Р Е
Ш Е Н
И Е
№
583
гр.Русе,
15.02.2024 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен съд-Русе, 7 състав, в открито заседание на петнадесети през две хиляди двадесет и четвърта
година, в състав:
СЪДИЯ:
Йълдъз Агуш
при
участието на секретаря Мария Станчева, като разгледа докладваното от съдията
адм.д. № 655 по описа за 2023 г., за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда
на чл.145 и сл. от АПК във вр. с чл.112, ал.1,
т.4 от ЗЗ.
Образувано е по жалба на малолетното
дете Й.Ю.И., действащо чрез своята майка и законен представител А.И.,***,
против експертно решение № 92260/17.10.2023 г. от заседание № 147 на НЕЛК, Специализиран
състав по психични, вътрешни и ССЗ, с което „НЕЛК отмененя ЕР на ТЕЛК по срок на инвалидизация
като определя 100% степен на увреждане с чужда помощ за срок от три години, в
съответствие с Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на степен
на увреждане в проценти от Приложение № 2, към чл.63, ал.3 от НМЕ. С оспореното
решение на НЕЛК е отменено ЕР № 91321/16.06.23г. на ТЕЛК – II състав по срок на инвалидността и
потвърждава по останалите поводи.
В жалбата се излагат подробни
съображения за незаконосъобразност на оспореното експертно решение като
постановено при допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила и нарушения на материалния закон.
Експертно решение № 92260/17.10.2023
г. от заседание № 147 на НЕЛК, Специализиран състав по психични, вътрешни и
ССЗ, се оспорва само в частта, с която се определя срок на инвалидизация от три
години и срока на определената чужда помощ.
В жалбата се развиват и подробни
съображения, че срокът на инвалидността следва да се определи по реда на чл.69,
ал.4 от Наредба за медицинската експертиза /НМЕ/, поради което следва да се
определи пожизнен срок на инвалидността.
Поддържа, че се касае за дефинитивно
състояние без възможност за пълно или частично възстановяване на детето, поради
което, в съответствие с чл.69, ал.4 от НМЕ, е следвало да бъде определен
пожизнен срок на ВСУ.
По тези и по останалите подробно
изложени в жалбата съображения моли съда да постанови решение, с което да
отмени оспореното решение на НЕЛК, Специализиран състав по психични, вътрешни и
ССЗ, като преписката бъде изпратена на този орган за ново произнасяне при
съобразяване на дадените от съда задължителни указания по тълкуването и
прилагането на закона. Претендира присъждането на направените деловодни
разноски.
Ответният колективен административен
орган - НЕЛК, чрез процесуален представител, представя писмен отговор по
жалбата. Оспорва жалбата и прави искане да се отхвърли като неоснователна.
Съдът,
като взе
предвид доказателствата по делото и доводите и възраженията на страните, приема
за установено от фактическа и правна страна следното:
Според чл.112а от ЗЗ, в
приложимите части на разпоредбата, освидетелстваното лице се уведомява за решенията
на ТЕЛК и НЕЛК с писмо с известие за доставяне или по електронен път при
условията и по реда на Закона за електронния документ и електронните
удостоверителни услуги и Закона за електронното управление. В случая, видно от известието
за доставяне на пратка с ИД R PS 1606 00O9Х3 R,
оспореното експертно решение е било съобщено на жалбоподателката, чрез нейната
майка и законен представител, на 27.10.2023 г., а жалбата срещу него е
депозирана директно в съда на 06.11.2023 г., т.е. в преклузивния 14-дневен срок
по чл.149, ал.1 от АПК вр. чл.112, ал.1, т.4 от ЗЗ, респ. чл.63, ал.1, т.4 от
ПУОРОМЕРКМЕ.
Следва да се приеме, че жалбата
е подадена в срок, от процесуално легитимирана страна, за която оспореният акт
е неблагоприятен – от освидетелстваното лице, при наличие на правен интерес,
поради което е допустима. Разгледана по същество, тя е основателна.
Обжалваното експертно
решение е издадено от Специализиран състав на НЕЛК по психични, вътрешни и
сърдечно-съдови заболявания, включващ д-р Е.Г. – председател, д-р Е.Л.К.-К. и
д-р Р.Р. – членове.
Според чл.18, ал.3 от ПУОРОМЕРКМЕ
всеки специализиран състав включва не
по-малко от трима лекари, от които един е председател на състава, а ал.4 на
същата разпоредба предвижда, че в специализираните състави на НЕЛК работят лекари с призната специалност по съответния
профил и с не по-малко от 5 години трудов стаж по медицина. Нормата на
чл.49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ гласи, че НЕЛК се произнася с мотивирано експертно
решение, постановено от специализиран
състав, определен съобразно водещата диагноза.
Предвид особеностите при
протичане на заболяванията и резултатът от тях в незрелия детски организъм
законът, в множество свои императивни разпоредби – чл.103, ал.5 от ЗЗ, чл.3,
ал.3 от НМЕ, чл.3, ал.2 и чл.19, ал.2 от ПУОРОМЕРКМЕ, изисква експертизата на ВСУ
на децата до 16-годишна възраст да се извършва от ТЕЛК и НЕЛК с участието на
специалист по детски болести (лекар с призната специалност педиатрия).
Съдът извърши служебна
справка за специалността на членовете на посочения Специализиран състав на НЕЛК
в публичния национален регистър на БЛС [1],
при което установи, че председателят на състава – д-р Георгиева е психиатър, д-р
Е.Л.К.-К., е със специалност „Педиатрия“, а д-р Райкова е специалист по
вътрешни болести.
Решението е подписано от
председателя на състава и всички негови членове, поради което няма допуснати
нарушения, свързани с правилата за кворума и мнозинството.
По изложените съображения
съдът намира, че експертното решение е издадено от компетентен орган – от специализиран
състав, определен по реда на чл.18, ал.2 от ПУОРОМЕРКМЕ, компетентен по профила на
заболяването, с необходимия брой лекари със съответната медицинска специалност,
включително лекар с призната специалност педиатрия, предвид възрастта на
освидетелстваното лице.
Решението на НЕЛК е в
изискуемата от закона писмена форма. При неговото издаване обаче, във връзка
със задължението за мотивирането му, са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, които представляват самостоятелно
основание за неговата отмяна съгласно чл.146, т.3 от АПК.
Детето Й.Ю.И. е било преосвидетелствано
за определяне на ВСУ с експертно решение № 91321/16.06.2023г. от заседание № 114
на ТЕЛК, II състав при УМБАЛ Русе, взето
с участието на педиатър – д-р П.А., по документи. С това решение била поставена
водеща диагноза вродени адреногенителни разстройства, свързани с ензимен
дефицит.
С посоченото експертно
решение, съгласно част 9, раздел 4, т.3.3.3. от Приложение № 1 към чл.63, ал.1
от НМЕ, на детето са определени 100 % ВСУ с чужда помощ като е определен срок
от 2 години на ВСУ.
С експертно решение № 92260/17.10.2023
г. от заседание № 147 на
НЕЛК, Специализиран състав по психични, вътрешни и ССЗ, НЕЛК отмененя ЕР на ТЕЛК по срок на инвалидизация като определя 100% степен на увреждане с
чужда помощ за срок от три години, в съответствие с Методиката за прилагане на
отправните точки за оценка на степен на увреждане в проценти от Приложение № 2,
към чл.63, ал.3 от НМЕ. С оспореното решение на НЕЛК е отменено ЕР №
91321/16.06.23г. на ТЕЛК – II
състав по срок на
инвалидността и потвърждава по останалите поводи.
В оспореното решение на
НЕЛК не са изложени мотиви за определения срок на ВСУ, посочена е само
Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на степен на увреждане в
проценти от Приложение № 2, към чл.63, ал.3 от НМЕ.
Мотиви по въпроса за
определения срок липсват както в решението на ТЕЛК, така и в отменящото го в
тази част решение на НЕЛК. От тяхното съдържание не става ясно как е определен
срокът на ВСУ. По този начин се явява нарушен и чл.49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ,
който изисква НЕЛК да се произнася с мотивирано
експертно решение. Следва да се посочи, че това изискване не отпада и в
случаите, когато НЕЛК, на основание чл.51, т.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, потвърждава решението
на ТЕЛК. Дори и в тези случаи, особено при липсата на изложени от ТЕЛК мотиви,
НЕЛК следва да изложи пълни мотиви по горните въпроси, за да може по този начин
да се гарантира правото на защита на заинтересованите лица, в случая на
освидетелстваното дете, а и за да се санира по този начин посочения процесуален
пропуск на долната административна инстанция съгласно чл.97, ал.1, изр.второ от АПК.
Оспореното експертно
решение на НЕЛК противоречи и на материалния закон.
По делото е установено от
представените медицински документи, от ЕР на ТЕЛК и от оспореното решение на
НЕЛК, като страните не спорят по този въпрос, че детето Й. е с водеща диагноза
вродени адреногенителни разстройства, свързани с ензимен дефицит.
В ЕР на НЕЛК е посочено,
че детето е с диагноза Вродена
надбъбрчна хиперплазия (ВНХ) сол-губеща форма тежка форма при дете на 4г.
възраст, с необходимост от доживотна хормонозаместваща терапия, поради което се
следват 100 СУ с чужда помощ по част 9, раздел 4, т.3.3.3 за срок от три
години.
Съдът счита, че с оглед
приетата за установена от НЕЛК диагноза на детето Й., органите на медицинската експертиза неправилно
са определили срокът на ВСУ - 3 години.
Съгласно чл.101, ал.7 от Закона за здравето,
принципите и критериите на медицинската експертиза, редът за установяване на
временна неработоспособност, видът и степента на увреждане, степента на трайно
намалена работоспособност, както и условията и редът за извършване на
медицинска експертиза по чл.103, ал.З се определят с
наредба на Министерския съвет, а именно Наредбата
за медицинската експертиза.
Според чл.101а, ал.2 от
ЗЗ, при дефинитивни състояния, посочени в наредбата по ал. 1, при които няма
възможност за пълно или частично възстановяване на работоспособността, степента
на трайно намалена работоспособност се определя пожизнено. В същия смисъл е и
разпоредбата на чл.69, ал.4 от НМЕ, която предвижда, че при дефинитивни
състояния без възможност за пълно или частично възстановяване се определя пожизнен
срок на инвалидността.
В експертно решение № 92260/17.10.2023 г. от заседание № 147 на НЕЛК, Специализиран състав по
психични, вътрешни и ССЗ, предмет на съдебната проверка липсват мотиви, от
които да следва изводът, че от НЕЛК е извършена преценка дали с оглед приетата
диагноза е налице дефинитивно състояние без
възможност за пълно или частично възстановяване.
В обжалваното
експертно решение не са посочени причини и мотиви за определения 3- годишен
срок.
По делото е установено по безспорен начина, че Й. е
дете на възраст 4г. с генетично установена Вродена
надбъбрчна хиперплазия (ВНХ) сол-губеща форма с тежък дефицит. Заболяването не може да бъде
излекувано, като и в решението на НЕЛК е посочено, че хормоналната заместителна
терапия ще продължи цял живот.
Видно от научна публикация
в електронното издание на списание Ендокринология том XIII №3 /2008 „..Вродената
надбъбречна хиперплазия (ВНХ) е група от няколко автозомно-рецесивно
унаследяващи се нарушения в биосинтезата на надбъбречните стероидни хормони.
ВНХ се дължи на ензимни дефекти в биосинтезата на кортизола и/или алдостерона в
надбъбречната кора. Това са група от автозомно-рецесивни заболявания, като
най-често се изявява дефицит на 21- хидроксилазата, достигащ до 90-95% от всички случаи на ВНХ (1,2). Делеция или
мутация на цитохром Р450 21- хидроксилазния ген се свързва с понижената синтеза
на глюкокортикоиди (ГК) и често на минерал. Това води до повишена секреция на
кортикотропин рилийзинг хормона (КРХ) и адренокортикотропния хормон (АКТХ),
адренална хиперплазия и ексцесивна продукция на надбъбречни андрогени и
стероидни прекурсори преди ензимния дефект (3). Клиничната изява на
21-хидроксилазната недостатъчност може да бъде от много тежка до лека в
зависимост от степента на ензимната активност.
Различават се три основни форми: •
Класическа сол-губеща, която достига до 75% от
всички случаи на ВНХ, с тежка клинична изява, свързана с понижена секреция на кортизол и алдостерон, повишена
адренална андрогенна продукция в ранния фетален период и вирилизация на
външните гениталии. Дефицитът на алдостерон води до хипонатриемия,
хиперкалиемия, метаболитна ацидоза, повишена плазмена ренинова активност (ПРА),
намален плазмен обем, дехидратация и хипотония до хиповолемичен шок, който може
да се изяви непосредствено след раждането.
• Класическа проста
вирилизация, която се характеризира с прогресивна вирилизация на външните
гениталии, ускорено соматично и полово развитие с ранно костно узряване и
спиране на растежа. При тази форма има засягане на 21 хидроксилазната ензимна
система само в зона фасцикулата на надбъбречната кора, без развитие на
алдостеронов дефицит.
• Некласическа (късна)
форма, която може да бъде асимптомна или да се изяви в по-късна възраст
(4)."
„Тестикуларни тумори от адренална тъкан
при пациент с вродена надбъбречнокорова хиперплазия хидроксилазен дефицит -
класическа форма със загуба на сол) - описание на клиничен случай и обзор на
литературата“ автори З.К., В.К., К.А., А.Е., В.Х., Ф.К., Е.С., С.З., Клиника по
Ендокринология, УМБАЛ "Александровска", УСБАЛЕ "Акад. Иван
Пенчев", Детска клиника, УМБАЛ "Александровска", Медицински
университет – София https://endo-be.com/wp-content/uploads/2016/Q4/Endo-3-2008.pdf
В оспореното
решение, като правно основание за неговото издаване, е посочена Методиката за прилагане на отправните точни за оценка на степен на увреждане в
проценти от Приложение 2, към чл.63, ал,3 от НМЕ - изм, ДВ
бр.56/16.07.2021 и доп. ДВ бр. 10 от 31.01.2023г. Приложение 2 от посочената
методика, в приложимата част 9,
раздел 4, т.3.3.3 дава правна уредба само на степента на
увреждане в проценти, но не
и срока на инвалидизация.
В конкретната хипотеза НЕЛК не е извършила
експертна медицинска оценка дали състоянието на Й. е дефинитивно без възможност
за пълно или частично възстановяване.
Съгласно чл.103, ал.5 от ЗЗ експертизата на вида
и степента на увреждане на децата до 16-годишна възраст се извършва от ТЕЛК и
НЕЛК с участието на специалист по детски болести. От анализа на цитираната правна норма следва изводът, че НЕЛК е
следвало да извърши експертен анализ дали се касае за дефинитивно състояние,
след което да вземе решение за срока на инвалидизация.
Съгласно чл.69, ал.1 от Наредба за медицинската
експертиза срокът на инвалидността е от една
до три години в зависимост от характера на увреждането, динамиката на неговото
развитие и възможностите за възстановяване'''. В ал.4 на цитираната разпоредба е посочено, че при дефинитивни състояния без възможност за
пълно или частично възстановяване се определя пожизнен срок на инвалидността." и ал.6 срокът, за който е
определена чуждата помощ, може да бъде същият или по-кратък от срока на
намалената работоспособност (степен на увреждане) в зависимост от увреждането и
неговата динамика, но за не по-малко от 6 месеца".
Легалното определение на понятието дефинитивни
състояния се съдържа в допълнителните разпоредби § 1, т.5 от НМЕ - "Дефинитивни
състояния" са състоянията, които не търпят позитивна или негативна
еволюция във времето.
От съвкупният анализ на цитираната норма с чл. 69,
ал. 4 от НМЕ следва правният извод, че за дефинитивните състояния, които не
търпят позитивна еволюция във времето е предвидено определяне на пожизнен срок
на инвалидността.
Целта на законодателя е да преустанови периодичното
преосвидетелстване на определени групи лица и за конкретни заболявания,
посочени в отправните точки, за които периодично освидетелстване е
безпредметно, при положение че не може да настъпи позитивна еволюция във
времето.
Съгласно чл.62 от
НМЕ, видът и степента на увреждането/ степента на трайно намалената работоспособност
се определя въз основа на подробна клинико - експертна анамнеза, задълбочен
клиничен преглед, насочени лабораторни и функционални изследвания и данните от
наличната медицинска документация, даващи представа за функционалното състояние
на организма като цяло, което не е направено при постановяване на обжалваното
ЕР.
Съдът, като съобрази
приетите от НЕЛК в оспореното решение вид и степен на увреждането, медицинската
констатацията за необходимост от доживотна хормонозаместваща терапия, наличната медицинска документация и
състоянието на медицинската наука, понастоящем липсват данни, че състоянието на детето ще възстанови пълно или частично.
Касае се до дефинитивно състояние по смисъла на § 1, т.5 НМЕ, при наличието на което и съгласно чл.101а, ал.2 от ЗЗ, чл.69, ал.4
от НМЕ, независимо от възрастта на
детето, с решението е следвало да бъде определен пожизнен срок на ВСУ.
За срока на определената чужда
помощ следва също да се направи нова преценка по реда на чл.69, ал.5 от НМЕ,
като следва да се съобрази, че се касае за дефинитивно състояние и да бъде
определен пожизнен срок.
По изложените съображения
оспореното експертно решение на НЕЛК следва да бъде отменено като, предвид
обстоятелството, че съдът няма как да замести органите на медицинската
експертиза в експертната им дейност, на основание чл.173, ал.2 от АПК преписката
следва да бъде изпратена на съответния специализиран състав на НЕЛК със
задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. На основание
чл.174 от АПК на този орган следва да бъде определен и срок за издаване на
административния акт, а именно срок от три месеца, колкото е срокът за
произнасяне с експертно решение по чл.47, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2, пр. второ, чл.173, ал.2 и
чл.174 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба
на Й.Ю.И., ЕГН **********, действаща чрез своята майка и законен представител А.И.,
с ЕГН **********,***, експертно решение № 92260/17.10.2023 г. от заседание № 147
на НЕЛК, Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови
заболявания, с което е отменено експертно решение № 91321/16.06.2023 г. от
заседание № 114 на ТЕЛК, II състав при УМБАЛ „Канев“ АД гр.Русе, в частта, с
която срокът на определения ВСУ и срокът на чуждата помощ е определен за 2
години, а техният срок е определен за 3 години.
ИЗПРАЩА на НЕЛК – Специализиран
състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови заболявания, преписката
по жалбата на Й.Ю.И.,
ЕГН **********, действаща чрез своята майка и законен представител А.И., с ЕГН **********,
срещу експертно решение № 92260/17.10.2023г. от заседание № 147 на НЕЛК,
Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови заболявания, за ново произнасяне, в частта на
срока на ВСУ и срока на чуждата помощ, в тримесечен срок, при спазване на
дадените с настоящото решение задължителни указания по тълкуването и прилагането
на закона.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването
му на страните.
СЪДИЯ: