РЕШЕНИЕ
№ 1502
гр. Пловдив,16.08.2023 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХХІХ състав, в открито заседание на осми ноември през
две хиляди двадесет и втора година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Светлана Методиева
при секретаря Ваня Петкова, като разгледа
докладваното от съдия Методиева административно дело № 968 по описа на
съда за 2022 година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с
чл.145 и следв. от Административнопроцесуален кодекс /АПК/.
Образувано
е по жалба на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, със седалище и адрес на управление в
гр. Пловдив, ул. „Пещерско шосе“ № 66 и ЕИК ****, представлявано от Изпълнителния
директор проф. д-р К. Д., против Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № РД-28-52/22.03.2022 г., издадена от Директора
на РЗОК - Пловдив, в частта ѝ,
с която жалбоподателят, като изпълнител по договор за оказване на болнична
медицинска помощ, е поканен да възстанови получена без правно основание сума от
1 400 лв. за отчетена медицинска дейност по ИЗ № 3360/2022 г. по КП № 104,
поради неспазени изисквания по чл.292 т.6, б.“б“; чл.352, ал.1, т.3; §1, т.2,
б.“б“ от ДР и чл.357, ал.3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., във връзка с чл.55,
ал.2, т.2 и т.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
С
жалбата се прави искане за отмяна на писмената покана в оспорената ѝ
част. Сочи се, че в описания случай се е касаело до необходимост от незабавно стабилизиране на
жизнените показатели на пациент, като нуждата от интензивни грижи е наложила
прилагането на Клинична процедура № 3. Твърди се, че не е налице неизпълнение
на изискванията на сочените по-горе текстове от НРД за МД за 2020 – 2022 г., предвид
спазването на индикациите за хоспитализация и изпълнение на
диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 104. Сочи се, че е допуснато съществено
нарушение на административнопроизводствените правила, тъй като в оспорения акт
било налице разминаване във фактическата обстановка, описана от
административния орган досежно мястото на настъпване на смъртта на пациента,
както и предвид неспазване на реда по чл.72
и следв. от ЗЗО, тъй като не бил съставен протокол с констатации по чл.74, ал.3
от ЗЗО, а само протокол за неоснователно получени суми по чл.76а от ЗЗО и
понеже, въпреки оспорване на констатациите от жалбоподателя по протокола за
неоснователно получени суми, случаят не е бил разгледан от арбитражна комисия.
В
съдебно заседание жалбоподателят се представлява от упълномощената адв. В., която поддържа жалбата
и моли за присъждане на направените по делото разноски, включително и тези за
адвокатско възнаграждение. В представени по делото писмени бележки се излагат
подробни съображения по същество, като се акцентира върху завършеността на КП №
104, както и възникналата нужда от интензивна грижа, наложила извършване и на
дейностите по КПр № 3.
Ответната
по жалбата страна – Директор на РЗОК, чрез процесуалния си представител юриск. П.,
оспорва жалбата, като прави искане за отхвърлянето ѝ като неоснователна
по подробно изложени съображения в писмени бележки. Сочи се, че на практика
НЗОК е заплатила два пъти, предвид припокриваща се хоспитализация, при което е
приложим реда по чл.357, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г., както и че не е
изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм по процесната КП. Претендира се
присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Жалбата
е подадена в рамките на законоустановения срок за обжалването на писмената
покана, изхожда и от лице, за което обжалваният акт в оспорената му част е
неблагоприятен и съществува правен интерес от оспорването. Жалбата е подадена и
срещу административен акт, за който е предвидено съдебно обжалване. Предвид
изложеното и съдът намира, че жалбата е процесуално
допустима.
Разгледана
по същество, съдът намери, че така депозираната жалба се явява основателна.
Административното
производство е започнало със заповед на директора на РЗОК № РД-25-255/16.02.2022
г., с която на основание чл.72 ал.2 и ал.3, чл.73, чл.74 от ЗЗО, във връзка с чл.93
и чл.393, във връзка с чл.392, ал.2 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., във връзка
с Инструкция № РД -16-26/19.05.2021 г.на Управителя на НЗОК относно условията и
реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6 и 8 от ЗЗО, е било
възложено на длъжностни лица от РЗОК Пловдив извършването на планова, тематична и самостоятелна проверка на
изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД гр. Пловдив по
изпълнение на индивидуален договор № 161331/25.02.2020 г. и всички допълнителни
споразумения към него, за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури
с НЗОК с определен срок на проверката от 17.02.2022 г. до 08.03.2022 г. След
извършване на проверката, осъществена в рамките на указания в заповедта срок,
същата приключила с Протокол № РД-25-255-1/08.03.2022
г., в който били описани констатирани нарушения, както и неизпълнение на
договора за оказване на болнична помощ по различни КП, включително по КП № 104,
във връзка с което бил издаден Протокол № РД-25-255-2 от 08.03.2022 г. за
неоснователно получени суми, връчен на същата дата на жалбоподателя. В същия
протокол били описани констатации по контрола по изпълнение на договорения
пакет болнична медицинска помощ, като по т.II.1 от протокола за неоснователно
получени суми била описана конкретно и проверката на ИЗ № 3360/2022 г. на
пациентка, хоспитализирана в спешен порядък в 19,27 ч. на 15.01.2022 г. в разкрито Covid-19 отделение за лечение по
КП № 104, с приемна диагноза с МКБ -код U07.1 „Covid-19, идентифициран вирус“, която
починала в 02,30 часа на 25.01.2022 г. Отразено било, че случаят е отчетен в
РЗОК Пловдив като оказаната на пациентката болнична помощ е едновременно по КП
№ 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни бактериални заболявания –
остро протичащи, с усложнения“ и по КПр № 3 “Интензивно лечение, мониторинг и
интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене“, с
окончателна диагноза с МКБ – код U07.1; с придружаващо заболяване: С 92.1
Хронична миелоидна левкемия. Посочено било, че проверката в информационната
система на РЗОК е установила, че хоспитализацията на пациентката е осъществена
по КП № 104 и по КПр№ 3 от един и същи час на 15.01.2022 г. до един и същи час
на 25.01.2022 г., като лечението ѝ в Ковид отделението съвпада по време с
провеждането в ОАИЛ на дейностите по КПр № 3. Отразено е, че терапевтичната дейност
по КП № 104 от приема до момента, в който пациентката е починала, е била
осъществена изцяло в ОАИЛ и то по КПр № 3 и че това доказвало неизпълнен
диагностично-лечебен алгоритъм /ДЛА/ и терапевтични процедури по КП № 104 и отчитането
на две изцяло припокриващи се хоспитализации. Отчетено било в протокола, че с
това не са били спазени изискванията по чл.292, т.6, б.“б“; чл.352 ал.1, т.3;
§1, т.2, б.“б“ от ДР и чл.357, ал.3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., във връзка
с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. Във връзка с това и било посочено в протокола
за неоснователно получени суми, че заплатената стойност по КП № 104 следва да
се възстанови на основание чл.390, ал.1 и ал.2, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г.
От страна на жалбоподателя било представено становище против констатациите на
протокола за неоснователно получени суми, в частта относно проверената ИЗ №
3360/2022 г., ведно с приложено към него становище от Началник Клиника по анестезиология
и интензивно лечение при болницата. По така депозираното становище бил изготвен
доклад от Началник отдел „ДКБМП“ с приложено становище на контрольор в РЗОК –
Пловдив с предложение възражението /становище/ по протокола за неоснователно
получени суми да се отхвърли като неоснователно. На 22.03.2022 г. била издадена
и оспорената писмена покана с № РД-28-52 на Директора на РЗОК – Пловдив, в
която по т.II.1 по
отношение на ИЗ № 3360/2022 г. същият възприел констатациите на проверяващите
по протокола за неоснователно получени суми, като посочил следното: Пациентката
по ИЗ № 3360/2022 г. е хоспитализирана в спешен порядък в 19:27 ч. на 15.01.2022
г. в разкрито Ковид отделение на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД за лечение по КП №
104, с приемна диагноза с МКБ – код U07.1 „Covid-19, идентифициран вирус“. Същата е починала в Ковид отделението на ЛЗ в
02:30 ч. на 25.01.2022 г. Случаят е отчетен в РЗОК – Пловдив като оказана ѝ
болнична помощ едновременно по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни
вирусни бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ и по КПр № 3 “Интензивно
лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или
парентерално хранене“, с окончателна диагноза с МКБ – код U07.1; с придружаващо заболяване:
С 92.1 Хронична миелоидна левкемия. От проверката на ИЗ и отчета на случая в
информационната система на РЗОК – Пловдив е установено, че хоспитализацията на пациентката
е осъществена, както следва: - по КП № 104 – от 19:27 ч. на 15.01.2022 г. до
02:30 ч. на 25.10.2022 г; по КПр № 3 – от 19:27 ч. на 15.01.2022 г. до 02:30 ч.
на 25.01.2022 г. Установено е, че хоспитализацията на пациентката в Ковид-19
отделението за лечение по КП № 104 съвпада по време с провеждането в ОАИЛ на
лечебното заведение и включена на ИБВ по КПр № 3. Според оспорения акт,
терапевтичната дейност по КП № 104 от 19:27 ч. на 15.01.2022 г. до 02:30 ч. на
25.01.2022 г. (когато е починала) е осъществена изцяло в ОИАЛ на УМБАЛ „Св.
Георги“ ЕАД и то по КПр № 3 на ИБВ. Горното обстоятелство, според административния
акт, доказвало неспазване на изискването за завършеност на отчетената КП № 104
– неизпълнени ДЛА и терапевтични процедури по КП № 104, както и отчитане на две
хоспитализации с изцяло припокриващи се периоди за тази пациентка. Посочено
било в писмената покана и че в алгоритъма на КПр № 3 от Приложение № 19 към НРД
за МД за 2020 – 2022 г.изрично е посочено: Клиничните
процедури № 3 и № 4 се прилагат по отношение на пациентите самостоятелно или в
хода на прилагане на лечение по клинична пътека, с изключение на КП за
интензивно лечение с № 114 и № 115. Заключено било, че не са спазени изискванията
на чл.292, т.6, б.“б“ чл.352, ал.1, т.3; §1 т.2, б.“б“ от ДР и чл.357, ал.3 от
НРД за МД за 2020 – 2022 г., във връзка с чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО, поради
което и на основание чл.390, ал.1 и ал.2, т.1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г.,
стойността на КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни
бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ за ИЗ № 3360/ 2022 г.
следва да бъде възстановена като неоснователно получена и тя възлиза на 1 400
лв. Във връзка с изложените в становището на жалбоподателя възражения по
протокол за неоснователно получени суми, в писмената покана било посочено, че
възражението е неоснователно. Като
конкретно основание за издаване на писмената покана била посочена разпоредбата
на чл.76а, ал.1 от ЗЗО.
Така
описаната фактическа обстановка е установена въз основа на събраните по делото
писмени доказателства. В хода на производството е приета изготвената по искане
на жалбоподателя съдебно –медицинска експертиза /СМЕ/, която се кредитира от
съда както обективно и професионално изготвена. Видно е, че вещото лице е разгледало
всички относими документи, както и е представило подробно конкретните
изисквания, както на НРД за МД за 2020 – 2022 г., така и диагностично-лечебния алгоритъма
по процесните КП и КПр, с отразяване на съответните процедури, изисквания при
епидемична обстановка, условията за хоспитализация и дехоспитализация и
изпълнението на същите в конкретния случай на хоспитализация по ИЗ 3360/2022 г.
Така, в заключението си експертът е посочил, че към датата на хоспитализацията
са били налице индикации за такава, че са извършени необходимият брой
диагностични и терапевтични процедури, пролежани са 10 дни, като предвид
тежкото състояние, всички са проведени в КАИЛ. Отчетено е, че в конкретния случай
на хоспитализация по КП № 104 и необходимост от провеждане на КПр № 3 в рамките
на същия болничния престой, дехоспитализацията може да се осъществи при
неизпълнен минимален болничен престой и изпълнени критерии за дехоспитализация,
но не по-малко от два дни след приключване на КПр, като в този случай,
минималният болничен престой по съответната КП се счита за изпълнен. Отразено
е, че понеже в хода на лечение на пациентката е настъпил смъртен изход, то не е
бил спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни
диагностични и терапевтични процедури, съгласно ДЛА на КП и КПр., поради което
е счетено, че съгласно чл.354, ал.2 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. са спазени
изискванията за завършена клинична пътека. Както в СМЕ, така и в съдебно
заседание в дадените допълнителни разяснения по експертизата, вещото лице е
пояснило, че част от описаните от него диагностични и терапевтични процедури
съвпадат по КП № 104 и КПр № 3, като е посочило, че съвпадащите процедури са
преброени от него само по веднъж и е установено, че при изискуеми за завършване
на КП две диагностични процедури в случая са извършени 5, а по отношение на
терапевтичните такива - при изискващи се една са били извършени шест.
Въз
основа на установеното от фактическа страна и при анализа на събраните
доказателства от правна страна съдът установи следното:
Оспорената
писмена покана е издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му по
ЗЗО /чл.76а, ал.3/ правомощия. Същата е издадена и в законоустановената форма и
носи съдържанието, предвидено в чл.59, ал.2 от АПК, като е в утвърдения по
издадената на основание чл.72, ал.10 от ЗЗО Инструкция за условията и реда за
осъществяване на контрол по чл.72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за
здравното осигуряване формуляр. С оспорената писмена покана завършва проведена
в съответствие с установените административнопроизводствени правила процедура
по контрол на изпълнителя на болнична медицинска помощ по раздел Х на глава втора
от ЗЗО. Извършената проверка на жалбоподателя е възложена и осъществена от
компетентни длъжностни лица от съответната РЗОК, въз основа на заповед на
Управителя на НЗОК, в установения в заповедта срок, при което са спазени
изискванията по чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО. Проверката е приключила със
съставяне на протокол, който е бил надлежно връчен на жалбоподателя, като му е
бил предоставен и предвиденият в чл.76а, ал.2 от ЗЗО седемдневен срок за
възражение. Неоснователно е възражението на жалбоподателя, че не е спазен редът
за извършване на проверките по чл.72 и следв. от ЗЗО, тъй като не е съставен
протокол с констатации по чл.74, ал.3 от ЗЗО. Факт е, че и двата протокола –
този с резултатите от извършената проверка и този за неоснователно получени
суми са били съставени и връчени на жалбоподателя, на когото е бил предоставен
предвиденият законов срок за възражение. Не се установи, предвид изложеното и
при служебната проверка на съда по чл.168 от АПК, при издаването на обжалваната
заповед да са допуснати съществени нарушения по смисъла на чл.146, т.3 от АПК. Неоснователно
е възражението на жалбоподателя за допуснато съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, поради това, че въпросът не е бил
разгледан пред арбитражна комисия при РЗОК – Пловдив при постъпили възражения. Това
е така, тъй като в случая е издадена писмена покана с правно основание по чл.76а
от ЗЗО и в производството по издаване на такъв акт не е предвидена възможност
за оспорване констатациите на проверяващите лица пред арбитражна комисия /в този
смисъл е напр. Решение № 12546/2021 г. по адм. дело № 7360/2021 г., Решение №
14709/2020 г. по адм. дело № 3774/2020 г. или Решение № 5303/2023 г. по адм.
дело № 7570/2022 г., всички на ВАС/. В чл.76а, от ЗЗО е предвидено тогава,
когато изпълнителят на медицинска
и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани
с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл.72, ал.2, да се състави протокол за неоснователно
получени суми. Лицето, обект на проверката има право на възражение в 7-дневен
срок от връчване на протокола, а след изтичането му управителят на НЗОК,
респективно Директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание. В случая изискванията на така описаната
процедура са били изцяло спазени.
Що се касае до спазването на
материалния закон, то съдът намери следното:
Съгласно чл.292 от НРД за МД за
2020 – 2022 г., на който е налице позоваване в оспорваната част от писмената
покана, клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са
задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като сред тях са индикации за хоспитализация,
диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за
дехоспитализация, включващи диагностично-лечебен алгоритъм:
диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти
или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните
ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. Според
чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., НЗОК заплаща на изпълнител на
БМП за случай по КП, когато са спазени индикациите за хоспитализация и
диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите
за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за
завършена КП.
Установява се в конкретния
случай, че пациентката по посочената ИЗ № 3360/2022 г., е била хоспитализирана
при изпълнителя на болнична медицинска помощ – жалбоподателя УМБАЛ „Свети
Георги“ ЕАД по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“, която с оглед на
разписаното нейно съдържание не изисква интензивно лечение, включващо и
апаратна вентилация. Установява се, включително и от заключението на СМЕ и
дадените в заседанието разяснения от изготвилото я вещо лице, че конкретиката
на случая, предвид тежкото състояние на пациентката, е налагала извършването на
дейности по КПр № 3, предвид необходимостта от подаване на кислород на пациентката
поради ниска сатурация и поради това и именно с оглед наличието на показания за
инвазивна механична вентилация, прилагаща се по КПр № 3, пациентката е
пролежала в КАИЛ в същото медицинско заведение, в което е била приета по КП №
104, за приложение на дейностите по КПр №3 – „Интензивно лечение, мониторинг и
интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене“. Съгласно
чл.351, ал.1 от НРД 2020-2022 г., в редакцията към момента на осъществената
хоспитализация на пациентката, в случай на хоспитализация по КП/АПр/КПр и
необходимост от провеждане на КП/АПр и/или КПр в рамките на същия болничен престой се заплаща КП и АПри/или КПр, с посочените в същата разпоредба
изключения касаещи съответно за КПр № 3 в рамките на същия болничен престой: по
КП № 114 и № 115, както и клинична процедура № 3 в
рамките на същия болничен престой по КП № 18, 23, 30, 47, 55, 65 и 66, в
които кодът за механична вентилация (*96.70 или *96.71, или *96.72) е задължителен за завършване и отчитане на посочените КП. Според чл.351, ал.3 от НРД 2020-2022 г. за МД в случай на
хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на КПр в рамките на същия болничен престой, престоят по КПр не следва да се счита като престой по съответната КП. Изрично според
нормата на чл.351, ал.4 от НРД за МД 2020-2022 г., отчетена и от вещото лице в
експертизата му, в случай
на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на КПр № 3 и/или 4 в рамките на същия болничен престой, дехоспитализацията
може да се осъществи при неизпълнен минимален болничен престой и изпълнени
критерии за дехоспитализация, но не по-малко от два дни след приключване на КПр. В
този случай минималният болничен престой по съответната КП се счита за изпълнен.
Видно е, че и
издателят на оспорената писмена покана, в частта ѝ касателно спорните
изводи по ИЗ № 3360/2022 г., е отчел изрично обстоятелството, посочено в
алгоритъма на КПр № 3, че е възможно прилагането на въпросната КПр № 3 не само
самостоятелно, но в хода на прилагано лечение по КП с изключение на посочените
КП № 114 и № 115, сред които очевидно не е КП № 104. Предвидено е също така в
НРД, че когато е налице хоспитализация по КП и е необходимо провеждане и на КПр
в рамките на същия болничен престой на пациента, то се заплащат и КП и КПр, с
изключение на случаите посочени по-горе при цитиране разпоредбата на чл.351,
ал.1 от НРД, сред които не попада настоящият случай на хоспитализация по КП №
104. Очевидно е от разрешението, дадено в нормата на чл.351, ал.3 от НРД за МД
2020-2022 г., че при хоспитализация по КП и същевременно необходимост от
провеждане на КПр в рамките на същия болничен престой престоят по КПр се
разглежда отделно от този по КП, сиреч не се считат за съвпадащи се престои,
независимо от факта, че се касае до един и същи болничен престой. В нормата на
чл.351, ал.4 от НРД в тази насока е
предвидено КП да се счита за завършена в такива случаи, независимо от
неизпълнен минимален болничен престой. Според съда, предвид допустимото
съвместяване на КП № 104 и КПр № 3, което в случая е било и наложително, предвид
установеното състояние на пациентката, хоспитализирана по ИЗ 3360/2022 г.,
както и посочената уредба по НРД, неправилен се явява изводът на издателя на
писмената покана относно това, че е било налице извършване на дейности само по
КПр № 3 и че не е бил изпълнен ДЛА по КП № 104, обуславящ заплащането ѝ,
както и че са отчетени неправилно две припокриващи се хоспитализации. Напротив,
както се каза, от СМЕ се установява категорично, че макар и по КП и съответно
приложената КПр по отношение на пациентката да са били извършени диагностични и
терапевтични дейности, които реално се припокриват, то това обстоятелство не
изключва изводът за завършеност на КП № 104. И това е така, доколкото, макар да
се установява припокриване на диагностични и терапевтични дейности по КП и КПр,
то е видно, че освен това по КП са извършени и дейности, които не са били част
от КПр и те, дори и самостоятелно разгледани, отговарят на поставения критерий
за завършеност на КП № 104, а именно да са изпълнени поне две диагностични и
поне една основна терапевтична процедура: “Клиничната пътека се счита за завършена, ако
са приложени и отчетени две основни диагностични и една основна терапевтична
процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ/АКМП“. В случая,
видно е от отразеното и по СМЕ, че по КП № 104 са приложени и две диагностични
процедури – с код 91.92 и код 90.33, каквито не са прилагани по КПр,
респективно една терапевтична процедура с код 96.72, която не е прилагана в
хода на провеждане на дейностите по КПр №3. Не е налице следователно и
посоченото от страна на ответника в писмените бележки пълно съвпадение на
отчетените като осъществени диагностични и терапевтични процедури по КП и КПр,
като двете са били изпълнявани съвместно в рамките на един и същи болничен престой,
съобразно с необходимостта от интензивно лечение на пациентката. Както е прието
и от СМЕ, процедурите по КП са осъществени успоредно, като това е било възможно
без да се прекъсват реанимационните дейности, като са извършени всички
изискуеми основни диагностични и терапевтични процедури съгласно ДЛА по КП и
КПр и са спазени изискванията за завършеност на КП, с допустимото изключение по
чл.354, ал.2 от НРД за МД 2020-2022 г., а именно при смърт на пациент в
случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени
всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на
КП, АПр и КПр.
Предвид изложеното и съдът не възприема
изводите на издателя на писмената покана за незавършеност на КП № 104 и
съответно неизпълнение на ДЛА по същата, като основание за незаплащане на
дължимата от НЗОК на изпълнителя на БМП за изпълнението ѝ сума.
Действително, съгласно посочената в оспорената писмена покана разпоредба на
чл.357, ал.3 от НРД 2020-2022 г. за МД
Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в
случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за
един и същ пациент. В случая обаче, както се каза, налице е изричната
разпоредба на чл.351, ал.1 от НРД 2020-2022 г. за МД, която допуска заплащане
както на КП, така и на КПр и разглеждането им отделно, тогава, когато е било
необходимо провеждането им едновременно в рамките на същия болничен престой,
което предполага и припокриване на периода на хоспитализация. Приложеното
основание за възстановяване на суми от жалбоподателя по чл.390, ал.1 и
съответно чл.390, ал.2, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г. предполага неизпълнен
диагностично - лечебнен алгоритъм и незавършеност на КП. Дефиницията за
завършена клинична пътека е дадена в § 1, т.2 б.“б“ от ДР на НРД за МД за
2020–2022 г. и това е така, за терапевтична КП, когато са извършени основни
диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен
задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП. В случая, както се каза, от доказателствата
по делото и конкретно от СМЕ, се установява точно обратното на приетото от
административния орган, а именно изпълнение на ДЛА по КП № 104 и завършеност на
същата при приложимото изключение в случай на починал пациент.
С
оглед на изложеното и оспорената писмена покана се явява незаконосъобразно
издадена и като такава ще следва да се отмени.
При
посочения изход на спора и претенциите на страните за присъждане на разноски,
съдът намира, че такива се следват на жалбоподателя на основание чл.143, ал.1
от АПК. Установи се същият да е направил разноски за държавна такса от 50 лева,
за вещо лице от 521 лева и за един
адвокат от 360 лева, за което е представил доказателства, поради което и следва
да му се присъдят така направените разноски
в общ размер от 931 лева.
По
изложените мотиви Съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание с № РД-28-52
от 22.03.2022 г., издадена от Директора на РЗОК – Пловдив, в
обжалваната ѝ част, с която, на основание чл.76а, ал.1 от Закона за
здравното осигуряване, УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД гр. Пловдив, като изпълнител на
болнична медицинска помощ, е поканен да възстанови доброволно неоснователно
получена от него сума в размер на 1 400 лева по отчетена ИЗ № 3360/2022 г.
по КП № 104.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна
каса гр. Пловдив, ул. “Христо Чернопеев“ № 14, да заплати на УМБАЛ „Свети
Георги“ ЕАД с ЕИК ****, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул.
„Пещерско шосе“ № 66, сумата от 931.00 (деветстотин тридесет и един) лева,
съставляваща направени разноски по делото.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Р България в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Административен съдия: