Р Е Ш Е Н И Е
№ ……………………….
……………………………..,
Варна
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, Деветнадесети състав в открито съдебно заседание на
двадесет и девети юни две хиляди двадесет и втора година
в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: МАРИЯНА БАХЧЕВАН
При секретар Румела Михайлова изслуша
докладваното от съдията административно
дело № 1436/2021г. за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл.76
ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Делото е образувано по жалбата на Специализирана хирургична болница за активно лечение
/СХБАЛ/ „Професор Т.“ ООД гр.Варна срещу заповед за налагане на санкции
№РД-11-360/8 от 24.06.2021г., издадена от директора на Регионалната
здравно-осигурителна каса /РЗОК/ гр.Варна.
В жалбата се прави оплакване,
че процесната заповед е издадена в нарушение на чл.74-76 от ЗЗО, тъй като
издаването ѝ се предхожда от съставяне на протокол за неоснователно
получени суми №РД-11-360/3/ 25.05.2021г. от двама контрольори в отдел „ДКБП“
при РЗОК-Варна, срещу който след връчването му, болницата-жалбоподател е подала
възражение в предвидения 7-дневен срок с вх.№ 314/11.06.2021г. до директора на
РЗОК – Варна във връзка с друго негово писмо с вх.№321/25.06.2021г. до
ответника. Посочено е съществено нарушение на административно-производствените
правила, тъй като административният орган не е изчакал решаване на спора от
Арбитражна комисия, съобразно разписаната законова процедура, което би могло да
доведе до по-различно тълкуване и прилагане на материално-правните разпоредби. Подчертава,
че са спазени индикациите за хоспитализация за четиримата пациенти по клинична
пътека №152 съгласно Приложение №17 към НРД за 2020-2022г., т.II.1.
„Индикация за хоспитализация“. Отрича болницата да е извършила нарушение на
чл.275 а.1 т.1 и чл.292 т.6 б.“а“ от НРД за 2020-2022г. Иска отмяна на
заповедта и присъждане на направените по делото съдебни разноски. В писмени
бележки вх.№ 10577/06.07.2022г. жалбоподателят чрез адв.И.О. отново се изтъква
допуснато съществено процесуално нарушение, изразяващо се в неспазване на
процедурата по чл.75 от ЗЗО по отнасяне на въпроса пред арбитражна комисия
въпреки подаденото от болницата възражение по реда на чл.74 ал.4 от ЗЗО.
Поискано е от съда да не кредитира Инструкция
№РД-16-43/09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72
ал.2-8 от ЗЗО и тъй като не е обнародвана в Държавен вестник /което е
потвърдено от процесуалния представител на ответника в съдебното заседание на
23.02.2022г./ не е станала част от действащото законодателство и представлява
нищожен подзаконов нормативен акт. Позовава се на решение №3926/21.04.2022г. на
Върховния административен съд по адм.дело №839/2022г., с което е оставено в
сила решение по идентичен случай на Варненския административен съд, постановено
по адм.дело № 1437/2021г.
Ответникът – директорът на РЗОК
гр.Варна чрез юрисконсулт С. оспорва жалбата като неоснователна и иска нейното
отхвърляне. Изтъква, че оспорената заповед е законосъобразна, издадена при
спазване на административно-производствените правила и при правилно спазване на
материалния закон. Смята, че не е било необходимо изпращане на спора пред
арбитражна комисия, защото възражението е било насочено към протокола за
неоснователно получени суми във връзка с издадена покана по чл.76б от ЗЗО.
Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Заповед за налагане на санкции
с № РД-11-360/8/24.06.2021г. на директора на РЗОК – Варна е изпратена на СХБАЛ
„Проф.Т.“ гр.Варна на 24.06.2021г. по ел.поща. Жалбата срещу нея е получана на
05.07.2021г., т.е. в законоустановения 14-дневен срок за оспорване от
юридическо лице с активна процесуална легитимация срещу акт, подлежащ на
съдебен контрол и пред надлежния съд, поради което е процесуално допустима.
Съдът като съобрази
документите представени в административната преписка и събраните в хода на
съдебното производство доказателства установи следното от фактическа страна:
Със заповед №РД-11-360/8/
24.06.2021г. на директора на РЗОК – Варна са наложени четири броя финансови
неустойки по чл.414 ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г. всяка в размер на 200
/двеста/ лева за следното:
·
По т.I т.1 т.1.1. от
протокол №РД-11-360/2/ 25.05.2021г. от извършена
проверка на медицинската документация на пациент с история на заболяването /ИЗ/
№1424/11/2020г. отчетена по клинична пътека /КП/ № 72.1 „Ендоскопско и
медикаментозно лечение на остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица
над 18г. възраст“ от приложение №17 към Националния рамков договор /НРД/ за
медицински дейности за 2020-2022г. са нарушени установените изисквания за
работа с медицинска документация. При дехоспитализацията на пациента на
19.11.2020г. болничното заведение му е предоставило епикриза, в която не е
отразен хистологичния резултат от проведено ендоскопско изследване, с което са
нарушени разпоредбите на чл.293 ал.3 т.6 и чл.293 ал.6 от НРД за медицински
дейности /МД/ за 2020-2022г.
·
По т.II т.1 т.1.1. от протокол №РД-11-360/2/ 25.05.2021г. от извършена
проверка на медицинската документация на пациент с история на заболяването
№1431/11/2020г. отчетена по клинична пътека №152 „Ендоскопски процедури при
обструкции на долните пикочни пътища“ от приложение №17 към НРД за МД за
2020-2022г. са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ – не
са спазени индикациите за хоспитализация по КП при липса на: обструкция на долните
пикочни пътища без остри прояви, налагаща ендоскопска оперативна интервенция; ретенция на урината; профузна хематурия,
неовладяна по консервативен начин; изразена вторична анемия; хемотапонада на пикочния мехур; ОБН в резултат
на обструктивна уростаза. Прието е, че са нарушени разпоредбите на чл.275 ал.1
т.1 и чл.292 т.6 б.“а“ от НРД за 2020-2022г. за МД. Касае се за мъж на 66
години с установен карцином на пикочния мехур, за което има издадено решение на
ТЕЛК от 2019г., който се оплаква от хематурия със съсиреци и болки ниско долу в
корема от 3-4 дни.
·
По т.II т.1 т.1.2.
от протокол №РД-11-360/2/ 25.05.2021г. от извършена проверка на медицинската
документация на пациент с история на заболяването №1441/11/2020г. отчетена по
клинична пътека №152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни
пътища“ от приложение №17 към НРД за МД за 2020-2022г. са нарушени условията и
реда за оказване на медицинска помощ – не са спазени индикациите за
хоспитализация по КП при липса на: обструкция на долните пикочни пътища без
остри прояви, налагаща ендоскопска оперативна интервенция; ретенция на урината; профузна хематурия,
неовладяна по консервативен начин;
изразена вторична анемия;
хемотапонада на пикочния мехур; ОБН в резултат на обструктивна уростаза.
Прието е, че са нарушени разпоредбите на чл.275 ал.1 т.1 и чл.292 т.6 б.“а“ от
НРД за 2020-2022г. за МД. Касае се за мъж на 70 години с установен от 2019г.
карцином на пикочния мехур, който се оплаква
от често уриниране и хематурия
със съсиреци от 4-5 дни.
·
По т.II т.1 т.1.3.
от протокол №РД-11-360/2/ 25.05.2021г. от извършена проверка на медицинската
документация на пациент с история на заболяването №1433/11/2020г. отчетена по
клинична пътека №152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни
пътища“ от приложение №17 към НРД за МД за 2020-2022г. са нарушени условията и
реда за оказване на медицинска помощ – не са спазени индикациите за
хоспитализация по КП при липса на: обструкция на долните пикочни пътища без
остри прояви, налагаща ендоскопска оперативна интервенция; ретенция на урината; профузна хематурия,
неовладяна по консервативен начин;
изразена вторична анемия;
хемотапонада на пикочния мехур; ОБН в резултат на обструктивна уростаза.
Прието е, че са нарушени разпоредбите на чл.275 ал.1 т.1 и чл.292 т.6 б.“а“ от
НРД за 2020-2022г. за МД. Касае се за мъж на 54 години с установен от 2020г.
карцином на пикочния мехур, оплакващ се от чести позиви за уриниране и
хематурия със съсиреци от 5-6 дни.
В протокол №РД-11-360/2/25.05.2021г. съставен във връзка с
проверка, наредена от директора на РЗОК – Варна със заповед
№РД-11-360/01.04.2021г. и извършена от контрольори в отдел „ДКБМП“ в РЗОК –
Варна, е посочено, че СХБАЛ „Проф.Т.“ ООД е получила от НЗОК суми без правно основание за отчетена дейност по клинична пътека №152 за всеки от изброените
пациенти. Протоколът е бил връчен на управителя на болницата на 07.06.2021г.
В деня на съставяне на протокола от проверката е бил съставен и
протокол №РД-11-360/3/ 25.05.2021г. за неоснователно получени суми, в който за
установени по време на проверката случаи
по ИЗ №1431/11/2020г., ИЗ №1441/11/2020г. и ИЗ №1433/11/2020г. е изплатена общо сумата от 1861.20 лева /3 х 620.40
лева/, която трябва да бъде възстановена от СХБАЛ „Проф.Т.“ ООД на основание
чл.76б ал.1 от ЗЗО и чл.410 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. Протоколът за
неоснователно получени суми е бил връчен на управителя на болницата на
07.06.2021г.
Процесното лечебно заведение е подало възражение по повод
извършената проверка и изготвения протокол за неоснователно получени суми №
РД-11-360/3/ 25.05.2021г., в което е изразило становище за неоснователност и
неправилност на констатациите. Изтъкнато е, че пациентите с установен карцином
на пикочния мехур по ИЗ №1431/11/2020г., ИЗ № 1433/11/2020г. и по ИЗ
№1441/11/2020г. са били приети в спешен порядък за оперативно лечение, поради
засилване на оплакванията им и обостряне на състоянието им. Възразено е, че
липсата на описание от страна на общопрактикуващия лекар за извършено
наблюдение и лечение не е основание за връщане на пациентите и отказ за
оказване на медицинска помощ и лечение. Отбелязано е, че липсата на данни за
понижен хемоглобин не е критерий за липса на хематурия.
В съдебното заседание на 20 октомври 2021г. съдът е изразил
следното становище при разпределяне на доказателствената тежест: В раздел Х
„Контрол, експертиза и спорове“ на Закона за здравното осигуряване във връзка с
контрола по осъществяване на медицинските дейности има регламентирани три
процедури.
Едната процедура е по чл.74
от ЗЗО и в неговата ал.5 е казано, че при установени нарушения директорът на
РЗОК издава заповед, с която налага санкция. Когато проверяваното лице оспори
констатациите на съответното длъжностно лице по чл.72 ал.2 от ЗЗО спорът се
решава по реда на чл.75 от ЗЗО от
арбитражна комисия.
С разпоредбата на чл.76а от ЗЗО са регламентирани случаите, когато
изпълнителят на медицинската и/или денталната помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО. Тогава по
силата на чл.76а ал.4 от ЗЗО директорът на РЗОК издава писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание, които не са свързани с
извършено нарушение.
Третата процедура е по чл.76б от ЗЗО при която, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил сума без правно
основание в резултат на извършено
нарушение по ЗЗО, управителят на НЗОК или съответно директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми , като на нарушителя се налага наказание с
наказателно постановление или със заповед за налагане на санкции. След влизане
в сила на наказателното постановление съответно на заповедта за налагане на
санкции, на основание ал.2 на чл.76б от ЗЗО, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите
получени без правно основание.
Съдът е констатирал, че в административната преписка са налични
два протокола: с №РД-11-360/2/ 25.05.2021г. за извършена проверка с констатации
за нарушения, който съответства на процедурата по чл.74 от ЗЗО; и с
№РД-11-360/3/ 25.05.2021г. за неоснователно получени суми, който съответства на
процедурата по чл.76б от ЗЗО. Съдът е отбелязал, че процедурата по чл.76б от ЗЗО изисква издаване на покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, но след влизане в сила на заповедта за налагане на санкции. Поради
това е указал на административния орган, че трябва да докаже спазване на
административно-производствените правила във връзка с издаване на заповедта по
чл.74 ал.5 от ЗЗО, която е предмет на обжалване по настоящото дело.
В изпълнение на съдебните указания, ответникът чрез юрисконсулт
Йорданов е представил молба с вх.№ 15834/28.10.2021г., в която е посочил, че
според него разпоредбата на чл.76а от ЗЗО е неприложима, защото касае
неоснователно получени суми, които не са свързани с извършване на нарушение. Според
становището на административния орган за настоящия случай е приложима
контролната процедура по чл.74 ал.4 от ЗЗО, поради установено нарушение по чл.73 ал.1 от ЗЗО и съставен протокол по
чл.72 ал.2 от ЗЗО. Изразено е съгласие, че в действителност при възражение по
чл.74 ал.4 от ЗЗО от проверяваното лице, спорът трябва да бъде изпратен по реда
на чл.75 ал.1 от ЗЗО за разрешаване от арбитражна комисия. Отбелязано е, че
същата процедура е разработена и в чл.402 от НРД за МД за 2020-2022г. Посочено,
че с протокол №РД-11-360/2/ 25.05.2021г. контролните органи на РЗОК – Варна са
извършили проверка и са установили извършени от СХБАЛ „Проф.Т.“ ООД нарушения
на ЗЗО. Разяснено е, че с протокол №РД-11-360/3/ 25.05.2021г. е установено
неоснователно получени суми от същата болница, като писмена покана по чл.76б
ал.2 от ЗЗО се издава след влизане в сила на наказателното постановление и/или
на заповедта за налагане на санкция. Според ответникът, възражението на
болничното заведение с вх.№ 29-02-1163/11-06.2021г. е
насочено към протокола за неоснователно получени суми №РД-11-360/3/
25.05.2021г., а не срещу протокола по чл.74 ал.4 от ЗЗО с установени нарушения
с №РД-11-360/2/ 25.05.2021г., поради което не е било необходимо отнасяне на
спора пред арбитражна комисия. Направено е позоваване на чл.27 от Инструкция
№РД-16-43/09.06.2020г., утвърдена на основание чл.72 ал.10 от ЗЗО, като е
изтъкнато мнение, че едва след влизане в сила на заповедта за налагане на
санкции, директорът на РЗОК – Варна ще е задължен преди да издаде писмената
покана по чл.76б ал.2 от ЗЗО да разгледа
възражението на болницата с вх.№ 29-02-1163/11-06.2021г. Същото становище е
изразено и в писмо на директора на РЗОК – Варна с изх.№
29-02-1611/1/02.07.2021г. до СХБАЛ „Проф.Т.“ ООД.
В съдебното заседание на 23 февруари 2022г. жалбоподателят чрез
адв.О. представи искане до председателя на арбитражната комисия с изх.№ 321/25.06.2021г.
и вх.№ 29-02-1250/28.06.2021г., в което е подчертано, че СХБАЛ „Проф.Т.“ ООД е
отправила няколко възражения по повод извършени проверки и протоколи за
неоснователно получени суми и настоява за становище от арбитражната комисия по
чл.75 от ЗЗО. В преписката е налично
писмо с изх.№
29-02-1250/06.07.2021г. на председателя на арбитражната комисия към РЗОК –
Варна по повод искане на СХБАЛ „Проф.Т.“ ООД с вх.№ 29-02-1250/28.06.2021г. и
вх.№ РД-11-361/9/ 28.06.2021г., като е указано на лечебното заведение, че обект
за разрешаване от арбитражната комисия са спорове по повод протоколи по чл.401
от НРД за МД за 2020-2022г. и възраженията срещу протоколите за неоснователно
получени суми вкл. този с №РД-11-360/3/25.05.2021г., съставени срещу болницата
не са постъпили за разглеждане от арбитражната комисия.
Действително, в съдебното заседание на 23 февруари 2022г.
процесуалният представител на директора на РЗОК – Варна е заявил, че Инструкция
№РД-16-43/09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72
ал.2-8 от ЗЗО е вътрешноведомствен акт и като такъв не е подлежала на обнародвана в Държавен вестник и затова не е
била обнародвана.
В хода на съдебното производство бяха приети две
съдебно-медицински експертизи. Първата с вх.№ 17325/24.11.2022г. е изготвена от
д-р В.И. – уролог в Клиника по урология в УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна, според
който е имало индикации за хоспитализация по КП 152 на пациента с ИЗ
№1431/11/2020г., тъй като същия е бил с доказан карцином на пикочния мехур,
поради което макроскопската хематурия е наложила задължителна хоспитализация и
последваща оперативна интервенция. По данни от оперативния протокол на
извършената операция – уретроцистоскопия са били евакуирани коагули /съсиреци/
30 мл и са били налице данни за хроничен възпалителен процес по лигавицата на пикочния
мехур. Липсата на еритроцити в седимента на урината в представеното изследване
при хоспитализация се обяснява от вещото лице с наличието на стари коагули.
Според д-р И. при пациента е имало анамнестични и обективни данни за профузна
хематурия – евакуация на наличните в пикочния мехур съсиреци. По отношение на
пациент с ИЗ № 1441/11/2020г. вещото лице е изразило становище за наличие на
профузна хематурия /евакуация на налични коагули в пикочния мехур/, което е
индикации за хоспитализация по КП 152. Този пациент също е бил с доказан
карцином на пикочния мехур, което е наложило при неговите оплаквания спешно
хоспитализиране и последваща оперативна интервенция. И за него, според вещото
лице, са съществували анамнестични и обективни данни от уретроцистоскопията и
евакуацията на съсиреци. Същото е мнението на д-р И. и за пациент с ИЗ №
1433/11/2020, за който също смята, че е бил с анамнестични и обективни /от
уретроцистоскопията/ данни за профузна хематория /евакуация на налични коагули
в пикочния мехур/, което е индикация за хоспитализиране по КП 152.
При изслушване на заключението в съдебното заседание на 23
февруари 2022г. д-р И. уточнява, че и трите случая са били клинично доказани и
анамнестично в амбулаторните листи, в които е отразено и за тримата пациенти,
че са били лекувани по консервативен път и лечението не е повлияло. Вещото лице
смята, че и за тримата пациенти са доказани индикациите за хоспитализация по КП
152, защото както в амбулаторните листи, така и от операционните протоколи е
станало ясно, че болните са имали
съсиреци в пикочните мехури. Специалистът-уролог подчертава, че онкологичното
заболяване на пикочния мехур, което са имали и тримата пациенти е наложило само
по себе си спешна хоспитализация. Вещото лице уточнява, че обикновено при
такава хематурия в отделителната система е необходимо време за да се стигне до
положение, в което да се в хемоглобина и в другите кръвни показатели. Смята, че
не трябва да се стига до падане на хемоглобина, което е тежко състояние и
трябва да се реагира по спешност, както са сторили и лекарите в СХБАЛ „Проф.Т.“
ООД. Вещото лице подчертава, че профузната хематурия и обструкцията на
пикочните пътища са очаквана последица от карцинома на пикочния мехур, който са имали и тримата
пациенти.
Втората съдебно-медицинска експертиза с вх.№ 8873/07.06.2022г. е
изготвена от доц.д-р Н.Е., според който за пациента с ИЗ №1431/11/2020 не е
имало индикации за хоспитализиране по КП 152, тъй като от медико-диагностичните
изследвания не е установена профузна хематория в деня на хоспитализацията,
защото хемоглобина му е бил 160, хематорит 0.45, левкоцити 7.9, левкоцити на
урината – 2-3. По отношение на пациент с ИЗ № 1433/11/2020г. вещото лице смята,
че също не са били налице индикации за хоспитализация по КП 152, защото
хемоглобина му е бил 143, хематокрита 0.42, левкоцитите 5.7, а в урината –
левкоцитите са били 2-3. Според вещото лице не е била необходима хоспитализация
по КП 152 и за пациент с ИЗ №1441/11/2020г., предвид направената клинична
картина, от която е установен хемоглобин 153, хематокрит 0.44 и левкоцити 7.9,
а анализът на урината е показал: 5-6 еритроцити и 4-5 левкоцити.
При изслушване на заключението в съдебното заседание на 29 юни
2022г. доц. д-р Е. разяснява, че анамнестичните данни са част от клиничните
данни и от анамнезата на тримата пациенти става ясно, че те са били с
оплаквания за уриниране на червена кръв /профузна хематория/, което обаче не е
било установено от микроскопските изследвания, защото в урината им са били
открити 2-3 еритроцита или 4-5 еритроцита, което е нормално количество, което
изключва кървене /хематурия/. Вещото лице обяснява, че при профузната хематурия
се образуват коагули /съсиреци/, които запушват пикочните пътища и
възпрепятстват уринирането, докато пациентите при постъпване в болницата са
дали проба от урина. Подчертава, че няма данни да е била извършена промивка на
пикочния мехур на тримата пациенти и няма данни да са лекувани медикаментозно
/консервативно/. Вещото лице споделя, че при пациенти с карцином на пикочния
мехур като процесните, профузната хематория може да е симптом за рецидив.
Експертът изразява съмнение, че състоянието на тримата пациенти се е нуждаело
от спешна оперативна интервенция, защото е записано, че са се оплаквали от
кървене при уриниране в продължение на няколко дни, като в практиката хората с
подобни оплаквания търсят веднага медицинска помощ дори посреднощ.
Въз основа на установените факти, съдът извежда следните правни
заключения:
Обжалваният индивидуален административен акт е издаден от
компетентен орган на основание чл.74 ал.5 от ЗЗО и в установената от закона
форма – с посочени фактически и правни основания, като част от мотивите са
изложени в протокол №РД-11-360/2/ от 25.05.2021г., който е неразделна част от
акта.
Съдът намира, че заповедта, с която са наложени финансови
неустойки на болницата-жалбоподател е издадена при съществени нарушения на
административно-производствените правила при следните съображения:
При съвместното тълкуване на разпоредбите на
чл.74, чл.76а и чл.76б от ЗЗО, съдът стига до заключението, че волята на
законодателя е ясна: подлежат на
възстановяване от изпълнителите на медицински и/или дентални дейности суми,
получени без правно основание. В случаите, когато не е извършено нарушение на
ЗЗО и на НРД, възстановяването на неоснователно получените суми се извършва по
реда на чл.76а от ЗЗО, като се съставя протокол по чл.76а ал.2 от ЗЗО,
който срещу лицето - обект на проверката, има право да представи писмено
възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен
срок от връчването му. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 на чл.76а
от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана
за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ, която подлежи на обжалване по
реда на АПК.
Когато при проверката се установи, че
изпълнителят на медицински дейности е извършил нарушение, в този случай също
трябва да върне неоснователно получените суми чрез процедурата по чл.76б от ЗЗО, но преди това подлежи на
санкциониране по реда на чл.74 от ЗЗО – чрез заповед за налагане на санкции
/финансови неустойки/ или по реда на чл.106 от ЗЗО – с наказателно
постановление. Следователно, процедурата по възстановяването на сумите,
получени от изпълнителите на медицински и/или дентални дейности без правно
основание може да стартира едва след като приключи с влязъл в сила акт
процедурата по санкциониране. В тази
връзка правилата разписани в чл.76б от ЗЗО са продължение на тези по чл.74 от ЗЗО и за това подсказва и липсата на предвидено от законодателя задължение за съставяне на протокол в разпоредбите на чл.76б
от ЗЗО. В разглеждания казус, незаконосъобразно е съставен протокол за
неоснователно получени суми, в който органите на РЗОК – Варна са описали същите
нарушения, които са установени с протокола за извършена проверка по чл.74 ал.3
от ЗЗО.
Издадените на една и
съща дата – 25.05.2021г. два
протокола: протокол с №РД-11-360/2/ за
извършена проверка с установени нарушения по чл.74 ал.3 от ЗЗО и протокол с
№РД-11-360/3/ за неоснователно получени суми по чл.76б от ЗЗО са довели до неправомерно
смесване на двете процедури: тази по
чл.74 от ЗЗО и другата по чл.76б от ЗЗО. Общото за двете процедури е, че са
свързани с установени от контролните органи на РЗОК нарушения, за разлика от
процедурата по чл.76а от ЗЗО, при която изпълнителят на медицинската помощ
възстановява неоснователно получените суми, които не са свързани с извършване
на нарушение по ЗЗО или по НРД/. Контролната процедура по чл.76б от ЗЗО изисква заповедта за налагане на санкции /или наказателното постановление/ да е влязла
в сила преди да се пристъпи към издаване на писмена показа за възстановяване на
сумите, получени без правно основание.
От това свое неправомерно поведение, с което проверяваната
болница е въведена в заблуждение –
неяснота относно вида на проведената
контролна процедура: по чл.74 от ЗЗО, по чл.76а от ЗЗО или по
чл.76б от ЗЗО, административният орган иска да черпи права, за което има забрана още в римското право и понастоящем в
правната доктрина.
От правното основание, посочено в обжалваната заповед е видно, че
е издадена на основание чл.74 ал.5 от ЗЗО въз основа на протокол по чл.74 ал.3
от ЗЗО с № РД-11-360/2/ 25.05.2021г., който е бил връчен на проверяваната
болница на 07.06.2021г. Процедурата по чл.74 от ЗЗО позволява на управителя на
НЗОК, съответно на директора на РЗОК да издаде заповед за налагане на финансови
неустойки /санкции/ само, ако срещу констатациите на длъжностните лица,
обективирани в протокол по чл.74 ал.3 от ЗЗО не са оспорени от заинтересованото
лице в становище по чл.74 ал.4 от ЗЗО съдържащо възражения.
Действително, СХБАЛ „Проф.Т.“ в подаденото пред директора на
РЗОК-Варна възражение с вх.№ 29-02-1163/11.06.2021г. /изх.№ 314 от
11.06.2021г./ е посочило протокол № РД-11-360/3/25.05.2021 г., но всички
изложени възражения са насочено изцяло и единствено срещу фактическите
констатации, съдържащи се както в този протокол, така и в протокола от
извършена проверка с №РД-11-360/2/25.05.2021г. Във възражението са изложени и
аргументирани твърдения и доводи за липса на посочените нарушения. Във възражението
липсва петитум, от който да се направи извод, че е насочено срещу протокола за
неоснователно получени суми, не е
направено искане за признаване на липсата на такива, както и други искания или доводи във връзка с
подлежащата на възстановяване сума и нейния размер. Тезата, че горепосоченото
възражение на СХБАЛ „Проф.Т.“ ООД до директора на РЗОК – Варна е такова по
чл.74 ал.4 от ЗЗО се подкрепя и от
последващото активно поведение на жалбоподателя изразено в искане с
вх.№29-02-1250/28.06.2021г. до председателя на Арбитражната комисия, с което се
настоява за становище на Арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО, като се
подчертава, че вече е било представено възражение с изх.№ 314/11.06.2021г.
Волята на лечебното заведение за оспорване на констатациите,
съдържащи се в протокола от извършената проверка, в подаденото до директора на
РЗОК – Варна възражение не може да бъде прикрита и пренебрегната дори от
писмата на директора на РЗОК – Варна с изх.№ 29-02-1161/1/ 02.07.2021г. и на
председателя на Арбитражната комисия с изх.№ 29-02-1250/06.07.2021г.
При съмнение дали
провереното лечебно заведение е възразило
срещу протокола за извършената проверка предвид наведените оспорвания на
констатациите за извършени нарушения и последвали искания за издаване на
становище от Арбитражната комисия или възражението му е единствено и само срещу
протокол №РД-11-360/3/25.05.2021г. изхождайки от посочения номер, органите на РЗОК – Варна са били длъжни по
силата на чл.30 ал.2 от АПК да дадат указания към СХБАЛ „Проф.Т.“ ООД за
изясняване на действителната воля и съдържанието на възражение с вх.№ 29-02-1163/11.06.2021г.
Неизпълнението на това процесуално задължение е довело до нарушение на чл.35 от АПК, тъй като административният орган не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая
и не е обсъдил обясненията и възраженията на заинтересованото юридическо
лице.
При постъпило възражение срещу констатирани нарушение по ЗЗО
и НРД за МД 2020-2022г., съдържащи се в протокол, който макар и да е за
възстановяване на неоснователно получени суми, директорът на РЗОК - Варна е
следвало да изпълни задължението си по
чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, като изпрати
писменото становище по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО на СХБАЛ „Проф.Т.“ ООД за решаване
на спора от арбитражна комисия.
Като не е изпълнил това свое законово задължение,
административният орган е нарушил административно-производствените правила и е
лишил санкционираното лице от правото му на защита пред арбитражна комисия.
Нарушението на чл.75 ал.1 от ЗЗО е съществено, защото ако спорът беше отнесен
за разрешаване от арбитражна комисия, вероятно щеше да се стигне до различно
заключение от изразеното в обжалваната заповед, предвид разнопосочните
експертни мнения по приетите съдебно-медицински експертизи, изготвени от
лекари-уролози. И двете вещи лица са категорични, че по отношение на тримата
пациенти, всеки с доказан карцином на
пикочния мехур, едната от индикациите за хоспитализация по КП 152 - профузната хематурия може да бъде обоснована
последица от това онкологично заболяване.
Неспазването на процедурата пред арбитражната комисия по
чл.75 от ЗЗО е довело до неправилно приложение на материалния закон и
незаконосъобразност на наложените финансови неустойки. Заповедта трябва да бъде
отменена в цялост, въпреки че жалбоподателят не е навел конкретни аргументи
срещу т.I
т.1 т.1.1. за пациент с ИЗ №1424/11/2020, поради това, че и
по отношение на това нарушение не е спазено от административния орган
задължението му по чл.75 ал.1 от ЗЗО. В горния смисъл е и постановеното по
напълно еднакъв случай между същите страни решение на Варненския
административен съд по административно дело № 1437/2021г., оставено в сила от
Върховния административен съд с решение №3926/21.04.2022г., постановено по
административно дело № 839/2022г.
Предвид основателността жалбата в полза на
болницата-жалбоподател следва да бъдат присъдени сторените по делото разноски,
както следва: 50 лева държавна такса, 400 лева за съдебно-техническата
експертиза с вх.№ 17325/24.11.2021г., изготвена от д-р В.И. и 300 лева за
адвокатско възнаграждение във връзка с договора за правна защита и съдействие,
сключен с адв.И.О..
Мотивиран от изложените
съображения и на основание чл.172 ал.1 от АПК и чл.143 ал.1 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЯНА по жалба на Специализирана хирургична
болница за активно лечение „Професор Т.“ ООД гр.Варна, заповед за налагане на санкции №РД-11-360/8
от 24.06.2021г., издадена от директора на Регионалната здравно-осигурителна
каса гр.Варна.
ОСЪЖДА Регионалната здравно-осигурителна каса гр.Варна да заплати на
Специализирана хирургична болница за активно лечение „Професор Т.“ ООД
гр.Варна, представлявана от управителя М.Т.Й. съдебни разноски на обща стойност
от 750 /седемстотин и петдесет/ лева.
Решението може да бъде
обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен
срок от съобщаването му.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: