Р
Е Ш Е Н И Е
№………/…………….2018г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН
СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ в открито заседание на дванадесети ноември две хиляди и осемнадесета
година,
в състав:
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ: ДАНИЕЛА ПИСАРОВА
При участието на
секретаря Дарина БАЕВА, като разгледа докладваното от
съдията т.дело №205/2018г. по описа
на ВОС, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на глава XXXII от ГПК.
Производството
е образувано по искова молба на АМБУЛАТОРИЯ –МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА
МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ -ОЧНА КЛИНИКА „СВЕТА
ПЕТКА”АД, ЕИК *********, Варна срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК
*********, София, чрез поделението и РАЙОННА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА –Варна, за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 27 000 лева,
представляващи неплатени суми за договорени и извършени, но незаплатени прегледи на пациенти по РЗОК за периода 2015г., ведно
със законните лихви от влизане в сила на решението до окончателното изплащане ведно със сторените
по делото разноски.
Въз
основа разпореждане на съда от 14.02.2018г., ищецът е уточнил, че насочва иска
срещу Националната здравноосигурителна каса –София, а не срещу поделението и в
гр.Варна – РЗОК. С молба вх.№8525/19.03.2018г. ищецът, чрез адв.Е.Е. от ВАК
сочи, че всички неплатени суми са дължими за 2015г. като
представляват надвишени лимити по клинична пътека 131, които месечно са
предявявани на РЗОК -Варна и не са платени единствено
поради надхвърляне на лимита, а пациентите, за които не са изплатени извършените
прегледи, са регистрирани на случаен принцип. Посочва, че исковите претенции се
основават и на
решения на ВАС – София по адм.дело №11702/2016г.,
потвърждаващо решение по адм.дело №7527/2015г. на АС-София, които касаят
лимитите по клинични пътеки на НЗОК. С нова молба от 03.04.2018г. ищецът уточнява,
че именно поради надвишаване лимита по клинична пътека 131 и неплащане на тази
разлика, извършените разходи за лечение на пациенти са останали за сметка на болницата. Твърди,
че РЗОК незаконно се е обогатила с неплатените за периода суми по посочената клинична пътека за
сметка на ищеца, което обуславя извъндоговорно основание на претенцията. С последваща молба от 24.04.2018г., поради констатирано
противоречие в обстоятелствената част, ищецът възобновява основанието на
претенцията по исковата молба като поддържа същата на договорно основание
съгласно чл.79 ЗЗД.
С
определение №1444/25.04.2018г., съдът е констатирал, че исковата молба отговаря
формално на изискванията по чл. 127, ал. 1 и чл. 128 от ГПК.
В срока по
чл. 367, ал. 1 от ГПК ответникът НЗОК, чрез представителя си П.И.-С. -
гл.юрисконсулт в РЗОК – Варна, е подала писмен
отговор, с който е оспорила предявените искове
като неоснователни.
Твърди, че директорът на РЗОК-
Варна, в качеството си на представляващ НЗОК, е сключил с "АМЦСМП - Очна клиника Света
Петка" АД договор №030784/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки. Неразделна част от същия са и стойностите на медицинските
дейности за БМП, медицинските изделия прилагани в БМП и лекарствените продукти
за лечение на злокачествените заболявания в условията на БМП /приложение №2/. С
договор №030784/24.02.2015г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки писмено е изразено съгласие от
представители на страните, че ищецът, наричан в договора изпълнител се
задължава да оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични
пътеки на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1 от
Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015г. и на
лицата по § 7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. Посочено е, че дейността следва да бъде
извършена съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения, 33, 330,
ЗБНЗОК за 2015г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на
професионалната етика и НРД за МД за 2015г. Ответникът, наричан в договора възложител,
е поел задължение да заплаща дейностите съгласно Постановление № 4 от 24.04.2014г. на
Министерски съвет и Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. при условията, в
сроковете и по реда, определени в Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ по Приложение № 2 към чл.2 на Постановление № 94 от
24.04.2014 г., респ. на ПМС № 94/24.04.2015 г. след 20.03.2015г.
С
Постановление № 57
от 16.03.2015г. на МС за приемане методики за остойностяване и заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от 3акона за здравното осигуряване е
отменено Постановление №94/24.04.2014г. Цитираният договор в последствие е
изменян многократно в частта относно приложение №2 съм същия, в което са
определени стойностите на медицинските услуги по видове за 2015г. На основание
чл.59, ал.З от 330 във връзка с Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на МС за
приемане методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55,
ал.2, т.2 от 330,
между страните е подписано и Допълнително споразумение от
03.04.2015г. за изменение на процесния договор. Според ответника, съгласно исковата молба, се оспорва
правилността на закупуване на медицински дейности за болнична помощ от НЗОК в
обема договорен в Приложение №2 към договорите, но не и размерът на стойностите
определени в същото. Съгласно чл.20, т.6 от договора възложителят заплаща на
изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека при условие, че
извършената и отчетена дейност е в рамките на стойностите, посочени в
приложение №2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична
медицинска помощ". Според чл.40 от договора стойността на дейностите за
болнична медицинска помощ се определя по предварително огласени
правила/„Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите
на чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1,
ал.2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г." (Правилата), приети на основание чл.4,
ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. от Надзорния съвет на НЗОК./, заплащането е в рамките
на стойностите, определени по реда на тези правила и посочени в приложение № 2
"Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска
помощ" съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за 2015 г., а
изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
утвърдената с приложение № 2 за съответния месец. Договорено е, че корекция на
стойностите по приложение № 2 се извършва на тримесечие, за което страните
подписват допълнителни споразумения, а съгласно чл.40, ал.4 от договора
разликата между стойността в приложение № 2 и отчетената стойност не може да
увеличи стойностите за следващите тримесечия. Според чл.21 от Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, в сила от 20.03.2015 г.,
приета с ПМС №57 от 16.03.2015 г., стойностите на дейностите се определят
съгласно чл. 4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за
2015 г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са неразделна част от
индивидуалните им договори, идентифицирани като приложение №2. Съгласно чл.7,
ал.2 от Правилата утвърдените от НС на НЗОК стойности за ИБМП по месеци и по
тримесечия са задължителни за ИБМП и неразделна част от сключените от тях
договори -Приложение № 2 към индивидуалните договори. Оспорва се дължимостта
на исковата сума от 27 000 лв., тъй като за НЗОК не се е породило задължението
да заплати тази сума на основание сключеният между страните
договор №030784/24.02.2015г., на който се попозавва ищеца, тъй като
процесната сума е за дейност, надвишаваща месечните стойности след прилагане на
чл.21 от Приложение № 2Б към чл.2 "Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ" към ПМС № 57/16.03.2015 г. Излага се, че
предпоставките за уважаване на иск по чл.79, ал.1 ЗЗД са наличие на
облигационно отношение, неизпълнение /пълно или частично/ и реалното изпълнение
да е възможно, като посочените три предпоставки трябва да съществуват
кумулативно. Твърди се, че в случая
не е налице неизпълнение от страна на касата.
Не
се оспорва сключването на договор за оказване на болнична помощ
№030784/24.02.2015г. между НЗОК и ищеца, но се твърди, че останалите
предпоставки не са налице. Ответникът излага, че съгласно
разпределението на правата и задълженията по договора лечебното заведение
осъществява болнична помощ по КП в съответствие със 33др0, Закона за бюджета
на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. /ЗБНЗОК за 2015 г./, НРД за
МД за 2015 г. и подзаконовите актове, уреждащи прилагането им, а НЗОК заплаща пак
в съответствие с нормативната уредба
извършената от ищеца дейност. Претендираните от ищеца суми за извършена дейност
по КП през м. март, м.юни, м. октомври, м. ноември и м. декември 2015г. са извън
стойностите за тези месеци, договорени с подписаните анекси към индивидуален
договор №030784/24.02.2015г. с лечебното заведение и заложени в Приложение № 2.
Съгласно нормативната уредба, действаща по време на процесния период, липсва
правно основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в приложение №2
към договора годишни стойности. Съгласно чл.П от НРД за медицинските дейности
2015г. финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за
здравноосигурителни плащания съгласно чл.1, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015г. Годишната
обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ за 2015 г. се определя
по правила, регламентирани в чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г./ Решение № 2/22.02.2007
г. на Конституционния съд по к.д. №12 от 2006г./ Според чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК
2015г. в рамките на стойностите по чл.1, ал.2 /разходи и трансфери - общо/, ред
1.1.3.6 /здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ/, ред
1.1.3.7 /здравноосигурителни плащания за медицински изделия, прилагани в
болничната медицинска помощ/ и ред 1.1.3.8 /здравноосигурителни плащания за
болнична медицинска помощ/ НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна
каса /РЗОК/ годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а
районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази
алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Тези стойности се утвърждават от Надзорния съвет на
НЗОК /НС на НЗОК/ - чл.4, ал.2 ЗБНЗОК 2015 г. Всяка РЗОК определя стойността за
дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ, разпределени по месеци, в рамките на утвърдената за
нея от НС на НЗОК годишна обща стойност на разходите за болнична медицинска
помощ, също разпределена по месеци - чл.4, ал.5 и чл.5, ал.1 от Правилата,
приети с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. Утвърдените от НС на НЗОК стойности
за изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, по месеци и по
тримесечия са задължителни за
тези изпълнители и са неразделна част от индивидуалните им договори с НЗОК -
чл.7, ал.2 от сочените по-горе правила. От цитираните разпоредби е видно, че
законодателят е този, който е установил задължителни стойности на бюджета за
дейностите за болнична медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ. Твърди се, че НЗОК е
орган, който администрира бюджета във финансовите рамки, установени от закона.
В приложение № 2 към договор №030784/24.02.2015г. са определени годишната и
месечните стойности за 2015г., в рамките на които лечебното заведение може да
оказва БМП по КП, която НЗОК е приела да финансира. Неоснователно и
необосновано се твърди е,
че са налице всички предпоставки за заплащане на процесната медицинска помощ.
Така формулирани, исканията не кореспондират с отговорността на НЗОК по
договора, която като отказва да заплати суми над установените в него стойности,
по същество съблюдава надлежно, изискуемото според ЗБНЗОК и клаузите на
правоотношението, поведение. За да бъде заплатена дейността за посочените
месеци 2015г., същата следва освен да е извършена, но и да е договорена, както
и да отговаря на определените в Приложение № 2 стойности, като последното
условие в процесния случай не е налице. Ответникът твърди, че в подкрепа
на горното се явяват и разпоредбите на чл.20, т.6 от индивидуалния договор,
сключен между лечебното заведение и НЗОК, където императивно е заложено
условието възложителят да заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП
при условие, че извършената и отчетена дейност по КП е в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2. Твърди се, че в конкретния случай,
лечебното заведение е надвишило определените му /договорени/ стойности на
дейностите в БМП в Приложение № 2, неразделна част от индивидуалния договор.
Постановление №57 от 16.03.2015г. на Министерския съвет за приемане на методики
за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от 330
/обн., ДВ, бр. 21 от 2015г./ не регламентира възможност за заплащане на
дейност, която е извън договорената в индивидуалния договор и допълнителните
споразумения към него. Съгласно чл.23, ал.2, т.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от
ПМС 57/2015 г. финансово-отчетните документи на лечебното заведение по ал.1 на
същия член не се приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не
отговарят на изискванията по чл.21 /надвишават размера на определените
стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния
договор/. Аналогична е и разпоредбата на чл.30, ал.2, т.1 от договора. Ищецът е представил
фактури със стойности в рамките на определените му стойности за дейност м.
март, м.юни, м. октомври, м. ноември и м. декември 2015г. Правно релевантно е,
че в сключения индивидуален договор е изрично договорено, че възложителят
определя стойности за дейностите за БМП съобразно Правилата, приети на
основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от НС на НЗОК, и че заплащането на
извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на
Правилата и посочени в Приложение № 2 „Стойност на дейностите в БМП,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП", което съгласно чл.24, ал.4, т.2 от НРД за
МД за 2015 г. са неразделна част от договора. Съгласно чл.40, ал.6 от
индивидуалния договор, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни
документи дейности на стойност, надвишаваща тази за съответния месец в
Приложение № 2, както и че стойността по финансово-отчетните документи по чл.28
от договора не следва да надвишава размера на определените стойности на
изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в Приложение № 2 на
процесния договор, с което императивно е вменено на НЗОК да не заплаща над
определените месечни стойности. Това е условие договорено между страните по
договора. Съгласно чл.20а от ЗЗД договорът има силата на закон за тези, които
са го сключили. Възложител, видно от договора, а това следва и от действащото
законодателство на Република България, е НЗОК. НЗОК е орган на бюджетна
издръжка. Като такъв има финансова рамка, определена със ЗБНЗОК за 2015 г., с
която следва да се съобразява и да спазва финансовата дисциплина, т.е. НЗОК има
определена платежоспособност. НЗОК гарантира
на задължително здравноосигурените лица чрез
изпълнителите на медицинска помощ определени по вид и количество, заплащани от
НЗОК дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК.
В този смисъл НЗОК, респективно РЗОК дължи
плащане само на договорените стойности на дейности. Освен това в индивидуалния
договор между ищеца и НЗОК са установени правила и рамки, в които НЗОК може да
заплаща на изпълнителя дейности по оказване на болнична помощ и медицински
изделия за сметка на бюджета на НЗОК. Това означава, че излизането извън тези рамки
надвишава обема на медицинските дейности,
предмет на договора, които другата страна по договора - НЗОК не е приела да
финансира. НЗОК е длъжна да следва бюджетната дисциплина, заложена и
гарантирана от Закона за бюджета на НЗОК. Именно спазването на това задължение
обвързва НЗОК да заплаща само отчетената по договорите дейност до стойностите,
определени в приложение № 2 към сключените индивидуални договори. Задължение,
което НЗОК безспорно е изпълнила в разглеждания случай. Ето защо твърдим, че
НЗОК, респ. РЗОК- Варна, няма неизплатени задължения към ищеца по отношение на
медицинската дейност за процесиите месеци от 2015 г. Задължение на НЗОК е да
заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетени по
съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на
чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г. На основание чл.32, ал.13, т.6 от сключения между
страните договор,
основание за отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща стойността на
чл.40 от договора.
С
приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на касата по
приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с
балансирано
бюджетно салдо. Сред
правомощията на НЗОК съгласно чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. е в рамките на
приетите в закона стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите
за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се
контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от
РЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична помощ след
индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова рамка,
става част от договорните клаузи на сключения договор. Т.е. единствено
меродавен и правно значим в договорните отношения между НЗОК и конкретния
изпълнител на болнична помощ е бюджетът на лечебното заведение, така както е
определен и утвърден по реда на ЗБНЗОК за 2015г. Доколкото се касае за плащания
на разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за
годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на
предварително заложените проценти и в посочените срокове - по тримесечия.
Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от
страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет.
В този смисъл и относимо към казуса чл.29 от ЗЗО
предвижда ежегодно приемане на Закон за
бюджета на НЗОК, с който се определят задължителните здравноосигурителни вноски,
приходите и разходите по бюджетна класификация. На основание чл.29 от ЗЗО бюджетът на касата е елемент от
системата на осигуряването и оказването на здравната помощ. ЗБНЗОК
определя касата като орган, който администрира бюджета,
а не както орган, който администрира
медицинската помощ. Оспорва се дължимостта на сумите. В тази връзка ответникът излага, че
подписвайки договор
№030784/24.02.2015г. ищецът се е съгласил, че ще оказва в
полза на здравноосигурени лица болнична помощ
по съответни цени в лева, в рамките на стойностите по Приложение №2 към него. Излага, че не съответства на истината твърдението по исковата
молба, че
НЗОК дължи заплащане на всеки случай на оказана медицинска помощ на осигурено
лице, осъществено в обхвата, гарантиран от бюджета на НЗОК, и то на всеки
изпълнител, който я е предоставил. С подписването на индивидуалния договор
НЗОК не е поела задължението
да заплаща неограничено болнична медицинска помощ и медицински изделия по
подробни мотиви изложени по-горе. Твърди се обратното, поемане на задължение да
заплаща дейности и медицински изделия на стойности, конкретно посочени в
приложение № 2 към договора, до размера на посочените
/договорени/ в приложение №2 - чл.20, т.6 и чл.40, ал.6 от договора. Ответникът твърди, че е заплатил отчетените по този рез и
потвърдени плащания за дейността. Не оспорва правото
пациентите на болнична медицинска помощ, но когато тя следва да бъде заплащана
от бюджета на НЗОК, е необходимо да се съобразяват сключените с нея договори.
/Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния
съд на Република България/. Твърди още, че съгласно чл.29,
ал.1 от НРД за медицинските дейности 2015г., изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности, при условията и по реда на
сключения между страните договор. Едно от
условията по сключения договор е да не се превишават стойностите по приложение
№ 2. В конкретния случай "АМЦСМП - Очна клиника Света
Петка" АД, с подписване на договор №030784/24.02.2015г. за оказване на
болнична медицинска помощ по определени КП и Приложение № 2 към него, същото се
е съгласило да спазва определените стойности на дейностите в болничната
медицинска помощ.
Като оспорва иска ответникът излага доводи, че с
подписване на договора и допълнителнителните споразумения към него, страните са
се съгласили, че ще имат поведение една спрямо друга, съответстващо на тяхната
правнорелевантна воля, обективирана в съдържанието и формата на съглашението. В заключение сочи, че
НЗОК е действала в изпълнение на ЗБНЗОК за 2015г. като е следвала
Правилата и Договора между страните и в крайна сметка отказът от заплащане на
отчетена дейност над определената месечна стойност е абсолютно законосъобразен.
Заплащането
на подобна сума би довело до нарушаване на цитираните по-горе законови
разпоредби, което от своя страна ще предизвика и дисбаланс в държавния бюджет,
определен за здравеопазване. Ако тази бъде заплатена на ищеца,
НЗОК излага, че би
извършила сериозно нарушение на чл.119 от Закона за публичните финанси.
Отделно
от изложеното, ответникът възразява за недължимост на претендираните суми,
поради тяхното неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и
неудостоверяване със съответните първични отчетни документи - фактура, спецификация
към нея и първи екземпляр на направленията за хоспитализация. Формално
претендираната сума не е фактурирана и не е отчетена в РЗОК, не са спазени
изискванията на чл.28, ал.1 от договора и чл.19, ал.1 от Приложение № 2Б към
чл.2 от ПМС 57/2015г., свързани със заплащане на изпълнителите на болнична
помощ, а именно извършената дейност по клинични пътеки да е отчетена при
съответните условия и ред. Ответникът счита цитираното от ищеца решение
№5750/29.08.2016г. на Административен съд София по адм.дело №7527/2015т.,
потвърдено с Решение №493 от 12.01.2018г. по адм.дело №11702/2016г. на ВАС, са
неотносими тъй като обявените за нищожни т.2 и т.З от Решение на Надзорния
съвет (НС) на №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. по никакъв начин не касаят
индивидуално определените месечни стойности по сключения договор между ищеца и
ответника. Видно от подписаните анекси за определяне на стойностите в
Приложение №2 към договора, същите са определени по реда на Правилата, които
съгласно посоченото решение на ВАС не са отменени/т. 1 от Решението на НС/, а
напротив- съдът коментира, че са законосъобразни, тъй като са в правомощито на
НС на НЗОК да приеме такива правила. Видно от подписаните анекси към договора
от 24.03.2015г.; 13.07.2015.; 16.10.2015г. и 12.12.2015г. освен на основание
Правилата, но и на конкретно цитирани решения на НС на НЗОК са се коригирали
определените стойности в Приложение №2 и то към по- висока стойност. Посочените
в тези анекси решения на НС са различни от отмененото от ВАС решение. Счита, че
претендираната сума, предмет на настоящото производство е извън предмета на
сключения договор между НЗОК и "АМЦСМП- Очна клиника Света
Петка"АД, която
възложителят не е приел да финансира. С отговора си ответникът претендира и сторените по делото разноски.
В срока по чл.372 ГПК не е постъпила допълнителна искова молба.
В съдебно заседание ищецът се представлява от адв.Е., който поддържа
исковете и не прави възражения по изготвения проект на доклад като възприема
дадената от съда квалификация на спора.
Ответникът, представляван от ю.к.С., оспорва иска по изложени в отговора на
исковата молба мотиви. Не прави възражения срещу доклада на спора.
Съдът
намира направеното от ответника възражение срещу подсъдността
на спора на гражданския съд, за неоснователно. Съдът е изложил мотиви относно това възражение в определение
№2606/19.07.2018г., съгласно които индивидуализирани като типови (чл.24 от
Националния рамков договор 2015г., за договорите между
изпълнителите на медицинска помощ и Националната здравноосигурителна каса важат
правилата на договорното право в контекста на особения характер на регулираните
отношения. Доколкото към момента на сключването на процесните договори в
позитивното право не е уреден институтът на административния договор, то
споровете във връзка с изпълнението им следва да се разглеждат по общия исков
ред, което обуславя тяхната родова подсъдност на гражданския съд. Институтът на
административния договор е въведен в позитивното право с нормите на АПК, обн.ДВ,
бр.74 от 20.06.2016г. Същите имат материалноправен характер без придадено им
обратно действие и уреждат възникнали правоотношения занапред.
Съдът, въз основа твърденията и възраженията на страните, събраните
доказателства, ценени в съвкупност и по вътрешно убеждение, намира за
установено следното от фактическа и
правна страна:
Не се спори, че е налице сключен Договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки рег.№030784/2015г. от 24.02.2015г. между
директора на РЗОК -Варна като
представляващ НЗОК и от друга страна, АМЦСМП -Очна
клиника Света Петка, приложение към който договор са стойностите на
мед.дейности за БМП, мед.изделия и лекарствени продукти за злокачествени
заболявания /приложение №2/ както и списък на специалистите,
работещи по клинични пътеки /приложение №1/.
Допълнително ищецът е представил справка за отчетени и неплатени дейности
по клинична пътека 131 към НРД от 2015г.; месечна спецификация на клинична
пътека; месечна справка над месечна стойност по КП за Очна клиника Св.Петка;
обобщена месечна справка за периода от 01.10.2015г. до 31.10.2015г.,съответно
за месеците ноември и декември 2015г. Към договора е сключено допълнително
споразумение от 03.04.2015г., да изменение на клаузи от подписания индивидуален
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /л.104/, в сила от
01.04.2015г., т.е. и за процесния период.
С отговора на исковата молба е приложен Анекс към договора от 04.03.2015г.
за коригиране стойностите на дейностите за болнична медичинска помощ, посочени
в приложение №2 към индивидуалния договор. Представен е и следващ анекс от
24.03.2015г. отново за изменение стойностите в приложение №2 към договора от
24.02.2015г. Към делото ответникът е представил и следващи анекси към договора
за изменение стойностите по приложение №2, а именно анекс от 21.04.2015г., от
от 21.05.2015г., от 13.07.2015г., от 22.07.2015г., от 20.08.2015г., от
16.10.2015г., от 13.11.2015г., от 10.12.2015г. и от 12.12.2015г. ведно с
приложенията към тях.
Видно от издадена от ищеца фактура №1120/09.04.2015г., двустранно
подписана, въз основа на договора и съгласно спецификация за м.март 2015г., са
предявени за плащане 55440 лева на НЗОК. Към тази фактура са приложени и
следващи фактури №№1124/03.07.2015г. за месец юни 2015г., фактура
№1125/08.07.2015г. за месец юни; фактура №1126 от 08.07.2015г. за същия период
– юни, фактура №1130 от 05.11.2015г. за месец октомври, фактура
№1131/03.12.2015г. за месец ноември, фактура №1133/07.01.2015г./грешно посочено
2016г./
Представени са от ответника и Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средства
от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. ведно
с измененията им, приети с решения на НС на НЗОК от 27.01.2015г., 28.04.2015г.,
25.05.2015г., 08.07.2015г. и от
08.12.2015г.
Допълнително ищецът е представил всички издадени за периода фактури,
спецификации към тях ведно с месечни справки за целия период на претенцията.
В съдебно заседание ответникът чрез ю.к.С. не оспорва представянето и
местонахождението на медицинската документация – направление за проведените
прегледи на пациенти по тази клинична пътека, при ответника. Оспорването на
ответника се състои в оспорване наличието на финансови документи за
надлимитната дейност на ищеца като материална предпоставка за заплащането им.
Съгласно допусната от съда Съдебно-счетоводна експертиза /в.л.Ел.Т., л.245
по делото/, вещото лице е изготвило задачата въз основа на прегледаните при
ищица фактури, дебитни и кредитни известия, а при ответника – същите, както и
плащанията за 2015г., а допълнително и медицинската документация /медицински
направления/, които се издават към всяка фактура, вкл. и тези за надлимитната
дейност. В заключението се излага, че при ищеца са отразени всички осъществени
медицински прегледи за мед.дейност „очна катаракта” от специалисти, по периоди,
общо 1777 бр.отчетени прегледи за 2015г. Ищецът е предал на ответника по
електронен път всички извършени и отчетени прегледи за периода. Възложителят
извършва проверка на данните и одобрява, съответно заплаща брой прегледи за
мед.дейност само до размера на допустимият лимит, който е договорен между
страните за 2015г. Лимитът се договаря на тримесечие. Според т.2 от
заключението, от отчетените 1777 бр.прегледи, одобрени до лимита са 1702 бр.
като 75 бр. прегледи остават над лимита. Според в.л.Т., ответникът е извършил
плащане на прегледите по издадени фактури, дебитни и кредитни известия
съобразно таблица на л.247 по делото, а именно на 1702 прегледа, на стойност от
612 720 лева. Общият брой прегледи 1777 бр. възлизат на стойност от
639 720 лева, като за разликата над платените до извършените прегледи,
няма извършени плащания и няма издавани фактури между страните. Стойността на 1
бр.преглед по цени на РЗОК за медицинска дейност „очна катаракта” се равнява на
360 лева/брой. За незаплатените над лимитни 75 бр. прегледи за 2015г. вещото
лице е изчислило, че се следва сумата от 27 000 лева. Съобразно
допълнителното заключение на ССЕ /л.251/, не се налага промяна в даденото вече
заключение, респ. посочени стойности, след извършената проверка на
представените от РЗК –Варна медицински направления.
Няма спор, че за извършените надлимитни дейности, не са издавани от ищеца
фактури и спецификации към тях.
В устните обяснения на вещото лице в съдебно заседание на 12.11.2018г.,
заявява, че няма практика за надлимитната дейност болничното заведание да
издава фактура. Според създадената организация на работа, след преглед на
медицинската документация НЗОК праща имейл за одобрените за изплащане мед.дейности,
след което съобразно това болничното заведение издава спецификация и фактура и
ги представя към предоставените вече направления. В случая не са установени от
вещото лице и върнати мед.направления. Или, въз основа на горното се установява
стойността на незаплатената болнична помощ над погасените лимити както и
липсата на коригирани суми, проверки и неизрядна медицинска документация.
Въз основа на горната фактическа установеност съдът достига до следните правни изводи:
Предявени
са искове с правно основание чл.79 ЗЗД вр. чл.59, ал.1 33О вр.чл.29
от НРД, сключен между НЗОК и БЛС за 2015г., за осъждане на НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, София, чрез поделението и в гр.Варна –
РЗОК, да заплати на ищеца сумата от 27 000
лева, представляващи неплатени от ответника суми за извършена болнична помощ на пациенти за периода 2015г., ведно със
законните лихви от произнасянето на съда/влизане в сила на решението/ до
окончателното изплащане както и сторените по делото разноски.
Ищецът е
лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от ЗЛЗ. В това си качество, същият е сключил с Националната
здравноосигурителна каса договор №030784/24.02.2015
год. за оказване на болнична медицинска
помощ /БМП/, на основание чл.59 от ЗЗОсиг. в
съответствие с Националния рамков договор /НРД/ за
медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2015г. /приет 2014г., в сила от 01.01.2015г./ Възникналото
правоотношение се регулира от разпоредбите на ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015г., ПМС
№57/16.03.2015г. и ПМС
№94/24.04.2014г. на МС. /продължило да действа до приемане на новото ПМС
№57/2015г. на МС/
Стойността на разходите за извършената болнична помощ се определят
съобразно Правилата по чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. Тези правила
са приложени по делото и цитирани в съответните спецификицаии, ведно с
измененията им с решения на Надзорния съвет на НЗОК за съответния период.
/л.140 и сл. по делото/
Предмет
на настоящия правен спор е стойността на част от дейностите,
извършени от изпълнителя в периода м.март – м.декември 2015г.
във връзка със задълженията му по цитирания индивидуален договор за болнична помощ. Съобразно същия, задълженията на изпълнителя
/болничното заведение/ са разписани в чл.8 спрямо здравноосигурени лица,
хоспитализирани след сключване на договора на 24.02.2015г. срещу насрещно
задължение на РЗОК като представител на НЗОК да заплати на изпълнителя
договорената в чл.1 от договора, извършена и отчетена от изпълнителя БМП по КП
ведно с вложените при изпълнение на пътеката /в случая КП 131/ медицински
изделия, съгласно актовете, посочени в чл.1, ал.2 от договора.
Между
страните не е спорно, че изпълнителят по договора е извършил процесните
дейности, не е спорна цената на предоставените медицински услуги, както не е
спорно и обстоятелството, че тя не е заплатена от възложителя след надлежно
отчитане и заявяване. Ищецът – изпълнител претендира плащане за извършените
дейности, а ответникът - възложител твърди, че такова не се дължи от него тъй
като същите са извършени извън нормативно и договорно определените месечни
лимити. Не
се спори, че е налице договор за болнична мед.помощ № 030784/24.02.2015г. по
определени КП и Приложение № 2 към него за определяне стойностите
в болничната медицинска помощ, мед.изделия и лекарствените продукти; че
претендираните суми представляват сумарно надлимитна дейност, т.е. извън
стойностите по приложение №2, не се спори принципно и по размера.
С
договора, изпълнителят "АМЦСМП – ОЧНА КЛИНИКА СВЕТА ПЕТКА АД, се е
задължил да оказва на здравноосигурени лица и здравно неосигурени лица по пар.2
от ЗБНЗОК за 2015г. и лицата по пар.7 от ЗБНЗОК за 2015г., болнична помощ по
посочена изрично в индивидуалния договор клинична пътека 131 „оперативно
отстраняване на катаракта”, както и да извършва конкретни високоспециализирани
медицински дейности, а възложителят да заплаща съответните дейности по
посочените в договорите цени. Установява се, че след сключване на договора за
оказване на болнична помощ, между страните са подписани множество допълнителни
споразумения за корекция на стойността на дейностите в болничната медицинска
помощ /БМП/, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП, съобразно Приложение №2, в което
са определени общи стойности на дейностите в БМП, за част от месеците на 2015г.
След сключване на договора, между страните е подписано и допълнително
споразумение от 03.04.2015г. за изменение клаузи от договора както и няколко
анекса, с които се коригират общите стойности за определени периоди, т.е. за
изменение на стойностите по приложение №2 към договора. Въз основа на горното
съдът намира, че страните не спорят относно фактите по делото като спорът се
фокусира в дължимостта на заплащане от НЗОК на надлимитната
дейност, т.е. тази, която изисква плащане извън предвидените в спецификациите и
Правилата стойности.
Предявен
е осъдителен иск съгласно чл.79 от ЗЗД, по който се претендира реално
изпълнение /заплащане/ от страна на НЗОК на извършена болнична помощ в
гарантирания пакет от здравни дейности на здравоосигурените лица. Правният спор
се провокира от една страна от дадената с чл.52 от Конституцията на РБ гаранция
за достъп до безплатна правна помощ на ЗЗЛ, от гарантирания пакет от здравни
дейности съгласно чл.35 от Закона за здравното осигуряване и от друга страна от
въведените лимити в изплащането на тези дейности. Съгласно конституционната
разпоредба, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Този закон е именно ЗЗО. Финансовата
рамка, в която НЗОК заплащане тази дейност е зададена със Закона за бюджета на
НЗОК /за 2015г., съобр.казуса/. Съгласно чл.22 от ЗБНЗОК, той представлява общ
финансов план за набиране и разходване на средствата за ЗЗО като негова
неразделна част представляват и годишните стойности на разходите за отделните
видове медицинска помощ, изплащана от НЗОК. В рамките на стойностите по чл.1,
ал.2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8: 1.Националната
здравноосигурителна каса определя за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци; 2. районните
здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази алинея към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци. Съгласно ал.2, стойностите по ал. 1, т. 2 и тяхното изменение по реда
на ал.3 се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК. С оглед на горното, съдът следва да отчете,
че приложимите към настоящия спор Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл.4 и за използване средства от резерва, приети с
решение на НС на НЗОК РД –НС-04-9/27.01.2015г., следва да се считат неприложими
тъй като решението за утвърждаването им е обявено за нищожно с решение по
адм.дело №7527/2015г. на АС –София град, потвърдено с решение на ВАС от
12.01.2018г.
За
да бъде уважен иска, ищецът следва да установи наличието на договор съобразно
предмета на иска както и изпълнението му с осъществяване лечението
/медицинските прегледи и дейности/ на посочената категория лица, за процесния
период, а от друга страна липсата на заплащане на част от извършените дейности.
В тежест на ответника е да установи плащането, съответно възраженията от
значение за погасяване - пълно или частично - на претенцията.
От
заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза се
установява, че дейностите за които се претендира плащане са били извършени в
съответствие с критериите за добра клинична практика и надлежно документирани
от лечебното заведение, без да е налице възражение от страна на РЗОК, към
определена медицинска дейност, лечение, специалисти и пациенти. Тези
обстоятелства впрочем не са спорни, видно от отговора на исковата молба, който
не е претърпял промяна в хода на процеса. Спорът е правен и се изразява в
обсъждане доводите на ответника, че същият е изпълнил точно и изцяло договора
между страните като е отказал плащане над определените месечни стойности, извън
договорените в приложение №2 към индивидуалния договор, т.е. ищецът е
надхвърлил определените по взаимно съгласие и съгласно чл.4 от ЗБНЗОК лимити за
покритие на болнична дейност по сочената клинична пътека.
Направеното
от ответника с отговора на исковата молба възражение, че претендираните суми са
недължими поради неотчитане по надлежния ред в НЗОК и неудостоверяването им с
първични счетоводни документи – фактура, спецификация към нея и първи екз.на
направление за хоспитализация, доколкото формално сумите, предмет на иска не са
фактурирани, съдът намира за неоснователно. От изслушаната ССЕ се установява не
само надлежното извършване и документиране на дейността при ищеца, но така и
представянето своевременно на ответника отчетните документи съобразно
създадената организация на работа – първо изпращане на направленията, след
което връщане от РЗОК на електронна платформа броят извършени дейности, които
са обхванати от лимитите по приложение №2 и едва след това фактуриране на
попадащите в лимита дейности по КП и отчитането им с фактура и спецификация.
/устни обяснения на в.л.Т./ Тази процедура е ясно разписана между страните в
договора между тях – чл.28 и сл. от същия. Видно от същата и конкретно чл.40,
ал.2 и чл.42 от договора, съгласно които възложителят НЗОК заплаща извършената
и отчетена дейност, в рамките на стойностите, определени по Правилата и
посочени в Приложение №2 съгласно чл.24, ал.4 от НРД за МД на 2015г.
Изпълнителят изобщо е лишен от възможност да се отчита с финансово-отчетни
документи, за стойности, които надвишават утвърдените в приложението към
договора за съответния месец /поради месечни изменения с анекси/. Поради това
възражението на ответника в този смисъл съдът намира за неоснователно.
Въз
основа на генерираните от НЗОК насрещни справки, ищецът е осчетоводявал своите разходи,
писмени доказателства за което са представени и по делото. В този смисъл е и
заключението на вещото лице по извършената съдебно-счетоводна експертиза, от
което се установява, че всички дейности са документално обосновани с издадени
фактури, дебитни и кредитни известия, месечни справки за извършените медицински
дейности. Според заключението при превишаване на определен финансов праг,
дейността се определя като надлимитна и за нея се отказва както плащане, така и
приемане на отчетни документи. В случая, общият размер на отказаните и
незаплатени медицински дейности са периода март –декември 2015г. възлиза на
исковата сума от 27 000 лева.
Видно
от клаузата на чл.40, ал.2 и чл.42 от договора, възложителят НЗОК заплаща
извършената и отчетена дейност, в рамките на стойностите, определени по
Правилата и посочени в Приложение №2 съгласно чл.24, ал.4 от НРД за МД на
2015г. В чл.24, ал.4, т.2 от НРД за 2015г. за МД е предвидено като част от
договора с изпълнителя приложение за определяне стойността на медицинските
дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в
болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени
заболявания.
Въвеждането
на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска помощ е резултат
на необходимостта от гарантиране конституционното право на здравноосигурените
лица на медицинска грижа, което няма как да е неограничено и финансовото
планиране на тази специфична дейност от обществено значение. Стойностите на
тези лимити са определени в конкретния случай с Решение № РД-НС-04-9 от
27.01.2015г. на НС на НЗОК и последващи го за изменение, приложени по делото с
отговора. С това решение, на основание ЗЗО, Правилника за устройство и
дейността на НЗОК и Закона за бюджета на НЗОК за 2015, Надзорният съвет е приел
да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014г. на
изпълнителителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна
диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска
помощ. С решението, цитирано по –горе, рег.№5750 от 29.08.2016г. на
Административен съд София град по адм. дело № 7527/2015г., решението на НС на
НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на
Надзорния съвет да променя разходите за болнична помощ. /съдът е служебно
запознат с тези съдебни актове, вкл. потвърдително решение №493/12.01.2018г. на
ВАС, VI отделение/
Адресати на тези решения са управителя на НЗОК и районните здравноосигурителни
каси (РЗОК) в структурата на НЗОК. Лечебните заведения за болнична помощ,
сключили договор с РЗОК, не са адресати на акта. Създадени са задължения за
органи в системата на НЗОК, чрез които опосредено се засягат интереси на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, без за тях да се създават
задължения или пряко да се засягат техни законни интереси. Същевременно, в
прогласените за нищожни части от решението на НС на НЗОК, приложимо към
процесния период, се определя размерът на средствата за болнична медицинска
помощ, които ще се разходват през 2015г. от НЗОК. С приложеното от ответника
към този период решение, съответно приетите с него Правила, се създава
предпоставка за въвеждане от материално некомпетентен орган нови стойности на
разходите за БМП, с което се изземват функциите на законодателния орган в
приетия ЗБНЗОК. /арг. мотивите на цит.решение на АС-София град/ Именно поради
обявяване нищожността на тези решения от ВАС, в тежест на ответника е било
установяване основанието за прилагане на съответните лимити при заплащане
извършената безспорно медицинска дейност от изпълнителя. Тъй като НРД и бюджета
на НЗОК са временни актове, които имат едногодишно действие, съдът не може да
приеме заместващите Правила, които са приети при друга финансова рамка – друг
ЗБНЗОК. В тежест на ответника е възложено именно установяване точното
изпълнение по договора за болнична помощ с процесното болнично заведение, което
включва и установяване ограничението /размерът/ на отговорността за заплащане
на медицинската дейност.
Съобразно
решение №2/2007г., пост.по конст.дело №2/2006г. на Конституционния съд на РБ,
задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание
чл.14, ал.6 от ЗКСъд, е прието, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5
и 10 от
Закона за здравното осигуряване са от категорията универсални социални
права, което по необходимост налага държавна намеса без да се нарушават
принципите по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 55, ал.
7, т. 2, 5, 6 и 7 от ЗЗО за свободен достъп на задължително
здравноосигурените лица до медицинска помощ по определен вид, обхват и обем.
Медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при
условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по
вид, обхват и обем. Съобразно разпоредбата на чл. 4, ал.4 от Закона за бюджета
на касата за 2015г., НС на НЗОК разполага с правомощие да приеме правила за
условията и реда за определяне и изменение на годишните общи стойности на
разходите за всяка РЗОК както на разходите на изпълнителите на БМП, но това
разпределение следва да се извърши в рамките на приетите със закона стойности
по определени правила. Нито в ЗЗО, нито в Закона за бюджета на НЗОК е
предвидена възможност НС на касата да определя обем на финансови средства за
заплащане на дейности за болничната медицинска помощ, залагайки процентен
механизъм спрямо средствата, получени през 2014г. Единственото възложено
правомощие съгласно текстове от ЗБНЗОК за 2015г. е да определи реда, по който
вече утвърдените със закона средства да бъдат разпределени между отделните РЗОК
и лечебните заведения. Следователно, между страните по силата на съдебното
решение следва да се приеме, че решението на надзорния съвет не е произвело
действие, т.е. не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени
правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Поради това съдът намира,
че отказът на НЗОК да финансира със средства заложени в бюджета, извършените
дейности по клиничната пътека и свързаните с тях медицински дейности, не е
нормативно установено, пради което същите подлежат на заплащане, тъй като от
доказателствата по делото се установява реалното им изпълнение към
здравноосигурени лица, по съответната клиничната пътека, при спазване на
стандартите и добрата медицинска практика.
С разпоредбата на
чл.35 от ЗЗО се предвижда конституционно гарантираната възможност на всяко лице
да получи медицинска помощ, като основен пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК и да избира лекар и здравно заведение, което е сключило
договор с НЗОК. При въвеждането, вкл. в индивидуалния договор на болнични
лимити, част от пациентите на случаен принцип /съобр.искова молба/, отпадат от
законовогарантирания достъп до здравна помощ, при това без ясен принцип /на
случаен принцип/ като с предимство се ползват първите, които са заявили
съответната медицинска помощ. В тази връзка съдът възприема за основателно
възражението на ответника, че извършването на медицинската дейност в голяма
степен е предпоставена и от преценка на изпълнителя на болнична помощ –
планиране, преценка спешността на случая и създаване листа на пациенти. В тази
връзка съдът намира, че са относими разпоредбите на Наредбата за осъществяване
право на достъп до медицинска помощ на здравноосигурените лица и конкретно
разпоредбите на чл.19а и чл.19б от същата. Съгласно Наредбата,
здравноосигурените лица в Република България имат право да получават медицинска
помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), които им гарантират достъпно лечение
в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното
заболяване. Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване българските
граждани имат право на достъп до медицински услуги при условията и по реда на чл. 82 от
Закона за здравето. Българските граждани имат право на достъп до медицинска
помощ въз основа на договори за медицинска застраховка по чл. 82, ал.
1 от Закона за здравното осигуряване и на медицински услуги срещу
заплащане. Здравноосигурените лица имат право на достъп до медицинска помощ
извън тази по ал.1 и 2, както и на допълнително поискани услуги, свързани с
оказването на медицинска помощ, които се заплащат по цени, определени от
съответните лечебни заведения при спазване изискванията на наредбата.
Задължително здравноосигурените лица имат право на достъп до лечебни заведения,
сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, заплащана от НЗОК,
когато диагностичната и/или лечебната цел не може да бъде постигната в
условията на извънболничната помощ. Преценката се извършва от лекар, съответно
от лекар по дентална медицина от лечебно заведение за извънболнична медицинска
помощ. В условията на спешност преценката може да бъде извършена и от дежурен
екип в център за спешна медицинска помощ или от лекар в структура за спешна
медицинска помощ на лечебното заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на
болнична помощ, към което пациентът се е самонасочил. В този смисъл цени
разпоредбите на чл.19 и чл.22 от цитираната по-горе Наредба. Предвиденото в
тези разпоредби планиране на приема касае именно болнична помощ, обхваната от
гарантирания пакет здравни дейности. /арг. от чл.22а от същата/ Следва да се
уточни, че тази регламентация детайлно е приета с Наредбата април 2016г. и не е
била част от позитивното право към процесния период в този и вид.
Болничното
заведение изпълнява задължението да оказва здравна помощ на здравноосигурените
лица, за които се полага здравно осигуряване като по този начин изпълнява
основна държавна функция по силата на сключените договори с НЗОК като
изпълнител на болнична помощ, какъвто е процесния случай. Осъществената
болнична помощ, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за
оказването и не се установяват действащи валидни стойности на лимитите,
одобрявани от НЗОК. Поради отмяната на посочените решения на НС на НЗОК по
административен ред, липсва основание за прилагане от възложителя на
обективираната в Правилата за 2015г., пропорция и стойности при заплащане на
видовете медицинската помощ, съответно лимитирането на тази дейност до
предвиденото в бюджета на НЗОК. Предвидените ограничения при заплащане на БП не
могат да бъдат по-неблагоприятни от тези в бюджета на касата.
С
оглед на изложеното, съдът намира, че следва да се извърши плащане на
надлимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност, след
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, въведено
е изискване към изпълнителя да осигурява договорената БМП на ЗОЛ, да разполага
по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да поддържа
функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, да не изисква
заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност предмет на договорите, освен в
изрично предвидени случаи и др. Следователно, от посочените основни задължения
на въззиваемия се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на
дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение в приема на
ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства, поради което задължение на НЗОК
е да заплати стойността на извършените лечения по силата на здравното
осигуряване. Опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно
физическо, психическо и социално благополучие е приоритет, които се гарантира
от държавата чрез прилагане на редица принципи, между които и осигуряване на
качествена здравна помощ, като в процесния случай, ищецът при провеждане на
леченията е изхождал именно от този принцип, постигайки целените резултати, в
съответствие с критериите за добра клинична практика. В този смисъл, съдът
намира за некоректно направеното с отговора на исковата молба тълкуване относно
въведения лимит и необходимостта от финансова дисциплина и планиране от страна
на болничното заведение, съответно възможност на здравноосигурените лица да
ползват услугите на друго лечебно заведение, т.е. медицинска помощ в обхвата на
пакета.
Отделно
от изложеното, доколкото ответникът е направил с отговора си и възражение за
неточно отчитане на медицинските дейности, следва да се посочи, че както в
сключения договор от 24.02.2015г., така и в приложимия в отношенията между
страните Национален рамков договор - 2015г., са предвидени санкционни клаузи,
поради което при констатиране на нарушения от страна на изпълнителя на
болничната помощ, свързани с документооборота или начина на провежданото
лечение, възложителят с оглед тежестта на нарушение, следва да обоснове и
съответния размер на финансова неустойка, а не да отрича изцяло правилно
извършеното лечение от страна на изпълнителя.
Въз основа на изложеното, съдът намира предявения иск за
основателен до предявения размер ведно със законната лихва върху сумата от
произнасяне на решението до издължаването и така, както е формулирано искането
от ищеца и съобразно диспозитивното начало в гражданския процес.
В полза на ищеца се следват и сторените по делото разноски в размер на
държавната такса от 1080 лева както и адв.възнаграждение в размер на 1400 лева
и депозит от 200 лева за експертизата, или общо 2680 лева, на основание чл.78,
ал.1 ГПК.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, София, чрез РЗОК –
Варна, да заплати на АМБУЛАТОРИЯ –МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА
МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ - ОЧНА КЛИНИКА „СВЕТА
ПЕТКА”АД, ЕИК *********, Варна, сумата
от 27 000 лева, дължими
неплатени от ответника суми за 75 бр.прегледи на пациенти, конкретизирани в
справки с уточняваща молба, по клинична пътека „131”/оперативно отстраняване на катаракта/,
представляващи
стойност на оказана на здравноосигурени пациенти в периода от 01.03.2015 год. до 31.12.2015 год. болнична помощ и
вложени медицински изделия, както и за извършени амбулаторни и клинични
процедури, по сключен договор за болнична медицинска помощ рег.№030784/24.02.2015г.,
на
основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59, ал. 1 33О, явяваща се надлимитна дейност, ведно със
законните лихви от датата на съдебното решение до
изплащане на цялото задължение ведно със сторените разноски в производството в общ размер от 2 680 лева /вкл.такса,
адв.възнаграждение и депозит/.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване в 2 седмичен срок от връчването му на страните с въззивна жалба пред
Апелативен съд –Варна.
Решението да се отрази в регистъра по чл.235, ал.5 ГПК.
СЪДИЯ В ОКРЪЖЕН СЪД: