицински. Именно ТЕЛК/НЕЛК следва да установи на базата на обективното състояние на освидетелстваното лице, вкл. чрез извършване на съответни изследвания с необходимата медицинска апаратура, наличието на съответното заболяване, като при промяна на водещата диагноза, следва да посочи и конкретни мотиви за това.

Констатират се от приложените в МЕД амбулаторни листове наличие на няколко диагнози на жалбоподателя.

Първо, в амбулаторните листове от дата 07.11.2023 г., 24.11.2023 г. издадени от д-р Н., със специалност кардиология, при прегледа на жалбоподателя, е установена диагнозата: Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност. В същия А. като придружаващи заболявания са посочени Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници, както и Венозна инсуфициенция (хронична)(периферна).

Второ, в амбулаторни листове от дата 17.10.2023 г. и 18.12.2023 г., издадени от д-р А., със специалност кардиохирургия, като основна диагноза е посочена Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници. Идентично е посочването и в А. № 23291008986Е от 18.10.2023 г., издаден от д-р Б., със специалност клинична хематология.

В А. № 24193С030DС8 от 17.07.2024 г., издаден от д-р А., със специалност кардиохирургия като основна диагноза е посочена Варикозни вени на долните крайници без язва или възпаление.

Доколкото от представената медицинска документация се установява наличието на повече от една диагноза, за съда остава неизяснено как НЕЛК е определил като водеща диагноза - Варикозни вени на долните крайници, без да са налице доказателства, че същата причинява най-значимото инвалидизиращо състояние на г-н Н..

Налага се извод за липса на мотиви и подробна обосновка защо НЕЛК, отменяйки ЕР на ТЕЛК приема, че МКБ I83.9 – Верикозни вени на долните крайници без язва или възпаление, следва да е водещо заболяване, а не Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници, с код по МКБ I80.2, която е била водеща в ЕР на ТЕЛК и каквото е основното оплакване на освидетелстваното лице. Остава неясно за съда как НЕЛК е приел за придружаващо заболяване единствено I11.9 – Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност, а не и останалите, посочени придружаващи заболявания в медицинската документация на лицето, а именно Лявокамерна недостатъчност – I50.1, Чиста хиперхолестеролемия – E78.0 и Хиперурикемия без признаци на възпалителен артрит и подагрозни възли – Е79.0.

Съдът намира, че органите на медицинската експертиза не са положили дължимите усилия, за да установят пълно, обхватно и задълбочено каква е водещата диагноза на жалбоподателя.

НЕЛК при ревизиране на ЕР на ТЕЛК, е следвало да констатира допуснатите от по-долустоящия орган пропуски, при което и на основание чл. 45, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ е следвало да отмени и върне решението на ТЕЛК за ново произнасяне със задължителни указания, с което е нарушено и изискването на чл. 35 от АПК за изясняване на всички относими факти и обстоятелства от значение за случая.

Предвид обстоятелството, че обжалваният административен акт има характер и на медицинско заключение, същото следва да е постановено при вярно отразяване на здравословното състояние на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването. Събраните по делото доказателства са индиция, че в случая това не е сторено поради непълно изясняване и безкритично немотивирано пренебрегване като водещи на диагнозите Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници, Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност и Верикозни вени на долните крайници без язва или възпаление. Това мотивира настоящата инстанция да приеме, че обжалваното решение на НЕЛК, с което е отменено ЕР на ТЕЛК към „МБАЛ-Пазарджик“ АД се явява постановено в противоречие и в нарушение на чл. 62 от НМЕ, която разпоредба изисква степента на трайно намалената работоспособност да се определи въз основа на задълбочен анализ на данните от наличната медицинска документация, даващи представа за реалното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит. Допуснатото нарушение на законовите изисквания, уреждащи процедурата по извършване на експертиза на работоспособността, се е отразило върху съдържанието на волеизявлението на органа, обективирано в обжалваното решение и следва да бъде квалифицирано като съществено такова, представляващо основание за отмяна на оспорения акт, като незаконосъобразен. Като се има предвид, че в медицинската документация на В. Н. са налице данни за няколко увреждания, като всяко от тях е отправна точка за оценка на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане, и че следва да се посочи отделен процент, и оценката на трайно намалената работоспособност/вид и степента на увреждане за всяко от тях, като към най-високия процент по съответната отправна точка на най-тежкото (водещото) увреждане, се прибавят 20 на сто от сбора на процентите на останалите съпътстващи увреждания, то именно ТЕЛК следва да даде заключение кои са тези увреждания, кое е най-тежкото от тях, и да посочи какъв процент за всяко от тях се предвижда в Наредбата.

В допълнение към горното съдът намира, че в случая не е спазена и разпоредбата на чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, доколкото ответникът не е изпълнил задължението си в условията на кумулативност да разгледа, както документацията намираща се в МЕД на пациента, така и данните за него, намиращи се в Националната здравноинформационна система. От мотивите на обжалваното решение е видно, че в хода на административното производство НЕЛК е разгледала само документацията, намираща се в МЕД на жалбоподателя, но не е направила справка за лицето в Националната здравноинформационна система, независимо, че изрично е посочено, че произнасянето е съобразно редакцията на чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, направена с ДВ, бр. 23 от 19.03.2024 г. Съдът намира, че допуснатото нарушение от страна НЕЛК на административнопроизводствените правила при прилагането на чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ е съществено, доколкото в Националната здравноинформационна система може да се съдържат данни за извършени прегледи, епикризи и др. на освидетелстваното лице, които следва да бъдат съобразени от НЕЛК, в резултат на което би могло да се стигне до друго решение на поставения пред административния орган въпрос. Ето защо оспореното ЕР подлежи на отмяна и като издадено при така допуснатото съществено нарушение на административнопроизводствените правила.

Преписката следва да се върне на НЕЛК, в съответствие с правилото на чл. 173 ал. 2 от АПК, за ново произнасяне при съобразяване на указанията по тълкуването и приложението на закона, дадени с настоящото решение, като след като се анализира задълбочено и обективно документацията, налична в медицинското експертно досие и данните за пациента, намиращи се в Националната здравноинформационна система, а при необходимост и преглед на освидетелстваното лице, да се направи нова оценка на здравословното състояние на жалбоподателя към датата на освидетелстването, да се определи процента ТНР за всяко от наличните заболявания, както и общ процент на трайно намалена работоспособност съобразно отправните точки по приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ, както и Методика за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти, представляваща приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ.

Съгласно чл. 174 АПК, съдът следва да определи срок за новото произнасяне. Съгласно чл. 47, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, Националната експертна лекарска комисия постановява своите решения в срок 3 месеца от датата на постъпване на медицинските документи. На тази нормативна уредба, съдът приема, че НЕЛК следва да се произнесе в тримесечен срок от влизане в сила на настоящето съдебно решение.

Предвид изхода на спора и направеното, преди приключването на съдебните прения, искане за присъждане на разноски, на жалбоподателя следва да бъдат присъдени такива в размера на доказаните – 1010лв.

Мотивиран от изложеното, Съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по оспорването по жалбата на В. Й. Н. с [ЕГН], от с. Тополи, [улица], вх. 2, ет. 3, ап. 23, Експертно решение /ЕР/ № 90510 от зас. № 32, проведено на 11.03.2025 г., на Националната експертна лекарска комисия, Специализиран състав по Вътрешни, Хирургични, Нервни и ССЗ, с което е отменено ЕР на Териториалната експертна лекарска комисия № 94131 от зас. № 205, проведено на 24.10.2024 г., при „МБАЛ – Пазарджик“ АД, гр. Пазарджик, като е определен процент в размер на 46 % трайно намалена работоспособност, за срок от 2 години.

ВРЪЩА делото като преписка на НЕЛК, Специализиран състав по Вътрешни, Хирургични, Нервни и ССЗ, за произнасяне по жалба на В. Й. Н. с [ЕГН], от с. Тополи, [улица], вх. 2, ет. 3, ап. 23, срещу ЕР на Териториалната експертна лекарска комисия № 94131 от зас. № 205, проведено на 24.10.2024 г., при „МБАЛ – Пазарджик“ АД гр. Пазарджик, в тримесечен срок от влизането в сила на настоящото съдебно решение.

ОСЪЖДА Националната експертна лекарска комисия да заплати на В. Й. Н. с [ЕГН], от с. Тополи, [улица], вх. 2, ет. 3, ап. 23, разноски в размер на 1010 (хиляда и десет лв.) лева.

Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му.