Р Е Ш Е Н И Е
Номер
2005 Година 21.11.2019 Град
Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – БУРГАС, Х състав, на дванадесети
ноември две хиляди и деветнадесета година в публично заседание, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева
Секретар
Йовка Банкова
Прокурор
като
разгледа докладваното от съдия Драгнева,
административен характер дело номер 1849 по описа за 2019 година и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: *********, със
седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ № 73,
представлявано от изпълнителния директор Б. Г. М. против писмена покана №
29-02-701/11.07.2019г. на директора на РЗОК гр.Бургас. С жалбата се прави
искане да се прогласи нищожност на писмената покана, да се отмени като
незаконосъобразна или да се отмени в частта по т.4. Жалбоподателят, редовно
уведомен, не се явява и не се представлява в съдебно заседание. Поддържа
жалбата в депозирано по делото писмено становище и в представена писмени
бележки по съществото на спора, в които претендира и разноски.
Ответникът – Директор на РЗОК
гр.Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата
като неоснователна и недоказана и моли да бъде оставена без уважение и да му се
присъди юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки.
Административен съд Бургас намира, че жалбата
е процесуално допустима като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от
надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество
жалбата е неоснователна.
Със заповед № РД-25-1002/11.07.2018г.
(л.94 от делото), директорът на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена проверка на „УМБАЛ – Бургас“ АД по изпълнение на ИД № 020607/17.05.2018г. за оказване на БП по КП,
договор № 021703/17.05.2018г. по А Пр
и договор № 021905/17.05.2018г. по КПр. за оказване на БМП. Определен е срок на проверката до 10.08.2018г.,
като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени четири конкретни
задачи. Също така са определени и лицата които да извършат проверката, като е посочено,
че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен протокол.
За извършената проверка е
съставен протокол № 848/20.07.2018г. (л.15-20 от делото), видно от който са направени
констатации за неправилно заплатени хоспитализации на ЗОЛ с посочени ЕГН, всяка
от които е описана по отделно в 12 точки. Протоколът е връчен на представител
на жалбоподателя срещу подпис на 20.07.2018г., видно от направеното
отбелязване.
Протокол за неоснователно
получени суми № 904/01.08.2018г.(л.89-90 от делото) е съставен от лицата
извършили проверката на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО и заповед РД-25-1002/11.07.2018г..
Протоколът съдържа констатации по четири точки. В т.1 е посочено, че съгласно
т.1 от Протокол № 848/20.07.2018г. при проверка на хоспитализациите на ЗОЛ с
ЕГН ********** е установено, че лицето е хоспитализирано в „УМБАЛ-Бургас“ АД от
14-19.06.2018г. в НО с ИЗ № 14692 по КП № 84 „Диагностика и лечение на остър и
хроничен обострен пиелонефрит“ с окончателна диагноза Хроничен обострен
пиелонефрит и от 19-21.06.2018г. в УО с ИЗ № 15119 по КП № 152 „Ендоскопски
процедури при обструкции на долните пикочни пътища“ с окончателна диагноза
Други цистити. Констатирано е, че съгласно медицинската документация на ИЗ №
12492, пациентката е постъпила за лечение по повод болки в кръста, дизурия, втрисане,
кървениста урина. Изписана е с подобрение и е
насочена за планова цистоскопия, за провеждането на която постъпва същия
ден. Прието е, че е налице неоснователно получена сума, представляваща
заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 14692 по КП № 84 на стойност
500 лева.
В
т.2 от протокола е посочено, че съгласно т.2 от Протокол № 848/20.07.2018г. при
проверка на хоспитализациите на ЗОЛ с ЕГН ********** е установено, че лицето е хоспитализирано
в „УМБАЛ-Бургас“ АД от 04 - 07.06.2018г. в НО с ИЗ № 13753 по КП № 84
„Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“ с окончателна
диагноза Остър тубулоинтерстициален нефрит с придружаващи заболявания Калкулус
уретерис син., Хидронефрозис и за периода 08-13.06.2018г. в УО с ИЗ № 15119 по
КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“ с
окончателна диагноза Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер. Констатирано е, че съгласно медицинската документация на
двете ИЗ. хидронефрозата и обструкцията на уретера в ляво са налице още при
хоспитализацията с ИЗ № 13753 по КП № 84. Прието е, че е налице неоснователно
получена сума, представляваща заплатена 1 брой хоспитализация на пациента
с ИЗ № 13753 по КП № 84 на стойност 500 лева.
В
т. 3 от протокола е посочено, че съгласно т. 3 от Протокол № 848/20.07.2018г. при
проверка на хоспитализациите на ЗОЛ с ЕГН ********** е установено, че лицето е хоспитализирано
в „УМБАЛ-Бургас“ АД от 06 - 09.06.2018г. в НО с ИЗ № 13939 по КП № 84 „Диагностика
и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“ с окончателна диагноза
Хроничен обострен пиелонефрит и с придружаващи заболявания Калкулус уретерис
син., БКБ и за периода 11-13.06.2018г. в УО с ИЗ № 15119 по КП № 145
„Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“ с окончателна
диагноза Камък в уретера. Констатирано е, че съгласно медицинската документация
на ИЗ № 13939. пациентът е диагностициран с десностранна уретеро- и
нефролитиаза с хидронефроза. Проведена е консултация
с уролог с препоръка за хоспитализация и ендоскопско лечение. Прието е,
че е налице неоснователно получена сума, представляваща заплатена 1 брой
хоспитализация на пациента с ИЗ № 13939 по КП № 84 на стойност 500 лева.
В
т.4 от протокола е посочено, че съгласно т. 4 от Протокол № 848/20.07.2018г. при
проверка на хоспитализациите на ЗОЛ с ЕГН ********** е установено, че лицето е хоспитализирано
в „УМБАЛ-Бургас“ АД от 01-04.06.2018г. в КСХ с ИЗ № 13524 по КП № 17 „Инвазивна
диагностика при сърдечно-съдови заболявания" с окончателна диагноза
Тромбозис а. поплитея декстра. ХАНК IV гр. педис декстра и за периода от
08-13.06.2018г. в УО с ИЗ № 13947 по КП № 123 „Оперативно лечение на
абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ с окончателна диагноза
Тромбозис а. поплитея декстра. ХАНК III гр. педис декстра. Констатирано е, че съгласно медицинската документация на ИЗ
№ 13524 пациентът е преценен за оперативно лечение в планов порядък. Прието е,
че е налице неоснователно получена сума, представляваща заплатена 1 брой
хоспитализация на пациента с ИЗ № 13524 по КП № 17 на стойност 750 лева.
По
отношение на четирите хоспитализации е направен извод, че те са неоснователно
платени, тъй като при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са
извършени диагностично - терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на
лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична
помощ се заплаща само хирургичната КП, поради което жалбоподателят като
изпълнител на болнична помощ следва да възстанови платените по тях суми.
Протоколът за неоснователно получени
суми е връчен на жалбоподателя срещу подпис на 01.08.2018г., видно от
направеното отбелязване.
На основание установените в
хода на проверката данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и
протокол за неоснователно получени суми и чл.76а, ал.3 от ЗЗО, директорът на
РЗОК гр.Бургас е издал покана изх.№ 29-02-701/11.07.2019г., с която „УМБАЛ-Бургас“
АД е поканен да заплати неоснователно получените суми за хоспитализациите в общ
размер на 2 250 лева.
Поканата е връчена на
жалбоподателя на 16.07.2019г., видно от приложеното известие за доставяне (л.196
от делото) и е обжалвана с жалба вх.№ 29-02-7012/26.07.2019г., подадена в срока
по чл.149, ал.1 от АПК.
При така изложените фактически данни, които се
подкрепят от приложените по делото писмени доказателства съдът достигна до
следните правни изводи:
Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК,
съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК.
Неоснователно е възражението на
жалбоподателя за нищожност на оспорената покана.
В действащото българско
законодателство няма легално определение на понятието нищожен административен
акт, но законодателят е приел критериите, на които следва да отговаря един
административен акт за да е законосъобразен. Степента на нарушаване на тези
критерии води до нищожност или унищожаемост на административния акт. За да е
законосъобразен административния акт е необходимо да е издаден от компетентен
орган, при спазване на установената форма и административнопроизводствените
правила, да не противоречи на материално правни разпоредби и да съответства на
целта на закона.
Процесната покана е издадена в предвидената от
закона писмена форма от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО –
директора на РЗОК Бургас. Съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, след изтичане срока за
възражения по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директора на РЗОК, издава
писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание,
която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.
При постановяване на обжалвания акт е спазена
предвидената в чл.76а от ЗЗО процедура. Първо е съставен протокол за
неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето -
обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е
издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание.
Обжалваният административен акт
е издаден на основание чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според които управителят на
НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в
случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези
суми без правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или
нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по
чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови
посочените суми.
Не е налице твърдяното от
жалбоподателя разминаване между посочените в поканата фактически и правни
основания за нейното издаване, тъй като в поканата не се съдържат констатации
за извършени нарушения от жалбоподателя и с нея не се налагат санкции на „УМБАЛ-Бургас“
АД. В този смисъл съдът приема за неоснователно възражението, че като правно
основание за издаването и́ погрешно е посочен чл.76а от ЗЗО.
Производството по чл.76б от ЗЗО е различно от това по чл.76а от ЗЗО и приключва
със заповед за налагане на санкции в случай, че са установени по надлежния ред
нарушения на ЗЗО или на НРД, а констатациите по т.1-4 от поканата независимо,
че са за неоснователно получени суми за хоспитализации на ЗОЛ, не изпълват
състав на административни нарушения.
Неоснователно е и възражението
за неправилно приложение на материалния закон при издаване на оспорената покана. Съгласно разпоредбата на чл.349 от НРД
за медицинските дейности за 2018г., сключен между НЗОК и Българския лекарски
съюз за 2018 г. при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са
извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на
лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична
помощ се заплаща само хирургичната КП.
В случая са налице материално правните предпоставки, визирани
в цитираната норма - предвид доказаната диагноза в хода на лечението на
пациенти с ИЗ 14692, ИЗ 13753, ИЗ 13939
по КП 84 и на пациент с ИЗ 13524 по КП 17, по отношение на които са били налице
индикации за извършване на оперативно лечение. Ето защо, тези пациенти не е
следвало да бъдат изписани и повторно приети за лечение по хирургични клинични
пътеки, а да се пристъпи незабавно към оперативното им лечение, съответно на изпълнителя на болнична помощ е следвало
да бъде заплатена само стойността на хирургичните КП. Аргумент в подкрепа на
този извод са следните обстоятелства: 1. в епикризата на пациент с ИЗ 14692 (л.112 от делото), изготвена за
резултатите от лечение по КП 84 в нефрологично отделение е посочено, че след консултация с уролог
пациентът се насочва планово за цистоскопия; 2. В ИЗ 13939 на ЗОЛ ЕГН **********,
хоспитализирано по КП 84 (л.143 от делото) в нефрологично отделение, е
посочено, че по време на лечението му по тази КП пациентът е консултиран от
уролог, чиято препоръка е за хоспитализация и ендоскопско лечение; 3. При сравнение
на ИЗ № 13753 на ЗОЛ с **********, хоспитализиран по КП № 84 (л.116- 120 от
делото) в нефрологично отделение и на епикризата на същия пациент от престоя му
в УО, където е бил хоспитаризиран впоследстве по хирургичната КП № 145 (л.114
от делото) е видно, че хидронефрозата и обструкцията на уретера в ляво са налице
още при хоспитализацията му с ИЗ № 13753 по КП № 84. Освен това в епикризата на
пациента за хоспитализацията му по КП 84 и престоя му в нефрологичното
отделение (л.132 от делото) е посочено, че след консултация с д-р М. лицето се
изписва и се насочва/ следва да се приведе в урология за УРС, т. е за
уретероскопията. Тя представлява ендоскопска оперативна процедура каквато е
извършена на пациента по време на хоспитализацията му в Урологично отделение по
КП 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“, за
резултатите от която е съставен оперативен протокол № 705/11.06.2018г. – УРС,
видно от епикризата, (л.114 от делото). 4. В ИЗ № 13524 на пациент, хоспитализиран по КП 17
в Клиника по съдова хирургия (л.159 от делото), както и в епикризата му (л.166
от делото) е посочено, че пациентът е преценен за оперативно лечение в планов
порядък и се насочва за съдов хирург.
Неоснователно е възражението на
жалбоподателя, че КП 17, по която първоначално е бил
хоспитализиран пациент с ИЗ 13524 не е терапевтична, а диагностична и че тъй
като по нея е извършена единствено диагностична процедура при наличие на
индикация за хоспитализация и с цел доказване на диагнозата на пациента,
стойността на клиничната пътека е основателно изплатена.
Понятие като
диагностична клинична пътека не се съдържа в НРД за медицинските дейности за
2018г. Анализът на чл.286 от този договор налага извода, че клиничните пътеки
биват два вида хирургични/интервенционални и терапевтични като в §1, т.2, в б.а)
и б.б) от ДР на НРД за МД за 2018г. договора са посочени условията, които
следва да са изпълнени, за да се считат за завършени тези КП. Видно от
приложение № 17 към НРД за медицинските дейности за 2018г., публикувано на
официалната страница на НЗОК, Клинична пътека 17 „Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови
заболявания“ включва както основни инвазивни диагностични процедури и основни
диагностични процедури, така и основни терапевтични процедури, описани в
приложението, сред които е и процедурата 96200-09 „подкожно приложение на
фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент. Инжекция или
инфузия на друго лечебно или профилактично вещество.“. Именно такава
терапевтична процедура е била извършена на пациент с ИЗ 13524 по КП 17 като му е назначена терапия по схема
с фраксипарин – подкожно, Дексофен (обезболяващо) и още два вида медикамента,
описани в епикризата за престоя му в КСХ по тази КП(л.166 от делото). Освен
това в приложение № 17 към НРД за МД за 2018г. след описанието на основните
терапевтични процедури, които включва КП 17, е вписано изискване, че клиничната
пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни
диагностични процедури, (от които едната е задължително инвазивна) и една
основна терапевтична процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по
МКБ-9 КМ. С оглед изложеното, съдът намира за неоснователно възражениеето на
жалбоподателя, че КП 17 не е терапевтична КП. По тази КП е извършена
диагностична процедура на пациента и е безспорно, че резултатите от нея доказват
диагнозата му, която от своя страна е била
индикация за провеждане на оперативното му лечение. Поради това на изпълнителя
на болничната полощ е следвало да бъде заплатена единствено стойността на
хирургичната КП № 123 „Оперативно
лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“, по която пациентът с ИЗ 13947 е хоспитализиран впоследствие в КСХ, видно от представената епикриза
(л.154 от делото).
С оглед на изложеното, след
като от събраните по делото доказателства, се установява, че още при първата
хоспитализация на пациентите с ИЗ 14692,
ИЗ 13753, ИЗ 13939 по КП 84 и във връзка с болничното лечение на пациент с ИЗ 13524
по КП 17, са били налице абсолютни индикации за оперативното им лечение и при
липса на данни за подобряване на тяхното състоянието е следвало те да не бъдат
изписвани и повторно приети, а де се пристъпи незабавно към оперативното им
лечение. Ето защо, сумите за проведеното терапевтично лечение по четирите
клинични пътеки, при първата хоспитализация, в общ размер на 2 250,00 лева,
са неоснователно получени и правилно с обжалваната покана е разпоредено тяхното
възстановяване и подадената срещу нея жалба следва да бъде отхвърлена, като
неоснователна.
При този изход на делото, в
полза на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер
на 100,00 лева, определено на основание чл.24 от Наредбата за заплащането на
правната помощ, във връзка с чл.78, ал.8 от ГПК, във връзка с чл.144 от АПК.
Мотивиран от изложеното, Административен съд гр.Бургас, Х-ти състав
Р Е
Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: *********, със
седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ № 73,
представлявано от изпълнителния директор Б.Г. М. против писмена покана № 29-02-701/11.07.2019г.
на директора на РЗОК гр.Бургас.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за
активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: *********, със седалище и адрес на
управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от
изпълнителния директор Б. Г. М. да заплати в полза на Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас юрисконсултско възнаграждение в размер на
100 лева (сто лева).
Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ:
